Gérard FOULON, Résumé : 1. Introduction Dans les pays d

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,QWURGXFWLRQ
Dans les pays d’Afrique sub-saharienne, l’offre de soins est répartie entre trois systèmes (public -
parapublic et privé non lucratif - privé libéral) qui partagent les mêmes ressources (humaines et
financières notamment) et sont sollicités par les mêmes catégories de population. Cette organisation
constitue un ensemble complexe au sens ou toute intervention sur l’un des systèmes interagit sur les
autres. Ainsi chaque système privilégie :
• un mécanisme de financement : le public est financé par la fiscalité (Budget de l’Etat) ; le
parapublic est financé par les contributions obligatoires et complémentaires des entreprises du
secteur moderne de l’économie (mécanismes de prévoyance) ; le privé libéral est financé par les
usagers (paiements directs).
• et un moyen d’accès : le public et le privé non lucratif sont ouverts à toute la population – le
parapublic est plutôt réservé à des ayants-droit – le privé libéral est réservé aux patients en
mesure de payer.
La pluralité des systèmes de santé, la diversité des mécanismes de financement, l’existence de
mécanismes de couverture du risque maladie, sont néanmoins les points forts de cette organisation.
Le recouvrement des coûts s’est développé dans le système public selon deux stratégies distinctes :
la première, inspirée de l’Initiative de Bamako (IB) cible les communautés rurale, les incite à
autofinancer l’achat des MEG et à participer à la prise de décision et la gestion des SSP. La seconde
cible les usagers du système public, réhabilite les tarifications tombées en désuétude, mais maintient
les recettes dans le cadre de la gestion publique. Ces expériences ont donné des résultats
encourageants, mais l’impact sur la qualité et l’accessibilité des soins n’a pas toujours été probant.

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Cette réserve amène trois questions :
Quelles sont les causes du manque persistant de ressources et de la perte d’ efficacité de l’ offre de
soins dans le système public, alors que le système privé libéral poursuit partout son développement,
ce dernier ayant l’ avantage sur 3 points : le fonctionnement, la quantité et la qualité.
Quel est l’ impact du recouvrement des coûts sur le financement des systèmes de santé ? Notamment
sur la part des mécanismes de prévoyance et de solidarité ; sur le montant des paiements directs
dans chacun des trois systèmes de soins ; sur la répartition de la charge financière entre les
entreprises et les ménages.
Quel est l’ impact du recouvrement des coûts sur les différentes catégories sociales (populations
urbaines vs. populations rurales ; actifs du secteur moderne de l’ économie vs. actifs du secteur rural
et informel), en termes d’accessibilité aux soins et d’ équité des contributions à l’effort de santé.
2EMHFWLIV
Les objectifs de cette étude sont les suivants :
(1) estimer le montant des ressources pour la santé dans huit pays d’Afrique sub-saharienne en
1989, l’ importance des ressources fiscales et de prévoyance, et la part des paiements directs
(2) évaluer les disparités entre les catégories sociales (fonctionnaires et salariés vs. secteur
informel ; populations urbaines vs. populations rurales) en termes d’ accessibilité aux soins et de
contribution à l’effort de santé ;
(3) identifier les dispositions institutionnelles susceptibles d’ améliorer l’ équité des contributions à
l’ effort de santé, d’ accroître l’ efficacité de l’ offre de soins et d’ étendre la couverture des
prestations.
0pWKRGHGHWUDYDLO
Huit pays ont été visités. Ils sont situés en Afrique Centrale, de l’Est et de l’ Ouest et constituent un
panel géographiquement et économiquement hétérogène.
&DUDFWpULVWLTXHVGHVSD\VpWXGLpV
Le tableau 1 a été construit à partir des rapports de la Banque Mondiale sur le développement dans
le monde (années 1990 et 2000). Ces agrégats permettent de distinguer deux groupes de pays :
• Quatre pays à revenu intermédiaire (PRI) : le Congo, Djibouti, le Gabon et Mauritius. En 1989
ces pays totalisent 4,91 millions d’ habitants. Le PIB est de 1 800$ par personne et par an (PPA).
La population urbaine est importante (45%) ainsi que l’ emploi dans le secteur moderne de
l’ économie (35% des actifs). Entre 1989 et 2000, le PIB a augmenté plus rapidement que la
population (de 8,8 à 12 milliards de $). Il en résulte un léger accroissement du PIB par habitant
(2 100$ PPA en 2000) ;
• Quatre pays moins avancés (PMA) : le Burkina-Faso, le Burundi, le Niger et le Rwanda. En
1989 ces pays totalisent 29,38 millions d’ habitants. Le PIB est de 250$ PPA. La population est
essentiellement rurale (89%) et l’ emploi dans le secteur moderne de l’ économie limité (6% des
actifs). Le PIB a diminué entre 1989 et 2000 (de 7,3 à 6,6 milliards de $). Il en résulte, du fait de
la croissance démographique (+10 milions d’habitants), une forte chute du PIB par habitant
(179$ PPA en 2000). Enfin, les PMA ont à faire face à une forte croissance de la population
urbaine qui a doublé entre 1989 et 2000.
&DUDFWpULVWLTXHVGHVJURXSHVVRFLDX[
• Les actifs du secteur moderne de l’économie forment 10% de la population active (1,363
millions dont 439 000 agents de l’Etat). Leur niveau de revenu est supérieur au PIB par habitant
(2 522$ PPA dans les PMA et 4 898$ PPA dans les PRI). La masse salariale correspondante

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représente 35% du PIB dans les PRI, soit 3 110 millions de $ (M$) et 25% du PIB dans les
PMA, soit 1 837M$. Les actifs du secteur moderne sont majoritairement urbains. Ils sont de ce
fait à proximité des structures de soins publiques et privées les mieux équipées. Ils expriment
dans ces structures une demande de soins qui relève du niveau primo-secondaire et l’ essentiel de
la demande de soins long et coûteux (HTA, diabète, IRT, cancers). Ils sont les principaux
bénéficiaires des évacuations sanitaires à l’étranger. Les salariés bénéficient d’une certaine
couverture des prestations de santé (accès à des structures de soins particulières ; ou prise en
charge du coût des soins par l’ entreprise), les fonctionnaires bénéficient statutairement de la
gratuité partielle dans les structures publiques, les militaires ont accès aux soins du service de
santé des armées.
• L’ essentiel de la population active (14,523 millions) dispose d’un revenu inférieur au PIB par
habitant (71$ PPA dans les PMA et 210$ PPA dans les PRI). Ils sont majoritairement ruraux ou
relégués à la périphérie des grandes agglomérations. La masse de revenu correspondante
représente 938M$ soit 13% du PIB dans les PMA et 293M$ soit 3% du PIB dans les PRI. Les
structures de soins les plus proches auxquelles ils ont accès relèvent du niveau primo-secondaire
et offrent des soins de qualité variable. Ils ne bénéficient d’ aucune couverture des prestations de
santé, hormis la gratuité de soins pour les indigents, théoriquement à la charge des collectivités
locales. Leur évacuation sanitaire vers les hôpitaux régionaux ou centraux est souvent
problématique. Cette population exprime une demande de soins qui relève pour l’essentiel du
niveau primaire (paludisme, IRA, diarrhée). La mortalité est essentiellement dûe à des
affections pour lesquelles il existe des traitements efficaces et peu onéreux.
Tableau 1 : Caractéristiques de la population dans les huit pays étudiés(1).
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* PRI : Congo Djibouti Gabon Mauritius **PMA : Burkina-Faso Burundi Niger Rwanda
(1) Source : rapport sur le développement dans le monde 1990. Banque Mondiale. (2) Congo 992$, Djibouti 932$, Gabon 4 126$, Maurice 1 650$,
(3) Burkina Faso 213$, Burundi 192$, Niger 274$, Rwanda; 317$ (4) Nombre d’adultes de 15 à 60 ans et revenu annuel par actif (en $)
3pULPqWUHGHVV\VWqPHVGHVDQWpHWUpSDUWLWLRQJpRJUDSKLTXHGHO¶RIIUH
• Le public est géré les ministères de la Santé (santé publique), de la Défense (Service de Santé
des Armées), de l’Education et de l’Enseignement supérieur (santé scolaire et universitaire).
• Le privé non lucratif (PNL) comprend les structures gérées par les églises, les organisations non
gouvernementales, les organismes de protection sociale et les entreprises.
• Le privé libéral est constitué des pharmacies, laboratoires, cabinets dentaires ou radiologie,
cliniques et cabinets médicaux ou infirmiers.

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La répartition géographique de l’ offre de soins est très inégale. Les capitales regroupent à la fois les
établissements centraux et des équipements lourds de la santé publique, les hôpitaux des services de
santé des Armées, les principales structures de soins gérées par les organismes de protection sociale
et la plupart des établissements du secteur privé libéral (pharmacies et cabinets médicaux).
Le service public est partout restreint aux seuls établissements gérés par le ministère de la Santé. Ils
sont classés selon la nature et la technicité des soins offerts, conformément à la pyramide sanitaire.
5HFXHLOGHVLQIRUPDWLRQV
Les informations ont été rassemblées au cours de missions de courte durée, effectuées en 1990.
L’ appui des services de coopération et d’action culturelle a été précieux.
Les principaux documents consultés sont les Lois de Finances, les comptes des organismes de
protection sociale et les statistiques douanières. Cette compilation a été complétée par des entretiens
avec le patronat (dépenses sociales des entreprises), les représentants du système de soins privé
libéral (liste des établissements et chiffre d’ affaire), les directeurs des principales structures
hospitalières (comptes de gestion des établissements) et les agences de coopération bi et
multilatérales (études sur le recouvrement des coûts).
(YDOXDWLRQGHVIOX[ILQDQFLHUV
• La dépense publique de santé (DPS) est estimée à partir des lignes et chapitres suivants du
budget de l’Etat : (1) dépenses courantes (personnel et fonctionnement) du Ministère de la Santé
Publique ; (2) dépenses communes de l'Etat (électricité, eau, téléphone, évacuations sanitaires à
l’ étranger) gérées par le Ministère des Finances ; (3) dépenses d’investissement (ressources
nationales et apports des agences de coopération bi et multilatérales) gérées par le Ministère du
Plan ; (4) lignes budgétaires des services de santé dépendant d’ autres Ministères, notamment
Défense, Education et enseignement supérieur ; (5) budgets annexés à la Loi de Finances pour
les établissements dotés de l’autonomie financière.
• Les ressources de prévoyance sont estimées à partir des comptes des organismes de protection
sociale. Il s’ agit : (1) des cotisations des entreprises pour la couverture de certaines prestations
de santé ; (2) des prélèvements effectés par les caisses elles-mêmes sur les branches famille,
vieillesse ou accidents du travail. Il a été également tenu compte des ressources directement
gérées par les entreprises (1) pour la prise en charge d’ ordonnances et de frais d’ hospitalisation
des salariés, (2) pour la gestion des structures de soins de l’ entreprise (3) et des primes
d’assurance maladie privée de certains cadres.
• Les Paiements directs sont estimés à partir des informations rassemblées lors des entretiens avec
des acteurs du PNL et du privé libéral. Les entretiens ont essentiellement porté sur l’ importance
de ces deux systèmes (liste des établissements et chiffre d’affaire). Les entretiens avec les
directeurs des hôpitaux centraux et des représentants des agences de coopération ont porté sur
les modalités de mise en œuvre du recouvrement des coûts dans les systèmes publics et sur le
montant des sommes collectées.
5pVXOWDWV
/D'pSHQVH3XEOLTXHGH6DQWpWDEOHDX
La DPS est estimée à 330M$ en 1989. Mais la capacité de financement de l’ Etat est beaucoup plus
faible dans les PMA (4$ PPA, soit 3,6% du PIB) que dans les PRI (40$ PPA, soit 5,6% du PIB).
L’ essentiel de la DPS (320/330M$) est utilisé dans le système public.
Une faible part est néanmoins captée par le PNL (6,21M$) au titre de subventions ou de dotations
(fourniture de vaccins pour le PEV, ou de médicaments spécifiques contre certaines endémies :
lèpre, tuberculose, trypanosomiase).

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Une faible part est également captée par le privé libéral (4,48M$), en contrepartie de prestations
(achat de consommables et de réactifs par les structures publiques de soins ; prise en charge du coût
de certaines interventions effectuées dans le privé libéral au bénéfice de fonctionnaires).
A l’intérieur du système public, les ressources sont très inégalement réparties : les établissements
centraux mobilisent 40% de la DPS (soit 129/320M$). Cette somme, rapportée à la population
urbaine représente 40$ PPA dans les PRI et 12 $ PPA dans les PMA. La part de la DPS disponible
pour financer le reste (à savoir le fonctionnement des structures de soins primo-secondaires, les SSP
et le fonctionnement de l’Administration est de 108M$ dans les PRI, soit 22$ PPA et 82M$ dans les
PMA, soit moins de 3$ PPA.
Emploi de la DPS dans le système public (1)
Répartition de la DPS
entre les trois systèmes de santé Etablissements centraux Autres établissements et activités
Total
(2)
Public
(3) PNL Privé
libéral Total % DPS $ par urbain Total % DPS $ par habitant
PRI * 202 198 0,95 2,76 90 45% 40,3 108 54,70% 22,15
PMA * 128 122 5,26 1,72 39 32% 12,0 83 67,90% 2,8
Ensemble 330 320 6,21 4,48 129 40% 23,6 191 59,70% 5,57
(1) Compilation des lois de finance des Etats, année 1989 (2) Montant de la DPS en millions de $;
(3) DPS PPA : Congo 278$, Djibouti 385$, Gabon 960$, Maurice 425$ (4) DPS PPA : Burkina Faso 29$, Burundi 28$, Niger 34$, Rwanda 43$
(5) PNL : Système Privé non Lucratif
/HV5HVVRXUFHVGH3UpYR\DQFHSRXUOD6DQWpWDEOHDX
Les Ressources de Prévoyance pour la Santé (RPS) sont estimées à 106,63M$ dans les PRI et à
21,25M$ dans les PMA, soir respectivement 234$/salarié dans les PRI et 45$/salarié dans les PMA.
L’ essentiel des RPS (104/106M$) est utilisé dans le PNL pour le fonctionnement des structures de
soins des organismes de protection sociale et des entreprises.
La part captée par le privé libéral est importante (22,65M$). Il s’ agit de dépenses engagées par les
entreprises au profit de certains salariés (dépenses pharmaceutiques, consultations médicales, frais
d’actes de laboratoire et de radiologie, frais d’actes et de séjours dans les cliniques).
La part captée par le système public est faible (1,05M$) parce que le cadre réglementaire n’ incite
pas les établissements de soins à facturer les prestations aux entreprises. Le montant retenu dans
cette étude correspond à ce qui a été facturé aux entreprises par les établissements centraux, pour
des actes et des séjours hospitaliers concernant des salariés.
(1)
Montant des
RPS(2)
Répartition des RPS entre les systèmes Pays Caisse Nombre de
branches
Taux de
cotisation
Cotisation
santé
Public PNL Privé libéral CONGO CNSS 1986 3 18,60% non
PRI (3) 106,63 0,74 86,84 19,05 DJIBOUTI SMI 1981 4 19,70% 4%
PMA (4) 21,25 0,31 17,34 3,6 GABON CNSS 1975 4 22,10% 4,60%
Ensemble 127,88 1,05 104,18 22,65 MAURICE NPS 1981 1 6,20% non
BURKINA CNSS 1972 3 23,00% non
BURUNDI INSS 1972 4 7,50% 4200 FBU
NIGER CNSS 1962 3 14,50% non
(1) Source : compilation des comptes de gestion des organismes de protection
sociale et informations fournies par les entreprises, année 1989
(2) Montant des RPS en millions de $ ;
(3) PRI : Congo, Djibouti, Gabon, Mauritius ;
(4) PMA : Burkina Faso, Burundi, Niger, Rwanda. RWANDA CNSS 1974 3 5,00% non
Les RPS proviennent de trois sources :
1. Les cotisations obligatoires pour le financement de prestations de santé (tableau 6). Elles sont
rares et (Djibouti, au Gabon et au Burundi), faibles (4%) et excluent l'hospitalisation qui représente
le poste le plus important. Les salariés du secteur privé sont les seuls bénéficiaires de cette
couverture partielle des prestations de santé. Les fonctionnaires et militaires qui bénéficient de la