Infections génitales
publicité
16/10/16 DFASP-1 UE3 2016/2017 Infections génitales Infections sexuellement transmissibles (IST) Infections endogènes par déséquilibre de flore Pr Hélène MARCHANDIN Données générales / types d’infections Approche syndromique - Ulcérations génitales - Urétrites - Végétations vénériennes, cancer anogénital Homme Femme + Infections plus profondes : prostatites, (orchi-) épididymites + - Vaginites et vulvo-vaginites Vaginose Endocervicites Infections utéro-annexielles : endométrite, salpingite, pelvi-péritonite, ... 2 1 16/10/16 Principaux signes cliniques d’appel/microorganisme • Ulcérations génitales (ou orales) = perte de substance muqueuse Herpesvirus HSV1 et 2 > Treponema pallidum (France) + Klebsiella granulomatis Donovanose Pathologies essen7ellement Haemophilus ducreyi Chancre mou tropicales Chlamydia trachomatis sérotype L LGV • Végétations vénériennes Papillomavirus (cf cours spécifique) 3 • Ecoulement génital - urétrite (homme) = inflammation de l’urètre Neisseria gonorrhoeae, C. trachomatis, Trichomonas vaginalis, mycoplasmes - leucorrhées +/- urétrite (femme) = écoulement vaginal anormal (abondance, aspect, odeur) idem + Gardnerella vaginalis Candida 4 2 16/10/16 Données générales sur les IST • Maladies vénériennes (Vénus, Déesse de l’amour) Maladies sexuellement transmissibles IST • 250 millions de cas d’IST / an (données OMS) • Dues à + d’une trentaine de bactéries, virus, parasites Les + fréquentes : gonococcies, syphilis, chlamydioses, herpès génital, trichomonose et papillomaviroses 5 • Facteurs de risque : sexe féminin, précocité 1ers rapports 2 1ères décennies de vie sexuelle multiplicité partenaires ATCD d’IST infection par le VIH niveau socioéconomique faible 6 3 16/10/16 • Evolution vers la chronicité : Maladie inflammatoire pelvienne Cancer ano-génital Syphilis secondaire ou tertiaire Infection récurrente herpétique • Complications : Infertilité et GEU Maladies congénitales et complications périnatales Risque accru d’atteinte par le VIH (altération muqueuses) Coût santé publique +++ 7 Données générales / diagnostic Connaitre le microbiote normal du tractus génital Endocol, utérus : stériles Vulve, vagin, exocol : microbiote mutualiste Lactobacilles : bacilles de Döderlein maintien d’un pH acide (4,5) « protecteur » + bactéries de la flore digestive : S. agalactiae, entérocoques, SCN, entérobactéries, bactéries anaérobies +/- bactéries de la flore oropharyngée + Gardnerella vaginalis, mycoplasmes Urètre SCN, Streptococcus, levures, entérobactéries (E. coli) +/- Gardnerella vaginalis, Lactobacillus 8 4 16/10/16 Les échantillons Ecouvillonnage urétral, rectal, conjonctival Prélèvement vaginal : exocol, endocol (auto-prélèvement vaginal possible pour dépistage) Premier jet urinaire : riche en cellules méthodes moléculaires avec amplification uniquement Sang : sérodiagnostic (indications spécifiques) 9 Vaginose = Vaginite non spécifique Quantitatif Qualitatif Clue cell = Dysmicrobisme x 100 à x 100 000 - disparition des lactobacilles - prolifération de Gardnerella vaginalis recouvrant les cellules épithéliales - proliférations d’autres bactéries : * Anaérobies * Mycoplasmes leucorrhée malodorante, pH vaginal > 4,5 10 5 16/10/16 Facteurs de risque Relations sexuelles et nombre de partenaires Protections cataméniales, habillement Douche vaginale +++ Stérilet Facteurs endogènes : hormonal Traitements antibiotiques (large spectre) Vaginose et grossesse Métrorragies (1er trimestre), RPM, avortements (2ème trimestre), accouchements prématurés si ATCD Dépistage en début de grossesse et traitement : métronidazole 11 Vaginite = Vaginite spécifique Candida albicans, Trichomonas vaginalis Bactéries : S. aureus, E. coli, Proteus, mycoplasmes (M. hominis) Leucorrhées + érythème vulvaire, brûlure et/ou prurit vulvo-vaginal Antibiothérapie (si culture bactérienne pure et PN +++) ou Rééquilibrer la flore 12 6 16/10/16 Infections à Chlamydia trachomatis I ‐ La bactérie Intracellulaire obligatoire 2 formes ‐ Corps ré7culé (CR) : Non infec7eux Adapté au milieu intracellulaire, Forme métaboliquement ac7ve ‐ Corps élémentaire (CE) : infec7eux Adapté au transit extracellulaire Ne se mul7plie pas Cycle de développement original Défenses contournées 13 1- Attachement CE / cellule hôte 2- Pénétration dans la cellule hôte 3- Différentiation CE CR et x des CR dans vacuoles cytoplasmiques inclusions caractéristiques 4- Différentiation CR CE 48-72 h 5- Relargage des CE Paroi de structure atypique Bactérie non visualisable après colora6on de Gram Pas d’u6lisa6on des an6bio6ques à cible pariétale en thérapeu6que Plusieurs sérovars 14 7 16/10/16 II ‐ Epidémiologie Pathogène strictement humain Très répandu : 10-20% population mondiale 1ère IST bactérienne dans les pays industrialisés Cause principale d’infertilité tubaire problème majeur de santé publique Détection en augmentation en France : 77 000 cas/an Prévalence 1à3% : 5 à 15 % : population générale populations « à risque » 15 Données au 31 décembre 2014 Diminution régulière depuis années 1990 puis ... 16 8 16/10/16 Chlamydioses : Distribution par classe d’âge selon le sexe ≈ 90% des cas Patients hétérosexuels âge médian (2014) : 27 ans 23 ans 17 III ‐ Pouvoir pathogène Infections urogénitales Asymptomatiques Sérovars D à K environ 60 % des pa6ents Homme : • urétrite après 10‐20 j : écoulement peu abondant, clair ou dysurie, pollakiurie et brûlures mic7onnelles • ano‐rec6tes 18 9 16/10/16 Femme : cervicite col oedéma7é, conges7f et friable Dissémina7on possible au haut appareil génital (endométrite, salpingite) et complica7ons : stérilité et GEU Inflammation Fibrose Séquelles rétractiles et complications Infec7ons néonatales : conjonc7vite mucopurulente, pneumopathie 19 Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ou maladie de Nicolas-Favre Sérovar L • Maladie systémique avec atteinte ganglionnaire et lymphatique point de départ génital : zones tropicales ++ • Formes rectales : depuis 2003 dans pays industrialisés Infections extra-génitales Sérovars D à K Conjonctivite + urétrite + arthrite : Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Trachome Sérovars A-C PVD +++ Kérato-conjonctivite chronique, contagieuse 84 millions de personnes, 3% des causes de cécité (OMS) 20 10 16/10/16 IV ‐ Diagnos6c biologique Prélèvements génitaux , urines 1er jet, conjonc7vaux, respiratoires Diagnostic moléculaire avec amplification génique (PCR) +++ - Sérodiagnostic (indications limitées) Infections hautes ou disséminées, bilan hypofertilité IgG > 1/64 = infection ancienne ou en cours IgM : diagnostic des pneumopathies chez Nnés/nourrissons - (MEE cellules à inclusions) directe (frottis) après culture cellulaire (Mac Coy) Giemsa IF 21 V ‐ Traitement Infections urogénitales non compliquées 1ère intention azithromycine en traitement minute (1g per os) ou doxycycline per os 200 mg/j – 7 jours Alternatives : érythromycine ou ofloxacine (7 j) + recherche IST(s) associée(s) + dépistage/traitement du/des partenaire(s) Infections génitales hautes traitement : 14-21 j (+/- association d’ATB) 22 11 16/10/16 Infections à Neisseria gonorrhoeae I ‐ La bactérie Cocci à Gram –, en diplocoque (« en grains de café ») = gonocoque gonococcie II ‐ Epidémiologie Pathogène strict spécifiquement humain Bactérie intracellulaire fragile : transmission par contact muqueuse à muqueuse IST 23 60 millions de cas (OMS) / France : 15 000 cas/an France (réseaux Rénago/RésIST) ≈ 60% des cas hommes homo-bisexuels Diminution à partir de 1985 puis recrudescence depuis 1998 ≈ 10 hommes / 1 femme Age moyen : hommes 27-28 ans / femmes 21-22 ans 24 12 16/10/16 III ‐ Pouvoir pathogène (symptoma7que ++) Homme Femme (asymptoma7que : ≈ 50%) Incuba7on : 2‐7 j Urétrite aiguë Cervicite Brûlures mic7onnelles (« chaude pisse ») Ecoulement urétral purulent (jaune verdâtre) Prosta6te aiguë Orchi‐épididymite Col inflammatoire Leucorrhées purulentes Urétrite Salpingite séquelles tubaires stérilité Ano‐rec7te, Oropharyngite, Conjonc7vite (+ nouveau‐né) Formes disséminées dont ar7culaires 25 IV ‐ Diagnos6c biologique Prélèvements endo‐urétraux, cervicaux, ... Milieu de transport +++ Examen direct Culture Milieu enrichi +++ (Chocolat Polyvitex® ) Culture sur milieux sélec6fs (échan7llons plurimicrobiens) Ex: VCAT, Vancomycine, Colis7ne, Amphotéricine B, Triméthoprime Incuba6on : exigence en CO2 (5‐10%) An6biogramme Iden6fica6on Possède une oxydase et une catalase Fermenta7on du glucose API Neisseria Absence de gamma glutamyl transférase Spectrométrie de masse 26 13 16/10/16 Diagnos6c moléculaire + 1er jet urinaire Amplifica7on génique spécifique Dépistage combiné C. trachoma+s / gonocoque possible Hommes V ‐ Traitement Femmes Urétrites et cervicites non compliquées 1ère intention Ceftriaxone : 1 seule injection IM (500 mg) ‐ Observance +++ ‐ Résistance excep6onnelle (0 depuis 2011) 2ème intention Céfixime PO (refus ou impossibilité IM) (R = 1%) ou Spectinomycine IM (CI aux β-lactamines) (ciprofloxacine proscrite / résistance 40%) Formes compliquées = traitement prolongé + recherche IST(s) associée(s) + traitement du / des partenaire(s) + info prévention 28 14 16/10/16 Infections à mycoplasmes Bactéries dépourvues de paroi : non visualisables /coloration de Gram inefficacité des ATB à cible pariétale Mycoplasmes uro-génitaux : IST ou infections endogènes Mycoplasma hominis Ureaplasma spp. Mycoplasma genitalium Femme Homme + femme Homme + femme Commensal Commensal Rarement commensal Vaginose, endométrites, Urétrites, prostatites vaginite, salpingites épididymites Urétrites, cervicites, endométrites 29 M. genitalium Diagnostic moléculaire (PCR) M. hominis et Ureaplasma Culture quantitative Seuil significatif : Milieux de culture spécifiques : ≥ 104 écouvillons) UCC/ml - complexes et sélectifs (+ β-lactamine) ≥ 103 (urines) UCC/ml - liquides + solides M. hominis Ureaplasma spp. Antibiotiques actifs Azithromycine ou Josamycine, cycline, FQ 30 15 16/10/16 Infection à Treponema pallidum subspecies pallidum I ‐ La bactérie Spirochète : bactérie spiralée Mobile, très fragile Jamais cultivée in vitro Mal colorée (Gram) son nom = « pâle » II ‐ Epidémiologie Pathogène strictement humain – Répartition mondiale En recrudescence depuis 2000 France : 10000-20000 cas/an 31 Evolu6on du nombre de cas de syphilis récente selon l’orienta6on sexuelle, France, 2000‐2013 (réseau RésIST) 1/3 VIH + 30% cas Ile‐de‐France Age médian (2014) H : 36ans F (5%) : 29 ans (>80%) 32 16 16/10/16 III ‐ La syphilis IST- Incubation moyenne : 3 semaines Phase primaire : Chancre d’inoculation = ulcération indolore génitale, anale, buccale, cutanée, ... + adénopathie satellite (disparition en 4-6 sem) 33 Phase secondaire (après 2 mois) = Dissémination bactérienne Lésions cutanéo-muqueuses très polymorphes (roséole, perlèche, syphilides, condylomes, alopécie, ...) « la grande simulatrice » + polyadénopathies + syndrome infectieux (disparition en 1-2 ans) 2 premières phases : patients contagieux 34 17 16/10/16 Syphilis latente : phase silencieuse asymptomatique et non contagieuse 2‐10 ans 20‐30% des cas Syphilis tertiaire : atteintes viscérales, cardio-vasculaires ou neurologiques + osseuses ou cutanéo-muqueuses 35 Formes materno-foetales Transmission ++ à partir 4-5 mois (+ Contamination possible à l’accouchementchancre maternel) Atteinte systémique du foetus Manifestations cutanéo-muqueuses, osseuses + viscérales Conséquences Avortement : Enfant mort né : Mort rapide : Syphilis congénitale : 10% 8% 20% 20% précoce (< 2 ans) ou tardive (> 2 ans) Dépistage systématique chez la femme enceinte 36 18 16/10/16 Neurosyphilis 5-10% des sujets non traités 1 à 30 ans après l’infection - asymptomatique : anomalies biologiques du LCR - précoce : méningite et formes ophtalmiques - tardive : syphilis méningo-vasculaire, tabès, gommes cérébrales, paralysie générale 37 IV ‐ Diagnos6c Aucun test ne différencie syphilis et tréponématoses non vénériennes (pian, bejel, pinta) Sérodiagnostic +++ 2 groupes de méthodes (TNT et TT) TNT (VDRL) et TT (TPHA) ou TT seul (Ig totales), si + TNT quantitatif 1- Réaction à antigène non tréponémique (TNT) : Ag cardiolipidique Commun à tous les tréponèmes + présent dans 7ssus animaux (coeur et foie surtout) VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) (ou RPR : Rapid Plasma Reagin test) 38 19 16/10/16 Agglutination / réactif lipidique en suspension colloïdale Ex : VDRL‐charbon + ‐ Titrage : tester dilu7ons du sérum si dépistage + Faux + grossesse, maladies auto‐immunes, médicaments, ... infec7ons bactériennes (lèpre, autres spirochétoses, ...), virales (mononucléose, ...) ou parasitaires 39 2- Réaction à antigène tréponémique (TT) TPHA (Treponema pallidum Hemagglu6na6ons Assay) Hémagglu7na7on : GR sensibilisés / an7gènes T. pallidum Test quan7ta7f : 1/80, 1/160, 1/320, ... + + ‐ ‐ 40 20 16/10/16 FTA-Abs : Fluorescent Treponemal Antibody test-absorbé IFI sur tréponèmes entiers tués Sérum absorbé / tréponèmes non pathogènes (souche Reiter) 1 Fixa6on des AC an6‐ tréponèmes à doser sur les tréponèmes 2 Fixa6on du conjugué an6‐chaîne gamma marqué à la fluoresceine sur les Ig 3 Observa6on au microscope à fluorescence Tests immunoenzymatiques ou ELISA : Ig totales Très sensibles, automatisables 41 Tests complémentaires Dépistage des IgM : FTA-Abs IgM, ELISA, ... Tests précocement positifs Marqueurs de syphilis active Sensibles et spécifiques Indications : contage récent, suivi thérapeutique, syphilis congénitale, neurosyphilis Nouveaux tests diagnostiques Tests rapides unitaires (immunochromatographie Ag recombinants) Tests d’immunoempreinte Western-Blot (confirmation) 42 21 16/10/16 Cinétique Apparition IgM (25-30 j après contamination) FTA IgG ou ELISA Ig totales VDRL et TPHA Phase IIaire Titre élevé Latence VDRL douteux ou faiblement + Réactions tréponémiques + Phase IIIaire Titre variable , VDRL – (50%) 43 Syphilis traitée au stade primaire Ig totales par ELISA Contamina7on 25 IgM puis VDRL se négativent en premier TPHA, FTA et Ig totales / ELISA : persistance + longue chez patients guéris 44 22 16/10/16 Syphilis traitée au stade secondaire et Ig totales par ELISA Chute IgM puis VDRL + Cicatrice sérologique : TPHA, FTA et Ig totales / ELISA Syphilis traitée au stade tertiaire Cinétique peu influencée Interprétation des sérologies 45 TNT (VDRL) et TT (TPHA) VDRL ‐ + TPHA TPHA ‐ Absence de tréponématose Syphilis en incuba7on Syphilis primaire : ‐ 1ers jours du chancre ‐ guérie FTA‐Abs ‐ (ou +) Contrôle si contage + Cicatrice sérologique : ‐ syphilis traitée ‐ tréponématose non vénérienne Très rare : Début de séroconversion Syphilis latente tardive Faux + FTA‐Abs + (ou ‐) ‐ + Faux + VDRL Syphilis Tréponématose non vénérienne (zone d’endémie) FTA‐Abs – Suivi de syphilis traitée (ou début (7trage) séroconversion, FTA‐Abs + très rare, 46 FTA‐Abs +) 23 16/10/16 Interprétation des sérologies TT seul (Ig totales), TT (Ig totales / ELISA) + ‐ TNT (VDRL) + ‐ Absence de tréponématose Syphilis en incuba7on Syphilis primaire : ‐ 1ers jours du chancre ‐ guérie Contrôle si contage (délai de séroconversion) Cicatrice sérologique : ‐ syphilis traitée ‐ tréponématose non vénérienne Très rare : Début de séroconversion Syphilis latente tardive Faux + Syphilis Tréponématose non vénérienne (zone d’endémie) Suivi de syphilis traitée (7trage) 47 IV – Diagnos6c (suite) Direct lésion cutanée / Iaire, IIaire Examen direct au microscope à fond noir IF Imprégna7on argen7que de Fontana‐Tribondeau 48 24 16/10/16 Spécialisé Test d’infectivité du lapin Injection intratesticulaire Entretien de la souche pathogène Nichols Abandon dans le cadre du diagnostic : Test de Nelson = immobilisation des tréponèmes / AC + Cp Lames d’IFI 49 V ‐ Traitement Pénicilline G retard (alternatives doxycycline > érythromycine) Iaire, IIaire, latente précoce : 1 IM 2,4 millions d’UI Benzathine benzylpénicilline Latente tardive et IIIaire : 1 IM 2,4 millions d’UI de Benzathine benzylpénicilline / semaine x 3 Neurosyphilis : Pénicilline G IV >14 j 50 Suivi : surveillance VDRL quantitatif (3-6-12 et 24 mois) 25 16/10/16 Conclusions Persistance / recrudescence des IST http://www.invs.sante.fr/fr../layout/set/print/Dossiers-thematiques/Maladiesinfectieuses/VIH-sida-IST/Infections-sexuellement-transmissibles-IST/Bulletinsdes-reseaux-de-surveillance = problème de santé publique - traduisant les comportements à risque - facteur de dissémination du VIH rompre la chaîne de transmission Dépistage Traitement Prévention 51 Dépistage Infections asymptomatiques complications Ex : C. trachomatis Infections materno-foetales potentiellement graves Ex : syphilis IST associées Ex : gonococcie et infection à C. trachomatis + dépister le VIH lors de tout diagnostic d’IST + vérifier le statut vaccinal VHB 52 26 16/10/16 Traitement - probabiliste fondé sur la clinique (si possible après prélèvement) - monodose, d’efficacité rapide, favorisant l’observance 53 Prévention - information Ex : modes de transmission, rôle du tourisme sexuel, ... - vaccination (HBV) - modification des comportements sexuels (ABC : Abstinence, Being faithful, Consistent and correct condom use) abstinence / diminution du nombre de partenaires / fidélité réciproque utilisation préservatif 54 27 16/10/16 Importance des centres dédiés : Janvier 2016 : fusion des CIDDIST et CDAG CeGGID Missions : Assurer les activités de prévention, de dépistage, de diagnostic et de traitement ambulatoire des infections sexuellement 55 transmissibles, à titre gratuit et de manière anonyme. Multiplication des campagnes d’information 56 28 16/10/16 Décodage erroné du sigle IST Incitation au dépistage à l’intention des jeunes UNE IST CE N'EST PAS… VIDEOS Ministère de la santé & de la protection sociale / Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) http://www.inpes.sante.fr/30000/actus2011/013.asp 57 29
