Comment prévenir et gérer les complications en rythmologie?

Comment prévenir et gérer les
complications en rythmologie?
Messages du Sou Médical/ MACSF
Assises du Collège National des
cardiologues des Hopitaux (CNCH)
Jeudi 21 novembre 2013
Dr Cédric Gaultier
Cardiologue conseil Sou Médical / groupe MACSF
Cardiologue Interventionnel: Hôpital La Roseraie/Villa Maria
[email protected]
Conflits d’intêret:
Honoraires perçus des laboratoires Borhinger_Ingelheim, Medecine
company, Biotronik,
Sinistralité « stables » des médecins sur 30 ans
(tous exercices et spécialités confondus)
Nombre de déclarations accidents corporels
pour 100 sociétaires / an
Taux de condamnations selon procédure:
•  CRCI: 16% en 2011 (22% d’aléa, reste rejet de plainte..)
•  Pénal: 42% en 2011
•  Civil: lorsque secteur privé à l’hôpital
"   Être assuré personnellement +++
"   67% en 2011
"   Quelques dizaines de milliers d’€ , jusqu’à plusieurs millions..
Plaintes en cardiologie
3494 cardiologues libéraux et/ou hospitaliers, assurés à la MACSF
Stabilité globale de la cardiologie : 2 à 4 % selon les années
80 déclarations en 2011 (40 saisines CRCI et 22 procédures civiles)
Augmentation des accidents de rythmologie interventionnelle:
11 dossiers en rapport avec procédure d’ablation (FA ou autres) de
2009 à 2012
Accidents de procédures d’ablations
•  Tamponnade sur transeptal (RF/FA): drainage:favorable
•  Paralysie phrénique irréversible (cryoablation FA)
•  2 BAV lors ablation Flutter: PM
•  Endocardite sur PM +ablation AV: décès
•  3 fistules oeso-mediastinale (décès) ou péric. (amputation sur
choc septique) (RF/FA)
•  2 AVC (hémiplegie lourde) ou hémorragie intracerebrale
(hemianopsie) après RF/ACFA ou Flutter
•  Point de ponction : 2 plaies art. fémorale (transfusion chir.), 1X
infection scarpa (décès)
Les messages du Sou Médical / MACSF
•  Information des patients
•  Risque oesophagien
•  Risque infectieux
Information du patient
(CDM n°35 / art.16-3 Code Civil / Loi Kouchner)
Systématique, sauf si urgence ou refus
Principe de la « personne de confiance »
Prescripteur et réalisateurs d’actes: Solidaires
Preuve à la charge du Médecin:
- Délai de réflexion (sauf urgence): ablation FA, resynchro +++
- Dossier
- rech internet, anxiété
- Courrier (Correspondants / patients)
- Documents (SFC): « accusé de réception »
Faciliter le consentement :
informer des risques de ne pas faire l’acte !
Conséquences du renoncement à l’acte :
–  Evolution péjorative de la maladie: chute, fracture,
Syncopes…
–  Ttt Anticoagulants et anti-arytmiques à vie
–  Traitement plus difficile et moins efficace à un stade plus
avancé de la maladie: FA parox avec OG peu dilatée Vs FA
chronique
Quelles alternatives thérapeutiques ?
–  Aussi efficace?
–  Permettant la reprise professionnelle ou loisirs
–  N’exposant pas à d’autres risques iatrogènes
Rythmologie et oesophage
• Plusieurs dossiers graves:
•  Hématome paroi oesophagienne / Nécrose pariètale
•  Médiastinite
•  Fistule oeso-péricardique ou oeso-atriale
• Rôle de l’ETO?
•  Procédures longues
•  Difficiles: 3D/ Dopplers…
•  Brûlure thermique ?Monitorage température des sondes ETO
•  Ischémie de compression: position prolongée de la sonde béquée
•  Maintien de la sonde en regard de la zone de radiofréquence, ou
remontée?
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Rythmologie et oesophage
• Rôle de la radiofréquence?
•  Procédures d’ablations longues et difficiles
•  Sondes 1 ere génération ? Températures >40° C
•  Monitorage de la température et impédance: mécanisme d’auto-arrêt ?
•  Traçabilité des températures, puissances délivrées?
•  Intérêt des sondes de mesures de températures oesophagiennes?
•  Veiller à la bonne maintenance du matériel (générateurs..)
•  Attention aux 1eres utilisation de matériaux nouveaux
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Rythmologie et oesophage
Organiser une vigilance post-interventionnelle:
"   Avertir patient et équipe du risque infectieux (parfois retardé: 2-3
sem)
"   Attention aux signes digestifs: anorexie, douleurs, vomissements…
"   Température, CRP, NFS, Rx Poumons,TDM..
En cas de doute:
•  A jeun, IPP
•  Avis spécialisé: radiologue, gastro-entérologue, chirurgien digestif
•  Endoprothèses oesophagiennes ?
Modifier le document d’information de la SFC
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Prévention des infections sur PM, DAI…
•  Protocoles de préparation rigoureux:
•  Rasage proscrit / tonte le plus près de l’acte
•  Douche antiseptique X2 (attention ambulatoire)
•  Aseptie au bloc: délais entre 2 badigeons, séchage (brûlures B.
alcoolique)
•  Traçabilité de la préparation et de l’antibioprophylaxie:
feuille liaison service/ bloc, check-list
•  Penser à réappliquer toutes les mesures en cas de
repositionnement de sondes
•  Bonne gestion des anticoagulants: pré et post implantation+
+
Bonne gestion des infections PM/ DAI
•  Ne pas sous-estimer le risque
•  Soins locaux
•  Règle: extraction du matériel assez large (Klug, Lille)
•  Prélèvement bactériologique, culture matériel
•  Les cardiologues ne sont pas infectiologues !
•  Prendre avis: choix des ATBQ, doses, durée
•  Extraction percutanée: évaluation du risque procédural
•  Transfert en centre disposant de CEC si sondes anciennes
Comment gérer les problèmes ?
Gestion optimale de la complication
L’accident aléatoire est relativement accepté par les victimes
Mais, pas la mauvaise gestion !
Les experts sont très exigeants (faute souvent retenue)
Juridiquement: Principe de l’obligation de moyens
Pour se faire pardonner: s’astreindre à une « obligation de
résultat »
Gestion optimale de la complication
•  Prendre l’avis de ses confrères aux « cheveux gris »: partage
d’expérience
•  Avis spécialisé: chirurgien cardiaque, vasculaire, orthopédiste,
infectiologue…
•  Sécurisation de la surveillance:
–  Hospitalisation ou transfert en Usic ou Réa
–  Définir les critères de surveillance et d’alertes
Garder la maîtrise de la communication
• Explication au patient avec empathie / pas de jargon
• Prévenir la famille (accord du patient) au moins par tel
• Communiquer en temps réel avec les médecins du patient
• Rester le point de convergence : aller aux nouvelles, rester
joignable pour les équipes qui gèrent et la famille (portable ?)
• Éviter la frustration, l’errance du patient (internet, confrères
malintentionnés…)
Le lien rompu fait le lit de la plainte future
Sécurisation juridique
• Traçabilité du dossier:
"   Description de l’accident
"   Détails de la gestion de la complication (horaires, échanges avec SAMU,
confrères et famille)
• Déclaration de pharmacovigilance, matériovigilance….
• Sauvegarde du dossier (perte par les établissement): Copie du
dossier, ECG, document information…
• Avertir sans délai son assureur: contrat et conseil
• Ne pas aller seul aux convocations (expertise, police..)
Merci de votre attention
Contact: [email protected]