Atelier C1 – L`hospitalisation à domicile

2016-05-31
Traitement intensif à domicile
Juin 2016
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Histoire de cas
Mise en contexte
Mission
Critères/contre-indications
Phases du suivi
Particularités d’un suivi TIBD
Quelques résultats
Quelques pistes pour optimiser notre suivi
Retour sur l’histoire de cas
Bénéfices d’un suivi de crise à domicile
Cas typiques
Questions
• Femme, 38 ans, mariée, habite avec son fils de 13 ans et son
mari
• Travaille comme gestionnaire dans un hôpital
• Aucun ATCD psychiatrique
• Multiples stresseurs psychosociaux (travail, fils TDAH/trouble de
comportements, financier)
• Apparition de Sx dépressifs, intro ISRS pas le md de famille
• Apparition de méfiance, interprétations, paranoïa
(suivie/micros/caméras) au travail
• Envenimement des conflits au travail
• En congé maladie par son médecin de famille depuis quelques
jours
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Les Sx se transposent à la maison
Se sent de plus en plus menacée, et découragée de sa situation
Apparition d’idées suicidaires sans plan
Les proches sont dépassés par la situation et veulent de l’aide
Mme veut également de l’aide
Quoi faire? Où l’orienter?
• CLSC l’oriente vers son médecin de famille et propose CCQ
mais Mme est complètement fermée à quitter son milieu de vie,
principalement à cause de la paranoïa/méfiance
• Le médecin de famille l’oriente vers l’urgence
• Mme et orientée à l’urgence psychiatrique
• Désorganisation qui a suivi l’évaluation lorsqu’elle a réalisée
qu’elle devrait rester à l’urgence psychiatrique
• Agitation-irritabilité/agressivité
• I/M 2x avec argentino
• Transfert à l’étage dans une chambre double avec « coloc » en manie
psychotique
• REP dont dystonie de la langue
2009
• Engorgement des urgences
• Augmentation des admissions pour les personnes avec un
trouble psychotique
• Le traitement ambulatoire actuel ne suffit plus à éviter une
rechute pouvant conduire à une hospitalisation
• Plan d’action en santé mentale (2010-2015): directive
d’implanter d’autres équipes de suivi intensifs
• Visite en Angleterre d’équipe de traitement à domicile
• Implantation en 2009
• TIBD = seule équipe de traitement intensif à domicile au
Québec
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Profil de la clientèle
Profil de la clientèle
Québec Institut
Grande Bretagne
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Clientèle 18-65 moyenne d’âge 38 ans
Troubles psychotique y compris le premier
épisode de psychose
• Troubles de la personnalité*
• Troubles d’abus de substances en
concomitant à un diagnostic psychiatrique
• Risque suicidaire ou hétéro-agressif
• Personne vivant seul
• 10% clientèle psychose toxique
• Bcp de troubles anxieux et affectifs
*Un plan avec cadre adapté est mis en place
pour la clientèle avec un trouble de personnalité
comme problématique principale
( 1 à 2 semaines de suivi )*
•
•
•
•
Clientèle de 18 ans et plus
Troubles psychotique identifié ou probable avec
besoins complexes
Absence d’une psychose induite par substance
Absence d’un trouble de la personnalité au
premier plan
Clientèle + complexe
Suivi + de type psychosocial
Prévenir une admission à l’hôpital ou diminuer la durée et la
fréquence des épisodes d’hospitalisation pour une clientèle
régionale, présentant une détérioration rapide et importante de
l’état mentale, et dont la cause principale est de nature
psychotique.
 Offrir une alternative à l’hospitalisation traditionnelle:
•
En évitant une hospitalisation via les urgences psychiatriques
du CHU de Québec, la clinique externe des tr. psychotiques
et autres services externes (CNDV, SIIP, PACT, CTR, etc.);
•
En favorisant un congé très précoce des unités d’admission
psychiatriques, au maximum au cours des sept (7) jours suivant
leur admission;
•
En permettant la modification ou l’ajustement d’un tx
pharmacologique complexe en externe tel que l’introduction
de clozapine qui nécessiterait autrement une hospitalisation
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• Diminuer la fréquence et la durée du recours aux services
d’urgence des établissements hospitaliers
• Diminuer la fréquence et la durée des séjours en milieu
hospitalier
• Traiter à domicile, autant que possible, tout au long de
l’épisode de désorganisation
• Dépister de façon précoce les premiers épisodes de psychose
et référer aux milieux de soins appropriés
• Être âgé(e) de 18 ans ou plus;
• Résider dans la région socio-sanitaire 03 :
• Présenter une détérioration de l’état mental de nature
psychotique et d’une intensité telle que :
• Le recours aux services d’urgence ou d’hospitalisation deviendrait
inévitable à défaut d’une prise en charge spécialisée, intensive et
immédiate;
• La personne est hospitalisé(e) et traité(e) en psychiatrie depuis
sept (7) jours ou moins (excluant le séjour à l’urgence);
• Accepter le traitement à domicile avec l’équipe TIBD
(consentement du patient et de ses proches);
• Avoir un milieu de vie compatible avec la nature du suivi
par le TIBD: régulier (ex. : maison, appartement),
temporaire (ex. : chez un proche) ou substitut (ex. : PECH);
• Risque suicidaire ou hétéro-agressif trop important pour un traitement à
domicile;
• Présence de troubles cognitifs importants entravant le potentiel de
collaboration.
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• Ciblant clientèle vivant un épisode psychotique aigüe
ou un trouble psychotique exacerbé avec instabilité
importante de l’état mental associée
• Intensité d’instabilité, besoins et interventions similaires
à l’interne sans les services disponibles à l’interne
• Sans filet de sécurité
• Sans grande emprise sur le patient peu collaborant
• La qualité de la relation thérapeutique et des soins
cliniques est primordiale (d’où l’importance de « partir
du bon pied » à l’évaluation initiale)
• Mandat unique avec défis majeurs (100% psychose et non
purement dans contexte de crise psycho-sociale)
• Intensité des interventions, jusqu’à 4 visites/jr/pt
• Gestion de risques, urgences/imprévus, conflits; au niveau
BIO-PSYCHO-SOCIAL; souvent les 3 à la fois
• Travail en INTERDISCIPLINARITÉ (travailleurs sociaux –
nursing – psychiatre(s)
• Région socio-sanitaire 03 (très grand territoire…)
• Couvrant de 8h à 22h30 (10h-22h30 la FDS/fériés)
• 7J/7
PRIORITÉS D’ACCÈS
 Suivies à la clinique externe des troubles psychotiques de l’IUSMQ ou
à l’une des cliniques externes du CHU de Québec, référées par leur
psychiatre traitant.
PRIORITÉ
1
Personnes en
phase aigüe
 Inscrites à l’une des urgences psychiatriques du CHU de Québec,
référées par le psychiatre de l’urgence;
 Suivies par un service externe spécialisé (Hôpital de jour, CNDV, SIIP,
PACT, CTR, autres), référées par le psychiatre traitant.
PRIORITÉ
2
PRIORITÉ
3
Personnes en
phase aigüe
 Hospitalisées depuis moins de sept (7) jours sur une unité
d’hospitalisation (IUSMQ et CHU de Québec), référées par le
psychiatre de l’unité.
Cas électifs
 Suivies à la clinique externe des troubles psychotiques de l’IUSMQ ou
à l’une des cliniques externes du CHU de Québec. Ces patients sont
référés par leur psychiatre traitant pour une modification du
traitement pharmacologique en externe (introduction de clozapine). Il
s’agit de personnes pour qui le changement de médication implique un
risque élevé de décompensation psychotique et qui nécessiteraient
d’être hospitalisées pour effectuer ce changement, en l’absence du
TIBD.
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PHASE 1
Référence
PHASE 2
PHASE 3
PHASE
Pré-évaluation
Intégration au
TIBD
Intégration au
TIBD
Résolution de
crise
Stabilisation et
organisation du
suivi
Reprise de la
routine normale
et transfert
24 à 48 hres
1 à 2 semaines
4 à 5 semaines
1 à 2 semaines
Période
2013-2014 2014-2015
Nombre total de patients orientés vers le TIBD
128
168
Nombre de patients acceptés (après évaluation)
89
105
Demandes annulées (référent/capacité maximale
atteinte)
Demandes refusées (non admissibles)
29
34
11
36
Nombre de suivis effectifs
79
107
Nombre de réhospitalisations
5
12
n/a
6.37
Durée moyenne de séjour en semaines
63%
Acceptées
après
évaluation
168 Références
105 acceptées au
TIBD
3
En attente
7 suivis annulés au
moment de
l’admission
98 prises en charge
par le TIBD
64 Hospitalisations
évitées
34 Hospitalisation
écoutées
65%
35%
60
Annulées
13 Refusées TIBD
toutes les places
occupées
13 références
annulées par le
référent
34
Références
annulées car non
admissibles
Littérature: Équipes de traitement = 50% des personnes après évaluation sont admises
Department of health ( 2000) NHS Plan: An Plan of Investment, A Plan for Reform. London: DH
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Évaluation avant
l’admission à
l’urgence et
traitement à
domicile afin
d’éviter
l’hospitalisation
Admissions
l’urgence
Diminution de 30%
En Angleterre 92% des clients sont évalués à l’urgence. Personnel à l’urgence s’assure
qu’un intervenant de l’équipe ait discuté soit par téléphone ou en personne avec le
patient avant de l’admettre dans un lit.
Department of health ( 2000) NHS Plan: An Plan of Investment, A Plan for Reform. London: DH
Les objectifs de traitements et de réadaptation se
chevauchent:
« On tente de maintenir les acquis pendant l’épisode de soin. Ex: Il
nous arrive d’offrir le traitement à domicile chez des personnes
qui, malgré la période de crise, souhaite maintenir leurs acquis
(maintien des activités à l’école, au travail ) et on les soutient la
dedans. Plus la 1ère expérience est positive, plus l’impact est positif
sur le pronostic à long terme. »
• Accessibilité à un suivi externe au moment opportun
• Stabilité de l’équipe
• Profil par compétence (importance du jugement clinique dans la
gestion positive du risque en l’absence de « filet de sécurité »)
• Faciliter l’accès à un milieu d’hébergement temporaire
• Accès à des lits d’hospitalisation brève
• Ajout pharmacien
• Ajout omnipraticien
• Accès à la pharmacie de l’hôpital
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• Quelle autre option aurait pu lui être proposée?
• Quels auraient été les bénéfices potentiels?
• Système de la santé
• Coûts/Bénéfices TIBD vs Hospitalisation
• Impacts positifs sur la stabilité, la réponse du milieu de vie et
les risques de ré-hospitalisation à court, moyen et long terme
• Patients et familles
• Améliorations souvent plus grandes et plus rapides;
• Permet de traverser l’épisode d’instabilité dans le milieu de
vie, entouré des proches et en tant que participant actif;
• Apprentissage plus significatif et durable dans le milieu
naturel;
• Dé-stigmatisation; Bien que l’H soit parfois nécessaire, elle peut
représenter une expérience traumatisante;
• Impact fortifiant sur le milieu naturel et l’entourage, le rendant
plus outillé et adapté pour la poursuite de la période de
rétablissement ainsi que pour les potentielles rechutes ou
périodes d’exacerbation;
• Les expériences précoces de soins influencent celles à venir et
donc la collaboration future, l’observance au traitement,
l’évolution de la maladie..
• Coupure moins grande et apprentissage plus naturel facilitant la
transition post épisode de soins;
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• Interruption moins complète et plus courte de la trajectoire
développementale et des investissements;
• Pertes limitées au niveau personnel, professionnel et
académique;
• Accès à des infos non disponibles autrement:
“ Milieu de vie naturel souvent très riche en informations pour
l’équipe traitante, ce qui permet souvent d’optimiser de façon
importante le plan de traitement global et son efficacité”
• Objectif commun d’éviter H permet souvent un plus grand
accès au contenu symptomatique;
• Création du lien plus rapide dans le milieu de vie surtout
après avoir éviter l’hospitalisation;
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Jeune psychotique
Scz chronique
Outreach
Introduction de clozapine
Hospitalisation contre-thérapeutique
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