Tuberculose - IFSI

TUBERCULOSE
Pierre-Marie Girard
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital St Antoine
UPMC
IFSI, UE 2.5 , 2013
La TB, le BK
Un passé chargé, une
actualité jamais
démentie,
des enjeux nouveaux,
une histoire sans fin,
une maladie complexe
et d’expression variée,
Bref incontournable
pour tout soignant…
Sommaire
• Agents étiologiques de la tuberculose
• Données Epidémiologiques: TB toujours
présente
• Physiopathologie: de l’infection latente à la
tuberculose-maladie
• Présentations cliniques: du plus évident au
plus difficile
• Arguments Diagnostiques
• Traitements et Suivi
• Prévention
Le(s) Bacille(s) de la Tuberculose
•
Mycobacteries du complexe Tuberculosis
ie M. tuberculosis (B. de Koch), M. bovis,
M. africanum.
• Bacilles intracellulaires facultatifs, acidoalcooloresistants, aérobies stricts, de
croissance lente.
• Reservoir humain unique de M. tuberculosis
Physiopathologie de la tuberculose
•
Maladie transmissible par voie aérienne
• Transmission interhumaine exclusive
• Les
principales tuberculoses sources de
transmission à l’entourage sont les tuberculoses
pulmonaires chez les patients dont la recherche
de BAAR est positive à l’examen microscopique
des crachats , des tubages ou d’un LBA
• Favorisées par la toux ou l’expectoration
Physiopathologie de la tuberculose
•
Primo-infection tuberculeuse ( PIT )
Symptomatique
Asymptomatique (virage IDR tuberculine, test interféron +)
•
Infection tuberculeuse latente ( ITL ) récente ou ancienne
•
Tuberculose-maladie ( active )
–
–
–
–
< 1 an : 43 %
1 à 5 ans : 24 %
11 à 15 ans : 15 %
Adultes : 6 à 10 %
1/2 : mois suivants
1/2 : reste de la vie
Risque accru: immunodépression +++ dont iatrogène ,
VIH, dénutrition; vieillesse; migrants
Epidémiologie de la « tuberculosemaladie » dans le Monde
• Incidence mondiale environ 9 millions de cas / an soit
139 cas/100 000 habitants
• 95% des cas surviennent dans les pays en
développement
• 25 % de mortalité (> 2 millions dont 100 000 enfants)
soit la 3eme cause de décès d’origine infectieuse
• A l’origine de 26 % des décès évitables (PVD)
• Incidence en croissance (1990-2000) : + 2 % / an ou
stable (2009-)
• Infection latente chez environ 1/3 de la population
mondiale
Epidémiologie de la TB en France,
2008
Nombre de tuberculoses
rapportées à l'infection VIH dans
le monde
12
Cas estimés (en millions)
10,2
10
8
8,8
7,5
6
4
2
4,2 %
8,4 %
1990
1995
13,9 %
0
En lien avec VIH
2000
Non lié au VIH
Infection tuberculeuse
latente = ASYMPTOMATIQUE
•
Contage objectivé ou populations à risque
ou ATCD traitement non bactéricide
• Radio pulmonaire Nle (ou ganglions calcifiés ou
image séquellaire des sommets)
• IDR à la tuberculine > 10 mm
• Ou Test interféron +(Igra)
Tuberculose maladie (1)
Risque cumulé au cours de la vie = 10% si
IDR à la tuberculine positive ( 10 mm)
– risque diminue avec le temps après
contamination
– favorisée par immunodépression dont VIH
+++, migrations, stress, âges extrêmes
– incidence en diminution lente dans les pays du
Nord,
– incidence en augmentation au Sud
Tuberculose maladie (2)
•
•
Formes pulmonaires 70-80% :
Diagnostic clinico-radio-biologique, souvent aisé
Formes extra-pulmonaires (20-30%) :
Diagnostic souvent difficile
Favorisées par:
– Immunodépression (VIH)
– Sujets agés
– Localisations très variées avec prédominance des Ganglions
lymphatiques, séreuses, os, méninges…
Tuberculose pulmonaire:
Circonstances diagnostiques
•
•
•
•
Terrain favorisant une réactivation
Installation progressive des symptômes
Signes généraux très fréquents: perte de
poids, fièvre même modérée, sueurs,
asthénie
Signes pulmonaires:
– Toux prolongée, productive. Expectorations,
crachats (parfois) hémoptoïques
Tuberculose pulmonaire:
Arguments diagnostiques
•
•
•
Imagerie: Radio Thorax, TDM
IDR ??
Biologie:
Syndr Inflammatoire fréquent mais non
constant
Absence d’hyperleucocytose
Cholestase souvent modérée
Tests Interferon IGRA: « Interferon G Release
Assay »
Utilisation des tests de détection de la
production d’interféron gamma (1)
Avis HCSP .2011
 Tests Igra : Uniquement pour le diagnostic
d’infection TB latente (ITL) et dans l’intention de
la traiter
 Enfants de moins de 5 ans :
IDR tuberculine
 Enfants de 5 ans et plus et adultes :
IDR ou Igra
(avantages Igra : antécédent de BCG, une seule visite,
lecture, propose le traitement préventif à moins de
personnes)
 Séniors > 80 ans :
Igra
 VIH et anti-TNF alpha :
Igra
Utilisation des tests de détection de la
production d’interféron gamma (2)
Avis HCSP 2011
 Professionnels de
santé
 IDR initiale à l’embauche, Igra si IDR > 5 mm
 Igra en cas d’exposition documentée à un cas
contagieux
 Migrants
 Radio thorax à l’entrée en France (TB maladie ?)
 Dépistage de l’ITL chez les enfants jusqu’à 15 ans :
IDR chez les moins de 15 ans,
Igra chez les plus grands
 Diagnostic de
la TB maladie
 Igra = aide au diagnostic, uniquement chez l’enfant
Tuberculose pulmonaire:
Confirmation du Diagnostic

Mise en évidence des BAAR:
– Procédures des prélèvements (Expectorations,
liquide tubage gastrique, LBA)
– Examen microscopique:



Coloration de Ziehl
Auramine
Fluorescence à diodes LED
Tuberculose Pulmonaire
Fibroscopie bronchique ?

Tuberculose pulmonaire bacillifère
– Fibro contre-indiquée, sauf compression trachéo-
bronchique chez l’enfant

Examen direct des crachats négatifs
– Fibro + lavage broncho-alvéolaire si doute
–
diagnostique (les miliaires sont souvent pauci-bacillaires)
BK crachats post-fibro
Tuberculose pulmonaire:
Confirmation du Diagnostic
– Culture:
 Milieu solide (Lowenstein): délai 3-4 semaines
 Milieu liquide (MGIT): délai 7-10 jours
– PCR: moins sensible que la culture mais
affirme le diagnostic de MT. Technique
simplifiée type GenXpert (2 Heures)
– Tests de sensibilité:
 Antibiogramme
 PCR gènes de résistance (RMP, INH)
Tuberculoses Extrapulmonaires
Tuberculoses extrapulmonaires (1)

Tuberculose des séreuses:
- Pleurésie tuberculeuse (10 à 15% des cas)
effraction plèvre / foyer parenchymateux sous-pleural
liquide sérofibrineux, exsudatif, lymphocytaire,
rares ou pas de BK, follicules au niveau de la plèvre)
- Pyothorax tuberculeux
ouverture dans la plèvre d ’une cavité tuberculeuse
- Péricardite tuberculeuse
- Péritonite tuberculeuse
Tuberculoses extrapulmonaires (2)
 Tuberculose
ganglionnaire :
- ADP périphériques chroniques  AEG
biopsies avec culture
- ADP profondes
Tuberculoses extrapulmonaires (3)
Autres Organes :
• Hépatique, splénique, péritonéale…
• Os et articulations : Mal de pott ++++ (spondylodiscite
tuberculeuse, fréquence particulière chez les migrants)
• Méningée ou méningocérébrale
• Iléale ou iléocæcale
• Stomatologique et ORL
• Médullaire
• Rénale, surrénales…
• Urogénitale (uretère, épididyme, trompes, utérus)>>>
bilan de stérilité
• et Miliaires Tuberculeuses
IRM sans et avec injection :
mal de pott en D3-D4
Examen de choix :
Siège, étendue de la lésion,
atteinte du disque, présence
d ’un recul du mur postérieur
? déformation vertébrale ?
épidurite ++ ? abcés PV ?
Compression médullaire ?
Anomalies en hyposignal en
T1 et hypersignal en T2,
rehaussées par le gadolinium
Tuberculose: indications de la corticothérapie

Indications établies:
– Méningite
– Péricardite
– Irritation radiculaire sur Pott
– Miliaire hypoxémiante

Indications débattues, non systématiques
– Tuberculose hématopoïétique symptomatique
– Atteinte sévère des séreuses
– Ganglions ne régressant pas, fistulisation
– Tuberculose de restauration immune post ARV…
Bases rationnelles du
traitement des tuberculoses(1)
•
Multiplication lente du BK :
 + rapide dans cavernes:
M0
M2 RIF-INH
Nb de bacilles
108
102
lente dans macrophages (pH acide intérêt de la
pyrazinamide)
lente dans foyers de nécrose (bacilles persistants):
activité de la rifampicine
• Traitement prolongé (au moins 6 mois de
rifampicine)
Bases rationnelles du
traitement des tuberculoses(2)
•
Proportion élevée de mutants résistants (10-6 à
10-8 dans une population de BK sensibles)
– Résistance primaire en augmentation
– Résistance secondaire (échecs du traitement)
favorisée par observance erratique
– Risque de double résistance initiale (INH et RIF)
très faible en France
•
nécessité d’associer  3 molécules
au cas où une résistance primaire serait présente
jusqu’à réception de l’antibiogramme
Traitement standard de la
tuberculose
Rifampicine* 10 mg/kg
Isoniazide 3-4 mg/kg
Pyrazinamide*+ 20-25 mg/kg
Ethambutol 15-20 mg/kg
Rifampicine*
Isoniazide
2 mois
4 mois
* actifs sur BK intracellulaires « dormants »,
+ M.bovis naturellement résistant
Combinaisons fixes

RIFATER
– Rifampicine
– Isoniazide
– Pyrazinamide

120 mg
50 mg
300 mg
1 cp/12 kg/j
RIFINAH 
– Rifampicine
– Isoniazide
300 mg
150 mg
2 cp/j (> 50 kg)
Quand faut-il traiter plus de 6
mois ?
•
•
•
Absence de pyrazinamide :
TB osseuse ou neuroméningée :
•
Résistance
Intolérance
•
Mauvaise observance
9 mois
9 mois à 1 an ?
 1 an
après
négativation
des cultures
Très grande
majorité des cas
En l’absence de
risque de R
INH/Rifam
TB neuro, os ?,
Resistance,
malobservance

Quels sont les effets secondaires possible ?

Quelle surveillance du traitement ?

Quelles sont les interactions possibles ?
Principaux effets secondaires des
anti-BK (1)
•
Hypersensibilité (rash , fievre, Stevens-Johnson)
 RMP, PZA , INH
•
•
•
•
Hépatite cytolytique
 INH, RMP (qd associée à INH) , PZA (y compris
fulminante)
NORB
 EMB
Hyperuricemie (en regle asymptomatique)
 PZA
Toxicité cochléo-vestibulaire
 Strepto
Principaux effets secondaires des
anti-BK (2)
•
Neuropathie périphérique
 INH
 Facteurs de risque: dénutrition
•
•

Troubles psychiques, agitation, convulsions (exceptionnelles)
 INH
Anémie Hémolytique / thrombopénie
 RIF
Rifampicine: Inducteur puissant CYP
450

Kétoconazole:
 Voriconazole :
 Itraconazole :
 fluconazole :

++++
++++
+++
++
Ciclosporine, Tacrolimus ++
 AVK
++
 Oestroprogestatifs
+++
 Antiretroviraux (IP) +++
Accès aux soins
Approche sociale
Droit au séjour
Difficultés d’observance
Représentation de la maladie
Stigmatisation: maladie de
la pauvreté
1961
Sélection de la résistance aux
anti-tuberculeux
•
Mécanisme de sélection de mutants chromosomiques
Favorisé par :
 Inoculum élevé,
 Multiplication lente,
 Activité modeste des antibiotiques,
 Observance mauvaise
•
Transmission interhumaine des souches résistantes
Infection VIH et tuberculose

Tuberculose de réactivation
– Précoce

Tuberculose transmise
– Lymphocytes CD4 bas
– Transmission nosocomiale
– Transmission communautaire dans les régions hyper-
endémiques
– Risque de MDR et XDR

Possibilité de plusieurs épisodes de tuberculose
– A bacilles différents
Particularités de la TB au cours du SIDA
Risque de TB-maladie: ≈ 8-15%/an chez VIH+ (
versus 5-10% au cours de la vie chez VIH-)
• CD4 élevés : présentation ‘classique’ cavitaire et bacillifère
 CD4 bas : présentation ‘atypique’ avec infiltrats sans
excavation, négativité de l’examen des crachats,
localisations extra-pulmonaires
•
•
Risque de Syndrome d’Immunorestauration (IRIS)
•
Risque augmenté de récidive après traitement
bien conduit
• Risque accru de résistance et de multi-résistance
(23% en Afrique), avec notamment les souches XDR en Afrique du Sud
•
ARV diminuent fortement incidence TB
• Interactions ARV/anti TB
Malade : masque chirurgical anti-projections
Soignants, visiteurs : masque FFP1 (TB-S)
ou FFP2 (TB-MR)
Ne pas oublier
•
•
•
•
Déclaration obligatoire (ARS) qui déclenche
une enquête dans l’entourage
Demande ALD 100 %
Information du patient et de l’entourage
Si pas de SS: CLAT (centre de lutte anti TB)