Infos Maladie | Valvulopathies - Anticoag-PASS

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Infos&Maladie&|&Valvulopathies&
Qu’est-ce&que&les&valvulopathies&?&
Les$ valvulopathies& cardiaques$ (ou$ maladies$ valvulaires$ cardiaques)$ désignent$ les$ maladies$ ou$
dysfonctionnements$qui$touchent$les$valves$du$cœur.$
$
Les$valves&cardiaques$sont$ des$ structures$élastiques$ composées$ de$deux$ ou$ trois$valvules.[?]$Leur$
rôle$est$ d’empêcher&le& sang& de& refluer&d’un$ventricule[?]$ vers$ une$oreillette[?]$ ou$ d’une$ artère$ de$
sortie$du$cœur$(aorte[?]$ou$tronc$pulmonaire[?])$vers$un$ventricule.$
$
Le$cœur$comporte$quatre&valves&:$
§ La$valve&mitrale$sépare$l’oreillette$gauche$du$ventricule$gauche.$
§ La$valve&aortique$sépare$le$ventricule$gauche$de$l’aorte.$
§ La$valve&tricuspide$sépare$l’oreille$droite$du$ventricule$droit.$
§ La$valve&pulmonaire$sépare$le$ventricule$droit$de$l’artère$pulmonaire.$
$
EN&SAVOIR&PLUS&ANATOMIE&ET&FONCTIONNEMENT&DU&CŒUR&
$
Le$fonctionnement&des&valves$peut$être$anormal$de$deux$manières$:$
1) Le$ sang$ circule$ moins$ bien$ à$ travers$ la$ valve$ dont$ l’ouverture$ est$ réduite$:$ on$ parle$ de$
rétrécissement$ou$sténose$valvulaire.$
2) Du sang reflue à cause d’un défaut d’étanchéité de la valve : on parle d’insuffisance ou fuite
valvulaire.
$
Les$deux$types$de$dysfonctionnement$peuvent$coexister$sur$une$même$valve$:$on$parle$de$maladie&
valvulaire$(par$ exemple,$ maladie$ mitrale$ pour$ indiquer$ qu’il$ existe$ à$ la$ fois$ un$ rétrécissement$ et$
une$insuffisance$de$la$valve$mitrale).$
$
Toutes$ les$ valves$ peuvent$ être$ atteintes$ par$ ces$ dysfonctionnements.$ Les$ valvulopathies$ les$ plus$
fréquentes$dans$les$pays$occidentaux$sont$le$rétrécissement&aortique$et$l’insuffisance&mitrale.$
Quelles&sont&les&causes&des&valvulopathies&?&
Les$causes$des$valvulopathies$varient$en$fonction$de$la$valve$atteinte$(aortique,$mitrale,$etc.)$et$du$
type$de$dysfonctionnement$(rétrécissement$ou$insuffisance).$
$
!$

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Les$causes$les$plus$fréquentes$sont$les$suivantes.$
§ Causes&dégénératives&:$ ce$sont$les$ causes$ les$plus$fréquentes$ dans$les$pays$ occidentaux.$Leur$
fréquence$augmente$avec$l’âge$mais$elles$peuvent$également$toucher$le$sujet$jeune.$
§ Rhumatisme articulaire aigu : c’est une cause devenue moins fréquente dans les pays
occidentaux depuis l’utilisation large des antibiotiques. Le rhumatisme articulaire aigu (RAA)
est une complication rare d’une infection bactérienne à streptocoque (par exemple, une angine
à streptocoque) survenue dans l’enfance et insuffisamment traitée. Le RAA se manifeste par
des douleurs articulaires et de la fièvre. Le RAA peut parfois être à l’origine d’atteintes
cardiaques, en particulier au niveau des valves cardiaques. La valvulopathie la plus
fréquemment causée par le RAA est le rétrécissement mitral.
§ Malformations congénitales : les valvulopathies peuvent être la conséquence de
malformations congénitales, c’est-à-dire des malformations présentes dès la naissance. La plus
fréquente des malformations valvulaires congénitales est la bicuspidie aortique : la valve
aortique comporte alors deux valvules au lieu de trois ce qui augmente le risque de développer
une valvulopathie aortique (en particulier un rétrécissement aortique) à l’âge adulte.
§ Infections : les endocardites infectieuses sont des infections le plus souvent bactériennes
touchant les valves ou la paroi interne des cavités cardiaques. Ce sont des maladies
relativement rares mais pouvant être très graves.
§ Infarctus du myocarde : l’infarctus du myocarde[?] peut être à l’origine d’une insuffisance
mitrale dite fonctionnelle car la fuite est la conséquence de l'atteinte du ventricule gauche.
Quels&sont&les&symptômes&des&valvulopathies&?&
Au$début$de$leur$évolution,$les$valvulopathies$sont$le$plus$souvent$asymptomatiques,$c’est-à-dire$
que$le$patient$ne$ressent$aucun$symptôme.&
&
En$cas$de$valvulopathie$évoluée$ou$compliquée,$des$symptômes$peuvent$apparaître.$Ils$dépendent$
du$type$de$valvulopathie$et$de$son$degré$de$sévérité.$
§ Essoufflement&à&l’effort&le$plus$souvent.&
§ Douleur&thoracique&à&l’effort&en$cas$rétrécissement$aortique$serré.&
§ Malaise&voire&perte&de&connaissance.&
§ Palpitations.&
§ Œdèmes&des&membres&inférieurs.&
Quelles&sont&les&complications&des&valvulopathies&?&
La$principale$complication$des$valvulopathies$est$la$survenue$d’une$insuffisance&cardiaque.$
$
D’autres$complications$sont$possibles.$
§ Troubles& du& rythme& cardiaque&:$ des$ troubles$ du$ rythme$ cardiaque$ (en$ particulier$ des$
extrasystoles$ auriculaires,$ voire$ une$ fibrillation$ auriculaire)$ peuvent$ survenir$ en$ cas$ de$
valvulopathie$évoluée,$notamment$de$valvulopathie$mitrale.$

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§ Endocardite& infectieuse&:$ la$ présence$ d’une$ valvulopathie$ est$ un$ facteur$ de$ risque$
d’endocardite$infectieuse.$L’origine$de$l’infection$est$le$plus$souvent$un$germe$issu$de$la$peau$
(staphylocoque)$ou$de$la$bouche$et$des$dents.$Maintenir$une$bonne$hygiène$cutanée$et$bucco-
dentaire$est$donc$très$important.$
§ Accident& vasculaire& cérébral&:[?]$le$ rétrécissement$ mitral$ serré$ est$ à$ l’origine$ d’une$ stase$
sanguine$ dans$ l’oreillette$ gauche,$ augmentant$ le$ risque$ de$ formation$ d’un$ caillot$ dans$
l’oreillette$pouvant$migrer$et$entraîner$un$AVC$par$embolie$artérielle.$
§ Mort&subite,$surtout$en$cas$de$rétrécissement$aortique.$
Comment&diagnostiquer&les&valvulopathies&?&
L’examen$ clinique$ permet$ le$ plus$ souvent$ de$ retrouver$ un$ souffle& cardiaque$ à$ l’auscultation$ du$
cœur.$C’est$le$reflet$des$turbulences$du$flux$sanguin$causées$par$le$dysfonctionnement$valvulaire.$
$
L’examen$complémentaire$essentiel$au$diagnostic$des$valvulopathies$est$l’échographie&cardiaque.$
Cet$examen$d’imagerie$non$irradiant,$pratiqué$par$un$cardiologue,$permet$de$confirmer$la$présence$
de$la$valvulopathie,$d’en$préciser$le$diagnostic,$d’apprécier$sa$gravité$et$son$retentissement$sur$la$
fonction$ du$ cœur,$ de$ donner$ des$ éléments$ sur$ sa$ cause$ et$ de$ rechercher$ d’éventuelles$ lésions$
associées.$EN&SAVOIR&PLUS&ÉCHOGRAPHIE&CARDIAQUE$
$
D’autres$ examens$ complémentaires$ peuvent$ être$ utiles$ au$ diagnostic$ ou$ à$ la$ recherche$ de$
complications$ des$ valvulopathies$:$ radiographie$ du$ thorax,$ électrocardiogramme[?]$(ECG),$ plus$
rarement$scanner$ou$IRM$cardiaque,$et$enfin$coronarographie[?]$(examen$invasif$pratiqué$avant$une$
intervention$chirurgicale$pour$remplacement$valvulaire).$
Quel&est&le&traitement&des&valvulopathies&?&
La$prise$en$charge$des$valvulopathies$peut$aller$d’une$simple$surveillance&cardiologique$régulière$à$
une$intervention$de$correction$ou$de$remplacement$valvulaire.$
Il$ n'existe$ pas$ actuellement$ de$ traitement$ médical$ permettant$ de$ ralentir$ l'évolution$ des$
valvulopathies$dégénératives.$
$
Les$interventions&sur& les& valves& cardiaques$ consistent$ à$ remplacer& la& valve& atteinte& par& une&
prothèse$ou$à$réparer&la&valve&atteinte$(plastie$valvulaire).$Une$intervention$est$indiquée$en$cas$de$
valvulopathie$ évoluée$ et$ ont$ pour$ objectif$ d’éviter$ la$ survenue$ de$ complications,$ en$ particulier$
d’une$insuffisance$cardiaque.$
L’indication$dépend$d’une$analyse$du$rapport$entre$les$bénéfices$attendus$de$l’intervention$et$les$
risques$de$complications$et$les$inconvénients$à$long$terme.$
Ces$ interventions$ sont$ le$ plus$ souvent$ effectuées$ par& voie& chirurgicale,$ ce$ qui$ nécessite$ une$
ouverture$du$thorax.$Dans$certaines$situations$des$interventions$par$voie$percutanée$(sans$ouvrir$le$
thorax)$peuvent$être$proposées,$en$particulier$en$cas$de$rétrécissement$aortique.$
Les$ prothèses& valvulaires$ peuvent$ être$ soit$ mécaniques,$ soit$ biologiques$ (ou$ bioprothèses).$ Les$
prothèses& mécaniques$ actuellement$ utilisées$ sont$ composées$ de$ deux$ ailettes$ en$ carbone.$ Des$

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modèles$plus$anciens$sont$composés$d’un$disque$et$d’une$bille.$Les$bioprothèses$sont$constituées$
de$tissus$d’origine$animale$traités$chimiquement.$
Les$ prothèses$ mécaniques$ ont$ l’avantage$ d’être$ plus$ durables$ que$ les$ bioprothèses$ mais$
l’écoulement$du$sang$étant$moins$physiologique,$elles$nécessitent$un$traitement$anticoagulant$au$
long$cours.$
&
Un$traitement&antibiotique&préventif$(ou$antibioprophylaxie)$peut$être$ indiqué$afin$de$limiter$ le$
risque$d’endocardite$infectieuse.$
Ce$traitement$est$recommandé$uniquement$en$cas$de$geste$à$haut$risque$(en$particulier$certains$
gestes$bucco-dentaires$invasifs)$chez$les$patients$à$haut$risque$d’endocardite$infectieuse$(patients$
porteurs$de$prothèses$valvulaires,$antécédent$ d’endocardite$infectieuse,$cardiopathie$congénitale$
sévère).$Il$s’agit$d’une$dose$unique$d’antibiotique$à$prendre$30$à$60$minutes$avant$le$geste.$
Dans$tous$les$cas,$il$est$très$important$de$maintenir&une&bonne&hygiène&cutanée&et&bucco-dentaire$
et$ d’avoir$ un$ suivi& dentaire& régulier$ pour$ prévenir$ le$ risque$ de$ survenue$ d’une$ endocardite$
infectieuse.$
$
Un& traitement& anticoagulant$ est$ nécessaire$ dans$ certaines$ circonstances,$ essentiellement$ après$
remplacement$valvulaire$par$une$prothèse$mécanique$(voir$plus$loin).$
$
En$ cas$ de$ complication,$ un$ traitement$ spécifique$ est$ indiqué$:$ traitement$ d’une$ insuffisance$
cardiaque,$traitement$d’une$fibrillation$auriculaire,$etc.$
Dans&quelles&situations&un&traitement&anticoagulant&est-il&indiqué&?&
Un$traitement$anticoagulant$ est$indiqué$ essentiellement&après&remplacement&valvulaire&par&une&
prothèse&mécanique.$Les$prothèses$mécaniques$nécessitent$un$traitement&anticoagulant&à&vie.$
$
Un$traitement$anticoagulant$est$également$indiqué&dans&les&3&mois&post-opératoires&qui$suivent$un$
remplacement$valvulaire$mitral$par$une$bioprothèse$ou&une$réparation$valvulaire$mitrale.&
Chez$les$patients$porteurs$de$bioprothèses$valvulaires$ou$après$réparation$valvulaire,$un$traitement$
anticoagulant$ au$ long$ cours$ n’est$ nécessaire$ qu’en$ cas$ de$ maladie$ associée,&le$ plus$ souvent$ une&
fibrillation&auriculaire&ou$un&antécédent&d’embolie.&
$
Les&valvulopathies&non&opérées$ne$nécessitent$pas$de$traitement$anticoagulant$sauf$s’il$existe$une$
maladie$associée,$le$plus$souvent$une$fibrillation$auriculaire$ou$un$antécédent$d’embolie.&
Le$rétrécissement$mitral$expose$à$un$risque$d’embolie$plus$élevé$que$les$autres$valvulopathies.&
Quel&est&le&traitement&anticoagulant&en&cas&de&valvulopathie&?&
Le$ traitement$ anticoagulant$ oral$ de$ référence$ des$ valvulopathies$ repose$ sur$ la$ famille$ des$ anti-
vitamines&K&(AVK).$EN&SAVOIR&PLUS&CLASSIFICATION&DES&ANTICOAGULANTS$

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Les$objectifs&d’INR$sont$habituellement$un$INR$cible$à$2,5$(avec$un$intervalle$thérapeutique$entre$
2,0$ et$ 3,0).$ Pour$ certaines$ prothèses$ valvulaires$ mécaniques,$ l’INR$ cible$ peut$ être$ plus$ élevé,$
jusqu’à$4,0$(avec$un$intervalle$thérapeutique$entre$3,5$et$4,5).$EN&SAVOIR&PLUS&DOSAGE&DU&TP&ET&INR$
$
Les$anticoagulant&oraux&directs$(AOD)$ont$une$autorisation$de$mise$sur$le$marché$(AMM)$réservée$
aux$fibrillations&auriculaires&non&valvulaires.$
En$ pratique,$ leur$ utilisation$ est$ possible$ pour$ les$ valvulopathies$ non$ opérées$ suivantes$:$
rétrécissement$ aortique,$ insuffisance$ aortique,$ insuffisance$ mitrale.$ En$ revanche,$ les$ AOD$ sont$
contre-indiqués$en$cas$de$rétrécissement$mitral$et$après$remplacement$valvulaire$quel$que$soit$le$
type$de$prothèse$et$quelle$que$soit$la$valve$concernée.$
$
GLOSSAIRE&
Accident& vasculaire& cérébral&:$ Perturbation$ brutale$ du$ fonctionnement$ du$ cerveau$ causée$ par$ un$
défaut$ d'irrigation$ sanguine.$ L'AVC$ est$ à$ l'origine$ d'un$ déficit$ neurologique$ soudain$ :$ faiblesse$ ou$
engourdissement$d'une$partie$du$visage$ou$d'un$membre,$trouble$de$la$vision,$trouble$de$la$parole$
ou$de$la$compréhension,$trouble$de$l'équilibre,$mal$de$tête$inhabituel,$perte$de$connaissance,$etc.$
On$distingue$principalement$deux$types$d'AVC$:$les$AVC$ischémiques$lorsqu'une$artère$du$cerveau$se$
bouche$ et$ les$ AVC$ hémorragiques$ lorsqu'une$ artère$ du$ cerveau$ saigne.$ L'AVC$ est$ une$ urgence$
médicale$absolue.$
Aorte&:$Principale$ artère$ du$ corps$ humain,$ prenant$ son$ origine$ au$ niveau$ du$ ventricule$ gauche$ du$
cœur$et$irriguant$l'ensemble$de$l'organisme.$
Électrocardiogramme&(ECG)&:$Examen$de$pratique$courante$défini$par$l'enregistrement$de$l'activité$
électrique$ du$ muscle$ cardiaque$ grâce$ à$ des$ électrodes$ positionnées$ à$ l'extrémité$ des$ quatre$
membres$et$sur$le$thorax$du$patient.&
Infarctus& du& myocarde&:$Nécrose$ du$ muscle$ cardiaque$ (ou$ myocarde)$ consécutive$ à$ un$ défaut$
d'irrigation$sanguine$par$l'obstruction$brutale$d'une$ou$plusieurs$artères$coronaires.&
Oreillette&cardiaque&:$Cavité$supérieure$du$cœur,$délimitée$par$une$paroi$fine,$recevant$le$sang$de$la$
circulation$sanguine.$ Au$nombre$ de$deux,$les$oreillettes$permettent$le$passage$ du$sang$des$veines$
(veines$caves$et$veines$pulmonaires)$vers$les$ventricules$(droit$et$gauche).$
Tronc&pulmonaire&:$Vaisseau$principal$de$la$circulation$artérielle$pulmonaire$qui$transporte$le$sang$
désoxygéné$du$cœur$vers$les$poumons.$Le$tronc$pulmonaire$nait$du$ventricule$droit$du$cœur$et$se$
divise$ en$ deux$ artères$ pulmonaires$ gauche$ et$ droite,$ chacune$ se$ ramifiant$ dans$ le$ poumon$
correspondant.&
Valvule&cardiaque&:$Repli$membraneux$constituant$des$valves$cardiaques,$jouant$le$rôle$d'anti-reflux.$
Les$valves$cardiaques$sont$formées$de$deux$ou$trois$valvules$chacune.&
Ventricule&cardiaque&:$Cavité$ inférieure$ du$ cœur,$ délimitée$ par$ une$ paroi$ musculaire$ épaisse,$
recevant$le$sang$des$oreillettes.$Le$cœur$comporte$deux$ventricules.$Le$ventricule$droit$reçoit$le$sang$
veineux$ pauvre$ en$ oxygène$ de$ l'oreille$ droite$ et$ le$ propulse$ vers$ les$ poumons$ par$ le$ tronc$
pulmonaire.$ Le$ ventricule$ gauche$ reçoit$ le$ sang$ oxygéné$ de$ l'oreillette$ gauche$ et$ le$ propulse$ vers$
tous$les$organes$du$corps$par$l'aorte.$