APP GYNECO

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APP GYNECO : La Glande Mammaire.
I) Anatomies, généralités :
• Organe par et symétrique (sein gauche plus gros que sein droit).
• Produit du lait.
• Organe sexuel secondaire.
• Poids et taille variable.
• Organe graisseux.
II) Embryologie :
• Dès la 4
ème
semaine : apparition de la crête mammaire.
• 10
ème
semaine : aréole visible.
• 8 mois : conduits galactophores.
III) Développement :
• Chez la fille, vers 9-10 ans : association oestrogène et prolactine.
• Puberté : sein prend sa forme : taille définitive vers 17 ans.
IV) Anatomie de surface :
• Entre la 3
ème
et 7
ème
côte.
• Limite supérieure : sillon supra-mammaire.
• Limite inférieure : sillon sous-mammaire.
• Mamelon vers le 4
ème
espace intercostal.
V) Configuration externe :
• Tubercule de MONTGOMERY : plus visible si grossesse.
• Mamelon saillant au centre de l’aréole, en forme de cône.
VI) Moyens de fixité :
• Aucun moyen réel : uniquement la peau du sein, les ligaments suspenseurs.
• Muscles pectoraux servent de fixité postérieure.
VII) Rapports :
Plan musculo facial : muscle grand et petit pectoral, grand dentelé, grand dorsal, grand droit, oblique externe.
VIII) Vascularisation :
• Le réseau artériel provient de l’artère axillaire, thoracique interne et intercostales.
• Retour veineux parallèle.
• Drainage lymphatique important : 75% en axillaire, le reste en sus claviculaire et mammaire interne.
IX) Innervation :
nerfs intercostaux : innervation importante et fine, uniquement sensible (pas de motricité).

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APP GYNECO : Le Cancer du Sein.
I) Généralités :
1) Epidémiologie :
• Premier cancer de la femme (1 femme sur 10). 20% de la mortalité. Environ 90 cas pour 100 000. 32 000 nouveaux
cas par an. 11 000 décès par an en moyenne. Age moyen : 55 ans.
• Egalement chez l’homme : moins de 1% des cancers du sein. Plus grave, et souvent dans une famille à risque,
homme plutôt obèse.
2) Facteurs de risques :
• ATCD personnels et familiaux de cancer du sein ++.
• Terrain génétique : marqueurs BRCA1 et BRCA2 ++.
• 1
ère
grossesse tardive, 1
ère
règle précoce, ménopause tardive, absence d’allaitement, ATCD de cancer
ovarien et endomètre.
• La pilule n’est pas un FR.
II) Anatomo-pathologie :
• Adénocarcinome canalaire ou lobulaire : canalaire plus fréquent, lobulaire possède souvent plusieurs localisations.
• In situ (membrane basale non atteinte) ou invasif.
• Maladie de PAGET du mamelon : cancer du mamelon.
• Recherche de récepteurs hormonaux, puis classement selon un grade d’agressivité SBR.
III) Diagnostic :
a) Signes fonctionnels :
La plupart du temps asymptomatique. Ecoulement sanglant, sérosanglant du mamelon, douleur au niveau du sein.
b) Signes cliniques :
• Autopalpation.
• Possibilité de nodule dur, non douloureux, aux contours mal limités.
• Recherche d’adhérence avec les plans superficiels (cutané) et profond (musculaire).
• Recherche d’un aspect « peau d’orange », aspect inflammatoire local.
c) Signes para cliniques :
Mammographie :
• Opacité dense à bords irréguliers : aspect stellaire (plus fréquent) ou simple rupture de l’architecture.
• Recherche de rétraction cutanée.
• Localisation au niveau du quadrant supéro externe.
• Recherche de micro-calcification  carcinome in situ (moins de 1 mm, groupés en amas irréguliers).
Echographie :
Permet des prélèvements (microbiopsie).
On retrouve une lacune hypo-échogène irrégulière à contours flous, ainsi qu’un cône d’ombre postérieur.
Cytoponction :
Réalisée en anatomopathologie, elle permet une analyse rapide.
Microbiopsie :
Permet d’identifier les marqueurs tumoraux et le grade de la tumeur.
Macrobiopsie :
Au moyen d’un mammotome.
Permet une localisation de la tumeur.
IV) Bilan d’extension :
• Marqueurs tumoraux : Ca 15-3, ACE.
• Echographie hépatique.
• Scintigraphie osseuse.
En ajoutant à cela les résultats de la biopsie, on peut définir une classification TNM définitive.
V) Traitement :
a) Chirurgie :
• Tumerectomie : traitement conservateur : la tumeur ne doit pas être trop grosse et le sein trop petit.
• Mastectomie : traitement radical : on retire la glande mammaire.
• Tumeur de moins de 3 cm : retrait du ganglion sentinelle pour analyse. Si positif  curage ganglionnaire.
• Tumeur de plus de 3 cm : curage ganglionnaire complet et analyse. Risque de lymphoedème (10%).
• Micro-calcification : repérage avec fil de harpon.
b) Hormonothérapie :
Selon la biologie, pour une durée de 5 ans.

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c) Radiothérapie :
Surtout si tumerectomie, sur le foyer tumoral.
d) Chimiothérapie :
En fonction de l’état des ganglions (si précaire, on traite).
VI) Prévention :
• Auto examen : après les règles, autopalpation, ou palpation par un médecin.
• Mammographie de dépistage : à partir de 50 ans, tous les 2 ans.
VIII) Tumeurs bénignes :
a) Fibroadénome :
• Mammographie : opacité homogène et régulière.
• Echographie : lacune ovalaire, plus longue que haute.
• Si doute, biopsie.
b) Kyste :
• Palpation : masse sensible/douloureuse, bien délimitée.
• Mammographie : contours réguliers et nets.
• Echographie : formation anéchogène et liquidienne.
• Traitement : ponction.
c) Mastose sclérokystique :
• Palpation : sein granuleux, sensible.
• Mammographie : aspect kystique hétérogène, avec des opacités multiples.
• Echographie : lacune anéchogène et renforcement postérieur (comme un kyste mammaire).

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APP GYNECO : L’Utérus.
I) Généralités :
Situation : Vessie en avant, rectum en arrière, fait saillie dans le vagin après le col de l’utérus. Axe du col perpendiculaire à la
face postérieure du vagin. Antéflexion de l’utérus (110°).
Consistance : ferme, élastique.
Poids : 50 à 70 g.
Mesures : longueur = 6,5 cm ; largeur = 4 cm ; épaisseur = 2 cm.
Forme : piriforme avec un léger étranglement : isthme séparant le col et le corps.
II) Configuration externe :
Corps : conique, aplati d’avant en arrière, face vésicale antéro inférieure, face intestinale postéro supérieure, deux bords droit
et gauche, une base convexe = fundus utérin, deux cornes utérines en continuité avec les trompes utérines, insertion
aux ligaments ronds et utéro-ovariens.
Col : cylindrique, donne insertion au vagin, deux parties, supra vaginale et vaginale.
Orifice externe du col : punctiforme chez la nullipare, allongé chez la primipare, large et irrégulier chez la multipare.
Toucher vaginal : bi manuel, utérus antéversé.
Cavité corporéale : triangulaire, virtuelle, angles supéro externe se continuent avec l’ostium utérin des trompes.
Canal cervical : cavité réelle fusiforme, remplie de glaire cervicale, plis palmés, extrémité supérieure  orifice interne du
col.
III) Configuration interne :
Mesures internes : capacité = 3-4 cc ; largeur = 55 mm chez les nullipares, 25 mm de col ; 5 mm d’isthme.
IV) Structure :
Tunique externe :
• Péritoine : très adhérent au myomètre, recouvre le fond et les faces vésicale et intestinale. Au niveau du bord latéral
de l’utérus se continue en ligaments larges.
• Fascia utérin ou adventice : recouvre les portions non couvertes par le péritoine la portion supra vaginale du col.
Tunique musculeuse :
Pour l’utérus non gravide, consistance dure, épaisseur = 2 cm, fibres musculaires lisses, fusiformes, 4 plans musculaires mal
individualisés : sous séreuse, supra musculaire, vasculaire, sous muqueuse.
Tunique muqueuse ou endomètre :
Epaisseur variable en fonction du cycle : entre 2-8 mm, épithélium de surface, glandes utérines.
Muqueuse du col :
• Exocol : épithélium pavimenteux stratifié, chargé de glycogène.
• Endocol : épithélium unistratifié, mucineux, sillon plis palmés.
V) Ligaments utérins :
Ligaments ronds :
• Trajet : partie antérieure des cornes utérines, canal inguinal, aux grandes lèvres.
• Cordon conjonctivo-vasculaire.
• Equivalent du canal déférent.
Ligaments utéro-sacrés :
Face postérieure de l’isthme, face supra vaginale du col, formix vaginal, longent faces latérales du rectum, se perd dans le
fascia rétro rectal, en regard de S2, S3 et S4.
Ligaments vésico-utérin :
Base de la vessie, face antérieure de l’isthme, tenu.
Paramètres paracervix :
De chaque côté de l’isthme, à la paroi, organisé autour des vaisseaux utérins et vaginaux, maintien de l’utérus.
Ligaments larges de l’utérus :
Formation péritonéale à double feuillets, pairs symétriques.
VI) Rapports :
Péritoine utérin : recouvre le fundus, faces vésicale et intestinale du corps.
Rapports intra péritonéaux : face vésicale repose sur la face supérieure de la vessie. Fundus répond aux anses intestinales.
Face intestinale répond aux anses intestinales et au sigmoïde.
Rapports sous péritonéaux :
• En avant de la vessie : de la partie supra vaginale du col à la fosse rétro trigonale de la base vésicale.
• Latéralement : en haut le mésomère, en bas le paramètre où chemine l’uretère que croise l’artère utérine.
• En Arrière : rectum.

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VII) Vascularisation :
Artère utérine :
• Flexueuse : 13-15 cm, origine = artère iliaque interne.
• Trajet : descend en avant et contre la paroi pelvienne ; se dirige en dedans dans le paramètre ; près de l’isthme
réalise une boucle ; puis remonte au niveau utérin.
• Terminaison : au niveau de la corne utérine, se divise en deux branches (tubaire, rameau ovarique).
• Rapports remarquables : uretère, portion descendante croise l’uretère située en avant, 2 cm de l’isthme, 15 mm au
niveau du sommet vaginal.