Baclophène: p les indications 1 en septembre p 2014 4 Dr Alexandre BAGUET Service d’Addictologie CSAPA polyvalent CHU de Rouen [email protected] Liens d d’intérêt intérêt 2 Astra Zeneca Astra-Zeneca Bouchara Recordati Euthérapie Gilead Lundbeck Merck Lipha Roche RB Pharmaceuticals Sigma-Tau Sigma Tau Dépendance à ll’alcool: alcool: physiologie 3 Glutamate GABA Systèmes inhibiteurs ff aigus effets + Al Alcool l Systèmes excitateurs + effets EQUILIBRE Q Neuro adaptation progressive (GABA A / B) chroniques Sd sevrage Addictolytiques: les modèles 4 Modèle ‘allergie à l’alcool’ : Disulfirame (ESPERAL ®) Effet antabuse Modèle ‘substitution’ : Acamprosate (AOTAL ®) Baclofène (LIORESAL ®) Subst. effet GABAergique de l’alcool Modèle embrasement cérébral : Naltrexone (REVIA ®) Liens alcool / plaisir p et alcool / drogues, g , association avec psychothérapie p y p Modèle maladie psychiatrique cachée : Antidépresseurs A tidé : aucune efficacité ffi ité dé démontrée t é Thymorégulateurs : bipolarité inductrice de dépendance? Objectifs thérap. thérap DSM DSM-IV/CIM-10 IV/CIM 10 5 DSM-IV / CIM 10 Objectifs ABSTINENCE : Dépendance Usage nocif-abus nocif abus dependan ce Consommation non pathologique - Acamprosate A - Naltrexone - Disulfirame MODERATION Addictolytiques: les indications 6 Maintien de l’abstinence Disulfirame (ESPERAL ®) - Prévention des rechutes - Systématique Acamprosate p ((AOTAL ®) - Maintien de l’abstinence - Systématique Naltrexone (REVIA ®) - Maintien de l’abstinence - Systématique Réduire les consommations Baclofène: une histoire complexe 7 AMM comme myorelaxant depuis de nombreuses années Q Quelques q essais sur l’animal comme addictolytique y q Quelques essais sur l’homme comme addictolytique à faible posologie (dès 2000, Giovanni ADDOLORATO) Dr Olivier AMEISEN: case report Alcohol and Alcoholism, 2005 + livre grand public en 2008 Le dernier verre Première utilisatoin à forte posologie Première utilisation en réduction des consommations Médiatisation +++ Naissance d d’un un mouvement militant Demande +++ des patients / indications Pharmacovigilance: g Eff. secondaires +++,, parfois p graves Contexte nosographique: le DSM DSM-5 5 8 ● Alcohol-related Disorders : «Troubles liés à l’alcool», caractérisé té i é par * usage g induisant une souffrance cliniquement q significative g ** existence de 2 critères ou plus sur 11, within a 12-month period au cours d d’une une période de une année critères idem ceux fusionnés du DSM-IV + craving, - les l problèmes blè lé légaux récurrents é t *** sévérité des troubles en fonction du nombre de ces critères 2-3 : trouble léger 4-5 : trouble modéré 6 et plus : trouble sévère Addiction: des DSM DSM-IV/CIM-10 IV/CIM-10 au DSM-5 9 Le craving : ● critère inconstant : dans les critères du CIM-10,, pas p dans ceux du DSM-IV, mais reconnu comme fortement lié à la dépendance dans le DSM-IV-R. ● Notion N ti complexe l : «Expérience subjective de vouloir utiliser une drogue» Drummond et al.,, 2000,, Tiffany ff y et al.,, 2008 «le craving est au désir ce que la panique est à l’anxiété» Halikus et al., 1991 ● quatre dimensions : - Emotionnelle E i ll : excitation, i i anxiété, ié é ffrustration… i - cognitive : pensées intrusives, attente, … - physiologique : sudation, palpitations, … - comportementale t t l : obtention bt ti d de lla substance, b t consommation… ti Des DSM DSM-IV/CIM-10 IV/CIM 10 au DSM DSM-5 5 10 Quelques questions / alcool : ● remise i en cause d du conceptt d de dé dépendance d quid irréversibilité supposée ? retour à une consommation contrôlée ? ● trouble unique, avec bas seuil d’entrée P th l i ou mésusage Pathologie é ? ● la prévention : disparition de la dichotomie consommation modérée/conso. dé é / pathologique h l i ● stratégies thérapeutiques individuelle +++ Objectifs thérap. thérap DSM DSM-IV/CIM-10 IV/CIM 10 11 DSM-IV / CIM 10 Objectifs ABSTINENCE : Dépendance Usage nocif-abus nocif abus dependan ce Consommation non pathologique - Acamprosate A - Naltrexone - Baclofène MODERATION - Nalmefène - Baclofène l f Schéma thérapeutiques DSM DSM-V V 12 DSM-V Objectifs Sévère ABSTINENCE Modéré MODERATION Consommation contrôlée Faible Baclofène: indications en addictologie ? 13 Prévention du sevrage g à l’alcool +/- efficace Pb Tolérance Addolorato et al., Am J Med 2006; Lyon et al., J Hosp Med 2011 Paille et Mallet, SFA 2011 Maintien abstinence Faibles p posologies: g +// efficace 2002; Addolorato et al.,, Alcohol Alcoholism Addolorato et al., The Lancet 2007; Garbut et al., Alcoholism 2010 Fortes posologies: 2 essais cliniques attendus, attendus BACLOVILLE BACLOVILLE, ALPADIR Anticraving g Utilisation empirique Abstinence ou réduction des consommations : consommation contrôlée Rôle ‘secondaire’ secondaire de la motivation Addictolytiques: les indications 14 Réduire les consommations Maintien de l’abstinence Disulfirame (ESPERAL ®) Nalmefène (SELINCRO ®) - Prévention des rechutes - Réduire la consommation - Systématique - À la demande Acamprosate p ((AOTAL ®) - Maintien de l’abstinence - Accompagnement psychothérapeutique g l’effet d du p produit od intégrant - Perte de contrôle, situations associées - Systématique Naltrexone (REVIA ®) - Maintien de l’abstinence - Systématique Baclofène (LIORESAL ®) RTU - Maintien abstinence / réduire la consommation / sevrage - Systématique / à la demande Baclofène début 2014 15 MAIS OUI Prescriptions croissantes Efficacité non démontrée p 2008 depuis Des résultats individuels parfois prometteurs Nouvelle indication: réduction des consommations Pas de cadre de prescription Effets secondaires +++ neuropsychiatriques, eu opsyc at ques, a avec ec mise en garde de l’ANSM en 2011, puis 2012 Galénique peu adaptée RTU Baclofène RTU Baclofène 16 Aide au maintien abstinence après sevrage Réduction des consommations d dans lle cadre d d’ d’un A Accompagnementt psycho h social i l Contre indications : troubles neurologiques ou psychiatriques graves i insuffisance ffi rénale é l ou hépatique hé ti sévère é è Poso initiale : 15 mg / j Puis augmentation progressive : + 5mg/j puis +10 mg/j par paliers de 2-3 j À partir de 120 mg/j : avis d’un collègue expérimenté dans PEC alcoolo dépendance 180 mg/j : avis collégial CSAPA ou Hospitalier spécialisé en addictologie Ne pas dépasser 300 mg/j Diminution progressive après que objectif atteint Arrêt progressif si pas de réponse clinique. Bref évolutions des concepts de soin… Bref, soin 17 Remise en question du concept de dépendance Objectif de diminution des consommations Place d Pl du sevrage ??? Quid abstinence ???, pour combien de temps ??? Intervention brève : pour qui ??? Modification des représentations … Attention au phénomène d’occultation +++ conditions diti d’accueil d’ il d de patients ti t structuration de l’offre de soins troubles cognitifs troubles associés … Mais 18 L’alcoolo dépendance reste une maladie BioPsychoS i l Sociale Accompagnement psychosocial p y +++ 19 MERCI Alcool: des DSM DSM-IV/CIM-10 IV/CIM 10 au DSM DSM-5 5 Critères DSM-IV 20 Dépendance p 3/7 DSM-IV Abus DSM-5 trouble liés à l’usage d’alcool Incapacité de réduire / s’abstenir X X Perte de contrôle X X Temps passé X X Tolérance X X Sd de sevrage X X Abandon des activités X X Poursuite malgré les conséquences somatiques i et psychologiques h l i X X Incapacité obligations majeures X X Si Situations i dangereuses d X X Problèmes judiciaires X P Poursuite i malgré l é pb b sociaux i X Craving X X Addiction: le DSM DSM-5 5 21 Substance-related and Addictive Disorders «Addictions liées à une substance et addictions comportementales» (DSM-IV : Troubles liés à l’utilisation d’une substance)) ● Addictions comportementales Gambling Disorder : + Feeding and Eating disorders : - ● Sevrage au cannabis et à la caféine : + ● Troubles d’usage du Tabac : idem autres SP Addiction: le DSM DSM-5 5 22 ● Rémission récente 3 mois sans que les critères du trouble ne soient applicables sauf le désir de consommer ● Rémission durable 12 mois i sans que les l critères d du trouble bl ne soient applicables sauff lle désir dé i d de consommer Addiction: DSM DSM-IV IV et CIM CIM-10 10 23 DEPENDANCE Comportementale DSM-IV CIM-10 3/7 3/6 Incapacité à réduire Compulsion, désir Perte de contrôle Perte de contrôle Temps passé Biologique Conséquences C é induites Tolérance Tolérance Sd sevrage Sd sevrage Abandon activités Abandon activités Poursuite en dépit des csqces somatiques ou ps chologiques psychologiques Poursuite en dépit des csqces somatiques, ps chologiques sociales psychologiques, Addiction: DSM DSM-IV IV et CIM CIM-10 10 24 DOMMAGES Somatiques Psycho. Sociaux DSM-IV CIM-10 Abus: 1/4 Usage nocif Dommages somatiques Dommages psycho. IIncapacité i é obligations bli i majeures Situations dangereuses Difficultés judiciaires Poursuite P it utilisation tili ti malgré difficultés sociales D Dommages sociaux i Addiction: des DSM DSM-IV/CIM-10 IV/CIM-10 au DSM-5 25 De deux dimensions à une seule De D catégoriel té i l à di dimensionnel i l ((niveaux i d de sévérité) é é ité) Remise en question du concept de dépendance Abaissement des seuils ((moins stigmatisant+++) g ) Modification des critères pris en compte (craving +, justice -, période)