Fréquence des symptômes et du trouble obsessionnel

CLINIQUE
Fréquence des symptômes et du trouble obsessionnel compulsif
chez les personnes atteintes de schizophrénie et leur importance
pour le pronostic
A. ÜÇOK (1), R. TÜKEL (1), G. OZGEN (2), M. SAYLAN (1), G. UZUNER (2)
Frequency of obsessive compulsive symptoms and disorder in patients with schizophrenia : importence
for prognosis
Objective. The objective is to study the comorbidity rate of obsessive compulsive disorder and obsessive compulsive
symptoms in patients with schizophrenia and their relation with the course of this illness. Design. 73 out-patients from
Istanbul Medical Faculty Department of Psychiatry and 4th Unit of Bakirköy Mental Hospital who met the DSM III-R criteria
for schizophrenia were recruited for this study. Other inclusion criteria were being out of acute exacerbation phase of schizophrenia. Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Yale Brown Obsessive Compulsive Symptom Screening Inventory
were applied to patients. Results. Comorbidity rate of obsessive-compulsive disorder in patients with schizophrenia was
9.6 %, and also obsessive compulsive symptoms were detected 31 % of patients. Aggressive obsessions were seen most
frequently. These symptoms were also reported more frequently in the patients whose Global Assessment of Functionality
score was higher than 45 points. Suicide attempts in psychiatric history were significantly higher for patients with obsessivecompulsive symptoms. Conclusion. Our findings indicate that obsessive-compulsive symptoms are seen more frequently
than previously reported, and have no major effect upon the course of schizophrenia.
Key words : Comorbidity ; Obsessive-compulsive disorder ; Obsessive-compulsive symptoms ; Schizophrenia.
Résumé. L’objectif est d’étudier la fréquence de la concomitance du trouble et des symptômes obsessionnels compulsifs
(SOC) chez les schizophrènes et leur relation avec l’évolution
de la maladie. Un échantillon de 73 patients, hospitalisés dans
le Service de Psychiatrie de la Faculté de Médecine d’Istanbul
et dans la 4e unité de l’Hôpital des Maladies Psychiatriques
de Bakirköy, répondant aux critères du DSM III-R pour la schizophrénie, n’étant pas en phase aiguë d’exacerbation selon
l’échelle de la schizophrénie ont été examinés. Les sujets ont
été évalués à l’aide de la liste de contrôle des symptômes OC,
sur l’échelle Obsessionnels Compulsifs de Yale-Brown (YBOCS) et la GAF. La fréquence de concomitance du trouble
obsessionnel compulsif chez les patients schizophréniques
était de 9,6 %, et des symptômes compulsifs obsessionnels
ont également été détectés chez 31,5 % des patients. Ce sont
les obsessions d’agression qui se sont révélées le plus fréquemment. Les résultats suggèrent que les SOC sont plus fréquents chez les patients qui ont des points de fonctionnalité
supérieurs à 45 points. Les tentatives de suicide dans l’histoire
psychiatrique étaient significativement plus nombreuses chez
les patients présentant ces symptômes obsessionnels compulsifs. Nos résultats indiquent que des symptômes obsessionnels compulsifs se rencontrent plus fréquemment que ce
qui avait été précédemment rapporté, et ont certains effets
négatifs sur l’évolution de la schizophrénie.
Mots clés : Comorbidité ; Schizophrénie ; Symptômes obsessionnels compulsifs ; Trouble obsessionnel compulsif.
(1) Clinique de Psychiatrie de la Faculté Médecine d’Istanbul, Turquie.
(2) Hôpital des Maladies Psychiatriques de Bakirköy, Istanbul, Turquie.
Travail reçu le 8 janvier 2001 et accepté le 7 octobre 2004.
Tirés à part : A. Üçok (à l’adresse ci-dessus).
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 41-4, cahier 1
41
A. Üçok et al.
INTRODUCTION
Bien que la schizophrénie et le trouble obsessionnel
compulsif proviennent de causes différentes, au niveau de
la symptomatologie ils partagent des caractéristiques
communes (4, 22).
À peu près depuis une centaine d’années, on définit la
coexistence des symptômes obessionnels compulsifs
(SOC) et/ou du trouble obsessionnel compulsif (TOC)
chez les schizophrènes. Westphal, en 1878 a défini le syndrome obsessionnel compulsif comme une variété ou un
précédent de la schizophrénie (21). Bleuler prétend que
le vrai diagnostic de certains malades obsessionnels chroniques est la schizophrénie (3). En particulier, au début
de la première moitié du XXe siècle, des articles ont attiré
l’attention sur la possibilité de la transformation du trouble
obsessionnel compulsif en schizophrénie (9). D’autres
articles, de plus en plus nombreux aujourd’hui, prétendaient le contraire dès cette époque. Par exemple, en
1935, Lewis affirme que, malgré que le trouble obsessionnel compulsif soit une affection chronique et débilitante,
le pourcentage de la transformation vers la schizophrénie
est très faible (15). Stengel prétend que les symptômes
névrotiques du trouble obsessionnel compulsif sont une
partie des mécanismes de défense (19). Insel et Akiskal
affirment que le degré de conscience des troubles obsessifs compulsifs peut varier selon un large spectre et que
les malades se trouvant à l’extrémité de ce spectre manifestent des psychoses obsessives compulsives (10).
Au point de vue phénoménologique, on constate la possibilité d’une relation proche entre l’obsession, la pensée
surestimée et l’idée délirante. La différence est déterminée par le sens qu’on attribue à la pensée et le niveau de
la croyance à cette pensée. Par conséquent, quand la
résistance à ces obsessions disparaît et que la conscience
est perdue, l’obsession évolue vers le délire (13).
L’idée que la schizophrénie est une maladie hétérogène a accentué les recherches sur les sous-groupes de
cette maladie. Aussi, les études sur des schizophrènes
avec des symptômes et/ou troubles obsessionnels compulsifs, font des efforts pour rechercher un sous-groupe
au point de vue phénoménologique et de réponse au traitement. La fréquence des symptômes obsessionnels
compulsifs que l’on rencontre chez les schizophrènes se
situe entre 25 % et 31,5 % dans les recherches récentes
(20-1). La différence entre les proportions provient de la
divergence des définitions et des méthodes. Par exemple,
dans les recherches basées sur l’exploration des dossiers,
la fréquence des symptômes obsessionnels compulsifs
est plus faible. Dans une recherche épidémiologique de
champ aux États-Unis, la fréquence de la coexistence du
trouble obsessionnel compulsif chez les schizophrènes
est de 12,8 % (12) tandis que, dans une autre recherche
réalisée par Eisen et al. (6) en utilisant un entretien structuré et des critères standardisés, la fréquence constatée
est de 7,8 %. Deux autres études plus récentes (14, 16)
ont annoncé que les taux des TOC concomitants chez les
schizophrènes est de 15 % et 31 %. Quant à l’effet de ces
symptômes sur le pronostic de la schizophrénie, en géné42
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 41-4, cahier 1
ral on affirme que les compulsions ont un effet négatif (1,
7, 23). Certains auteurs ont déjà constaté chez les patients
qui ont des symptômes compulsifs, une réduction à une
perte d’autonomie, un début précoce de la maladie (1, 7).
En outre, dans ces 2 études précédentes, il est affirmé que
chez les schizophrènes souffrant de symptômes obsessionnels compulsifs, l’âge de déclenchement de la maladie est plus jeune. Le but de cette recherche est, en utilisant les méthodes du diagnostic et d’entretien structuré,
d’explorer la fréquence des symptômes et du trouble
obsessionnel compulsif chez les schizophrènes. En plus,
il s’agit d’examiner les relations de ces symptômes avec
le pronostic et d’autres paramètres cliniques.
MÉTHODE
Des personnes atteintes de schizophrénie selon les critères de la classification du DSM III-R et hospitalisées
dans les services de psychiatrie de la Faculté de Médecine
d’Istanbul ou dans les services de la 4e division de l’hôpital
psychiatrique de Bakirköy sont recrutées pour cette
recherche. Le consentement éclairé des sujets est obtenu
avant de les inclure dans l’étude. Le diagnostic de la schizophrénie et (s’il existe) du trouble obsessionnel compulsif
est confirmé par l’utilisation de l’entretien structuré SCID-I
(18). Ceux qui se trouvent à la phase aiguë de la maladie
sont exclus. La phase d’exacerbation décrit la période
pendant laquelle on constate une détérioration de la fonctionnalité par la suite des symptômes du groupe A des critères diagnostiques de la schizophrénie, et que la note de
l’impression globale clinique (GCI) est ainsi estimée égale
ou plus grande que 4. À cette fin, les évaluations ont été
faites avant leur sortie de l’hôpital et pour ceux qui ont une
note de l’impression globale clinique, égale ou inférieure
à 3.
La liste d’exploration des symptômes de Yale-Brown (8)
a été appliquée aux patients par les psychiatres. Les
patients ont été interrogés en détail sur les thèmes spéciaux comme l’agression pour distinguer si cette pensée
est une obsession ou un délire. L’existence d’un symptôme obsessionnel compulsif est déterminée au moins par
2 symptômes de groupes différents persistant au minimum depuis 1 mois. Même si le patient exprimait la persistance des symptômes dans le passé, et s’il ne les avait
pas au moment de l’examen, il n’a pas été inclus au groupe
des SOC. En outre, pour ceux qui confirment le diagnostic
du trouble obsessionnel compulsif, on a appliqué l’échelle
du trouble obsessionnel compulsif de Yale-Brown (8, 11)
(Y-BOCS) formée de 11 titres. Les caractères sociodémographiques et cliniques sont évalués par un entretien
semi-structuré. Au moment de l’évaluation, la gravité de
la maladie et le niveau du fonctionnement sont estimés
consécutivement selon les échelles de l’impression globale clinique (CGI) et d’appréciation globale du fonctionnement (GAF).
Pour les calculs des données, on a utilisé le logiciel de
SPSS. Pour les variables paramétriques, on a utilisé le
t-test et le test de Mann Whitney U, et pour les variables
catégoriques, le test du χ2.
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Fréquence des symptômes et du trouble obsessionnel compulsif chez le schizophrène
RÉSULTATS
Au total, 73 patients (47 hommes et 26 femmes) ont été
recrutés. L’âge moyen du groupe est de 31,4 (DS : 10,6 ;
compris entre 16 et 60), l’âge moyen du déclenchement
de la maladie est de 22,7 (DS : 6,5 ; compris entre 13 et
48) et la durée des maladies varie entre 7 mois et
33 années (en moyenne : 8,9 années ; DS : 7,2) ; 16 %
sont mariés, 67 % sont célibataires, 16,3 % sont veufs.
Les diplômés du lycée ou de l’université (30,1 %) sont en
majorité. Ceux qui ne travaillent pas à cause de la schizophrénie forment 68,5 % du groupe tandis que 16 % seulement travaillent actuellement. Au total, le sous-type le
plus fréquent est le type paranoïde (67,1 %). La fréquence
du type non différencié est de 21,9 %, celle du type désorganisé est de 8,2 % et celle du type catatonique est de
1,4 %. La note moyenne d’appréciation générale du fonctionnement (GAF) était 48 (comprise entre 35-85).
Le nombre moyen des hospitalisations varie entre 0 et
20 (en moyenne 3,4) ; 15 patients (20,5 %) avaient effectué une tentative de suicide dans le passé. Un seul avait
un abus d’alcool et de drogue. Tous les patients étaient
traités avec des médicaments typiques (équivalent
halopéridol moyen : 16,7 mg/jour) et leur durée moyenne
d’hospitalisation était de 35,7 jours.
On a déterminé que 23 des 73 malades présentaient
des symptômes obsessionnels compulsifs. De plus, 7 confirmaient le diagnostic du trouble obsessionnel compulsif
avec la schizophrénie. La note moyenne de l’échelle YaleBrown obsessionnelle compulsive était 25,2. La note
moyenne du titre 11 qui estime la prise de conscience
envers les obsessions et/ou les compulsions était 3,6. Les
obsessions d’agression étaient le sous-groupe le plus fréquent. La plus fréquente compulsion exprimée était celle
de contrôle (12,3 %) (tableau I).
TABLEAU I. — Distribution des symptômes chez les patients
atteints de schizophrénie selon l’inventaire d’exploration
des symptômes obsessionnels compulsifs de Yale-Brown.
Obsessions
De l’agression
De la saleté-contamination
De la religion
De la collection
De la sexualité
De la symétrie
Somatiques
D’autre nature
Compulsions
De nettoyage-lavage
De contrôle
De la répétition rituelle
De comptage
De rangement-organisation
De ramassage-entassement
D’autre nature
Nombres
%
16
11
7
2
7
6
2
10
22,2
15
9,6
2,7
9,6
8,2
2,7
13,7
Nombres
%
4
9
8
6
0
2
6
5,5
12,3
10,9
8,2
0
2,7
8,2
Il n’existe pas une corrélation importante entre le sexe
des patients, les symptômes obsessionnels compulsifs et
les différents sous-types. On n’a pas non plus trouvé de
différence importante entre les patients qui ont et qui n’ont
pas de symptômes obsessionnels compulsifs au point de
vue de l’âge du début de la maladie (consécutivement 22,4
et 23), l’altération de la GAF (consécutivement 48 et 47,8),
le nombre moyen d’hospitalisations (consécutivement
3,08 et 3,66). En revanche, la fréquence des malades qui
ont essayé de se suicider était importante chez ceux qui
présentaient les symptômes obsessionnels compulsifs
(SD : 1, x2 : 11, p < 0,002, consécutivement 10 % et 43 %).
Afin de pouvoir comprendre l’existence d’une relation
entre les symptômes obsessionnels compulsifs et la durée
de la maladie, on a comparé les patients qui souffrent
depuis plus de 3 ans avec les autres. Aucune différence
n’a été distinguée entre les deux groupes. Pour examiner
s’il existe une relation entre le niveau de fonctionnement
des patients atteints de schizophrénie et les symptômes
obsessionnels compulsifs, nous avons divisé notre échantillon en 2 groupes selon les scores (n : 38 pour ceux qui
ont plus de 45 au GAF et n : 35 pour ceux qui ont moins
de 45). Au point de vue de la fréquence, il n’existait pas
de différence entre les deux groupes, mais cependant
nous avons retrouvé que la fréquence des obsessions
d’agression était assez importante chez ceux qui ont un
GAF supérieur à 45 (χ2 : 3,65, SD : 1, p < 0,05). On n’a
pas observé de différence de densité des SOC entre les
patients qui ne travaillent pas en raison de leur schizophrénie et les autres.
DISCUSSION
Dans cette étude, en même temps qu’on recherche la
fréquence du trouble et des symptômes obsessionnels
compulsifs chez les patients schizophrènes, la relation de
ceux-ci avec les caractéristiques cliniques de la maladie
a été examinée. Nous croyons que cette étude est la première faite sur ce thème parmi les populations qui n’appartiennent pas à l’Ouest. Dans notre recherche, la proportion
de la coexistence du trouble obsessionnel compulsif chez
les schizophrènes (9,6 %) est proche de celle de la littérature (13) et la fréquence des symptômes obsessionnels
compulsifs (31,5 %) est plus proche des résultats des articles récents. Le fait que l’obsession la plus fréquente
(22,2 %) est l’agression attire notre attention. Sachant
que, chez les schizophrènes, les délires de persécution
et paranoïdes sont les plus souvent rencontrés, il est facile
de pouvoir expliquer ce résultat. Nous pouvons en conclure que chez nos patients ces groupes de symptômes
reflètent, dans le spectre d’obsession-délire, une étape où
la conscience est partiellement conservée et où les pensées agressives ne sont pas encore exprimées à l’extérieur. Les résultats montrent que les obsessions avec thèmes d’agression sont rencontrées plus souvent dans le
groupe de patients ayant la plus grande GAF. Cette constatation supporte bien l’opinion qui prétend que les SOC
ont un rôle équilibrant pour la schizophrénie (17, 19).
43
A. Üçok et al.
De plus, le fait que le taux de suicide est plus élevé parmi
les malades présentant des SOC appuie l’hypothèse que
les SOC ont un effet négatif sur l’évolution de la schizophrénie.
D’autre part, l’absence d’une relation entre les symptômes obsessionnels compulsifs et les variables qui montrent indirectement un déficit lié à la schizophrénie
(comme la situation de travail et la GAF) ne confirme pas
l’opinion du mauvais effet de ces symptômes sur le pronostic. De la même façon, un autre point qui diffère de certaines études précédentes (7, 1) est que l’on n’a pas trouvé
de relation entre l’existence des symptômes obsessionnels compulsifs et l’âge du déclenchement de la schizophrénie. Comme le début précoce de la maladie est un
signe de mauvais pronostic pour la schizophrénie, cette
donnée aussi apparaît concordante avec les autres.
CONCLUSION
Pour mieux comprendre l’effet des SOC sur l’évolution
de la schizophrénie il serait souhaitable de faire des études prospectives longitudinales et non pas ponctuelles.
Notre étude a des limites, la durée de la maladie fait
qu’il est impossible de déterminer à quel stade de la schizophrénie sont apparus les TOC et les SOC, et de quelle
manière ils ont été affectés par sa sévérité.
Pour avoir des réponses plus nettes aux questions
qu’implique cette étude, il faut examiner un groupe de
patients plus large présentant un TOC et la schizophrénie.
Dans notre étude, l’insuffisance du nombre des patients
(n : 7) qui ont les deux diagnostics concomitants restreint
cette sorte d’observation. Mais les données obtenues
montrent que dans ce groupe de patients la prise de conscience est très faible et même n’existe pas. Pour les études ultérieures sur ce thème, il serait utile d’examiner des
groupes plus vastes qui répondent aux critères cités cidessus.
Remerciements. Les auteurs remercient Vincent Bouvard pour
avoir contrôlé la rédaction de la version française de cet article.
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