Gérard FOULON, Résumé : 1. Introduction Dans les pays d

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Dans les pays d’Afrique sub-saharienne, l’offre de soins est répartie entre trois systèmes (public parapublic et privé non lucratif - privé libéral) qui partagent les mêmes ressources (humaines et
financières notamment) et sont sollicités par les mêmes catégories de population. Cette organisation
constitue un ensemble complexe au sens ou toute intervention sur l’un des systèmes interagit sur les
autres. Ainsi chaque système privilégie :
•
un mécanisme de financement : le public est financé par la fiscalité (Budget de l’Etat) ; le
parapublic est financé par les contributions obligatoires et complémentaires des entreprises du
secteur moderne de l’économie (mécanismes de prévoyance) ; le privé libéral est financé par les
usagers (paiements directs).
•
et un moyen d’accès : le public et le privé non lucratif sont ouverts à toute la population – le
parapublic est plutôt réservé à des ayants-droit – le privé libéral est réservé aux patients en
mesure de payer.
La pluralité des systèmes de santé, la diversité des mécanismes de financement, l’existence de
mécanismes de couverture du risque maladie, sont néanmoins les points forts de cette organisation.
Le recouvrement des coûts s’est développé dans le système public selon deux stratégies distinctes :
la première, inspirée de l’Initiative de Bamako (IB) cible les communautés rurale, les incite à
autofinancer l’achat des MEG et à participer à la prise de décision et la gestion des SSP. La seconde
cible les usagers du système public, réhabilite les tarifications tombées en désuétude, mais maintient
les recettes dans le cadre de la gestion publique. Ces expériences ont donné des résultats
encourageants, mais l’impact sur la qualité et l’accessibilité des soins n’a pas toujours été probant.
1
Cette réserve amène trois questions :
Quelles sont les causes du manque persistant de ressources et de la perte d’ efficacité de l’ offre de
soins dans le système public, alors que le système privé libéral poursuit partout son développement,
ce dernier ayant l’ avantage sur 3 points : le fonctionnement, la quantité et la qualité.
Quel est l’ impact du recouvrement des coûts sur le financement des systèmes de santé ? Notamment
sur la part des mécanismes de prévoyance et de solidarité ; sur le montant des paiements directs
dans chacun des trois systèmes de soins ; sur la répartition de la charge financière entre les
entreprises et les ménages.
Quel est l’ impact du recouvrement des coûts sur les différentes catégories sociales (populations
urbaines vs. populations rurales ; actifs du secteur moderne de l’ économie vs. actifs du secteur rural
et informel), en termes d’ accessibilité aux soins et d’ équité des contributions à l’ effort de santé.
2EMHFWLIV
Les objectifs de cette étude sont les suivants :
(1) estimer le montant des ressources pour la santé dans huit pays d’ Afrique sub-saharienne en
1989, l’ importance des ressources fiscales et de prévoyance, et la part des paiements directs
(2) évaluer les disparités entre les catégories sociales (fonctionnaires et salariés vs. secteur
informel ; populations urbaines vs. populations rurales) en termes d’ accessibilité aux soins et de
contribution à l’ effort de santé ;
(3) identifier les dispositions institutionnelles susceptibles d’ améliorer l’ équité des contributions à
l’ effort de santé, d’ accroître l’ efficacité de l’ offre de soins et d’ étendre la couverture des
prestations.
0pWKRGHGHWUDYDLO
Huit pays ont été visités. Ils sont situés en Afrique Centrale, de l’ Est et de l’ Ouest et constituent un
panel géographiquement et économiquement hétérogène.
&DUDFWpULVWLTXHVGHVSD\VpWXGLpV
Le tableau 1 a été construit à partir des rapports de la Banque Mondiale sur le développement dans
le monde (années 1990 et 2000). Ces agrégats permettent de distinguer deux groupes de pays :
•
Quatre pays à revenu intermédiaire (PRI) : le Congo, Djibouti, le Gabon et Mauritius. En 1989
ces pays totalisent 4,91 millions d’ habitants. Le PIB est de 1 800$ par personne et par an (PPA).
La population urbaine est importante (45%) ainsi que l’ emploi dans le secteur moderne de
l’ économie (35% des actifs). Entre 1989 et 2000, le PIB a augmenté plus rapidement que la
population (de 8,8 à 12 milliards de $). Il en résulte un léger accroissement du PIB par habitant
(2 100$ PPA en 2000) ;
•
Quatre pays moins avancés (PMA) : le Burkina-Faso, le Burundi, le Niger et le Rwanda. En
1989 ces pays totalisent 29,38 millions d’ habitants. Le PIB est de 250$ PPA. La population est
essentiellement rurale (89%) et l’ emploi dans le secteur moderne de l’ économie limité (6% des
actifs). Le PIB a diminué entre 1989 et 2000 (de 7,3 à 6,6 milliards de $). Il en résulte, du fait de
la croissance démographique (+10 milions d’ habitants), une forte chute du PIB par habitant
(179$ PPA en 2000). Enfin, les PMA ont à faire face à une forte croissance de la population
urbaine qui a doublé entre 1989 et 2000.
&DUDFWpULVWLTXHVGHVJURXSHVVRFLDX[
•
Les actifs du secteur moderne de l’ économie forment 10% de la population active (1,363
millions dont 439 000 agents de l’ Etat). Leur niveau de revenu est supérieur au PIB par habitant
(2 522$ PPA dans les PMA et 4 898$ PPA dans les PRI). La masse salariale correspondante
2
représente 35% du PIB dans les PRI, soit 3 110 millions de $ (M$) et 25% du PIB dans les
PMA, soit 1 837M$. Les actifs du secteur moderne sont majoritairement urbains. Ils sont de ce
fait à proximité des structures de soins publiques et privées les mieux équipées. Ils expriment
dans ces structures une demande de soins qui relève du niveau primo-secondaire et l’ essentiel de
la demande de soins long et coûteux (HTA, diabète, IRT, cancers). Ils sont les principaux
bénéficiaires des évacuations sanitaires à l’ étranger. Les salariés bénéficient d’ une certaine
couverture des prestations de santé (accès à des structures de soins particulières ; ou prise en
charge du coût des soins par l’ entreprise), les fonctionnaires bénéficient statutairement de la
gratuité partielle dans les structures publiques, les militaires ont accès aux soins du service de
santé des armées.
•
L’ essentiel de la population active (14,523 millions) dispose d’ un revenu inférieur au PIB par
habitant (71$ PPA dans les PMA et 210$ PPA dans les PRI). Ils sont majoritairement ruraux ou
relégués à la périphérie des grandes agglomérations. La masse de revenu correspondante
représente 938M$ soit 13% du PIB dans les PMA et 293M$ soit 3% du PIB dans les PRI. Les
structures de soins les plus proches auxquelles ils ont accès relèvent du niveau primo-secondaire
et offrent des soins de qualité variable. Ils ne bénéficient d’ aucune couverture des prestations de
santé, hormis la gratuité de soins pour les indigents, théoriquement à la charge des collectivités
locales. Leur évacuation sanitaire vers les hôpitaux régionaux ou centraux est souvent
problématique. Cette population exprime une demande de soins qui relève pour l’ essentiel du
niveau primaire (paludisme, IRA, diarrhée). La mortalité est essentiellement dûe à des
affections pour lesquelles il existe des traitements efficaces et peu onéreux.
Tableau 1 : Caractéristiques de la population dans les huit pays étudiés(1).
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HQPLOOLRQVGH
(QVHPEOH
* PRI : Congo Djibouti Gabon Mauritius
(1)
Source : rapport sur le développement dans le monde 1990. Banque Mondiale.
(3)
Burkina Faso 213$, Burundi 192$, Niger 274$, Rwanda; 317$
**PMA : Burkina-Faso Burundi Niger Rwanda
Congo 992$, Djibouti 932$, Gabon 4 126$, Maurice 1 650$,
Nombre d’ adultes de 15 à 60 ans et revenu annuel par actif (en $)
(2)
(4)
3pULPqWUHGHVV\VWqPHVGHVDQWpHWUpSDUWLWLRQJpRJUDSKLTXHGHO¶RIIUH
• Le public est géré les ministères de la Santé (santé publique), de la Défense (Service de Santé
des Armées), de l’ Education et de l’ Enseignement supérieur (santé scolaire et universitaire).
• Le privé non lucratif (PNL) comprend les structures gérées par les églises, les organisations non
gouvernementales, les organismes de protection sociale et les entreprises.
• Le privé libéral est constitué des pharmacies, laboratoires, cabinets dentaires ou radiologie,
cliniques et cabinets médicaux ou infirmiers.
3
La répartition géographique de l’ offre de soins est très inégale. Les capitales regroupent à la fois les
établissements centraux et des équipements lourds de la santé publique, les hôpitaux des services de
santé des Armées, les principales structures de soins gérées par les organismes de protection sociale
et la plupart des établissements du secteur privé libéral (pharmacies et cabinets médicaux).
Le service public est partout restreint aux seuls établissements gérés par le ministère de la Santé. Ils
sont classés selon la nature et la technicité des soins offerts, conformément à la pyramide sanitaire.
5HFXHLOGHVLQIRUPDWLRQV
Les informations ont été rassemblées au cours de missions de courte durée, effectuées en 1990.
L’ appui des services de coopération et d’ action culturelle a été précieux.
Les principaux documents consultés sont les Lois de Finances, les comptes des organismes de
protection sociale et les statistiques douanières. Cette compilation a été complétée par des entretiens
avec le patronat (dépenses sociales des entreprises), les représentants du système de soins privé
libéral (liste des établissements et chiffre d’ affaire), les directeurs des principales structures
hospitalières (comptes de gestion des établissements) et les agences de coopération bi et
multilatérales (études sur le recouvrement des coûts).
(YDOXDWLRQGHVIOX[ILQDQFLHUV
• La dépense publique de santé (DPS) est estimée à partir des lignes et chapitres suivants du
budget de l’ Etat : (1) dépenses courantes (personnel et fonctionnement) du Ministère de la Santé
Publique ; (2) dépenses communes de l'
Etat (électricité, eau, téléphone, évacuations sanitaires à
l’ étranger) gérées par le Ministère des Finances ; (3) dépenses d’ investissement (ressources
nationales et apports des agences de coopération bi et multilatérales) gérées par le Ministère du
Plan ; (4) lignes budgétaires des services de santé dépendant d’ autres Ministères, notamment
Défense, Education et enseignement supérieur ; (5) budgets annexés à la Loi de Finances pour
les établissements dotés de l’ autonomie financière.
• Les ressources de prévoyance sont estimées à partir des comptes des organismes de protection
sociale. Il s’ agit : (1) des cotisations des entreprises pour la couverture de certaines prestations
de santé ; (2) des prélèvements effectés par les caisses elles-mêmes sur les branches famille,
vieillesse ou accidents du travail. Il a été également tenu compte des ressources directement
gérées par les entreprises (1) pour la prise en charge d’ ordonnances et de frais d’ hospitalisation
des salariés, (2) pour la gestion des structures de soins de l’ entreprise (3) et des primes
d’ assurance maladie privée de certains cadres.
• Les Paiements directs sont estimés à partir des informations rassemblées lors des entretiens avec
des acteurs du PNL et du privé libéral. Les entretiens ont essentiellement porté sur l’ importance
de ces deux systèmes (liste des établissements et chiffre d’ affaire). Les entretiens avec les
directeurs des hôpitaux centraux et des représentants des agences de coopération ont porté sur
les modalités de mise en œuvre du recouvrement des coûts dans les systèmes publics et sur le
montant des sommes collectées.
5pVXOWDWV
/D'pSHQVH3XEOLTXHGH6DQWpWDEOHDX
La DPS est estimée à 330M$ en 1989. Mais la capacité de financement de l’ Etat est beaucoup plus
faible dans les PMA (4$ PPA, soit 3,6% du PIB) que dans les PRI (40$ PPA, soit 5,6% du PIB).
L’ essentiel de la DPS (320/330M$) est utilisé dans le système public.
Une faible part est néanmoins captée par le PNL (6,21M$) au titre de subventions ou de dotations
(fourniture de vaccins pour le PEV, ou de médicaments spécifiques contre certaines endémies :
lèpre, tuberculose, trypanosomiase).
4
Une faible part est également captée par le privé libéral (4,48M$), en contrepartie de prestations
(achat de consommables et de réactifs par les structures publiques de soins ; prise en charge du coût
de certaines interventions effectuées dans le privé libéral au bénéfice de fonctionnaires).
A l’ intérieur du système public, les ressources sont très inégalement réparties : les établissements
centraux mobilisent 40% de la DPS (soit 129/320M$). Cette somme, rapportée à la population
urbaine représente 40$ PPA dans les PRI et 12 $ PPA dans les PMA. La part de la DPS disponible
pour financer le reste (à savoir le fonctionnement des structures de soins primo-secondaires, les SSP
et le fonctionnement de l’ Administration est de 108M$ dans les PRI, soit 22$ PPA et 82M$ dans les
PMA, soit moins de 3$ PPA.
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$#&%('" )* + )(),) -.")(!/)0 132 4 /!"),) -."/ 5
Répartition de la DPS
entre les trois systèmes de santé
Total
(2)
PRI *
PMA
Public
202
128
330
*
Ensemble
PNL
(3)
198
122
320
0,95
5,26
6,21
Privé
libéral
Emploi de la DPS dans le système public (1)
Autres établissements et activités
Etablissements centraux
Total
2,76
1,72
4,48
% DPS
90
39
129
(1)
(2)
(3)
(4)
Compilation des lois de finance des Etats, année 1989
DPS PPA : Congo 278$, Djibouti 385$, Gabon 960$, Maurice 425$
(5)
PNL : Système Privé non Lucratif
45%
32%
40%
$ par
urbain
Total
40,3
12,0
23,6
108
83
191
% DPS
$ par
habitant
54,70%
67,90%
59,70%
22,15
2,8
5,57
Montant de la DPS en millions de $;
DPS PPA : Burkina Faso 29$, Burundi 28$, Niger 34$, Rwanda 43$
/HV5HVVRXUFHVGH3UpYR\DQFHSRXUOD6DQWpWDEOHDX
Les Ressources de Prévoyance pour la Santé (RPS) sont estimées à 106,63M$ dans les PRI et à
21,25M$ dans les PMA, soir respectivement 234$/salarié dans les PRI et 45$/salarié dans les PMA.
L’ essentiel des RPS (104/106M$) est utilisé dans le PNL pour le fonctionnement des structures de
soins des organismes de protection sociale et des entreprises.
La part captée par le privé libéral est importante (22,65M$). Il s’ agit de dépenses engagées par les
entreprises au profit de certains salariés (dépenses pharmaceutiques, consultations médicales, frais
d’ actes de laboratoire et de radiologie, frais d’ actes et de séjours dans les cliniques).
La part captée par le système public est faible (1,05M$) parce que le cadre réglementaire n’ incite
pas les établissements de soins à facturer les prestations aux entreprises. Le montant retenu dans
cette étude correspond à ce qui a été facturé aux entreprises par les établissements centraux, pour
des actes et des séjours hospitaliers concernant des salariés.
768:91 3;
." +!)()0)05)(!/=<:>,5/
?)0 (1) @
Montant des
RPS(2)
Répartition des RPS entre les systèmes
Public
PRI
(3)
106,63
PNL
0,74
86,84
Privé libéral
19,05
PMA (4)
21,25
0,31
17,34
3,6
Ensemble
127,88
1,05
104,18
22,65
(1)
Source : compilation des comptes de gestion des organismes de protection
sociale et informations fournies par les entreprises, année 1989
(2)
Montant des RPS en millions de $ ;
(3)
PRI : Congo, Djibouti, Gabon, Mauritius ;
(4)
PMA : Burkina Faso, Burundi, Niger, Rwanda.
7A8B .")()05 :C :C!/5+ )0+ D
Pays
Caisse
Nombre de
branches
Taux de
cotisation
Cotisation
santé
CONGO
CNSS 1986
3
18,60%
non
DJIBOUTI
SMI 1981
4
19,70%
4%
GABON
CNSS 1975
4
22,10%
4,60%
MAURICE
NPS 1981
1
6,20%
non
BURKINA
CNSS 1972
3
23,00%
non
BURUNDI
INSS 1972
4
7,50%
4200 FBU
NIGER
CNSS 1962
3
14,50%
non
RWANDA
CNSS 1974
3
5,00%
non
Les RPS proviennent de trois sources :
1. Les cotisations obligatoires pour le financement de prestations de santé (tableau 6). Elles sont
rares et (Djibouti, au Gabon et au Burundi), faibles (4%) et excluent l'
hospitalisation qui représente
le poste le plus important. Les salariés du secteur privé sont les seuls bénéficiaires de cette
couverture partielle des prestations de santé. Les fonctionnaires et militaires qui bénéficient de la
5
gratuité partielle ou totale des soins hospitaliers dans les formations publiques et ont parfois accès à
des structures particulières pour les soins ambulatoires. Les travailleurs indépendants ont peu
recours au système de cotisation volontaire prévu au Gabon, à Djibouti et au Congo. Enfin, les
cadres des entreprises et les professions libérales ont généralement recours aux assurances privées.
2. Les prélèvements des organismes de protection sociale sur les branches vieillesse, accidents du
travail et famille pour financer leurs propres structures de soins. Ce mécanisme contribue au
déséquilibre financier des caisses. Ces structures n’ offrent que des soins ambulatoires, sauf au
Gabon où la CNSS gère trois hôpitaux. Certaines entreprises (secteur minier, forestier, pétrolier)
gèrent également leurs propres structures de soins.
3. Les ressources directement gérées par les entreprises pour couvrir les prestations au profit des
salariés dans les systèmes public et privé libéral et assurer le fonctionnement de leurs propres
structures de soins.
A noter que la grande majorité des structures de soins des entreprises et des organismes de
protection sociale, sont en milieu urbain (ex : les hôpitaux de la CNSS et clinique Elf au Gabon ; la
clinique du SMI à Djibouti ; les structures de l’ OST au Burkina-faso et de la CNSS au Congo.
/HVSDLHPHQWVGLUHFWVGHVXVDJHUVWDEOHDX
Les paiements directs des usagers représentent 169M$ dans les PRI, soit 83$ PPA et 112M$ dans
les PMA, soit 8$ PPA. L’ essentiel est capté par le privé libéral (dépenses pharmaceutiques,
consultations médicales, frais d’ actes de laboratoire et de radiologie, frais d’ actes et de séjours dans
les cliniques, ..).
Une faible part (3,36M$ dans les PRI et 2,11M$ dans les PMA) est captée par le système public.
Ces sommes sous estiment largement la réalité car les paiements ocultes sont fréquents (à
l’ infirmier, au médecin, à la caisse du service). La plupart des paiements ne sont pas centralisés au
niveau de l’ établissement et les règles de la comptabilité publique concernant la gestion des recettes
ne sont pas respectées.
La part captée par le PNL est de 1,22 M$ dans les PRI et de 8,30M$ dans les PMA. Le PNL a une
longue expériencedu recouvrement des coûts (Hôpital Schweitzer et de Bongolo au Gabon ; dépôts
pharmaceutiques et dispensaires gérés par des Eglises au Congo et des ONG au Burkina-Faso,
secteur agréé au Rwanda).
7E8:91 3!)(+ ." )(! 5 )(!)()0+B:)GF: "!)()0)05)(/)05 Montant
des
paiements
directs
Emploi
Système
Public
PNL(5)
(2)
PRI
(3)
PMA (4)
Ensemble
169,59
112,02
281,61
Tarif des consultation
Privé libéral
Privé libéral
Public
Généraliste Spécialiste Dispensaire
3,36
2,11
5,47
1,22
8,30
9,52
Tarification des séjours hospitaliers(1) en $
Système public
H1
H2
H3
H4
165,01
16,23
20,27
0,00
34,13
15,26
5,23
2,73
101,61
4,36
5,09
0,10
5,06
3,48
1,99
0,99
266,62
6,06
7,26
0,08
9,22
5,17
2,45
1,24
* Informations recueillies auprès des directeurs des hôpitaux, patronat, représentants du PNL et du secteur privé libéral,
H1 à H4 : Prix de journée selon la catégories d’ hospitalisation (2) Montant annuel des paiements directs en millions de $ ;
(3)
(4)
PRI : Congo, Djibouti, Gabon, Mauritius ;
PMA : Burkina Faso, Burundi, Niger, Rwanda.
(5)
PNL : Système Privé Non Lucratif
(1)
La partie droite du tableau 7 compare les tarifs des principales prestations dans les systèmes publics
et privé libéral. Le privé libéral est économiquement inaccessible pour la plupart des ruraux. Dans
le public, les tarifs sont nettement moindres. Mais la dépense est néanmoins importante car la durée
du séjour hospitalier est en moyenne de 6 à 8 jours, et le tarif n’ inclut ni les actes (laboratoire,
radiologie, actes médico-chirurgicaux), ni les médicaments. Dans ces conditions, les malades les
plus graves ou les plus pauvres sont admis en situation d’ indigence, correspondant à une cinquième
catégorie.
6
6\QWKqVHWDEOHDX
La dépense nationale de santé (DNS) est globalement estimée à 740 M$. Le tableau 8 présente la
répartition des ressources fiscales, de prévoyance et paiements directs, entre les trois systèmes,
public, PNL et privé libéral.
7H8:
"!)()0)05)(3!)(." + )(".7 )(!/I
Ensemble des huit pays
Système Public
Système privé à but non lucratif
Système privé libéral
Total
(1)
Dont PRI
Dont PMA(2)
Total
(1)
PRI : Congo, Djibouti, Gabon, Mauritius ;
Fiscales
320,08
6,22
4,47
Origine des ressources
Prévoyance
Paiements directs
1,06
5,47
104,17
9,52
22,65
266,63
Total
326,61
119,9
293,75
330,76
127,88
281,62
740,26
42,30%
49,00%
44,70%
22,30%
8,10%
17,30%
35,40%
42,80%
38,00%
478,74
261,51
740,26
(2)
PMA : Burkina Faso, Burundi, Niger, Rwanda.
Ce tableau appelle quatre commentaires :
Les ressources fiscales et de prévoyance représentent une part importante (62%) de la DNS soit
458/740M$. La fiscalité qui abonde les mécanismes de solidarité représente à elle seule 45% de la
DNS (soit 330M$). Les mécanismes de prévoyance représentent 17% de la DNS (soit 127M$) pour
couvrir les besoins des seuls salariés du secteur moderne de l’ économie (6% de la population
active).
Le cloisonnement entre les systèmes de santé est important. Chaque système dispose de son propre
circuit de financement : l'
Etat finance le système public (320/330M$), les régimes de prévoyance et
les entreprises financent le système privé non lucratif (104/127M$), les usagers financent le secteur
privé libéral (266/281M$). Finalement, 95% des ressources sont appropriées par l’ un ou l’ autre des
trois systèmes.
Les ressources sont mal réparties entre les trois systèmes : le système public, en charge de toute la
population, dispose de moins de la moitié de la DNS (326 M$ dont 320 M$ provenant de la
fiscalité). Le privé libéral, dont l’ essentiel de l’ activité ne concerne que la population urbaine (15%
de la population totale) dispose de 38% de la DNS (293 M$).
La répartition de l’ offre de soins est géographiquement inéquitable. Ainsi, les établissements de
soins urbains captent 73% de la DNS (soit 522/740M$). Ce sont les établissements du système
public qui forment le niveau tertiaire de la pyramide sanitaire (129M$), les structures de soins des
entreprises et organismes de protection sociale (127M$) et le privé libéral (266M$). Leur clientelle
est majoritairement la population urbaine qui ne représente que 15% de la population totale.
L’ inégale répartition géographique des ressources induit une l’ inéquitable accessibilité aux soins
entre les catégories sociales : les populations qui fréquentent ces établissements ont en grande
majorité un revenu qui provient du secteur moderne de l’ économie (fonctionnaires, salariés et leur
famille)
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Cette étude déjà ancienne reste d’ actualité, car les principaux agrégats économiques (niveaux de
revenu et capacité nationale de financement) n’ ont pas significativement changé. Les indicateurs
relevés dans les rapports de la Banque Mondiale portent à croire que les populations rurales des
PMA ont vu leur situation économique se dégrader au cours de la précédente décennie.
Le privé libéral dispose d’ un avantage quantitatif et qualitatif sur le système public. Il s’ est d'
abord
développé autour du pôle pharmaceutique, puis avec la médecine libérale et les cabinets infirmiers.
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Toutes les catégories de population ont recours au privé libéral. Trois raisons à cela :
• les malades qui le peuvent, préfèrent les prestations du privé libéral, en raison des carences du
secteur public (du fait de la déficience des plateaux techniques et de la médiocrité de l'
accueil et
de l'
hôtellerie). Beaucoup, même les plus pauvres, sont contraints de recourir au secteur privé
libéral en raison de l'
impérieuse nécessité de se procurer des médicaments.
• ces dernières années ont vu la levée progressive des interdictions réglementaires qui faisaient
obstacle au développement du secteur privé libéral. En pratique tous les praticiens du service
public qui le peuvent (médecins, techniciens de laboratoire, radiologues, infirmiers, techniciens
de maintenance, …) ont également une activité dans le privé libéral La règlementation n’ a pas
empéché le développement d'
un secteur informel, souvent à l'
initiative d'
agents du secteur
public ou parapublic, utilisant du matériel et des produits détournés dans les établissements
publics.
• l'
avantage qualitatif du secteur privé libéral sur les autres secteurs, permet à celui ci d'
imposer la
logique du profit maximum, les prix étant déterminés par le jeu de l'
offre et de la demande.
Le cloisonnement entre les trois systèmes résulte d’ une vision obsolète du service public. Celui-ci
est défini comme «XQH DFWLYLWp G¶LQWpUrW JpQpUDO JpUpH SDU XQH SHUVRQQH SXEOLTXH HW VRXPLVH DX
GURLWHWjODFRPSpWHQFHGXMXJHDGPLQLVWUDWLI Le périmètre du service public est partout réduit aux
seules structures placées sous l’ autorité directe du Ministre de la Santé. Il en résulte de nombreux
double emploi car la plupart des pays disposent d’ un important réseau de structures de soins privées
à but non lucratif. Ce réseau est géré par les entreprises, les organismes de protection sociale, les
ONG et les organisations religieuses. Leur activité est rarement prise en considération dans la
planification sanitaire et par les partenaires au développement. De même, les ressources du service
de Santé des Armées et de la médecine scolaire ne sont pas davantage coordonnée avec celles du
service public.
Cette vision du service public a pour corrolaire la centralisation excessive de la gestion des
ressources publiques pour la santé par l’ Administration. Les structures publiques sont souvent
gérées directement par le Ministre de la Santé, par un membre du Cabinet du Ministre ou un
fonctionnaire de haut rang de l’ Administration centrale. Le fonctionnement des établissements de
soins dépend pour l’ essentiel des dotations budgétaires, gérées au niveau central par des cadres du
Ministère de la Santé.
La notion de "gratuité pour l'
usager" est mal comprise par la population et le personnel de santé.
Elle est interprétée comme une "absence de coût pour le système de santé", d'
où gaspillage par
surconsommation et mauvaise prescription. La mauvaise gestion de la gratuité des soins est source
d'
un grave préjudice aux structures de soins qui ne peuvent que sous évaluer le résultat de leur
activité.
Les principaux bénéficiaires de ce système sont les fonctionnaires dont les frais d'
hospitalisation
sont en partie pris en charge par l'
Etat conformément aux statuts des personnels de la Fonction
Publique, les indigents vrais ou faux, désignés par les agents du Ministère de l'
intérieur, sans critère
précis et sans aucune limitation (il est ainsi courant de voir munis de certificat d'
indigence, des
commerçants voire même des salariés sans prise en charge) et certains malades, les tuberculeux, en
accord avec les principes de l'
UICTMR, et également ceux atteints de lèpre ou de SIDA.
Si la gratuité doit être retenue dans son principe pour certaines catégories de population, il faut que
la dépense engagée soit couverte par une autre entité. Ainsi, concernant la gratuité des soins pour
les fonctionnaires, si les textes actuels doivent être maintenus il est indispensable que les agents de
l'
Etat règlent leur part (10 à 25% selon le grade), et que l'
Etat prenne effectivement en charge le
solde (75 à 90%). Concernant la prise en charge des indigents , il faut préciser quelle entité se
substitue à eux pour le paiement
En l'
absence de ticket modérateur, la demande de soins de la part des usagers n'
est limitée que par le
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temps d'
attente. Ce mécanisme aggrave la situation dans la mesure où il n'
existe aucun frein à la
demande. La croissance de la dépense pour la santé est à ce jour inconnue et non maîtrisée. Cela
pose à terme les problèmes de l'
équilibre financier du système de santé.
En pratique, La gratuité partielle ou totale des soins pour certaines catégories sociales est comprise
de façon très extensive. Les élèves et étudiants bénéficient de la gratuité totale ou partielle, sans
aucune considération pour le revenu du chef de ménage !, les retraités, les salariés au SMIG sont
exonérés, etc...C'
est un obstacle majeur à la transparence des comptes. Quelques rares patients ne
répondent à aucun critère d'
exonération et seulement une fraction d'
entre eux paient réellement leurs
soins hospitaliers.
Les outils de gestion permettant le recouvrement des coûts sont déficients. En 1989, , la facturation
était inexistante dans les hôpitaux nationaux (Gabon, Niger, Mauricius) ou très exceptionnelle
(Congo, Djibouti, Burkina Faso, Rwanda, Burundi). Les services comptables n'
émettent pas de
facture lorsqu'
un certificat d'
indigence a été présenté ou lorsqu'
il s'
agit d'
un patient pris en charge à
titre gratuit. Il en résulte une sous évaluation de l'
activité de l'
établissement. Dans les hôpitaux de
districts et les structures de soins périphériques, le tarif généralement proposé correspond à la
moitié du tarif de l'
hôpital national. Il n'
est jamais appliqué. Même si la facturation était rendue plus
systématique, elle se heurterait à des barrières réglementaires incontournables manifestement
interprétées de manière abusive :
•
la délivrance incontrôlée des certificats d'
indigence par les autorités locales, pratique
encouragée par le système en vigueur, car les factures dépasseraient notoirement les capacités
contributives des ménages,
•
les nombreuses réductions prévues dans les textes, qui minorent fortement les factures des rares
patients admis à titre payant, notamment celles de fonctionnaires.
•
les services recouvrement des factures sont inexistants.
•
En pratique, même si les factures étaient établies, à quelle entité solvable les adresser. Les
Ministères des Finance ne paient pas les frais d'
hospitalisations des fonctionnaires. Les retenues
sur salaires.(10 à 25% de la facture) ne sont pas faites. Sauf au Gabon, il n'
y a pas de tiers
payant identifié pour les frais d'
hospitalisation des indigents.
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Parmi les multiples préoccupations concernant l'
organisation et le financement de la couverture
sanitaire de la population, deux questions principales se dégagent : Comment trouver de nouvelles
ressources sans accroître la charge inscrite au budget de l'
Etat ? Et comment responsabiliser le
personnel de santé et les usagers sur le coût des soins ?
En préalable, des directives politiques s’ imposent. Elles doivent : (1) préserver la pluralité de
l’ organisation actuelle des soins, (2) aller dans le sens d’ une réelle autonomie financière et de
gestion des établissements, (3) harmoniser les modes de rémunération des entités, (4) harmoniser et
étendre les régimes sociaux (5) et définir la nature et le montant des dépenses devant rester à la
charge de l'
Etat.
Ces directives doivent ensuite être déclinées en recommandations techniques visant à harmoniser
l'
offre de soins et à assurer durablement le financement des établissements. Elles se présentent sous
forme de décisions d'
ordre réglementaire (révision des textes régissant le financement de la DPS, la
répartition des ressources et la tarification ), budgétaire (clarification des intitulés des lignes
budgétaires) et technique (définition de la carte sanitaire, plans de formation et restructuration des
services).
Pour préserver la pluralité de l'
offre de soins, il convient de garantir aux structures de soins du PNL
leur liberté d'
organisation interne et leur autonomie financière et de gestion. L'
intégration de
certains de ces établissement dans le service public peut être envisagée, par la mise en oeuvre d'
un
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ensemble de règles portant sur la coordination technique, et les règles de financement. Ces règles
doivent permettre à toute structure bien gérée de parvenir à l'
équilibre financier.
•
Les règles techniques portent sur les obligations de service (continuité de service, libre accès
aux urgences, participation au système national d'
information sanitaire, participation aux
programmes de prévention, de formation et de recherche financés par l'
Etat) et sur la
coordination technique (carte sanitaire, services d'
appui à vocation nationale, transfusion
sanguine, laboratoire national).
•
Les règles de financement remplacent le système actuel de financement direct des structures de
soins par les institutions (l'
Etat, la CNSS, les entreprises), par la généralisation de la
participation des usagers et des tiers payant, sur la base des prestations réellement fournies.
Concernant l’ autonomie de gestion, le ministère de la santé devrait progressivement renoncer à ses
activités de prestataire de soins pour se recentrer sur ses véritables missions : définition des
priorités, planification, et contrôle. L'
autonomie de gestion des établissements n'
a de sens que si elle
porte sur tous les aspects de l'
organisation et de la gestion interne et résout le problème de la gestion
des ressources humaines. Or les réformes n'
envisagent qu'
une autonomie partielle de gestion, dans
la mesure où le personnel reste rattaché à la Fonction Publique. Il y a contradiction entre la volonté
d'
autonomiser les établissements et de responsabiliser les chefs d'
établissements et la frilosité des
réformes en matière de statut des personnels.
Il convient d'
harmoniser les régimes sociaux actuellement séparés qui fournissent des prestations
inégales. L'
harmonisation doit assurer à tous les usagers l'
équité des contributions à l'
effort de santé
et l'
égalité des conditions d'
accès aux soins, aux formations sanitaires. Elles devraient également
permettre aux entreprises de maîtriser leurs dépenses de santé. La création d’ un régime de
couverture des prestations de santé peut être envisagée dans le cadre d’ un rééquilibrage des taux des
différents régimes (famille, accidents du travail et vieillesse) et un effort de réduction du coût de
gestion des caisses.
Nature et montant des dépenses devant rester à la charge de l’ Etat. Les soins préventifs doivent être
financés par le Budget de l'
Etat et les soins curatifs par les organismes de protection sociale, après
déduction d'
un ticket modérateur réglé par les usagers. Les principales actions de prévention sont
l'
éducation et la promotion de la santé, la lutte contre les maladies endémies et les fléaux sociaux,
l'
assainissement et l'
hygiène du milieu. Ces actions sont souvent cofinancées par des agences
internationales, dans le cadre d'
accords de coopération bilatérale. La dépense concernant le curatif,
doit être répartie entre les les organismes de protection sociale qui apportent l'
essentiel des
ressources, et les usagers mis à contribution par le recouvrement des coûts.
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