Imagerie de l`intestin grêle
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Imagerie de l’intstin grêle: Nouveautés et perspectives Mourad Boudiaf Unité clinique de radiologie viscérale e Vasculaire Hôpital Lariboisière-APHP , Paris, France GRIVIL Aucun conflit d'intérêt Evolution des Explorations Radiologiques du grêle Transit du grêle Transit du grêle Par entéroclyse Entéroscanner Entéro IRM Entéroscopie virtuelle Innovations en endoscopie digestive Exploration du grêle Mieux voir Aller plus loin (… plus vite) ! Miniaturiser ! Naviguer Vidéo capsule Enteroscopie double ballon Entéroscopie spiralée Ce que le Gastro-Entérologue attends du Radiologue Sémiologie des lésions (nombre, taille , topographie) Interprétation avec niveau de confiance Bonne conclusion du compte rendu, images séléctionnés Echanges fréquents sur les situations difficiles et les évolution des techniques Recherche commune Innovations de imagerie de l’intestin grêle Entéroscanner avec entéroclyse Entéroscopie virtuelle Entéro-IRM , diffusion et perfusion Entéroscanner avec entéroclyse à l’eau Technique Combinaison: Entéroclyse + Scanner spiralé TECHNIQUE - Patient à jeûn depuis 12 h - Aucune préparation digestive - Sonde naso-jéjunale (calibre 8Fr) sous fluoroscopique - Administration à la pompe de 1,5-2 L d’eau - (débit 130 ml/mn) - Aquisition ss IV sur le pelvis: évalution de qualité du remplissage intestinale - Acquisition abdo-pelvis au temps portal Indications actuelles de l’entéroscanner -Suspicion clinique de tumeur du grêle -Hémorragie digestive -Anémie chronique inexpliquée -Maladie cœliaque -Syndrome carcinoïde -Occlusion du grêle de bas grade Entéroscanner avec entéroclyse Indication: Recherche de Tumeur du grêle ++++ Seuil de détection : 5mm Se: 85-100% Sp: 89-97% Boudiaf M et al. Radiology 2004 Pilleul F et al. Radiology 2006 Performances de l’entéroscanner Helical CT-enteroclysis in the detection of small-bowel: tumours: a meta-analysis. Soyer P, Aout M, Hoeffel, Vicaut E, Placé V, Boudiaf M. Eur Radiol 2013; 23:388-399. Tumeurs carcinoïdes 44 patients suspects de tumeur carcinoïde. 18 tumeurs détectées (Se=100% par patient) M = 14.8mm; plus petite tumeur = 5 mm 28 patients avec 25 tumeurs carcinoïdes. Par-patient : Se = 86% (19/22). Par-lésion : Se = 76% (19/25), Sp = 100%; Ac = 89%. Lésions ≥10mm, Se =100% (16/16). Lésions <10mm, Se = 33% (3/9). Six tumeurs (3 patients) non visibles (5.7mm; range: 4–10 mm). Petites tumeurs carcinoides du grêle (5mm) ENTEROSCANNER Syndrome de Peutz Jeghers Polypes hamartomateux multiples GIST Adénocarcinome Lymphome VidéoCapsule vs. CT-entéroclyse Pas de différence significative entre CT-entéroclyse et VCE dans la détection d’anomalies du grêle chez 32 patients avec un saignement digestif obscure. CT-entéroclyse (64 sections, .625 mm, entéroclyse) montre deux tumeurs du grêle non vues par la VCE. VCE 3 FP dus à des « bombements ». Obscure gastrointestinal bleeding: preliminary comparison of 64-section CT enteroclysis with video capsule endoscopy. Khalife S, Soyer P, Alatawi A, Vahedi K, Hamzi L, Dray X, Placé V, Marteau P, Boudiaf M. Eur Radiol 2011;21:79-86. . Entéroscopie virtuelle Nouvelle technique d’exploration de l’intestin grêle Endo K, Utano K,Togashi K, et al. Virtual enteroscopy using air as the contrast material: a preliminary feasibility study.Dig Endosc 2010;22:205–10. Yoshikawa T, Takehara Y, Kikuyama M et al. Computed tomographic enteroclysis with air and virtual enteroscopy: Protocol and feasability for small bowel evaluation. Digestive and Liver Disease 2012 ; 44: 297– 302 Boudiaf M, Dohan A, Soyer P. Virtual enteroscopy : A new approch for the investigation of small bowel tumors. Abst Radiology 2013 Entéroscopie virtuelle Indications potentielles • Anémie chronique inexpliquée par l’endoscopie – Tumeurs – Anomalies vasculaires du grêle • Polyposes – Syndrome de Peutz Jeghers – PAF Polype hamatomateux du jéjunum Entéroscopie virtuelle et Chirurgie bariatrique Intérêt: mesure de la longueur de l’intestin grêle avant la chirurgie bariatrique Technique de mesure du grêle en vue 3 D fly through Entéroscanner au CO2 : Entéroscopie virtuelle • Technique Pose d’une sonde d’entéroclyse à ballonret 10 Fr Insufflation automatique au CO2 Console dédiée Insufflateur dernière génération Pression réelle dans le grêle Réchauffement du Co2 jusqu’à 48° Enteroscopie virtuelle Enteroscopie poussée CO2 mieux toléré que l’eau. Technique CO2 moins irradiante que l’eau Entéroscopie virtuelle: Syndrome de Peutz Jeghers Entéroscopie virtuelle : Angiomatose du grêle ENTERO-IRM TECHNIQUE - Patient à jeun - 1 sachet de Fortrans dans 1 litre d’eau froide +/- sirop de grenadine - (Mieux toléré que le Mannitol) - Commencer à faire boire (primperan dans le 1er verre) 1/2 heure avant le début de l’examen, le dernier 1/4 de litre devant être absorbé dans le dernier 1/4 d ’heure avant l ’examen (ceci afin d’assurer un bon remplissage du jéjunum) • - Perfuser le patient (prévoir une injection de 15 cc de Gadolinium à 2 cc/sec) • - Glucagon 1mg IV ACQUISITIONS IRM • Position/ Décubitus ou Procubitus selon les équipes – Acquisition en apnée : utilisation de séquences rapides – Utilisation d’une antenne de surface/corps entier en réseau phasé – Imagerie multiplanaire : coronal ++ et axial, coupes fines – – Séquences d’équilibre (True fisp, Fiesta, BTFE) axial/coro – Séquences T2 apnée (Haste, SSFSE) axial/coro – Séquences de diffusion – Séquences EG T1 3D + Gado axial ou coro axial/coro Crohn iléal actif inflammatoire: Diffusion. Effondrement de l’ADC Iléite de crohn inflammatoire: mesure d’ADC Fusion B1000 Diff B1000 EG T1 3D T2 T2 ADC Crohn iléal inactif. ADC T1 Gado ADC actif: 1.98 x10-3 mm2/s ADC inactif 3.11x10-3 mm2/s Dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI) and diffusion-weighted imaging (DWI) provide quantitative measures of small bowel inflammation that can differentiate actively inflamed small bowel segments from normal small bowel in CD. DWI provides better sensitivity compared with DCE-MRI and combination of ADC and Ktrans parameters for analysis can potentially improve spécificity. Diffusion > perfusion Combinaison Diffusion, perfusion augmente la spécificité Avantage: Etude quantitative: monitoring sous traitement ? Limites de la DWI: -Lésions mixtes (Inflammatoires et fibrosantes) -Lésions minimes ou superficielles -autres causes de baisse de l’ADC -Valeur du b -Reproductibilité inter observateur ? En pratique: à combiner Avec les séq T1 Gado Ciné IRM Etude de la motilité intestinale Hahnemann MLet al. Motility mapping as evaluation tool for bowel motility: Initial results on the development of an auto- mated color-coding algorithm in cine MRI. J Magn Reson Imaging 2014 Entéro IRM et polypose • Entéro IRM versus capsule endoscopique dans les polyposes – Bonne concordance Entéro-IRM/ capsule pour les polypes > 15mm – Polypes < à 5mm exclusivement détectés par la capsule endoscopique Caspari et al. Endoscopy 2004 • Entéro IRM versus (entéroscopie, chirurgie) – Concordance Entéro IRM /Endoscopie • 72.6 % pour les polypes <15mm • 93% pour les polypes > 15mm Maccioni Abdom Imaging 2012 Sd Peutz Jeghers: Polype hamartomateux ENTERO IRM ET TUMEURS DU GRELE SE : 96% SP: 96% VPP: 93% VPN: 98% Prospective evaluation of magnetic resonance enterography for the detection of mesenteric small bowel tumours. Amzallag-Bellenger E et al. Eur Radiol 2013 Applications futurs ? IRM Hybride PET/IRM Tumeurs et MICI Kinner S et al. Fortschr Röntgenstr 2015; 187: 160–167 Synthèse Indications de l’entéro IRM Evaluation d’une MICI (Maladie de Crohn+++) Monitoring sous traitement ? Diff, perfusion ? Tumeurs du grêle, polyposes +/- Indications de l’entéroscanner à l’eau Tumeurs du grêle ++++ Occlusion de bas grade Indication de l’entéroscopie virtuelle Polyposes ++++ Tumeurs du grêle ++ Mesure de la longueur du grêle ++ Conclusion Les progrès récents des techniques d’imagerie en coupes et des innovations technologiques permettent aujourd'hui une exploration satisfaisante de l’intestin grêle
