2016-05-31 Traitement intensif à domicile Juin 2016 • • • • • • • • • • • • Histoire de cas Mise en contexte Mission Critères/contre-indications Phases du suivi Particularités d’un suivi TIBD Quelques résultats Quelques pistes pour optimiser notre suivi Retour sur l’histoire de cas Bénéfices d’un suivi de crise à domicile Cas typiques Questions • Femme, 38 ans, mariée, habite avec son fils de 13 ans et son mari • Travaille comme gestionnaire dans un hôpital • Aucun ATCD psychiatrique • Multiples stresseurs psychosociaux (travail, fils TDAH/trouble de comportements, financier) • Apparition de Sx dépressifs, intro ISRS pas le md de famille • Apparition de méfiance, interprétations, paranoïa (suivie/micros/caméras) au travail • Envenimement des conflits au travail • En congé maladie par son médecin de famille depuis quelques jours 1 2016-05-31 • • • • • • Les Sx se transposent à la maison Se sent de plus en plus menacée, et découragée de sa situation Apparition d’idées suicidaires sans plan Les proches sont dépassés par la situation et veulent de l’aide Mme veut également de l’aide Quoi faire? Où l’orienter? • CLSC l’oriente vers son médecin de famille et propose CCQ mais Mme est complètement fermée à quitter son milieu de vie, principalement à cause de la paranoïa/méfiance • Le médecin de famille l’oriente vers l’urgence • Mme et orientée à l’urgence psychiatrique • Désorganisation qui a suivi l’évaluation lorsqu’elle a réalisée qu’elle devrait rester à l’urgence psychiatrique • Agitation-irritabilité/agressivité • I/M 2x avec argentino • Transfert à l’étage dans une chambre double avec « coloc » en manie psychotique • REP dont dystonie de la langue 2009 • Engorgement des urgences • Augmentation des admissions pour les personnes avec un trouble psychotique • Le traitement ambulatoire actuel ne suffit plus à éviter une rechute pouvant conduire à une hospitalisation • Plan d’action en santé mentale (2010-2015): directive d’implanter d’autres équipes de suivi intensifs • Visite en Angleterre d’équipe de traitement à domicile • Implantation en 2009 • TIBD = seule équipe de traitement intensif à domicile au Québec 2 2016-05-31 Profil de la clientèle Profil de la clientèle Québec Institut Grande Bretagne • • Clientèle 18-65 moyenne d’âge 38 ans Troubles psychotique y compris le premier épisode de psychose • Troubles de la personnalité* • Troubles d’abus de substances en concomitant à un diagnostic psychiatrique • Risque suicidaire ou hétéro-agressif • Personne vivant seul • 10% clientèle psychose toxique • Bcp de troubles anxieux et affectifs *Un plan avec cadre adapté est mis en place pour la clientèle avec un trouble de personnalité comme problématique principale ( 1 à 2 semaines de suivi )* • • • • Clientèle de 18 ans et plus Troubles psychotique identifié ou probable avec besoins complexes Absence d’une psychose induite par substance Absence d’un trouble de la personnalité au premier plan Clientèle + complexe Suivi + de type psychosocial Prévenir une admission à l’hôpital ou diminuer la durée et la fréquence des épisodes d’hospitalisation pour une clientèle régionale, présentant une détérioration rapide et importante de l’état mentale, et dont la cause principale est de nature psychotique. Offrir une alternative à l’hospitalisation traditionnelle: • En évitant une hospitalisation via les urgences psychiatriques du CHU de Québec, la clinique externe des tr. psychotiques et autres services externes (CNDV, SIIP, PACT, CTR, etc.); • En favorisant un congé très précoce des unités d’admission psychiatriques, au maximum au cours des sept (7) jours suivant leur admission; • En permettant la modification ou l’ajustement d’un tx pharmacologique complexe en externe tel que l’introduction de clozapine qui nécessiterait autrement une hospitalisation 3 2016-05-31 • Diminuer la fréquence et la durée du recours aux services d’urgence des établissements hospitaliers • Diminuer la fréquence et la durée des séjours en milieu hospitalier • Traiter à domicile, autant que possible, tout au long de l’épisode de désorganisation • Dépister de façon précoce les premiers épisodes de psychose et référer aux milieux de soins appropriés • Être âgé(e) de 18 ans ou plus; • Résider dans la région socio-sanitaire 03 : • Présenter une détérioration de l’état mental de nature psychotique et d’une intensité telle que : • Le recours aux services d’urgence ou d’hospitalisation deviendrait inévitable à défaut d’une prise en charge spécialisée, intensive et immédiate; • La personne est hospitalisé(e) et traité(e) en psychiatrie depuis sept (7) jours ou moins (excluant le séjour à l’urgence); • Accepter le traitement à domicile avec l’équipe TIBD (consentement du patient et de ses proches); • Avoir un milieu de vie compatible avec la nature du suivi par le TIBD: régulier (ex. : maison, appartement), temporaire (ex. : chez un proche) ou substitut (ex. : PECH); • Risque suicidaire ou hétéro-agressif trop important pour un traitement à domicile; • Présence de troubles cognitifs importants entravant le potentiel de collaboration. 4 2016-05-31 • Ciblant clientèle vivant un épisode psychotique aigüe ou un trouble psychotique exacerbé avec instabilité importante de l’état mental associée • Intensité d’instabilité, besoins et interventions similaires à l’interne sans les services disponibles à l’interne • Sans filet de sécurité • Sans grande emprise sur le patient peu collaborant • La qualité de la relation thérapeutique et des soins cliniques est primordiale (d’où l’importance de « partir du bon pied » à l’évaluation initiale) • Mandat unique avec défis majeurs (100% psychose et non purement dans contexte de crise psycho-sociale) • Intensité des interventions, jusqu’à 4 visites/jr/pt • Gestion de risques, urgences/imprévus, conflits; au niveau BIO-PSYCHO-SOCIAL; souvent les 3 à la fois • Travail en INTERDISCIPLINARITÉ (travailleurs sociaux – nursing – psychiatre(s) • Région socio-sanitaire 03 (très grand territoire…) • Couvrant de 8h à 22h30 (10h-22h30 la FDS/fériés) • 7J/7 PRIORITÉS D’ACCÈS Suivies à la clinique externe des troubles psychotiques de l’IUSMQ ou à l’une des cliniques externes du CHU de Québec, référées par leur psychiatre traitant. PRIORITÉ 1 Personnes en phase aigüe Inscrites à l’une des urgences psychiatriques du CHU de Québec, référées par le psychiatre de l’urgence; Suivies par un service externe spécialisé (Hôpital de jour, CNDV, SIIP, PACT, CTR, autres), référées par le psychiatre traitant. PRIORITÉ 2 PRIORITÉ 3 Personnes en phase aigüe Hospitalisées depuis moins de sept (7) jours sur une unité d’hospitalisation (IUSMQ et CHU de Québec), référées par le psychiatre de l’unité. Cas électifs Suivies à la clinique externe des troubles psychotiques de l’IUSMQ ou à l’une des cliniques externes du CHU de Québec. Ces patients sont référés par leur psychiatre traitant pour une modification du traitement pharmacologique en externe (introduction de clozapine). Il s’agit de personnes pour qui le changement de médication implique un risque élevé de décompensation psychotique et qui nécessiteraient d’être hospitalisées pour effectuer ce changement, en l’absence du TIBD. 5 2016-05-31 PHASE 1 Référence PHASE 2 PHASE 3 PHASE Pré-évaluation Intégration au TIBD Intégration au TIBD Résolution de crise Stabilisation et organisation du suivi Reprise de la routine normale et transfert 24 à 48 hres 1 à 2 semaines 4 à 5 semaines 1 à 2 semaines Période 2013-2014 2014-2015 Nombre total de patients orientés vers le TIBD 128 168 Nombre de patients acceptés (après évaluation) 89 105 Demandes annulées (référent/capacité maximale atteinte) Demandes refusées (non admissibles) 29 34 11 36 Nombre de suivis effectifs 79 107 Nombre de réhospitalisations 5 12 n/a 6.37 Durée moyenne de séjour en semaines 63% Acceptées après évaluation 168 Références 105 acceptées au TIBD 3 En attente 7 suivis annulés au moment de l’admission 98 prises en charge par le TIBD 64 Hospitalisations évitées 34 Hospitalisation écoutées 65% 35% 60 Annulées 13 Refusées TIBD toutes les places occupées 13 références annulées par le référent 34 Références annulées car non admissibles Littérature: Équipes de traitement = 50% des personnes après évaluation sont admises Department of health ( 2000) NHS Plan: An Plan of Investment, A Plan for Reform. London: DH 6 2016-05-31 Évaluation avant l’admission à l’urgence et traitement à domicile afin d’éviter l’hospitalisation Admissions l’urgence Diminution de 30% En Angleterre 92% des clients sont évalués à l’urgence. Personnel à l’urgence s’assure qu’un intervenant de l’équipe ait discuté soit par téléphone ou en personne avec le patient avant de l’admettre dans un lit. Department of health ( 2000) NHS Plan: An Plan of Investment, A Plan for Reform. London: DH Les objectifs de traitements et de réadaptation se chevauchent: « On tente de maintenir les acquis pendant l’épisode de soin. Ex: Il nous arrive d’offrir le traitement à domicile chez des personnes qui, malgré la période de crise, souhaite maintenir leurs acquis (maintien des activités à l’école, au travail ) et on les soutient la dedans. Plus la 1ère expérience est positive, plus l’impact est positif sur le pronostic à long terme. » • Accessibilité à un suivi externe au moment opportun • Stabilité de l’équipe • Profil par compétence (importance du jugement clinique dans la gestion positive du risque en l’absence de « filet de sécurité ») • Faciliter l’accès à un milieu d’hébergement temporaire • Accès à des lits d’hospitalisation brève • Ajout pharmacien • Ajout omnipraticien • Accès à la pharmacie de l’hôpital 7 2016-05-31 • Quelle autre option aurait pu lui être proposée? • Quels auraient été les bénéfices potentiels? • Système de la santé • Coûts/Bénéfices TIBD vs Hospitalisation • Impacts positifs sur la stabilité, la réponse du milieu de vie et les risques de ré-hospitalisation à court, moyen et long terme • Patients et familles • Améliorations souvent plus grandes et plus rapides; • Permet de traverser l’épisode d’instabilité dans le milieu de vie, entouré des proches et en tant que participant actif; • Apprentissage plus significatif et durable dans le milieu naturel; • Dé-stigmatisation; Bien que l’H soit parfois nécessaire, elle peut représenter une expérience traumatisante; • Impact fortifiant sur le milieu naturel et l’entourage, le rendant plus outillé et adapté pour la poursuite de la période de rétablissement ainsi que pour les potentielles rechutes ou périodes d’exacerbation; • Les expériences précoces de soins influencent celles à venir et donc la collaboration future, l’observance au traitement, l’évolution de la maladie.. • Coupure moins grande et apprentissage plus naturel facilitant la transition post épisode de soins; 8 2016-05-31 • Interruption moins complète et plus courte de la trajectoire développementale et des investissements; • Pertes limitées au niveau personnel, professionnel et académique; • Accès à des infos non disponibles autrement: “ Milieu de vie naturel souvent très riche en informations pour l’équipe traitante, ce qui permet souvent d’optimiser de façon importante le plan de traitement global et son efficacité” • Objectif commun d’éviter H permet souvent un plus grand accès au contenu symptomatique; • Création du lien plus rapide dans le milieu de vie surtout après avoir éviter l’hospitalisation; • • • • • Jeune psychotique Scz chronique Outreach Introduction de clozapine Hospitalisation contre-thérapeutique 9 2016-05-31 10