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L’Encéphale (2009) 35, 544—553 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP MÉTHODOLOGIE Étude préliminaire comparative de l’instrument d’évaluation des troubles de la personnalité DIP avec l’entretien semi-structuré SCID-II Preliminary comparative study of the personality disorder evaluation DIP instrument with the semi-structured SCID-II interview C. Massoubre a,∗,c, H. Bonnefond a, A. Grosselin b,c, A. Nelva a, J. Pellet b,c, F. Lang b a Service des urgences psychiatriques et unité de crise, hôpital Nord- bâtiment G, 42055 Saint-Etienne cedex 02, France Département universitaire de psychiatrie, hôpital Bellevue, pavillon 52, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France c Jeune équipe 2687 « développement, cognition, acquisition », université Paul-Valéry, route de Mende, 34199 Montpellier cedex 05, France b Reçu le 3 octobre 2005 ; accepté le 9 septembre 2008 Disponible sur Internet le 5 mars 2009 MOTS CLÉS Trouble de la personnalité ; Autoévaluation ; Entretien semi-structuré ; SCID-II ; DIP-Q ; DIP-I ; CIM-10 ; DSM-IV KEYWORDS Personality disorder; Self-assessment; Semi-structured ∗ Résumé Ce travail porte sur l’étude comparée de deux instruments standardisés destinés aux diagnostics des troubles de personnalité : le SCID-II basé sur le DSM-IV et le DIP basé sur le DSM-IV et la CIM-10. Chaque instrument utilisé en autoquestionnaire puis en entretien semi-structuré par un même clinicien a été appliqué à 21 patients atteints de trouble(s) de la personnalité. Les résultats sont à interpréter avec précaution du fait du faible nombre de patients. Il existe des disparités très importantes entre les diagnostics obtenus en autoévaluation et avec l’entretien semi-structuré, principalement pour les clusters de personnalité A et C du DSM-IV, témoignant d’une grande sensibilité de ces instruments mais d’une spécificité insuffisante pour le dépistage. Cependant, la concordance entre les deux instruments référés au DSM-IV est satisfaisante. L’intérêt de notre travail est de faire connaître une première traduction française du DIP et de la confronter à un autre outil déjà évalué. © L’Encéphale, Paris, 2009. Summary Introduction. — This work deals with the comparative study of two standardised instruments, which can be used to diagnose personality disorders (PD): the SCID-II and the DIP. Each instrument used as a self-questionnaire followed by a semi-structured interview by the same clinician was applied to 21 patients suffering from PD. The DIP (DSM-IV and ICD10 Personality), which is a recent instrument, consists of a self-questionnaire (DIP-Q) and Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Massoubre). 0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2009. doi:10.1016/j.encep.2008.09.007 Étude comparative de l’instrument d’évaluation des troubles de la personnalité DIP versus SCID-II interview; SCID-II; DIP-Q; DIP-I; ICD-10; DSM-IV 545 a semi-structured interview (DIP-I), created by Bodlund and Ottosson. It makes it possible to evaluate PD from criteria based on the DSM-IV as well as the ICD-10. We translated it into French then evaluated it in comparison with another instrument, the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II PD (SCID-II) whose validity was demonstrated by Bouvard. Method. — For the self-questionnaire (SCID-auto), we used CUNGI’S computerised version. The present version of the semi-structured interview SCID-E (French translation by Bouvard et al.) evaluates the 10 PD of the DSM-IV, the depressive personality and the passive—aggressive personality, included in the DSM-IV appendix B. The DIP-Q questionnaire is made up of 140 right/wrong items referring to the 10 PD of the DSM-IV and the eight disorders of the ICD-10. The DIP-I is the self-structured interview created by Ottosson et al. and it is built on the same pattern as the SCID-II. It provides diagnoses for all DSM-IV and/or ICD-10 PD as well as the schizotypic disorder. The DIP-I is usually preceded by a general ‘‘scan’’ interview in order to assess an existing personality disorder corresponding to Axis I of the DSM-IV or the ICD-10. In our study, we substituted a Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) questionnaire for this interview. Twentyfour patients suffering from one or several PD were chosen among ambulatory or out-patients by clinicians from the Saint-Étienne Psychiatric University Hospital Center. The diagnosis was not revealed to the examiner during the study. The subjects filled in the DIP-I and the SCID-II self-questionnaires. The answers to each test were first processed through a computer, then the patients were seen over the following weeks for the DIP-I and SCID-II semi-structured interviews. For both questionnaires, we only explored the diagnostic categories reaching pathological level (as was recommended by the authors). Considering the small number of patients involved, we used nonparametric tests: Wilcoxon test, Mac Nemar test and the Kappa. Results. — As far as the self-questionnaire results are concerned, we noticed important differences for the schizoid and the schizotypic PD between the DIP-Q (ICD) and the DIP-Q (DSM). The most represented PDs are the paranoiac, borderline, avoiding and obsessional personalities. After the semi-structured interviews, it appears that only 30 to 50% of the diagnoses obtained through self-evaluation were confirmed (with the exception of the schizotypic personality and the antisocial personality for the SCID with perfect agreement between self and clinical evaluation). Globally, the agreement between diagnosis by self-evaluation and diagnosis by semi-structured interview is not very satisfactory. Finally, a cluster analysis of the results of the three semi-structured interviews put together reveals that five patients show at least one PD diagnosed in the three clusters, two have no diagnosis, six patients have one or several PDs in clusters B and C, three patients have some in clusters A and C, and five patients only have some in cluster C. Our results lead to several remarks: the size of our group is small, but it must be pointed out that the investigations for each patient took about three hours, which made it difficult for the patients to agree when the clinicians proposed the study; three patients originally included could not be evaluated because of suicidal behaviour. In their selfadministered form, the SCID and the DSM version of the DIP-Q broadly diagnose a little more than three PDs per patient, whereas the ICD version of the DIP-Q diagnoses more than five. The administration of semi-structured interviews leads to an average of 1.3 diagnosis for the DIP-Q DSM-IV and 1.6 for the ICD against 1.9 PD for the SCID interview. These results correspond to the literature data. There are differences between the SCID and the DIP-I, as regards to the way they were used: the SCID-II makes it necessary to repeat the questions positively answered in the self-questionnaire, whereas the DIP-I explores all the criteria of the whole diagnosed PD, which may favour the inclusions. Concerning other instruments compared to the SCID-II in the international literature, our results with the DIP are globally satisfactory. Conclusion. — The results must be interpreted with some care, considering the small number of patients. Important discrepancies were noticed between the diagnoses obtained through selfevaluation and the semi-structured interview, mainly for the A and C personality clusters of the DSM-IV, showing the tests to be extremely sensitive, but not specific enough for detection. However, the agreement between both instruments referring to the DSM-IV is satisfactory. The main interest of our work was to make the first French translation of the DIP known and to compare it to another instrument, which has often been evaluated previously. © L’Encéphale, Paris, 2009. 546 Introduction La notion de « Troubles de la personnalité » (TP) se réfère à un modèle catégoriel [22] dans lequel on distingue différents types de personnalités pathologiques, considérées comme distinctes à la fois entre elles et par rapport aux « personnalités normales ». Dans les Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, première et deuxième éditions (DSM-I et DSM-II), aucun critère explicite de TP n’était spécifié. Dans le DSM-III, une avancée importante a été la séparation des TP des syndromes cliniques individualisés dans un axe séparé avec l’introduction de critères pour les différents TP, le DSM-III-R redéfinissant ensuite les critères. La dixième édition de la classification internationale des maladies a été introduite en 1992 [5] et la quatrième édition du DSM en 1994 [1]. Des efforts ont été faits pour améliorer la concordance entre la CIM-10 et le DSM-IV. Le DSM-IV comporte dix TP avec 94 critères. La CIM-10 (diagnostic criteria for research) couvre neuf TP avec 67 critères. Chaque catégorie de TP comprend cinq à dix critères et la présence de trois à cinq d’entre eux est requise pour le diagnostic. La seule exception à ce principe est la forme impulsive du TP émotionnellement instable, pour laquelle un critère spécifique est demandé. Dans le DSM-IV, les TP sont divisés en clusters : A, B et C. Bien que la CIM-10 n’utilise pas cette classification, les TP sont présentés dans un ordre équivalent, en débutant par les personnalités « bizarres » ou « excentriques », suivis par les TP « dramatiques » ou « erratiques » pour finir par les TP de la lignée anxieuse. Dans le DSM-IV, la présence de troubles des conduites ayant débuté avant l’âge de 15 ans est obligatoire pour un diagnostic de personnalité antisociale, mais pas avec la CIM-10. Le DSM-IV sépare les syndromes cliniques en deux axes, I et II. Dans les deux classifications (CIM et DSM), il existe des « critères généraux » similaires qui doivent être remplis en plus des critères de diagnostics pour chaque TP. Pour résumer, les critères généraux requièrent la présence d’un dysfonctionnement ou d’une détresse subjective. La nomenclature diffère entre la CIM-10 et le DSM-IV pour trois TP. La CIM-10 utilise les termes « anankastique » à la place de « obsessionnel—compulsif » dans le DSM-IV. La CIM-10 utilise aussi les termes « dyssocial » et « anxieux », tandis que le DSM retient respectivement les termes « antisocial » et « évitant ». De plus, alors que le DSM classe le TP borderline comme une catégorie spécifique, la CIM-10 l’inclut comme l’une des deux sous-catégories de TP « émotionnellement instable », l’autre sous-catégorie étant le « type impulsif ». Le TP narcissique n’existe pas dans la CIM-10. Pour finir, le TP schizotypique du DSMIV fait partie du spectre de la schizophrénie dans la CIM-10 (schizophrénie, troubles schizotypiques et délirants). Les critères diagnostiques rendent les diagnostics plus reproductibles en fournissant des règles pour transformer les données cliniques en un diagnostic [26]. Depuis la publication du DSM-III, plusieurs instruments d’évaluation ont été développés, améliorant ainsi la reproductibilité des troubles de l’axe II. C. Massoubre et al. L’évaluation des TP a ainsi connu un certain essor au cours des 15 dernières années. Plusieurs instruments ont été développés pour les évaluer à partir de critères basés sur les classifications DSM-IV ou CIM-10. Parmi ces instruments, on distingue les check-lists de critères, les questionnaires de TP qui présentent des questions ou des propositions à l’aide desquelles le patient peut préciser si les critères d’un ou de plusieurs troubles s’appliquent à sa personne. Ils sont destinés au dépistage. Un autre outil utilisé est l’entretien semi-structuré qui comprend des questions, des instructions ou des précisions pour guider le clinicien tout au long de l’évaluation de chaque critère et de chaque trouble. Les check-lists de critères Dans les check-lists de critères pour les TP, les critères des classifications actuelles sont présentés sous forme de listes. Le clinicien vérifie si le sujet présente le nombre de critères requis pour un diagnostic positif d’un ou plusieurs TP. Les « Symptom Check-lists for ICD-10 Mental Disorders » évaluent les troubles mentaux selon les critères de la CIM10. Ces listes ont été traduites en français et comportent une liste de critères pour les TP [14]. Les « International Diagnostic Check-lists » proposent deux versions, une pour la CIM-10 et une pour le DSM-IV, mais ne sont pas traduites en français [12]. Les questionnaires Les questionnaires peuvent se rapporter à l’évaluation d’un seul TP ou à l’ensemble de ces troubles. Le questionnaire de personnalité schizotypique (Schizotypal Personality Disorder ou SPQ) de Raine et Benishay [23] comprend 74 items évaluant les neuf critères de la personnalité schizotypique du DSM-IV et a été traduit en français par Dumas et al. [7]. Le Personality Diagnostic Questionnaire (PDQ) élaboré pour l’évaluation des TP du DSM-III a été adapté au DSM-IV sous deux versions : le PDQ-4 pour l’évaluation des dix TP du DSM-IV et le PDQ-4+ qui évalue en plus la personnalité passive—agressive et la personnalité dépressive de l’annexe B du DSM-IV. Il a été traduit en français [13]. Le questionnaire de dépistage du Structured Clinical Interview for DSM axis II Disorders (SCID-II) accompagne l’entretien semi-structuré, de même pour l’International Personality Disorder Examination (IPDE) qui présente une version CIM-10, une DSM-IV et une combinée. Les questions sont à dessein plus général que dans l’entretien semi-structuré, ce qui est à l’origine de nombreux faux-positifs, mais ont l’avantage d’éviter les faux-négatifs. Les entretiens semi-structurés Les entretiens semi-structurés évaluent un ou l’ensemble des TP. Le Diagnostic Interview for Borderline (DIB) sous sa forme révisée [29] évalue les critères de la personnalité borderline selon les critères du DSM-III-R et a été traduit en français. Le Structured Interview for Personality Disorders (SIDP) de Pfohl et al. [19], traduit par Pham [20], est Étude comparative de l’instrument d’évaluation des troubles de la personnalité DIP versus SCID-II le plus ancien entretien structuré des TP, il existe une version DSM-IV qui évalue les dix TP ainsi que la personnalité dépressive et la personnalité passive—agressive de l’annexe B du DSM-IV [21]. La fidélité interjuges du SIDP et celle du SIDP-R (forme révisée) ont donné des résultats très satisfaisants, mais les études de validité du SIDP et du SIDP-R avec d’autres instruments et avec le diagnostic clinique sont moins satisfaisantes. Le Personality Disorder Examination [16] est devenu l’IPDE. Il a été développé par l’OMS qui a créé des centres de référence et de formation (CRF) pour l’IPDE à travers le monde. La publication de la version française a été coordonnée par Pull et al. en 1994 [32]. L’interview complète évalue tous les TP du DSM-IV et de la CIM-10. Il existe deux modules correspondant chacun à un système de classification. Le CRF francophone (basé au Luxembourg) a développé une version combinée. La fidélité interjuges et la stabilité temporelle sont dans l’ensemble équivalentes à celles obtenues avec des instruments évaluant d’autres troubles psychopathologiques. L’entretien semi-structuré du SCID-II a été séparé du SCID-I à partir de 1985 du fait de l’intérêt croissant pour les TP [3,28]. Contrairement à l’IPDE et au SIDP, cet instrument a conservé une présentation par diagnostic [9]. La version actuelle a été créée en 1994 et officialisée en 1997 [10]. La version française a été validée par Bouvard et al. [3,4]. L’entretien commence par des questions générales. L’ordre de présentation ne suit pas le DSM, le SCID-II commence par le cluster C pour finir par le cluster A de façon à obtenir une meilleure coopération du sujet. L’intérêt du SCID est de permettre au clinicien de négliger toutes les réponses négatives du sujet pour se focaliser sur les réponses positives au cours de l’entretien. La fidélité interjuges du SCID-II pour le DSM-III-R était très satisfaisante avec des cliniciens expérimentés, il n’existe pas de données pour le DSM-IV. Les études de validité ont abouti à des résultats beaucoup moins satisfaisants. Un instrument plus récent, le DIP (DSM-IV and ICD10 Personality) constitué d’un autoquestionnaire (DIP-Q) et d’un entretien semi-structuré (DIP-I), mis au point par Bodlund et al., Ottossonet al. [2,17,18], permet une évaluation des TP à partir de critères basés aussi bien sur le DSM-IV que sur la CIM-10. Utilisé dans une étude européenne (COST B6) sur les troubles du comportement alimentaire, nous l’avons traduit en français et évalué dans ce travail par rapport au SCID-II, instrument souvent utilisé en France. Dans la validation préliminaire d’Ottosson et al. [17] sur 33 patients psychiatriques, les coefficients alpha de Cronbach pour chaque TP sont acceptables pour la plupart des TP et un peu meilleurs pour le DSM-IV que pour la CIM-10 (le TP dyssocial de la CIM-10 a montré un coefficient alpha négatif). Les coefficients kappa entre les paires de chaque système varient de 0,47 à 0,69. L’étude en population générale d’Ekselius et al. [8] montre une bonne concordance entre le DSM-IV et la CIM-10, sauf pour les personnalités schizoïde et antisociale/dyssociale (kappa ≤ 0,5). L’autoquestionnaire DIP-Q a été validé par Ottosson et al. en comparant les données obtenues avec l’entretien semi-structuré (pour le DSM-IV) sur un échantillon de 138 patients (DSM-IV : kappa : 0,45—0,63) [18]. 547 Bodlund et al. [2] ont montré que le DIP-Q permet de discriminer trois populations parmi 448 sujets cliniques (recrutement tout venant, population carcérale et candidats à une psychothérapie). Le travail présenté ici compare l’autoquestionnaire DIP-Q, l’entretien semi-structuré DIP-I avec le SCID-II sur une population de sujets malades. Méthode Présentation des instruments d’évaluation Les critères généraux de diagnostic pour les troubles de personnalité sont les mêmes pour le DSM-IV et pour la CIM-10. Le premier critère général (A ou G1) montre que la référence pour la déviation est la norme culturellement attendue et acceptée. Les trois critères généraux suivants (B, C, D ou G2, G3, G4) concernent l’envahissement, la pathologie et la permanence de la déviance. Le cinquième critère général (E ou G5) indique que l’écart n’est pas mieux expliqué par la manifestation ou la conséquence d’un autre trouble mental. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (version 2.1) [3,4] L’autoquestionnaire (SCID-auto). Il comprend 117 questions oui/non à dessein plus général que celles de l’entretien semi-structuré. Toute réponse « oui » oriente vers la présence d’un des troubles de personnalité selon le DSM-IV. Nous avons utilisé la version informatisée de CUNGI1 . Quand le nombre de questions cotées « oui » est inférieur à celui des critères requis pour un diagnostic, le clinicien n’est pas tenu de poser les questions correspondantes dans l’entretien semi-structuré. Le SCID-II évalue dans l’ordre : les troubles de personnalité évitante, dépendante, obsessive—compulsive, passive—agressive, dépressive, paranoïaque, schizotypique, schizoïde, histrionique, narcissique, borderline et antisociale. La version actuelle de « l’entretien semi-structuré » (SCID-E) (traduction française Bouvard et al.) [3] évalue les dix TP du DSM-IV, la personnalité dépressive et la personnalité passive—agressive incluse dans l’annexe B du DSM-IV. Les troubles sont évalués successivement, mais dans un ordre différent du DSM-IV, pour ne pas choquer le sujet dès le début de l’entretien par des questions se rapportant à l’une ou l’autre des personnalités « bizarres » du cluster A. Il n’est pas nécessaire d’explorer les catégories absentes lors de l’autoévaluation [3,10]. L’entretien SCID est précédé de questions générales avant que l’évaluateur ne s’intéresse aux TP spécifiques. DSM-IV and ICD-10 Personality [17,18] L’autoquestionnaire DIP-Q. Il est constitué de 140 items (vrai ou faux) référés à l’ensemble des dix TP du DSM-IV et des huit troubles de la CIM-10. La même procédure que pour le SCID est alors suivie et l’auteur indique qu’il n’est pas nécessaire d’explorer les troubles absents lors de l’autoévaluation. 1 Version non publiée. 548 Le DIP-I. Il est l’entretien semi-structuré créé par Ottosson et al. [17—19] ; il est construit sur le modèle du SCID-II. Il fournit des diagnostics pour tous les troubles de personnalité DSM-IV et/ou CIM10 ainsi que pour le trouble schizotypique. Sont envisagés successivement les clusters C, A et B du DSM-IV. Les TP de l’annexe B du DSM-IV (passive—agressive et dépressive) ne sont pas explorés. Le DIP-I comprend également des questions générales concernant les habitudes de pensées, les relations aux autres et les comportements. Il se termine par les questions concernant les troubles du comportement dont le début a précédé l’âge de 15 ans. Le DIP-I est précédé d’un entretien général de « survol » pour mettre en évidence l’existence d’un trouble psychiatrique selon l’axe I du DSM-IV ou selon la CIM-10. Dans notre étude, nous avons remplacé cet entretien par le questionnaire Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI, version IV) qui est un entretien diagnostique structuré, de passation brève, explorant de façon standardisée les principaux troubles psychiatriques de l’axe I du DSM-IV et de la CIM-10. Le MINI est utilisé par des cliniciens, après une courte formation. Pour les enquêteurs non cliniciens, ils doivent recevoir une formation plus intensive. Cet instrument présente de bonnes qualités psychométriques [25]. Les critères DSM sont répertoriés dans l’ordre du manuel d’origine. Les critères CIM sont associés aux critères DSM en fonction de leur ressemblance potentielle à l’exception du trouble Borderline/Émotionnellement instable, que la CIM divise en deux sous-types. Les critères propres à la CIM-10 sont répertoriés à la fin de chaque cluster. Les codes utilisés sont : • • • • ? = impossibilité de décider ; 1 = critère non rempli ; 2 = doute sur l’existence du critère ; 3 = présence du critère. Les codages reposent uniquement sur le jugement clinique indépendamment de l’opinion du patient sur lui-même. L’entretien terminé, les critères observés, regroupés dans le questionnaire sont codés. Un diagnostic pour un trouble donné sera retenu si le nombre de critères cotés « 3 » a atteint le seuil fixé. C. Massoubre et al. est retenu si le score GAF sur l’année écoulée est inférieur à 70/100 et/ou si l’on retrouve au moins deux critères généraux sur cinq. Après dépouillement informatisé des réponses pour chaque test, un premier résultat d’évaluation est obtenu pour les différents TP. Les patients ont ensuite été revus dans les semaines suivantes pour la passation des entretiens semi-structurés (DIP-I et SCID-II). N’ont été explorées, aussi bien pour le SCID que pour le DIP-I, que les catégories diagnostiques ayant atteint le seuil pathologique, permettant ensuite de confirmer ou d’infirmer les réponses initiales du sujet (selon les recommandations des auteurs). Tests statistiques Du fait du faible effectif, nous avons utilisé des tests non paramétriques : test de Wilcoxon pour étudier le nombre moyen de diagnostics par patient et pour le clinicien par cluster, le test de Mac Nemar et le Kappa pour étudier les catégories diagnostiques séparément. Résultats Parmi les 24 patients recrutés, trois d’entre eux ayant eu moins de deux critères généraux et un GAF supérieur à 70 ont été écartés de notre étude. Les patients (17 femmes et 4 hommes) étaient âgés en moyenne de 40 ans (S.D. 10). Vingtneuf pour cent des patients avaient un diplôme supérieur au baccalauréat, 42 % exerçaient une activité professionnelle, 46 % vivaient seuls, 58 % étaient actuellement traités par des antidépresseurs, 50 % par des benzodiazépines, 12 % par des neuroleptiques. Quatre-vingt-trois pour cent des patients avaient présenté au cours des cinq dernières années au moins un épisode dépressif caractérisé mais aucun ne présentait lors de l’évaluation des critères d’épisode dépressif majeur. Quatre-vingt dix pour cent souffraient de troubles anxieux (trouble panique, trouble anxieux généralisé, phobie sociale et agoraphobie) bien contrôlés sous traitement. Trente-trois pour cent des patients avaient fait une ou plusieurs tentatives de suicide, 30 % avaient des antécédents de dépendance à l’alcool et 10 % d’abus de drogues. Le Tableau 1 présente les diagnostics de l’axe I (passés et actuels). Procédure Vingt-quatre patients, atteints d’un ou plusieurs TP, suivis en ambulatoire ou en hôpital de jour ont été recrutés dans les services universitaires de psychiatrie du CHU de Saint-Étienne. Les cliniciens ont rempli une fiche recensant les catégories diagnostiques selon le DSM-IV et la CIM-10, mais ils n’avaient pas à leur disposition les critères pour chaque catégorie. Le diagnostic du clinicien n’était pas connu de l’examinateur lors de l’évaluation avec le DIP et le SCID. Les sujets ont répondu aux autoquestionnaires SCID-II, puis DIP-Q. Entre la passation du SCID et du DIP, l’axe I a été évalué à l’aide du MINI. La passation de l’échelle globale de fonctionnement GAF prévue pour le DIP a été également appliquée au SCID, afin d’harmoniser la procédure. Un trouble de personnalité Diagnostics des cliniciens et autoquestionnaires Les diagnostics des cliniciens les plus fréquemment retrouvés sont le TP évitant (9 patients) et le TP borderline (7 patients) (Tableau 2). Ce dernier se distingue par ses deux sous-groupes pour la classification CIM (soit 6 patients borderline). On ne trouve aucun patient paranoïaque, schizoïde, schizotypique ou narcissique. Les autres TP retrouvés sont les suivants : • • • • antisocial : un patient ; histrionique : deux ; dépendant : quatre ; obsessionnel : deux. 1 2 1 TCA Hypomanie 549 Deux patients diagnostiqués « trouble non spécifié » (nombre de critères insuffisants) sont à ajouter aux trois déjà exclus. Cinq patients n’ont donc pas de TP contrairement aux diagnostics des cliniciens. Le nombre moyen de troubles de personnalité diagnostiqués par patient, à l’autoquestionnaire DIP-Q (DSM) est de 3,4 (S.D. 2,1) ; pour le DIP-Q (CIM) : 5,5 (S.D. 2,4) ; pour le SCID : 3,7 (S.D. 2,1). On constate des différences importantes pour les TP schizoïde et schizotypique entre le DIP-Q CIM et le DIP-Q DSM. Les TP les plus représentés sont les personnalités paranoïaque, borderline, évitante et obsessionnelle. Le SCID met en évidence un nombre plus important de TP narcissique que le DIP qui n’en met aucun en évidence. Les personnalités passive—agressive et dépressive n’étant explorées que par le SCID n’ont pas été prises en compte. 1 TAG Symptômes psychotiques Étude comparative de l’instrument d’évaluation des troubles de la personnalité DIP versus SCID-II 3 2 TCA : trouble du comportement alimentaire ; TAG : trouble anxieux généralisé. 3 3 3 5 2 22 Dépression 6 2 Stress post-traumatique Diagnostics passés Diagnostics actuels Tableau 1 Diagnostics de l’axe I. Trouble panique Troubles anxieux Agoraphobie Phobie sociale Entretiens semi-structurés Le nombre de troubles de personnalité diagnostiqués en moyenne par patient avec l’entretien semi-structuré DIP-I (DSM) est de 1,3 (S.D. 1,4) ; pour le DIP-I (CIM) : 1,6 (S.D. 1,5) et pour le SCID : 1,9 (S.D. 1,4) (Tableaux 3 et 4). L’examen du Tableau 3 permet les constatations suivantes. En général, les diagnostics obtenus par autoévaluation ne sont confirmés que dans 30 à 50 % des cas, à l’exception de la personnalité schizotypique avec le SCID et de la personnalité antisociale pour le même instrument avec une concordance parfaite entre l’auto- et l’hétéro-évaluation. Le diagnostic de personnalité schizoïde n’est jamais confirmé, quel que soit l’instrument utilisé. Un résultat paraît aberrant : il concerne la personnalité schizoïde évaluée en autoévaluation avec le DIP-Q (CIM), puisque ce diagnostic est porté 15 fois sans être jamais confirmé. C’est aussi le cas pour la personnalité schizotypique (8 diagnostics avec le DIP-Q (DSM), aucun confirmé par le DIP-I. Il existe une excellente correspondance entre SCID entretien et SCID—auto pour certains TP comme les personnalités schizotypique et antisociale. L’examen des kappas permet les constatations suivantes : • tous les kappas égaux ou inférieurs à 0,2 ne sont pas significatifs ; • sept se situent au-dessus de 0,5, valeur qui par convention correspond à des concordances moyennes ; • deux sont à 1 mais avec de très petits effectifs [15]. Les kappas sont significatifs pour la comparaison DIPQ/DIP-I (DSM-IV) de la personnalité antisociale (p = 0,002) et évitante (p = 0,002). Le kappa est significatif pour la comparaison DIP-Q/DIP-I (CIM-10) pour la personnalité dépendante (p = 0,058). Le kappa est significatif pour cinq TP dans la comparaison SCID-Entretien/SCID-auto (p = 0,000 évitante, antisociale, p = 0,007 paranoïaque, schizotypique et p = 0,006 borderline). Pour une même catégorie diagnostique, les concordances entre le DIP et le SCID (pour la classification du DSM-IV), en considérant l’auto- puis l’hétéro-évaluation sont respectivement de 0,16 (non significatif) et 0,48 pour la personnalité 550 Tableau 2 (TP). C. Massoubre et al. Nombre de patients diagnostiqués par autoquestionnaire et par les cliniciens pour chaque trouble de la personnalité n = 21 DIP-Q DSM DIP-Q CIM SCID auto Diagnostic des cliniciens Paranoïaque Schizoïde Schizotypique Antisocial Borderline 15 3 8 2 14 10 3 3 2 15 Histrionique Narcissique Évitant Dépendant Obsessionnel 0 0 10 6 10 15 15 14 6 Impulsive = 11 Borderline = 20 1 — 11 8 14 — — — 1 7 (DSM) 6 (CIM) 2 — 9 4 2 0 4 8 8 14 SCID auto : autoquestionnaire du SCID. paranoïaque ; 0,45 et 0,64 pour le TP antisociale ; 0,67 et 0,61 pour la personnalité borderline ; 0,42 et 0,53 pour la personnalité évitante, 0,15 (non significatif) et 0,77 pour la personnalité dépendante ; 0,62 et 0,74 pour la personnalité obsessionnelle. Ces chiffres sont plus satisfaisants pour l’hétéroévaluation surtout pour les personnalités borderline, dépendante et obsessionnelle. Sauf pour le TP borderline, les formes entretiens ont de meilleurs kappas que les questionnaires (en comparant DIP et SCID). Les kappas entre la forme CIM et DSM du DIP (entretien) n’ont pas été calculés. Enfin, en étudiant par cluster les résultats des trois entretiens semi-structurés confondus, on remarque que cinq patients présentent au moins un TP diagnostiqué dans les trois clusters, deux patients n’ont aucun diagnostic, six patients ont un ou plusieurs TP dans les clusters B et C, trois en ont dans les clusters A et C et cinq en ont uniquement dans le cluster C. Le cluster A est le moins représenté avec seulement sept patients qui ont un diagnostic dans le TP paranoïaque (dont 2 aussi diagnostiqués schizotypiques) et un patient schizotypique seulement. Les associations les plus fréquentes sont : • TP borderline et évitante (n = 7) ; Tableau 3 • TP borderline et paranoïaque (n = 5) ; • TP borderline et obsessionnelle (n = 5). Discussion Remarques générales Nous n’avons pas comparé les diagnostics des cliniciens avec les résultats des entretiens semi-structurés car les différences sont extrêmement importantes et bien connues. Dans 71 % des cas, le psychiatre adressant les patients ne relève qu’un seul diagnostic de TP, ce qui est habituel en pratique clinique. Le TP borderline est très souvent retrouvé, ce qui est probablement un reflet de la population hospitalière mais qui pourrait être confirmé par la proportion importante de tentatives de suicide et d’abus de substances dans notre échantillon. À noter tout de même que trois patients recrutés par les cliniciens pour TP n’avaient pas les critères DSM ou CIM pour TP. Mais les cliniciens ne disposaient pas des critères DSM/CIM pour l’évaluation, ce qui constitue un biais non négligeable. Selon Westen [30], les cliniciens posent des questions utiles pour les diagnostics de l’axe I, mais de façon marginale pour l’axe II. Ils font des diagnostics de l’axe II en écoutant les patients décrire leurs interactions personnelles et observent leur comportement avec le clinicien. Contrairement aux instruments de recherche, la plupart des Troubles de la personnalité (TP) dépistés à l’autoquestionnaire et confirmés à l’entretien. DIP-I/DIP-Q (DSM-IV) DIP-I/DIP-Q (CIM) Paranoïaque Schizoïde Schizotypique Antisociale 5/15 0/3 0/8 1/2 3/15 0/15 — 1/6 Borderline 5/14 Histrionique Narcissique Évitante Dépendante Obsessionnelle 0 0 6/10 2/6 4/10 Impulsive = 5/11 Borderline = 13/20 0/1 — 4/11 2/8 6/14 SCID E/SCID auto 5/10 0/3 3/3 2/2 10/15 0 0/4 6/8 4/8 5/14 2/6 Dépendante K : kappa, les chiffres X/Y dans les colonnes 2, 4 et 6 indiquent respectivement le nombre de diagnostics obtenus par autoévaluation et par hétéro-évaluation. Les cases vides dans les colonnes de tests correspondent à des catégories pour lesquelles les calculs n’ont pu être faits en raison d’effectifs trop faibles. K = 0,74 ; p = 0,000 K = 0,62 ; p = 0,002 K = 0,33 ; p = 0,04 K = 0,33 ; p = 0,04 0 0 6/10 Histrionique Narcissique Évitante Obsessionnelle 4/10 6/14 5/14 K = 0,15 ; p = 0,47 K = 0,43 ; p = 0,019 K = 0,77 ; p = 0,000 5/14 Borderline 4/8 K = 0,29 ; p = 0,058 — — K = 0,42 ; p = 0,05 — — — — K = 0,78 ; p = 0,000 K = 0,53 ; p = 0,015 2/8 K = 0,67 ; p = 0,002 K = 0,15 ; p = 0,19 10/15 K = 0,44 ; p = 0,15 — 0 — 0/4 K = 0,35 ; p = 0,034 6/8 Borderline : 13/20 Impulsive : 5/11 0/1 — 4/11 K = 0,53 ; p = 0,006 K = 0,61 ; p = 0,02 K = 0,16 ; p = 0,41 — — K = 0,45 ; p = 0,04 K = 0,48 ; p = 0,03 — — K = 0,64 ; p = 0,002 K = 0,51 ; p = 0,007 — K = 1 ; p = 0,000 K = 1 ; p = 0,000 K = 0,13 ; p = 0,24 — — K = 0,22 ; p = 0,1 3/15 0/15 — 1/6 K = 0,22 ; p = 0,1 — — K = 0,64 ; p = 0,002 K = 0,33 ; p = 0,04 — — K = 0,61 ; p = 0,002 K = 0,42 ; p = 0,02 K = 0,41 ; p = 0,02 5/15 0/3 0/8 1/2 5/10 0/3 3/3 2/2 Tests DIP-I/DIP-Q (CIM) Tests DIP-I/DIP-Q (DSM-IV) Paranoïaque Schizoïde Schizotypique Antisociale Tableau 4 Kappas. SCID-E/SCID auto Tests DIP-Q/SCID auto (DSM) DIP-I/SCID E (DSM) Étude comparative de l’instrument d’évaluation des troubles de la personnalité DIP versus SCID-II 551 patients avec des TP en pratique clinique reçoivent un seul diagnostic de l’axe II et s’ils en reçoivent plus d’un, un est considéré comme principal. Nos résultats appellent plusieurs remarques : la taille de notre groupe est réduite, mais il convient de noter que les investigations par patient sont de l’ordre de trois heures, ce qui a rendu difficile l’adhésion lorsque l’étude a été proposée par les cliniciens. Trois patients inclus n’ont pas pu être évalués du fait de gestes suicidaires (2 tentatives, 1 suicide). Conformément aux consignes des auteurs des instruments, nous avons exploré lors des entretiens seulement les questions auxquelles les patients avaient répondu positivement lors de l’autoquestionnaire. Cela exclut par définition les TP non repérés par les autoquestionnaires. L’ordre de passation des questionnaires est toujours le même, puis celui des entretiens. L’évaluateur pour les entretiens était le même clinicien, il n’était donc pas aveugle lors de la seconde passation du SCID-entretien, ce qui a pu entraîner un biais dans le recueil des données. Pour éviter que les réponses des sujets ne soient pas trop influencées par l’évaluateur au cours de cette double passation, le MINI a été placé entre les deux entretiens. « Dans leur forme autoadministrée », le SCID et la version DSM du DIP-Q diagnostiquent un peu plus de trois TP en moyenne par patient alors que la version CIM du DIP-Q en diagnostique cinq ou plus. L’administration des entretiens semi-structurés aboutit en moyenne à 1,3 diagnostic pour le DIP-Q (version DSM-IV), 1,6 pour la CIM contre 1,9 TP pour le SCID-entretien. Ces résultats sont en concordance avec les données de la littérature qui montrent dans les études de prévalence, qu’il est plus fréquent de voir attribuer plusieurs TP à un individu, qu’un seul, et que les moyennes par patient varient de 1,2 à 6. Selon Widiger et al. [31], en matière de TP, les diagnostics multiples sont la norme. Cependant, les critères de la CIM semblent plus « inclusifs » que ceux du DSM-IV. Les questionnaires semblent capables d’éliminer les patients non atteints de manière fiable. Globalement au sein de notre groupe, cinq patients adressés pour un TP n’en présentaient pas, soit 20,8 % de notre échantillon, ce qui est un chiffre non négligeable. Dans les entretiens semi-structurés Il existe des différences entre l’entretien du SCID et le DIPI concernant le mode de passation. Le SCID-II nécessite de ne réinterroger que les questions répondues positivement à l’autoquestionnaire, tandis que le DIP-I explore tous les critères de l’ensemble du TP dépisté, ce qui peut favoriser les inclusions. Pour les personnalités paranoïaque, schizoïde, évitante, dépendante et obsessionnelle, le nombre de patients retenus positifs au DIP-I (DSM) et SCID-entretien est très voisin ; ces résultats étaient attendus, car les deux tests sont basés sur les critères du DSM-IV. Seul le TP schizotypique présente une différence (0 TP retenu avec DIP DSM contre 3 avec SCID). Ce résultat pourrait être imputé à la traduction et la présentation des questions formulées (par exemple, d’une même question formulée pour le SCID : « Croyez-vous avoir un sixième sens qui vous permet de prédire les choses que les autres ne peuvent pas savoir ? » et pour le DIP-I (DSM) : 552 « N’avez-vous jamais eu d’expériences surnaturelles ? »). À cette dernière question, il est probable que les personnes interrogées répondent plus souvent non qu’à la question du SCID. La personnalité histrionique n’a pas été recherchée du fait de l’absence de diagnostic retenu aux autoquestionnaires bien que deux patients aient été considérés comme tels par les cliniciens. La personnalité histrionique étant souvent diagnostiquée par l’attitude et le comportement du patient avec son entourage, l’autoquestionnaire est probablement insuffisant. TP schizoïde Aucun n’est retenu à l’entretien dans les trois instruments et il existe de nombreux faux-positifs essentiellement avec le DIP-Q CIM, avec 15 patients diagnostiqués « schizoïdes » à l’autoquestionnaire. Le diagnostic de TP schizoïde comme celui de TP schizotypique est essentiellement porté par l’observation clinique lors de l’entretien et non sur des actes commis par le patient comme pour la personnalité antisociale. TP schizotypique Les trois patients dépistés positifs à l’autoquestionnaire SCID sont confirmés à l’entretien, ce qui n’est pas retrouvé avec le DIP où huit patients ont été dépistés avec l’autoquestionnaire et aucun confirmé. Ce TP est sensiblement décrit par les mêmes critères dans la CIM-10 et dans le DSM-IV, sauf pour l’existence de possibles ruminations obsessionnelles et la survenue d’épisodes transitoires quasi psychotiques présents seulement dans le DSM-IV. Trouble de la personnalité antisociale Il existe une concordance parfaite entre le SCID-entretien et le SCID-autoquestionnaire. Pour ce TP, les faits rapportés sont dans leur grande majorité très concrets et donc plus faciles à inventorier. Pour la personnalité borderline La personnalité borderline du DSM a comme correspondant dans la CIM, le sous-type borderline. Au vu des résultats, on peut constater qu’une importante proportion de patients, essentiellement des femmes (seulement un homme), est diagnostiquée borderline lors des entretiens. Il s’agit probablement d’une particularité de sélection de notre échantillon recruté au sein de l’hôpital. Le DIP-Q (version CIM) a une forte sensibilité avec 20 patients sur 21 dans le sous-type borderline. De plus à l’entretien, seulement deux critères doivent être remplis pour confirmer le diagnostic toujours dans ce même sous-type et une bonne concordance entre le SCID et le DIP (à l’auto- et à l’hétéroévaluation). On peut remarquer que parmi les critères explorés, on trouve des questions comme : « vous sentez-vous souvent vide et sans joie ? » qui appellent très fréquemment une réponse positive dans notre population. En étudiant les profils des troubles diagnostiqués par patient en entretien, il ressort que 33 % des patients présentent l’association borderline-évitant, 24 % borderlineparanoïaque, 24 % borderline-obsessionnelle. Notons que cette comorbidité n’est pas celle retrouvée habituellement C. Massoubre et al. dans la littérature comme par exemple avec le trouble antisocial [6,11]. L’analyse effectuée par diagnostic montre que les personnalités les plus représentées aussi bien en auto- qu’en hétéroévaluation sont les personnalités paranoïaque, borderline, évitante et obsessionnelle, les autres n’étant que peu ou pas représentées (particulièrement, les personnalités histrionique et narcissique). La version CIM-10 du DIP-Q recrute en autoévaluation un nombre important de patients pour des catégories très peu représentées dans le SCID et dans la version DSM du DIP (comme par exemple pour les personnalités schizoïde et schizotypique). Cela tient sans doute aux critères de la CIM10 qui sont repris intégralement dans l’instrument employé. Dans aucune des catégories diagnostiques des deux classifications, nous n’avons relevé de faux-positifs mais le nombre de faux-négatifs parfois très important amène à une spécificité insuffisante. Le faible effectif peut introduire un biais d’échantillonnage. Si l’on étudie les patients par rapport aux clusters et en considérant l’hétéroévaluation, le cluster le moins représenté est le cluster A avec seulement huit patients, mais aucun profil diagnostique n’émerge véritablement. La présence de plusieurs diagnostics par patient amène par ailleurs à envisager, comme cela est maintenant largement discuté, les personnalités décrites comme des catégories dans le DSM-IV et la CIM-10 davantage comme des dimensions. Enfin, référés au DSM-IV et en utilisant les clusters, le SCID et le DIP-Q apparaissent de qualités comparables. Ils donnent en moyenne par malade et par cluster un nombre de diagnostic ne différant pas significativement et leur concordance est satisfaisante. Si l’on se réfère à d’autres instruments qui ont été comparés au SCID-II comme le WIPSI-IV ou l’ADP-IV, les résultats obtenus avec le DIP sont meilleurs [24,27]. Conclusion Au total, la concordance entre diagnostic par autoquestionnaire et diagnostic par entretien semi-structuré n’est pas très satisfaisante, ce qui n’est pas étonnant étant donnée la discordance entre les résultats de l’autoévaluation et ceux de l’hétéroévaluation. Mais la concordance entre le DIP et le SCID pour le DSM-IV est satisfaisante et meilleure qu’avec d’autres instruments dans la littérature internationale. La version française du DIP nécessite bien sûr des études complémentaires. Remerciements Nous remercions Lisa Ekselius et Hans Ottosson. Références [1] American Psychiatric Association. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 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