Dossier Cardiologie - Citadoc mai 2015

Dossier
Le cœur
pour vocation
Cardiologie
Dossier réalisé sous la direction
du Docteur Etienne Hoffer,
Chef du Service de Cardiologie
Le cœur pour vocation
9
) Cardiopathies congénitales :
meilleures perspectives
10
) Electrophysiologie cardiaque :
sécurité et efficacité
11
) Centre de l’Insuffisance Cardiaque :
10 ans d’actions
12
) Nouvelle stratégie dans le traitement
des fuites valvulaires mitrales
12
8
) Traitement percutané
de la sténose aortique
13
) Occlusion de l’auricule gauche :
une alternative à la prescription
d’anticoagulants
14
) Une recherche clinique
au bénéfice des patients
14
) Des outils éducatifs pour un bon
usage des anticoagulants
15
) La désobstruction des occlusions
coronaires chroniques (OCC),
nouvel espoir thérapeutique
16
CitaSport : un centre
pour tous les sportifs
17
Soutenu par une institution soucieuse de lui offrir un plateau adapté à la pratique des
techniques de pointes, le Service de Cardiologie du CHR de la Citadelle offre une palette
complète de compétences au service de ses patients. En son sein, les expertises se
complètent et dessinent les contours d’une équipe dynamique capable de prendre en
charge toutes les pathologies cardiovasculaires, de la plus anodine à la plus lourde.
Depuis sa création, le Service de Cardiologie a été guidé
par la volonté d’implémenter les recommandations les
plus récentes dans ses différents secteurs. Adopté précocement, le traitement par angioplastie immédiate
lors d’infarctus myocardiques aigus constitue un bon
exemple de ce souci constant. À ce jour, le service comprend une vingtaine de cardiologues dont les compétences s’appuient autant sur l’expérience que sur des
formations ciblées réalisées en Belgique ou à l’étranger.
À titre d’exemple, un jeune collaborateur a effectué
récemment un stage de deux ans au Canada afin d’acquérir une compétence particulière dans le domaine du
traitement par angioplastie des artères coronaires chroniquement occluses.
Le service dispose actuellement de 3 salles de cathétérisme cardiaque : l’une dédiée à l’électrophysiologie
(exploration et traitement des arythmies par radiofréquence), et deux consacrées à la prise en charge des
problèmes coronariens. Des procédures hybrides sont
par ailleurs réalisées, associant régulièrement cardiologues et chirurgiens cardio-vasculaires (c’est notamment
le cas du traitement percutané des problèmes valvulaires aortiques et mitraux). Conscients de la prévalence
croissante de la fibrillation auriculaire au sein d’une population vieillissante, nous venons de lancer sur fonds
propres, dans l’espoir d’un prochain remboursement
par l’INAMI, un programme de fermeture percutanée de
l’auricule gauche. L’expertise forte d’un de nos médecins
nous permet par ailleurs d’assurer le suivi des patients
porteurs d’une malformation cardiaque congénitale
une fois l’âge adulte atteint. Nous avons été l’une des
premières institutions à mettre sur pied une Clinique de
l’Insuffisance Cardiaque avec le souci d’établir une collaboration étroite avec les acteurs de terrain, en particulier
les médecins généralistes.
Dans un monde hospitalier en profonde mutation, le
Service de Cardiologie s’efforce d’innover dans la manière dont les patients sont pris en charge lors d’une
hospitalisation. Ainsi, les durées de séjour ne cessent de
diminuer, à la grande satisfaction de notre patientèle. Si
notre rôle est de soigner le patient, il consiste également
à lui offrir toutes les ressources nécessaires pour qu’il
devienne l’acteur de son parcours. Dans ce but, nous
avons développé différents outils en adéquation avec
les canaux modernes de diffusion de l’information.
Les progrès réalisés dans le domaine cardiologique ne
pourraient éclore sans la recherche clinique. L’étude
de l’efficacité de nouveaux médicaments ou de matériel non encore commercialisé permet par exemple de
progresser dans la prise en charge des maladies cardiovasculaires et de ses facteurs déclenchant. Mentionnons
que les fonds générés par les études servent à soutenir
la pratique de techniques peu ou pas remboursées (c’est
par exemple le cas des valves aortiques percutanées
dont le coût peut avoisiner les 20 000 euros).
Nous avons la chance inouïe d’être un service attractif
pour les cardiologues fraîchement promus ; et grâce au
soutien de l’asbl Cirf (Citadelle Recherche et Formation),
nous pouvons donner à nos jeunes collègues l’opportunité de bénéficier de formations complémentaires dans
des centres étrangers réputés. Le dialogue d’équipe n’en
devient que plus enrichissant. Comme cela est recommandé par les sociétés scientifiques, des rencontres
pluridisciplinaires (Heart Team) sont fréquemment
organisées de façon à discuter de l’attitude thérapeutique la plus adaptée au cas de chaque patient. Dans
ce contexte, les relations étroites que nous entretenons
avec nos collègues chirurgiens se révèlent tout particulièrement utiles.
Pour clore ce survol de nos activités, nous vous invitons à découvrir CitaSport, un tout nouveau pôle voué
à conseiller et soigner les sportifs, quel que soit leur niveau, amateur ou compétiteur.
La liste des sujets abordés dans ces pages n’est pas
exhaustive et de nouveaux projets sont en gestation.
Vous les découvrirez au fil du temps, espérant qu’ils s’inscrivent dans ce que vous êtes en droit d’attendre d’un
service résolument tourné vers l’avenir !
Dr Etienne Hoffer
9
Dossier
Electrophysiologie cardiaque :
sécurité et efficacité
Cardiologie
Cardiopathies congénitales :
meilleures perspectives
Les cardiopathies congénitales
regroupent toutes les malformations
du cœur et des grands vaisseaux
présentes à la naissance. Celles-ci
concernent 0,8 % des naissances.
Si par le passé les enfants concernés
n’atteignaient pas souvent l’âge
adulte, les énormes progrès réalisés
au cours des dernières décennies
dans le domaine de la chirurgie cardiaque et du cathétérisme cardiaque
interventionnel ont changé la donne.
alors d’assurer la continuité de la prise en
charge et d’assurer un suivi individualisé.
En effet, chaque pathologie et chaque
patient nécessitent un suivi spécifique qui
En Belgique, on recense actuellement
quelques 15.000 patients adultes porteurs
d’une cardiopathie congénitale. Certains
d’entre eux ont dû subir une réparation partielle ou complète de la cardiopathie, alors
que d’autres n’ont jamais fait l’objet d’intervention cardiaque.
Si la plupart des patients bénéficiant d’un
cœur "réparé" mènent une vie normale (peu
ou pas de symptômes), ils courent néanmoins le risque de développer des complications liées à leur pathologie cardiaque ou
aux cicatrices des chirurgies antérieures. Notamment, ils peuvent développer des arythmies ou une décompensation cardiaque.
Certains d’entre eux nécessiteront un nouveau traitement ou une nouvelle intervention à l’âge adulte. Parfois, ils développeront
par ailleurs des pathologies spécifiques de
l’adulte, comme de l’hypertension artérielle,
du diabète ou des coronaropathies, facteurs
qui complexifient la prise en charge. Dans le
cas particulier de la jeune femme, un suivi
régulier est particulièrement indiqué, surtout en période de grossesse ou lors d’un
accouchement, mais aussi pour la gestion
de la contraception.
doit pouvoir s’appuyer sur l’ensemble des
connaissances et compétences acquises
dans le domaine des cardiopathies congénitales.
O. G.
O. D.
Communication interauriculaire avec flux persistant de l’oreillette gauche (O. G.) vers l’oreillette droite (O. D.).
Dès leur naissance, les enfants souffrant
d’une pathologie congénitale sont suivis
en cardiologie pédiatrique. Par la suite, vers
l’âge de 16 ans, un défi consiste à assurer la
meilleure transition possible entre la cardiologie pédiatrique et la cardiologie adulte.
Ce stratégique passage de relais permet
Actif depuis 1992, le laboratoire
d’Electrophysiologie du CHR Citadelle
permet le diagnostic et le traitement
invasif des arythmies sur base d’un
panel de techniques et de technologies continuellement actualisé. Fort
de l’expérience accumulée au fil du
temps par son équipe médicale et
infirmière, il prend en charge plus de
400 procédures annuelles, dont près
de 300 débouchent sur une ablation
thérapeutique.
Ablation d’une tachycardie atriale
par macro-réentrée au niveau
de l’oreillette gauche.
Depuis plus de 20 ans, le laboratoire d’Electrophysiologie du CHR Citadelle s’est donné
les moyens techniques et humains qui lui
permettent d’implémenter les innovations
constantes de sa discipline ! En 2007, une
"première" était par exemple réalisée à
l’échelle régionale : le traitement d’une fibrillation auriculaire par isolation des veines
pulmonaires, procédure désormais réalisée
près de 100 fois par an au CHR.
Les progrès menés conjointement dans
les domaines des techniques d’ablation et
de l’imagerie moderne permettent désormais d’envisager le traitement d’arythmies
toujours plus complexes avec des niveaux
d’efficacité et de sécurité jamais atteints.
Dans ce contexte, différentes pratiques
ont pu se développer jusqu’à devenir quasi
routinières : ablation guidée par la force
de contact, évaluation en temps réel de la
transmuralité de la lésion d’ablation, navigation intracardiaque tridimensionnelle, etc.
Plus récemment, une nouvelle compétence
a été acquise au sein du service : l’ablation
de l’ectopie et de la tachycardie ventricu-
Ablation d’une tachycardie
ventriculaire au niveau du sinus
coronaire, carte du ventricule droit,
gauche et du sinus coronaire.
laires (arythmies de plus en plus fréquemment rencontrées vu l’accroissement de la
population porteuse de cardiopathie ischémique et chez qui un pacemaker défibrillant
a généralement été implanté).
En étroite relation avec le service de rythmologie, la stimulation cardiaque artificielle est
pratiquée de longue date dans notre centre.
Celle-ci est réalisée en collaboration avec le
service de chirurgie cardio-vasculaire. Sont
notamment réalisés des implantations de
pacemakers, de resynchronisateurs et de
defibrillateurs, des up-grades des systèmes
de pacing cardiaque ou des extractions de
sondes. Dans le prolongement de l’expertise
acquise, l’équipe du laboratoire d’électrophysiologie est également impliquée dans
la réalisation de nombreuses études scientifiques et se fait un point d’honneur d’entretenir des relations étroites avec d’autres
centres hospitaliers de renom.
Ablation de fibrillation auriculaire,
isolation des veines pulmonaires.
Fermeture de la communication interauriculaire par cathétérisme cardiaque avec une prothèse.
Contact : [email protected]
10
Contact : [email protected] - [email protected]
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Dossier
Traitement percutané
de la sténose aortique
Centre de l’Insuffisance Cardiaque :
10 ans d’actions
Au mois d’octobre 2015, le Centre de
l’Insuffisance Cardiaque fêtera ses
10 ans d’existence. Ouvert sur fonds
propres afin de répondre aux recommandations scientifiques internationales et nationales, cette structure
propose une prise en charge pluridisciplinaire ainsi qu’un suivi rapproché
du patient souffrant d’insuffisance
cardiaque, en collaboration avec la
médecine générale.
Depuis sa création, le Centre de l’Insuffisance
Cardiaque a développé une large gamme
de projets. Mentionnons par exemple la
création d’une procédure de soins destinée
aux unités de cardiologie de l’hôpital, et le
développement de divers outils éducatifs
(parmi lesquels deux DVD explicatifs utilisés
à travers le pays et un film de témoignages).
Depuis 2010, le Centre organise aussi des
campagnes de sensibilisation destinées
au grand public. Par ailleurs, il participe à
diverses études cliniques et a été à l’origine
du développement de la première association de patients souffrant d’insuffisance
cardiaque (ASBL « Mon Cœur Entre Parenthèses »). Avec la volonté de susciter des
synergies efficientes, le Centre a également
déployé de multiples partenariats intra-muros (unités de cardiologie, centre de revalidation cardiaque, service de gériatrie, etc.)
et extra-muros (médecine générale, centres
de transplantation, Belgian Working Group
on Heart Failure, Heart Failure Nurse Association, European Society of Cardiology, etc.).
Si la diversité est bien réelle, une préoccupation constante guide l’ensemble de ces
actions : assurer la prise en charge optimale
des patients souffrant de cette maladie, sans
oublier leur famille.
Maladie grave, chronique, évolutive et invalidante, l’insuffisance cardiaque
touche près de 220.000 personnes en Belgique. Présent depuis 2005 sur le site de
la Citadelle, le Centre de l’Insuffisance Cardiaque se consacre à la prise en charge
optimale des patients souffrant de cette maladie.
CENTRE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE : +32 (0)4 225 67 09
Le pronostic du patient porteur d’une
sténose aortique symptomatique
(angor, syncope, décompensation)
est sombre : 50 % de mortalité à
un an. À ce jour, le traitement de
référence reste le remplacement
chirurgical de la valve aortique.
Étant donné leur fragilité, plus de 30% des
patients très âgés ne bénéficient pas de
ce traitement chirurgical. Toutefois, depuis
2005, une technique moins invasive s’est
progressivement affirmée comme alternative thérapeutique : l’implantation d’une
prothèse aortique par voie percutanée ou
TAVI. Différentes prothèses sont actuellement sur le marché. À ses patients, le Service de Cardiologie de la Citadelle propose
la prothèse Sapien d’Edwards. Celle-ci a été
étudiée dans le cadre d’une étude randomisée (Partner) et de nombreux registres (dont
Source XT, France 2) qui démontrent :
) une réduction significative (> 20%) de la
mortalité à 2 et 5 ans chez les patients
jugés inopérables ;
) une non infériorité de la prothèse percutanée par rapport au remplacement valvulaire aortique chirurgical chez les patients
à haut risque chirurgical ;
) sa supériorité par rapport aux autres types
de prothèses en terme de complications :
moins de fuites para-valvulaires, moins
d’implantations de pacemaker (cfr registre
France 2, étude Choice, etc.)
La prothèse est implantée par voie transfémorale le plus souvent mais peut également
l’être par voie transaortique ou transapicale.
À ce jour, 65 patients ont bénéficié au CHR
de l’implantation d’une prothèse aortique
percutanée : 57 patients par abord transfémoral, 4 par voie tranaspicale, 4 par voie
transaortique. Dans notre centre, le taux
de succès de la procédure est de 95%, soit
comparable aux données de la littérature.
Nos résultats apparaissent très encourageants (voir tableau).
Courtesy of edwards
Cardiologie
Voie transapicale
Citadelle
Survie
- à 1 mois
- à 1 an
Complications précoces
- Pacemaker
- Hémorragies internes
- AVC
- Vasculaires majeures
Voie transaortique
Etude Partner
Voie transfémorale
Reg. France 2
90,5 %
87,3 %
95 %
69,3 %
90,5 %
75,9 %
1,5 %
0 %
4,7 %
4,7 %
3,4 %
16,8 %
6,7 %
16 %
15,8 %
17,7 %
4,6 %
11,8 %
Contact : [email protected] - [email protected]
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Nouvelle stratégie
dans le traitement des fuites valv ulaires mitrales
Nouvelle option thérapeutique dans
la prise en charge des fuites valvulaires mitrales, le Mitraclip améliore
significativement la qualité de vie
de certains patients atteints d’une
insuffisance mitrale sévère symptomatique et chez qui l’intervention
chirurgicale n’est pas retenue à cause
d’un risque opératoire très élevé.
À ce jour, le CHR de la Citadelle reste
le seul hôpital wallon à proposer la
pose de cet ingénieux dispositif.
Inspiré de la technique chirurgicale décrite
par Alfieri en 1990 et qui consiste en la
suture des bords des 2 feuillets mitraux, le
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Mitraclip est un dispositif percutané qui reproduit cette action en remplaçant la suture
par la pose d’un clip métallique en cobaltchrome recouvert de tissu de type dacron
permettant ainsi une réduction significative
de la fuite mitrale. Ce système de réparation
mitrale (marquage CE en 2008) s’adresse
spécifiquement à des patients sévèrement
malades (grande limitation fonctionnelle à
l’effort, séjours hospitaliers fréquents pour
aggravation de l’insuffisance cardiaque)
et pour lesquels des risques chirurgicaux
élevés ont été identifiés. C’est au sein de
l’équipe multidisciplinaire du Service de Cardiologie (Heart Team) que la stratégie thérapeutique est définie. La procédure peut
alors être réalisée sous anesthésie générale
et sous guidance par échographie transoesophagienne. Le Mitraclip est acheminé par
ponction de la veine fémorale dans l’oreillette droite puis gauche via ponction du
septum interauriculaire.
Le Service de Cardiologie du CHR Citadelle
a débuté son programme d’implantation du
Mitraclip en avril 2013, et reste à ce jour le
seul de Wallonie à proposer ce traitement
aux patients. Actuellement, 18 patients ont
pu en bénéficier, avec un succès de procédure dans 88 % des cas et une amélioration
clinique identique à celle décrite dans la
littérature. De façon générale, les patients
décrivent une régression significative de
leur dyspnée à l’effort, et plusieurs registres
ont pu montrer la fiabilité et l’utilité de la
technique. À ce stade, celle-ci reste coûteuse car non remboursée. Elle constitue
toutefois une précieuse alternative dans des
indications spécifiques.
Contact : [email protected]
13
Dossier
Des outils éducatifs
pour un bon usage des anticoagulants
Cardiologie
Occlusion de l’auricule gauche :
une alternative à la prescription d’anticoagulants
La fibrillation auriculaire est un
trouble rythmique fréquent qui peut
être associée à des complications
thromboemboliques sévères. Afin
de prévenir les accidents emboliques,
des anticoagulants oraux peuvent
être prescrits sur base d’une
évaluation du ratio risque / bénéfice.
Depuis quelques années toutefois,
l’occlusion percutanée de l’auricule
gauche s’est imposée comme une
alternative intéressante à cette
approche pharmaceutique.
Lorsqu’un patient présente des caractéristiques qui l’exposent à un risque accru d’événement thromboembolique systémique
(évalué sur base du score CHA2DS2-VASc)
et pour autant que le risque hémorragique
(évalué sur base du score HAS-BLED) ne soit
pas trop important, il doit impérativement
bénéficier d’un traitement anticoagulant.
Lorsqu’il existe une contre-indication à un
tel traitement, et pour autant que l’exploration concertée et l’aspect anatomique
de l’auricule gauche soient favorables, une
occlusion percutanée de cet auricule peut
être proposée.
L’intervention s’effectue sous anesthésie
générale et sous contrôle échocardiographique transoesophagien. Après avoir
perforé le septum interauriculaire, le système est déployé dans l’auricule, de façon
à en obstruer l’ostium. Il faudra environ
6 semaines pour que le matériel prothétique
soit recouvert d’une couche d’endothélium.
Parmi les différents systèmes existants, le
Service de Cardiologie du CHR Citadelle a
opté pour le système Watchman de la firme
Boston. Il s’agit d’une sorte de parapluie
auto-expansif dont les barbillons s’arriment
de façon circonférentielle à la paroi de l’auricule. Même si ce système ne fait actuellement l’objet d’aucun remboursement de la
part de l’INAMI, le Service de Cardiologie est
heureux de pouvoir offrir ce type d’avancée
thérapeutique à ses patients.
Créé en 2009, le Groupe Thrombose Hémostase (GTH) s’est donné
pour mission principale de favoriser
l’usage le plus adéquat des traitements anticoagulants, et d’uniformiser en ce sens les pratiques professionnelles au sein de de l’hôpital.
Composé de médecins spécialistes,
de pharmaciens et d’infirmiers, ce
groupe de travail s’est depuis 2011
adjoint les services d’une infirmière
clinicienne entièrement dévolue au
volet éducatif de ce projet.
Dans le domaine de l’anticoagulation, les
outils éducatifs tiennent un rôle primordial. Avec l’objectif de réduire au maximum
les risques et complications liés aux traitements anticoagulants, plusieurs brochures
ont été élaborées avec le soutien institutionnel, et servent désormais d’outils de
liaison pour différents acteurs de la santé,
internes comme externes. En 2014, un film
éducatif intitulé "L’anticoagulation au quotidien" a aussi été réalisé. Après un bref
retour sur les mécanismes de la cascade
de la coagulation, ce film appréhende les
différentes pathologies nécessitant un traitement par agents anticoagulants. À travers
les témoignages de différents patients, les
principaux aspects pratiques liés à ce type
de traitement sont abordés dans des termes
à la fois simples et didactiques. Dans une dynamique interactive, le patient est libre de
ne consulter que les chapitres en lien direct
avec le type de pathologie ou de traitement
qui le concerne. Initialement destiné au seul
réseau CHR Citadelle, ce DVD est sur le point
d’être rendu accessible aux médecins généralistes désireux de l’utiliser dans le cadre
de leur pratique. En matière d’éducation du
patient, une collaboration étroite entre tous
les acteurs médicaux semble en effet indispensable.
Contact : [email protected]
Légende
Contact : [email protected] - [email protected]
Une recherche clinique
au bénéfice des patients
Le patient, acteur central de la recherche clinique
Médecin traitant
Autres services
Patient
Cardiologue
Infirmière
Recherche clinique
Responsable
Projet recherche
14
Comité d’éthique
Il y a 25 ans, le Service de Cardiologie
du CHR de la Citadelle créait en son
sein une unité de recherche clinique
destinée à répondre aux besoins
spécifiques de cette activité médicale
de pointe. Aujourd’hui, le service de
recherche en cardiologie est impliqué
dans une multitude d’études explorant des approches innovantes en
matière de médicaments, de matériel
ou de techniques.
L’accès à une médecine de haut niveau qui
puisse bénéficier à l’ensemble des patients
nécessite de contribuer à la recherche clinique. En fonction de la situation médicale
du patient, les cardiologues évaluent l’intérêt d’une prise en charge dans le cadre d’un
protocole en cours. Les modalités d’une
éventuelle intégration à l’étude peuvent
alors être étudiées, en accord avec le patient.
En association avec les cardiologues, les
infirmières formées à la recherche clinique
établissent une relation étroite avec les
patients et appliquent les méthodologies
de recherche dans le plus grand respect de
l’intégrité physique et psychologique des
participants. En lien avec les responsables
du projet de recherche, l’équipe veille également au respect scrupuleux des cadres
éthique et juridique. Dans le cadre de ses
missions, le Service de Recherche Clinique
se conforme aux directives de la loi belge du
07 mai 2004 sur la recherche clinique, de la
déclaration d’Helsinki et de la réglementation internationale définie par le Guide des
Bonnes Pratiques Cliniques.
À travers son activité de recherche, le Service de Cardiologie du CHR Citadelle a été
pionnier dans des domaines aussi divers
que le traitement par stenting coronaire, la
stimulation cardiaque, ou encore l’utilisation
de nouveaux médicaments. Et cette énumération est loin d’être exhaustive.
Contact : [email protected]
15
Dossier
Cardiologie
La désobstruction des occlusions coronaires
chroniques (OCC), nouvel espoir thérapeutique
Il y a peu de temps encore, les
patients atteints d’OCC étaient fréquemment récusés pour une angioplastie coronaire et contraints d’être
uniquement traités par médicaments,
la consistance très dure de la zone
d’occlusion caractérisant ce type de
lésion étant souvent très difficile,
voire impossible à franchir. Des améliorations des techniques et outils
dédiés aux interventions de désobstruction des OCC offrent aujourd’hui
de nouvelles perspectives thérapeutiques.
Lorsque la durée d’une occlusion coronaire
se prolonge au-delà de 90 jours, celle-ci est
considérée comme une lésion chronique
(on parle alors d’ "OCC", pour occlusion coronaire chronique). Au niveau du territoire
myocardique dépendant d’une artère coronaire sévèrement sténosée, l’émergence
chez certains patients d’une circulation
coronaire collatérale permet un apport san-
Cathéter droit
guin alternatif au myocarde et peut ainsi le
protéger d’un infarctus du myocarde lors de
la survenue de l’occlusion totale. Un antécédent d’infarctus du myocarde ne se retrouve
que chez 40% d’entre eux. Cependant, en
dépit de la présence d’artères collatérales,
de nombreux patients souffrent d’angor
d’effort. Des OCC sont identifiées à la coronarographie avec une prévalence variable
selon qu’il s’agisse d’un examen électif
(11%) ou bien d’un examen réalisé dans un
contexte clinique de syndrome coronarien
aigu (8%). En outre, on en retrouve chez plus
de 50% des patients présentant un antécédent de pontages aorto-coronaires. Une
récente méta-analyse incluant plus de 7.000
patients a démontré une amélioration de la
survie chez les patients ayant subi avec succès une désobtruction d’OCC.
de désobstruction des OCC ont permis une
augmentation du taux de succès de ces
procédures (>80%) avec un faible risque
de complications (2%). La technique antérograde consiste à aborder l’OCC par son
segment proximal, là où la technique rétrograde aborde l’OCC par son segment distal
(moyennant le franchissement d’artères
collatérales). Le Service de Cardiologie interventionnelle de la Citadelle a développé un
programme de désobstruction coronaire
pour traiter les patients atteints d’OCC qui
présentent de l’angor malgré un traitement
médical optimal et chez qui une ischémie
significative est documentée. Il s’agit de
procédures longues et complexes que nous
sommes heureux de pouvoir offrir à nos
patients.
Récemment, des améliorations majeures
des instruments (fil-guide, micro-cathéters)
et des techniques (approche antérograde
et rétrograde) dédiées aux interventions
Cathéter droit
Cathéter gauche
Cathéter droit
CitaSport : un centre
pour tous les sportifs
Discipline à part entière, la cardiologie sportive connaît un essor important.
Initialement peu structuré, le suivi des sportifs a évolué vers une prise en charge
rigoureuse, caractérisée par un encadrement médical prenant en compte l’évolution
des connaissances dans le domaine de la physiologie de l’effort musculaire et des
contraintes cardiovasculaires liées au sport. C’est dans ce contexte que le CHR de la
Citadelle a ouvert une clinique dédiée à tous les sportifs soucieux de pratiquer leur
activité dans les meilleures conditions de sécurité.
La promotion de la santé par le sport représente une
exigence sociétale fondamentale en terme de santé publique. Dans cette optique, et à l’échelle de la population
générale, la balance bénéfices / risques penche indiscutablement en faveur de la pratique du sport. À condition
que le sportif s’entraîne correctement, qu’il respecte les
principes élémentaires de bonne pratique et qu’il bénéficie d’un suivi médical adapté.
La médiatisation d’accidents cardiaques sévères, souvent mortels, survenus lors d’une activité physique
intense a en effet sensibilisé le public, les sociétés scientifiques et, petit à petit, le pouvoir politique, à la nécessité d’un encadrement des sportifs visant à augmenter
la sécurité de leur pratique. De cette évolution est née
l’idée d’une visite d’aptitude ou de non contre-indication à la pratique sportive, obligatoire avant toute participation à une compétition. Imposé depuis longtemps
en Italie, cet examen dont les bénéfices semblent évidents continue toutefois de susciter auprès de certains
des réticences quant à son efficacité et à ses coûts.
Consultation : motifs et déroulement
Partant du fait établi que le sport ne crée pas la pathologie cardiaque mais peut la révéler, une évaluation attentive des candidats est justifiée avant de certifier leur
aptitude sportive ou à tout le moins, d’optimiser et de
sécuriser au maximum leur pratique.
Occlusion coronaire droite
Technique rétrograde :
Fil-guide de 3 m avec le trajet suivant :
> aine gauche
> coronaire gauche
> collatérale septale
> coronaire droite "à l’envers"
> aine droite
Coronaire droite recanalisée
Contact : [email protected] - [email protected]
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Globalement, la consultation de cardiologie du sport est
destinée à tous les sportifs, quels que soient leur âge, la
discipline exercée, le niveau d’entraînement et le contexte
(sport récréatif ou compétitif, amateur ou professionnel).
Les motifs de consultation sont divers : mise au point
d’une symptomatologie ou d’une limitation fonctionnelle lors de certains efforts, évaluation des paramètres
utiles pour optimiser l’entraînement ou au contraire, bilan cardio-pulmonaire avant de reprendre un sport après
une période d’interruption plus ou moins longue ou de
l’entamer alors que l’on n’a jamais été sportif.
Les bienfaits du sport
pour la santé
La pratique d’une activité physique
ou sportive régulière chez un sujet
bien entraîné et bien encadré, et qui
respecte au minimum les 10 règles
d’or du Club des Cardiologues du
Sport (*), est certainement bénéfique
pour la santé et doit être encouragée.
Diverses études épidémiologiques
ont en effet pu démontrer une diminution significative du risque de
morbi-mortalité cardiovasculaire, de
diabète ou d’obésité et même aussi
du risque de certains cancers par
rapport aux sujets sédentaires. Les
bénéfices du sport sur le plan psychologique, la sensation de bien-être
qu’il apporte ainsi que son impact
positif sur l’estime de soi sont également très précieux pour compenser un mode de vie de plus en plus
contraignant.
(*) http://www.clubcardiosport.com/info.php
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Dossier
Légitimité scientifique
CitaSport :
un centre pour
tous les sportifs
Quels que soient l’âge, le type de sport pratiqué et le
niveau du sujet, la consultation débute par un interrogatoire exhaustif sur les antécédents familiaux et personnels, la détermination des facteurs de risque et la
recherche de symptômes lors de la pratique sportive,
ceux-ci étant trop souvent minimisés ou volontairement négligés par les sportifs. Un questionnaire d’autoévaluation est aussi remis à la personne qui consulte. S’il
s’agit d’un enfant ou d’un adolescent, il est rempli avec
le concours des parents.
Un examen physique cardiovasculaire et respiratoire
complet mais aussi abdominal et locomoteur sommaire
est ensuite réalisé, ainsi qu’un recueil des données biométriques de base (poids, taille, IMC, masse graisseuse).
Variété d’examens
Score de risque et ECG d’effort
L’ électrocardiogramme (ECG) de repos est interprété
sous l’angle de critères spécifiques aux sportifs, de manière à limiter le recours aux examens complémentaires
injustifiés, notamment chez les sportifs très jeunes ou
d’origine afro-caribéenne.
Chez le sportif plus âgé (> 35 ans), le risque cardiovasculaire du sport est étroitement lié à la maladie coronarienne. L’ évaluation de l’aptitude sportive impliquera
dès lors l’estimation précise du score de risque ainsi
que la réalisation quasi systématique d’un ECG d’effort
(figure 2), dont il faut garder à l’esprit les limites même
lors d’un test maximal. D’autres examens techniques devront être réalisés en présence du moindre symptôme
suspect. Toutefois, en dépit de tous les moyens diagnostiques performants de la cardiologie moderne, la
prévention de l’accident coronarien aigu ou de la mort
subite du sportif de plus 35 ans restera toujours difficile
et aléatoire. Et à ce jour, aucune étude n’a apporté de
preuves objectives de l’efficacité des examens de dépistage chez ces sujets.
L’ECG d’effort simple ou avec mesure des échanges gazeux (ergospirométrie) est réalisé en fonction du profil
du sujet et de sa tolérance subjective à l’effort ou d’une
éventuelle symptomatologie fonctionnelle lors de la
pratique sportive.
L’ échocardiographie standard n’est pas systématique
mais souvent indiquée dans le bilan initial chez le sportif de plus de 35-40 ans.
Si le risque zéro ne pourra jamais être
atteint, la cardiologie du sport est toutefois légitimée par de nombreuses
études scientifiques consacrées au suivi longitudinal de sportifs de différentes
disciplines et aux répercussions physiopathologiques potentielles de toute
activité sportive. De plus, la cardiologie
du sport bénéficie des progrès tech-
nologiques constants de l’imagerie et
de l’électrophysiologie cardiaques. Ces
progrès permettent une identification
précise des pathologies cardiovasculaires révélées par le sport ou, comme
c’est parfois mais plus rarement le cas,
induites par celui-ci.
Quant aux sportifs qui pratiquent une discipline à
risque (plongée sub-aquatique, parachutisme, sports
mécaniques, escalade, etc.), l’examen d’aptitude exigé
pour eux doit être particulièrement rigoureux en ce
qui concerne l’appréciation de la condition physique
requise et l’identification des contre-indications.
Un cœur d’athlète
Des investigations plus spécifiques comme l’échocardiographie à l’effort ou la tomoscintigraphie d’effort,
le Holter de rythme en situation de pratique sportive,
l’IRM cardiaque ou le coronaroscan sont parfois indiquées.
Chez les sportifs de haut niveau, soumis à des
charges d’entraînement élevées (plus de 8 à 10
heures par semaine, à plus de 70 % de la VO²
max), et tout particulièrement dans les disciplines d’endurance, le suivi médical visera à
détecter le surentraînement ou d’éventuelles
modifications cardiaques adaptatives liées au
sport.
Enfin, les examens électrophysiologiques ou coronarographiques sont moins exceptionnels chez les sportifs
que ce que l’on pourrait penser.
Mieux vaut prévenir…
Y a-t-il une dose idéale de sport ?
Les examens cardiovasculaires préventifs du sportif ont
pour ambition de dépister des anomalies jusqu’alors
asymptomatiques ou méconnues, mais susceptibles de
déclencher une mort subite inaugurale sur le terrain de
sport ou peu de temps après un effort sportif.
(d’après Corrado et al. Eur Heart J 2005 ; 426-30)
Jeunes sportifs de 12 à 35 ans > Bilan pré-compétitif
Antécédents familiaux et personnels // Signes fonctionnels
Examen physique // ECG de repos 12 dérivations
Normal
Anormal
Pas de contre-indication
à la compétition
➧ ➧ ➧
Une étude italienne a montré qu’un simple ECG de
repos, associé à un interrogatoire personnel et familial
fouillé ainsi qu’à un examen clinique attentif pouvaient
réduire de façon spectaculaire l’incidence de mort subite en écartant de la compétition les sujets à risque
parmi les jeunes sportifs âgés de 12 à 35 ans. La Société
Européenne de Cardiologie a ainsi proposé dans ses
recommandations un algorithme décisionnel (figure 1)
impliquant le recours systématique de l’ECG de repos
dans l’examen de sélection du jeune sportif avant que
ne lui soit délivré un certificat de non contre-indication
à la pratique d’un sport.
Visite de non contre-indication à la pratique sportive
➧
intensives impliquant des efforts
prolongés ou répétitifs. Une étude
danoise récente pose même la question pour le jogging, un des sports
les plus pratiqués à l’heure actuelle.
Chez certains athlètes d’endurance
de très haut niveau, notamment les
triathloniens, les marathoniens ou les
cyclistes professionnels, des pathologies cardiaques potentiellement
sérieuses, d’origine rythmique ou
structurelle, pouvant mimer de véritables cardiomyopathies, ont également été décrites. Ces situations non
exceptionnelles peuvent représenter pour le cardiologue un véritable
dilemme au moment de rendre diagnostic et pronostic, avec des enjeux
considérables pour le sportif concerné.
Figure 2 - ECG d’effort d’un homme de 70 ans asymptomatique,
pratiquant le tennis en simple, le VTT et le cyclisme sur route.
La coronarographie a révélé une maladie tri-tronculaire sévère
ayant justifié une intervention de revascularisation.
➧
Trop de sport, n’est-ce pas néfaste
pour le cœur? Le sport est bon
pour la santé… « Sauf quand on en
meurt » disent ses détracteurs ! Des
travaux ont en effet attiré l’attention
sur l’absence de bénéfices voire un
sur-risque cardiovasculaire (courbe
en U) pour les pratiques sportives
En cardiologie du sport, trois champs d’action principaux peuvent donc être distingués : le domaine préventif avec la détection de pathologies menaçant le
pronostic vital en cas de sollicitation cardiaque importante, la prise en charge du sportif symptomatique et
enfin l’évaluation physiologique de l’aptitude à l’effort
physique impliquant une sollicitation cardiovasculaire
intense.
La distinction entre le normal et le pathologique est parfois difficile à établir. En effet, l’hypertrophie cardiaque physiologique du sportif
peut parfois revêtir des aspects structurels très
proches d’authentiques cardiomyopathies
avec une zone grise non négligeable entre les
deux entités.
Examens complémentaires ciblés
Cœur "sain"
Pathologie cardiovasculaire
Attitude adaptée
aux recommandations
Figure 1 - Protocole proposé par la Société Européenne de Cardiologie pour le screening du jeune athlète.
18
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Dossier
Equipe renforcée
CitaSport :
Equipe
renforcée
un centre pour
tous les sportifs
Par exemple, chez un coureur cycliste de haut niveau,
asymptomatique et performant, l’imagerie a permis
d’observer une dilatation cardiaque droite importante, tant au niveau de l’oreillette que du ventricule
(Figure 3). On pouvait craindre une cardiomyopathie dysplasique ventriculaire droite. Mais l’absence
d’arythmie ou d’altération myocardiaque détectée en
résonance magnétique nucléaire ainsi que l’aptitude
aérobie très élevée corrélée à la performance sportive
plaident pour un cœur d’athlète. Un suivi longitudinal
régulier de ce sportif reste évidemment indispensable
dans la mesure où de véritables cardiomyopathies
arythmogènes du ventricule droit, induites par le sport
intensif de haut niveau, ont été décrites.
Figure 3 - Dilatation marquée du ventricule droit.
Vues écho A4C (a) et RMN (b)
Un certif icat d’aptitude
imposé par décret
En 2014, le Ministre des Sports de la
Communauté Française a élaboré un
décret visant à imposer aux fédérations sportives ou aux organisateurs
de manifestations sportives, l’exigence d’un certificat d’aptitude pour
tous les participants. Mais à ce jour,
les modalités pratiques d’application
de ce décret ne sont pas encore arrêtées, notamment en ce qui concerne
le contenu de cette visite médicale et
la prise en compte des spécificités de
chaque fédération sportive. La nature
foncièrement préventive de cet acte
médical, réalisé chez un sujet jeune
asymptomatique, impliquera évidemment la facturation d’un honoraire forfaitaire, hors intervention de
l’Inami.
Une carte d’identité physiologique
L’ évaluation physiologique cardio-pulmonaire à l’effort
chez le sportif de haut niveau apporte des renseignements essentiels sur la performance aérobie (VO² max,
seuils ventilatoires et lactiques, puissance et rendement
mécaniques), le niveau d’endurance et la capacité de
résistance (puissance et capacité lactiques). L’ évaluation de la filière anaérobie est également indispensable
chez certains sportifs dont la discipline nécessite des
qualités de détente ou d’explosivité.
Toutes ces données permettent d’établir une carte
d’identité physiologique qui évolue en fonction de
l’entraînement et du niveau de forme tout au long de
la saison et qui conditionne directement la conduite de
l’entraînement.
) Loic DABEE
Site : Citadelle
Spécialisation : Anesthésie réanimation
Université : ULg
L’ examen objectif de la filière aérobie et du niveau
d’endurance est également utile pour évaluer le niveau
d’aptitude de certains sujets qui sont appelés à exercer
des professions à haute dépense énergétique soumises
à des contraintes environnementales sévères. Il en va
de même pour d’autres sujets, ambitieux, voire inconscients, qui se fixent des défis personnels très exigeants,
tels des trails en montagne ou des efforts prolongés
d’ultra-endurance dans des conditions climatiques parfois extrêmes.
Site : Citadelle / Ste Rosalie
Spécialisation : ORL
Formations complémentaires : Exploration
cochléovestibulaire et ORL pédiatrique
Université : ULg
Un rôle incontournable
Site : Citadelle / Ste Rosalie
Spécialisation : Gyneco-obstétrique
Université : ULg
Quelle que soit la démarche considérée (préventive, diagnostique ou a fortiori curative), le rôle du cardiologue
du sport est incontournable. La pratique d’un sport,
surtout en compétition, est en effet inévitablement
associée à un risque cardiovasculaire qu’il faut évaluer
au cas par cas et avec le plus grand soin. La majorité
des accidents cardiovasculaires qui surviennent sur les
terrains de sport est en effet liée à une cardiopathie préexistante et méconnue que révèle l’activité physique
intense. Il apparaît donc hautement souhaitable que
toute pratique sportive soit médicalement encadrée en
tenant compte de l’âge du sportif et de son profil de
risque, du niveau de pratique, de sa condition physique
et de la régularité de son entraînement. En conclusion,
le sport, c’est oui mais pas n’importe comment !
Dr Jean Luc Péters
[email protected]
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) Michel CERFONTAINE
Site : Citadelle
Spécialisation : Médecine du sport
Université : ULg
) Anne DEHAN
) Nathalie HABAY
) Stavros KARAMPELAS
Site : Citadelle
Spécialisation : Gyneco-obstétrique
Université : Grèce
) Boris LIMME
Site : Citadelle / Ste Rosalie
Spécialisation : Pédiatrie
Formations complémentaires : Gastroentérologie
Université : ULg
) Kristel MAEYNS
Site : Citadelle
Spécialisation : Cardiologie générale et du sport
Université : ULg
Couvrant le plus large spectre des pratiques
médicales, le CHR de la Citadelle rassemble
sur ses différents sites une multitude de
professionnels de la santé dont les expertises
se conjuguent pour servir au mieux les intérêts
des patients. Nous vous présentons ici les
derniers médecins arrivés au sein de notre
communauté (bienvenue à eux !).
) Antonia MARCHESE
Site : Citadelle
Spécialisation : Pédiatrie
Formations complémentaires : Neuropédiatrie
Université : ULg
) Elena MARGINGAN CANANAU
Site : Citadelle
Spécialisation : Médecine Générale
Université : ULB
) Béatrice MILTNER
Site : Citadelle
Spécialisation : Cardiologie
Formations complémentaires : Cardiologie pédiatrique
et cardiopathies congénitales
Université : VUB
) Areti PATSOURA
Site : Citadelle
Spécialisation : Gyneco-obstétrique
Université : ULg
) Ameera PAUROBALLY
Site : Citadelle
Spécialisation : Dermatologie
Formations complémentaires : Onychologie,
pathologies médecine interne, laser
Université : ULg
) Rafaat ZEAITER
Site : Château-Rouge
Spécialisation : Médecine d’urgence
Université : ULg
) Anne-Françoise ZICOT
Site : Citadelle
Spécialisation : ORL
Université : ULg
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