La relation médecin malade

Psychologie 1
T.Taubet
La relation médecin malade
La relation médecin-malade est un aspect particulièrement complexe et important de la pratique
qu'on a en tant que médecin. Il est indispensable pour tous médecin de s’y former spécifiquement.
Parce que les connaissances techniques sur les maladies ne suffisent pas à faire face aux situations
de détresse qu'on rencontre dans la pratique. C'est quelque chose qu'on enseigne relativement
peu et face auquel les jeunes médecins sont vraiment désemparés.
Pour s’y former, il y a des points théoriques et aussi ce que l’on va apprendre par compagnonnage,
c'est-à-dire en travaillant avec des médecins ou des stagiaires + formés que le médecin qui le
forment. Mais il y a aussi des points plus théoriques qu'il faut connaître.
1-Objectifs de la pratique médicale
On peut penser que c'est guérir les gens des maladies mais un vieil aphorisme médical qui disait que « la
médecine c'est guérir jamais, soulager parfois et consoler toujours ». La guérison est considérée comme un
mythe.
Mais qu'est-ce-que la guérison?
Ça serait revenir à un état antérieur, comme avant quand il n'y avait pas la maladie ou l'accident et ça n'est
pas vraiment possible. On ne redevient jamais comme on l'était avant. Il reste toujours quelque chose de la
maladie : des cicatrices, des traces de la maladie qui nous marquent et qui nous changent.
De plus, les maladies qu'on est amené à soigner très souvent dans la pratique sont des maladies dont on ne
guérit pas. (Psychose en psychiatrie, insuffisance respiratoire...).
Toutes ces maladies qui prennent beaucoup du temps des médecins sont des maladies dont le but n'est pas
de guérir c'est plutôt une stabilisation.
Et puis finalement quand on est médecin on est amené à soigner des gens jusqu'à leur mort, qui attend tout
un chacun. Ici l’objectif n’est plus de guérir mais d’accompagner, de réconforter de soulager dans ces
moments difficiles. Si la médecine guérissait la maladie personne ne mourrai.
Donc la médecine est avant tout un art de l'accompagnement et c'est cet accompagnement qui soigne tout
autant que les connaissances techniques des médecins.
En anglais il y a 2 mots diffèrent, le mot cure qui veut dire soigner la maladie, et le mot care qui signifie
prendre soin d’une personne, l'accompagner.
2- Les modalités de la rencontre ont évolué
 Dans l’Antiquité, on parlait d'une relation hippocratique, entre le médecin/patient.
Dans le modèle hippocratique on suppose que le malade est quelqu’un de soumis, d'obéissant qui remet
toute sa confiance entre les mains du médecin. Et le médecin agit toujours pour le bien du patient en
patiente et donc ordonne des soins pour son bien. Soins que le malade suit à la lettre.
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IL y avait un aphorisme pour souligner cette rencontre, on disait que « c’est la rencontre d’une conscience et
d’une confiance ».
 Aujourd’hui la médecine a évolué vers une relation davantage contractuelle.
D’un côté un professionnel de soins, et de l’autre un patient plutôt qu’un malade et vient avec une
demande (de diagnostic, de soin, de conseil...) et le médecin doit évaluer cette demande et faire patient
une sorte de contrat autour du soin avec le patient. On voit que dans ce type de relation, le patient est actif,
et il détient une part de l’information médicale. Souvent les patients qui consultent ont recherché sur
Google pour faire un diagnostic, à voir quel sont les traitements, ils vont comparer les traitements que le
médecin propose aux recommandations qu’ils trouvé sur internet. Il y a aussi des associations de patients
qui se forment.
 Le risque de l’évolution de la relation médecin-patient est de 2 types


Une relation consumériste, relation entre un fournisseur et un client (patient viens pour se faire
prescrire un médicament, ou un certificat médical)
Une relation judiciairiste, est aussi une évolution avec le risque de plaintes, notamment parce que
le patient estime que le médecin n’a pas suivie les dernières recommandations etc.
3-Une rencontre asymétrique
Pour le patient la consultation avec le médecin est un moment exceptionnelle c'est-à-dire c’est déterminent
et que ça engage parfois pour le reste de sa vie (ex : maladie grave). Pour le médecin par contre, la
consultation c’est un moment complètement ordinaire qui est pris dans sa journée de travail, avec parfois
plusieurs dizaines de patients vus par jour.
Le médecin agit comme un technicien, il applique un savoir qu'il a appris (facteurs de formation) mais aussi
en fonction de facteurs personnels, et de sa propre histoire.
3.1-Le médecin
C'est un professionnel qui doit soulager la souffrance, écouter, accompagner, prévenir, éduquer à la santé...,
etc. Bref qui doit organiser les soins de son patient. En même temps le médecin peut être un homme, une
femme qui peut être jeune ou âgé avec une personnalité et une conviction différente, il va travailler avec
leurs des motivations conscientes et inconscientes.
Les motivations conscientes ce sont les motivations qui vous viennent (pourquoi veux-tu devenir
médecin ?), il y a toujours des motivations inconscientes qui peuvent être de différents type qui coexiste,
elles sont inconscientes car on y a pas accès en réfléchissant mais par une simple introspection. Ces
pulsions elles peuvent être de type voyeuriste, exhibitionniste pour ce qui est de l’ordre de « voir »,
toucher les corps.
Deuxième type de motivation inconscientes c’est tous ce qui est autour de se rendre utile, réparer,
soulager, pour les psychanalystes ca traduit une volonté de repartions des tendances agressive et
sadiques.
Le troisième type de motivations inconscientes, ce sont celles liées à ce que l’on appelle la toute-puissance
infantile, c’est une espèce d’état que l’on a lorsqu’on est petit enfant et qu’on croit que tout tourne autour
de soi, que tout est possible et qu’on peut tout contrôler y compris la vie et la mort. On a parfois des cas de
jeunes médecins qui sont dans cet état et qui vont s’effondrer psychiquement suite à un décès.
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On s'aperçoit que les jeunes médecins étudiants en médecine sont souvent très préoccupés par euxmêmes plus que par leur patients, c'est-à-dire toutes les questions autour « Vais-je être à la hauteur ?
« Suis-je assez compétent?», ces questions peuvent être aussi envahissent et peuvent le détourner de la
vraie question qui est quels sont les besoins et les attentes du patient.
Le médecin n'est pas un être universel, qui serait un technicien au-dessus des cultures et détacher de ces
questions-là. Il a une culture particulière, un psychisme particulier, une culture professionnelle et tous
cela va beaucoup influencer ces modalités d’exercice.
3.2-Le patient
Le patient est marqué lui aussi par des facteurs psychologiques et culturels comme le médecin, ce n’est pas
un simple organe malade à soigner.
Il y a des patients qu’on identifie comme des patients difficiles, ce sont des patients pour lesquels il y a une
intrication entre des problématiques somatiques, organiques et des problématiques psychologique :
Il existe aussi des patients difficiles à prendre en charge par les médecins, notamment :

L’hypocondrie : ils arrivent avec toujours la même plainte que rien ne peut soulager. Donc ils
provoquent des réactions parfois vives chez les médecins qui se sentent impuissants à les aider.

Il y a également les patients hystériques, notamment parce qu'il y a une certaine érotisation de la
relation suscitée par le patient.

La pathomimie, ou trouble factice, ce sont des patients qui se créent délibérément des troubles
réels par ex en s'infectant des plaies cutanées pour être l'objet d'attention du médecin.
2.3-La maladie
La maladie c'est à la fois
 un état décrit par le médecin
 un ressenti et un vécu exprimé par le malade
 une construction sociale, c'est-à-dire qu’il y a un discours social ambiant sur les maladies
L'anthropologie médicale anglo-saxonne distingue 3 termes différents anglais pour la maladie:
 « disease », désigne la maladie telle qu’elle est vue par le médecin. Par exemple un rhume, le médecin
va considérer que c’est une infection produite par un virus qui occasionne une inflammation des cellules
du pharynx etc.

« Illness », le patient vit l'expérience de la maladie, comment le patient décrit sa maladie mais aussi
comment il pense qu’elle est survenue et toutes les représentations profanes que peut avoir le patient
sur cette maladie. Pour l’exemple du rhume ça peut être on a attrapé froid parce que on marché pied
nu sur un carrelage.
C'est un vécu subjectif qui comprend une description de la maladie mais aussi une théorie sur l’étiologie de
cette maladie et puis il comprend des logiques thérapeutiques.
 « Sickness », ca désigne le processus de socialisation de la maladie c'est-à-dire comment on se
comporte socialement par rapport à ce qui est dit sur cette maladie, par exemple se mettre sous la
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couette et prendre un arrêt de travail pour que tout le monde voit qu’on un rhume.
Le patient et le médecin peuvent avoir des représentations complétement différentes sur ce qui se passe et
sur ce qu’il convient de faire. Si on n’arrive pas à expliciter ça avec le patient on va avoir un problème
important pour faire une alliance thérapeutique avec le patient et pour obtenir que le patient se soigne.
3.4-La rencontre
La rencontre est finalement asymétrique est marqué par l’inégalité entre un médecin sensé savoir qui fait
des choses banales dans son travail et un patient qui est diminué, dépendant, angoissé parce qu’il ne sait
pas ce qu’il a, et qui lui vit un moment exceptionnel.
C'est tout de même une relation d'attente mutuelle, le malade attend d’être soulagé et le médecin attend
en général une certaine forme de reconnaissance de sa capacité à soigner, réparer guérir.
Le corps a est au centre de la relation, il a une place très importante mais la parole a toujours une place
capitale tous les mots sont dit, quel que soit la plainte.
On pourrait dire que la relation médecin-malade est une relation de confiance mais qui n'est pas égalitaire.
4-Apports psychanalytiques
4.1-Transfert
Transfert : Ensemble des réactions conscientes et inconscientes qu'éprouve le patient à l'égard du
soignant.
Dans le cadre de la relation médecin-malade, des désirs inconscients qui ont leur origine dans ce qu’ils ont
éprouvé dans la période infantile du patient vont se réactualisé et être projetés sur le médecin qui
représentera inconsciemment un autre personnage généralement parentale (père, mère...). Cela peut
dérouter voir agacer les médecins parce que les patient vont développer certaines attitudes, revendications
qui sont es réactualisation de ce qu’ils sont pus éprouvé enfant et qui n’ont pas grand-chose à voir avec le
médecin réel.
Ex : Des patients qui ont besoins d’être sans cesse rassuré, reconnues
4.2-Contre-transfert/Contre-attitude :
Contre-Transfert :
Ensemble des réactions conscientes et inconscientes qu'éprouve le médecin vis-à-vis d’un patient
particulier
Ce contre-transfert est lié à 2 choses
 Au mouvement transférentiel du patient, ce que patient va projeter sur le médecin
 A la personnalité du médecin et son histoire
En général on utilise plutôt le terme contre-transfert et psychanalyse, et contre-attitude quand on parle
relations soignante en général.
Les contre-attitudes ont 3 composantes :