Informatiser le dossier patient - Jalon

3.1 : Maîtriser les éléments fondamentaux du dossier patient
Chapitre 3 : Systèmes d’information
Informatiser le dossier patient
STACCINI Pascal
UFR Médecine Nice
Université Nice-Sophia Antipolis
Un dossier pour quoi faire.
• Pour noter, pour garder une trace de :
– tout ce qui s’est passé,
– tout ce qui a été dit,
– tout ce qui a été fait…
• Pour regrouper tout ce qui est connu
d’un patient
– documents papiers photocopies
– radiographies
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Un dossier pour quoi faire..
• Le dossier du malade est la mémoire
écrite de toutes les informations
concernant un malade, constamment
mises à jour, et dont l’utilisation est à la
fois individuelle et collective
F. Roger France
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Le dossier du malade
• Mémoire écrite
– nombre de patients rencontrés par un
médecin
– nombre de soignants rencontrés par un
patient
– grand nombre de données, d’informations
– impossible à retenir pour le médecin
• Enregistrement sur un support matériel
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Le dossier du malade
• Toutes les informations
– de nature diverse
– issues de différents acteurs
• même pour le médecin en cabinet
– informations de l’assurance maladie
– informations notées par le remplaçant
– informations lues sur des comptes rendus de
biologie, de radiologie, etc.
– notées à des moments différents
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Le dossier du malade
• Données
– administratives, médicales, infirmières, sociales…
– générées, inférées, recueillies, notées par autant
de type de soignants
• Ensemble des faits utiles
– aux diverses décisions et actions - médicales,
infirmières, administratives - que nécessite l’état
du patient
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Le dossier du malade
• Données constamment mises à jour
– le dossier du malade est un outil « vivant »
• parce que l’état du malade se modifie
• spontanément ou sous l’effet des actions
diagnostiques ou thérapeutiques engagées
– le dossier doit rendre compte aussi
précisément que possible de ces
changements
• prévalence des maladies chroniques
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Le dossier du malade
• Utilisation individuelle
– soins apportés au malade :
• prescriptions, résultats, évolution, surveillance..
• Utilisation collective
– mémoire des maladies…
• épidémiologie, recherche clinique
– mémoire des activités
• évaluation de la qualité des soins
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Dossier unique ?
• Au cabinet libéral, comme à l’hôpital
– il n ’y a pas un dossier, mais DES dossiers
• Classement des données par acteur
– dossier infirmier, médical, social, administratif...
• Classement des données par thème
– dossier clinique, radiologique, biologique…
transfusionnel
• Classement chronologique
– dossier actif, dossier archivé...
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Dossier uniforme ?
• Informations stockées
– de plus en plus complexes
• signaux, imagerie
– de plus en plus volumineuses
– de façon décentralisée
• unités, services
– de façon distribuée
• cabinets, hôpitaux, assureurs
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Utilisations du dossier
• Suivi du malade
– chronologie des événements
• Continuité de la prise en charge
– communication entre professionnels
• Usage médico-légal
– trace, preuve
• Outil d’enseignement
• Outil de gestion, évaluation, recherche
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Informatiser le dossier.
• objectifs de l’utilisation du dossier :
– communication, aide à la décision, évaluation
• modes d’utilisation du dossier :
– je note, je lis, je classe, je synthétise, je
recherche, j’archive
• supports d’utilisation du dossier
– papier, film radiographique, film vidéo, son…
• stockage du dossier
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Informatiser le dossier..
• Analyse de l’information
– de sa « forme », de son cycle de vie...
• Analyse des besoins des utilisateurs
– selon le lieu, selon le moment, selon sa profession
• Standardisation et structuration
– des données
– et des connaissances médicales
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Bénéfices de l’informatisation
• Sur le plan quantitatif
– augmentation des volumes de stockage,
algorithmes de compression
– diminution des temps d’accès, d’acheminement
des informations
• Sur le plan qualitatif
– lisibilité
– précision
– complétude
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Bénéfices de l’informatisation
Caractéristique fonctionnelle
Stockage et communication des informations
- intégration des données (+multimédia)
- lisibilité du dossier
- prise en charge ensemble des problèmes
- complétude
- accès
- disponibilité
- accès à distance
- chaînage de épisodes de soins
- chaînage de dossiers distribués
Type de dossier
Traditionnel
Informatisé
+
+
+
+
séquentiel
local
0
+
0
+++
++
++
+++
simultané
globale
+++
+++
++
P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998
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Bénéfices de l’informatisation
Caractéristique fonctionnelle
Type de dossier
Traditionnel
Informatisé
Traitement et aide à la décision
- résumés, abstractions multiples
- rappels, alarmes
- suggestions diagnostiques ou thérapeutiques
- traitement des données multimédias
0
0
0
0
+++
+++
+++
+++
Regroupement des données
- évaluation des soins
- recherche clinique, épidémiologique
- contrôle de gestion, planification
+
+
0
+++
+++
+++
P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998
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Bénéfices de l’informatisation
Caractéristique fonctionnelle
Formation, éducation
- facilité d’utilisation du dossier
- formalisation de la démarche de soins
- adhésion aux protocoles de soins
- connexion à des banques de données
documentaires ou de connaissances
Sécurité, protection
- sécurité de l’information
- confidentialité
Type de dossier
Traditionnel
Informatisé
+++
+
+
0
+
+++
+++
+++
+
++
+++
+
P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998
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Besoins des utilisateurs
Rg
1
2
3
4
5
Méd. permanents Méd. non permanents
Infirmiers
Secrétaires
Etat-civil
Comptes rendus
Recherche
Stat. Médicales
Résult. examens
Ouverture dossier
Comptes rendus
Historique méd.
Etat-civil
Actes. Chir
Résult. examens
Recherche
Etat-civil
Résult. Exam.
Gestion RDV
Soins infirm.
Localisation
Etat-civil
Archives locales
Gestion RDV
Comptes rendus
Résult. Exam.
Stat. administrat.
Soins infirmiers
Presc. diététiques
Type recrutement
Stat. administratives
Presc. diététiques
Regroupements
Stat. admin.
Recherche
Recherche
Stat. Médicales
Protocoles
Ph Magne et al. L’informatique dans l unité de soins. Informatique et Santé 1989 ; 1 : 25- 34
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De la théorie à la pratique...
• Processus d’informatisation difficile
– modélisation complexes des données
• calquer le modèle « papier » est insuffisant
– terminologie médicale standardisée
– problèmes humains
• trop souvent sous-estimés
• appropriation, interface homme-machine
– coûts élevés achat, maintenance
– formation insuffisante des personnels
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Modélisation des informations
• Deux étapes :
– modéliser le contenu
• définition des éléments du discours « médical »
• définition des termes utilisés, des relations
entre ces termes et des modalités de réponse
• ETAPE DE STANDARDISATION
– modéliser le contenant
• organiser les éléments du discours
• ETAPE DE STRUCTURATION
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Standardiser la terminologie
• Utilisation de classifications de termes
médicaux
– causes de décès, mots clés d’indexation d’article,
description de lésions d’anapath ou de radio…
– développement de systèmes pour la médecine
ambulatoire (CISP, Read…)
– métathésaurus UMLS
– Prend de l’importance avec l’EDI santé...
• « On réinvente la roue la plupart du temps »
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Dossier selon la source
Administr.
Clinique
Nom patronymique :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Diagnostics
Ex. compl.
Traitements
Surveillance
Date entrée service :
Date sortie service :
Organisation influencée par la spécialité du service :
- partie synthèse négligée aux dépens de la partie analytique
- de même que facteurs de risques, prévention
On réécrit des données
« Ouverture » d ’un dossier à chaque venue
Thématiques transversales non prises en compte
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Dossier par problèmes
• idée proposée par Weed (années 60)
• structurer le dossier suivant une hiérarchie
ayant pour racine la liste des problèmes du
patient
• concept de problème
– peut être un symptôme, un syndrome...
– plus large que celui de diagnostic
– inclut également toute condition de nature
thérapeutique, de surveillance
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Dossier par problèmes
- Met en valeur
l’importance de la liste
des problèmes (aide à
la décision)
- Force l’utilisateur à
adopter une approche
systématisée
(complétude, protocole)
Données de base
- antécédents
- profil du patient
- symptômes (S)
- signes (O)
- examens complémentaires (O)
LISTE DES PROBLEMES
- Bon si problèmes
indépendants
- Données attachées à
des problèmes dont la
définition est instable
dans le temps
- Risques redondance
inconsistance
Problème 1
Problème 2
Problème n
- évaluation (A)
- évaluation (A)
- évaluation (A)
- plan initial (P)
- plan initial (P)
- plan initial (P)
- notes de surveillance
- notes de surveillance
- notes de surveillance
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(SOAP)
(SOAP)
(SOAP)
...
Autres structurations
• Evolution des concepts avec l’évolution
– des outils
• bases de données, réseaux
– des méthodes
• modélisation objet
• Se sortir d’une structuration rigide
– éviter une recherche en cascade
– organiser aussi les données dans le temps
• structure sémantique et temporelle
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Autres structurations
• Les données du patient
– évoluent avec le temps :
• un diagnostic un jour donné, devient un antécédent
ultérieurement
• un problème est inactif au moment de le noter
– sont subjectives
• beaucoup de données factuelles sont en fait des
données inférées
• volumineuse masse abdominale
– quand est-ce qu’une masse devient volumineuse ?
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Structuration dossier / données
Relation
a
est_traité_par
est_atteint_de
Domaine
observation
prescription
synthèse
Type
PAS
médicament
diagnostic
Valeur
220 mmHg
Furosémide...
Hypertension
Source
Médecin I.
Médecin I.
OMS
Sign.
Médecin I.
Médecin I.
Médecin C.
Date
22/03/2000
22/03/2000
23/03/2000
Heure
07h15
07h16
15h00
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Mise en œuvre.
• Reprendre le principe des SGBD
• « Structure profonde » du dossier
– ensemble des données nécessaires à la
caractérisation d ’un événement
• « Structure de surface » du dossier
– ensemble des vues
• par individu (les données qu’il a saisies)
• par type de professionnel (le dossier médical)
• par type de domaine (prescriptions)
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Mise en œuvre..
• Le choix du SGBD doit tenir compte :
– de la dimension temporelle des données
– de la complexité des objets médicaux
•
•
•
•
texte en langage clair (clinique, synthèse)
données codées (diagnostics, médicaments…)
données multimédia (radiographie…)
documents (lettre du confrère...)
– de la nécessité d’intégrer données et
connaissances médicales
• aides à la décision : alarmes, rappels
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Mise en œuvre…
• Nombreux logiciels sur le marché
– pour certains les vues externes sont
fortement structurantes de la structure
interne
• questionnaires de spécialité : domaine
restreint, bien conceptualisé
– pour d’autres, architecture client/serveur
• interfaces basées sur les navigateurs
• indépendantes du SGBD
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Contraintes
Information
Saisie
Qui ?
Quand ?
Comment ?
Accès
Pour qui ?
Quand ?
Comment ?
Objectif visé
Situation à éviter
La personne qui génère
l’information
Au moment où l ’information
est générée
Directement, sans
intermédiaire humain
Qui peut le faire ou qui ne peut
refuser
Quand c’est possible
Ceux qui génèrent
l’information
Au moment où ils le désirent
Directement, sans
intermédiaire
Ceux qui la détiennent (service,
informaticiens)
Si les informaticiens le peuvent
ou le veulent
Par des intermédiaires
(informaticiens, statisticiens)
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La fin de certains préjugés
• On ne passe pas du jour au lendemain
du papier à l’informatique
• Le zéro papier n’est pas une fin en soi
• L’informatique ne va pas résoudre des
problèmes que les hommes n’ont pas
analysés
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Conclusion.
• Plusieurs étapes pour informatiser le
dossier du patient
– analyse approfondie du discours médical
– sélection d’un modèle approprié
– choix d’une infrastructure matérielle, et
logicielle adaptée
– choix d’une interface homme-machine
– formation de l’ensemble des personnels
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Conclusion..
• Le dossier informatisé doit vivre
• Il n’est pas un simple lieu de stockage
organisé des données
• Il doit être lu et mis à jour, le plus possible en
temps réel
• Il est l’outil de communication entre les
professionnels de soins autour du patient
• Il doit faciliter une vue synthétique de
l’évolution du patient
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Conclusion…
• Il doit aider le médecin à ne pas oublier,
à suivre les bonnes pratiques
• Le dossier du patient est un outil d’aide
à la décision
• La décision doit être communiquée
entre tous les acteurs de soins du
patient
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