Présentation

Thèse de Doctorat
Etude de facteurs bio-écologiques modulant la
prémunition
contre le Paludisme sur
les Hautes Terres de Madagascar
par Mme Tiana A. RABE épouse RADANIELA
Plan de présentation
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•
•
•
Introduction
La démarche de l’étude
Les Hautes Terres de Madagascar
Résultats
Discussion
Conclusion et perspectives
Introduction
• Paludisme = problème de Santé publique
– Coût: US$12 milliards/an
– Économie: baisse de 1,3% par an
– 500 millions de cas de maladies graves par an
• Paludisme des Hautes Terres = épidémies
– Faible fonction immunitaire
– Forte mortalité dans toutes les classes d’âge
But de l’étude
• Analyse écologique de la transmission du Paludisme
• Amélioration de la surveillance épidémiologique
• Amélioration de la prise en charge des épidémies
Démarche de l’étude
• Analyse de la situation post-épidémique dans un
village typique des Hautes Terres Centrales
• Etude de l’impact de l’OPID sur un échantillon
représentatif des enfants des HTC
• Nouvelles stratégies d’investigation pour la
surveillance de la transmission du paludisme
• Rôle des facteurs de modulation de l’endémicité
Les Hautes Terres de Madagascar
•
•
•
•
Géographie
Climat
Population
La triangle épidémiologique du Paludisme
sur les Hautes Terres: Homme, les vecteurs,
les plasmodies
Dynamique de la transmission postépidémique
Méthodologie (1) = choix du lieu d’étude
• Étude faite à Manarintsoa de 1988 à 1996
• Village typique des HTC à 20km de la
capitale, 1200 à 1300m d’altitude, 30km²
• Présence des deux vecteurs: Anopheles
funestus et Anopheles arabiensis
• Mise en place de la lutte par aspersion
domiciliaire de DDT
• Activités essentiellement agricoles
Dynamique de la transmission postépidémique
Méthodologie (2) = suivi de la cohorte
• Recrutement des habitants par famille
(116), 593 habitants répartis dans 14
hameaux du village
• Suivi longitudinal avec installation d’un
dispensaire + visite à domicile
• Étude entomologique 2 fois par an
Dynamique de la transmission postépidémique
Méthodologie (3) = analyse des données
•
-
Analyse des données parasitologiques par rapport au temps :
auto-corrélation des données d’un même sujet d’année en année,
régression logistique,
test de McNémar (résultats dichotomiques divergents)
• Nombre de sujets retenus: 112/593
Dynamique de la transmission postépidémique
Méthodologie (4) = analyse sérologique
•
-
Prélèvements veineux récoltées :
début de saison fraîche depuis 1988
Critère de sélection (7/8)
Nombre total: 870 sérums de 118 sujets
• Détection des anticorps de type IgG :
- mise au point de techniques ELISA-peptides
(LSA1cTer,LSA1Rep,MSA2/1,MSA2/3,CSP, RESA)
- Immunofluorescence indirecte et Immunofluorescence
modifiée (techniques de référence)
Dynamique de la transmission postépidémique
Résultats (1)
Nombre de consultants
Saison des pluies
2000
Total
1000
Années
19
96
19
94
19
92
19
90
0
19
88
Effectif
3000
Dynamique de la transmission postépidémique
Résultats (2)
Saisonnalité de la transmission
1988-1990
fréquence de lames
positives des patients
0,6
1991-1996
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
jan
fév
mar avr mai
juin
jul
mois
aout sep
oct nov dec
Dynamique de la transmission postépidémique
Résultats (3)
Fréquence des espèces plasmodiales parmi les patients
selon leur zones de résidence- 1988 / 1990 -
fréquence des lam e
positives
P.mal
0,70
P.oval
0,60
P.viv
0,50
P.falc
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
Z1 Z2
Z3 Z4 Z5
Z6 Z7
Z8 Z9 Z10 Z11 Z12 Z13 Z14
zones
Dynamique de la transmission postépidémique
Résultats (4)
Indices paludométriques du groupe de 118 patients
lors des prélèvements
fréquence
0,2
fièvre
Lames positives
Accès palustres
splénomégalie
0,15
0,1
0,05
0
89
90
92
93
années
94
95
96
Dynamique de la transmission postépidémique
•
Evolution des taux d’anticorps dirigés contre les différents antigènes
nb de patients positifs
Résultats (5)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
IFI
MIFA
RESA
LSA1cTer
LSA1Rep
MSA2/1
MSA2/3
CSP
1988
1989
1990
1992
1993
Années
1994
1995
1996
Dynamique de la transmission postépidémique
Synthèse
• Aspersion de DDT _ Relais de la transmission par An.
Arabiensis
• Hétérogénéité de la transmission entre les hameaux, voire
entre les foyers
• Cinétique d’anticorps _ étude des flux antigéniques,
détection des anticorps anti-allèles spécifiques.
Etude de l’impact de l’OPID sur un échantillon
représentatif des enfants des HTC
Faciès équatorial
Andraofasika
Andriba
paludisme stable / permanent
prévalence 50 à 95 %
100 à 250 piq infectantes /h / an
Miandrivazo
Mananara Nord
Vodivohitra/Ivontaka
Sainte Marie
Faciès tropical sec
paludisme stable / saisonnier
prévalence de 10 à 50%
piq. infectantes / h / an: 30 à 50
Isohyète (600mm)
Faciès du Sud
paludisme instable et saisonnier
stable en zones irriguées ???
Ankazobe
Ivato
Manarinstsoa
Faciès des plateaux
paludisme instable / saisonnier
hétérogène : prévalence de 0 à 30%
piq. infectantes /h /an: 0 à 10
risque épidémique
Montagne: pas de paludisme
Impact de l’OPID sur la transmission
Méthodologie (1)
• Enquête parasitologique dans les écoles des
HTC
• Tirage au sort de 130 écoles pour l’étude
parasitologiques par la méthode des totaux
cumulés
• 13462 enfants examinés
Impact de l’OPID sur l’immunité
Méthodologie (2)
• Enquête sérologique dans les écoles des HT
• Tirage au sort de 40 écoles par la méthode
des totaux cumulés
• 2999 sérums traités
• Mise au point de la technique ELISA-total
Impact de l’OPID sur la transmission
Résultats (1)
Situation parasitologique
Impact de l’OPID sur la transmission
Résultats (2)
• Etat immunitaire:
Carte des Hautes Terres de Madagascar: prévalence sérologique et
localisation des zones pulvérisées
( < 10%; 10-19%; >20%;
zones pulvérisées)
Impact de l’OPID sur la transmission
Synthèse
• OPID _ Diminution de la transmission
• Existence de poche de transmission
• Marge source de recontamination des
Hautes Terres
• Outil de sérologique de surveillance
Rôle des facteurs de modulation de
l’endémicité
• Ovalocytose du Sud-est asiatique
• Interactions Bilharziose-Paludisme
L’ovalocytose
Méthodologie (1)
™ Enquête de prévalence : 6299 enfants des écoles
™ Enquête villageoise :
- Au centre:
1550 personnes (1 village)
- Sur la marge sud: 1000 personnes (3 villages)
- Sur la marge ouest: 1000 personnes (1 village)
- Sur la marge est:
350 personnes (1 village)
Villages où habitent des enfants porteurs de l’anomalie
L’ovalocytose
Méthodologie (2)
• Phénotypage par
microscopie
L’ovalocytose
Méthodologie (3)
• Génotypage: mise au
point d’un outil de
biologie moléculaire
(PCR)
L’ovalocytose
Résultats
• Enquête de prévalence:
– 32écoles avec enfants positifs sur 168
– 0,76% des 6299 frottis lus dont
• 1% Fianarantsoa
• 0,42% Antananarivo
• Enquête familiale:
– Phénotypage: 0,8% des villageois répartis en 19 familles
– Génotypage: 0,5% des villageois répartis en 15 familles
L’ovalocytose
Synthèse
• Première population décrite en dehors de l’Asie
• Suspicion d’autres maladies à hématies ovale
• Protection possible contre le neuropaludisme :
Importance du substratum génétique dans la
modulation de l’endémicité
Interactions Bilharziose-Paludisme
Justificatif
• La splénomégalie perturbe la réponse immune
• Les helminthes (intestinaux) modifient la réponse clinique
et biologique au Paludisme
• La schistosomiase induit une splénomégalie et une
activation lymphocytaire de type Th2
• Les titres sérologiques anti-palustres suivent une
répartition bimodale superposée à celle de la
splénomégalie non explicable par les conditions de
transmission du Paludisme.
Interactions Bilharziose-Paludisme
Méthodologie (1)
• Étude de trois villages d’Ihosy
• Traitement de tous les sujets par praziquantel tous les six mois
• Étude cas-témoins : appariement des sujets porteurs de SPM avec
les témoins, sur le sexe, le village, l’âge
• Etude transversale répétée tous les six mois sur des sujets enrôlés
par famille
Interactions Bilharziose-Paludisme
Méthodologie (2)
• Etude clinique :
- Examen clinique général,
- Détermination de la splénomégalie par la méthode de Hackett +
échographie
• Etude parasitologique :
- Détermination du portage bilharzien par la méthode de Kato +
MIF
- Détermination du portage palustre par microscopie sur GE
• Détermination du statut immunitaire par :
- Test de prolifération lymphocytaire
- Détection des anticorps par ELISA-peptides
Interactions Bilharziose-Paludisme
Résultats (1)= type de splénomégalies
• 4 types de splénomégalies :
– la splénomégalie liée à la bilharziose ;
– la splénomégalie liée au paludisme ;
– la splénomégalie liée à la fois à la bilharziose et au paludisme;
– la splénomégalie due à une autre étiologie.
Interactions Bilharziose-Paludisme
Résultats (2)=fréquence des splénomégalies
Fréquence des splénomégalies et index splénique
1,00
3,00
splénomégalie Sah
splénomégalie Voat
2,50
0,80
fréquence
0,70
2,00
0,60
0,50
1,50
0,40
1,00
0,30
0,20
0,50
0,10
0,00
0,00
0-2
3-4
5-9
10-14
15-24
Age
25-44
45-59
>=60
Taille moyenne de la rate (Hackett)
0,90
splénomégalie Zaza
Taille moy rate Sah
Taille moy rate Voat
Taille moy rate Zaza
Interactions Bilharziose-Paludisme
Résultats (3)=portage palustre
0,80
3500
0,70
3000
fréquence
0,60
2500
0,50
2000
0,40
1500
0,30
1000
0,20
0,10
500
0,00
0
0-2
3-4
5-9
10-14 15-24 25-44 45-59 >=60
Age
densité par microlitre
Fréquence des lames positives et moyenne des densités parasitaires
lames positives à Pf Sah
Lames positives à Pf Voat
Lames positives à Pf Zaza
Moy densité parasite Sah
Moy densité parasite Voat
Moy densité parasite Zaza
Interactions Bilharziose-Paludisme
Résultats (3) Charge parasitaire chez les sujets avec
splénomégalies
Hackett Forte
Hackett
Modérée
100%
50%
Hackett Faible
0%
T0 T12 T18 T24
fig.n°3a: Charges parasitaires chez les
GR/B
Echo Forte
100%
Echo Modérée
50%
Echo Faible
0%
T0 T12 T18 T24
fig.n°3b: Charges parasitaires chez
les GR/B
Interactions Bilharziose-Paludisme
Résultats (1) Evolution des splénomégalies sous traitement
s/b
100
s/p
50
0
s/bp
T0
T12
T18
T24
s/b
100
s/p
50
s/bp
0
s/0
s/0
T0
fig.n°1a: Splénom égalies chez les
porteurs de grosses rates(Hackett)
T12
T24
fig.n°1b: Splénom égalies chez les
porteurs de grosses rates (écho)
s/b
s/p
100
s/bp
50
s/0
s/b
s/p
100
s/bp
50
s/0
0
0
T0
T12
T18
T24
fig.n°2a: Evolution des grosses rates
(Hackett)
T0
T12
T18
T24
fig.n°2b: Evolution des grosses rates
(écho)
Discussion
• Les Hautes Terres: un milieu fragmenté
• L’importance du contexte humain
• Le contact Homme-vecteur:
– les vecteurs
– les activités humaines
– les migrations
Conclusion et Suggestions
– Surveillance parasitologique
• postes sentinelles
• enquête utilisant LQAS
– Surveillance sérologique
• étude prospective
• étude rétrospective
– Identification & intervention ciblées = moindre
utilisation du DDT
Perspectives
• Méthodes modernes de surveillance
• Etude des polymorphismes des souches:
– Flux génétique
– Portage asymptomatique
• Evaluation fonctionnelle de l ’Immunité
résiduelle
• Vaccins
Remerciements
• Sincères remerciements à tous ceux qui ont
contribué de près ou de loin à la réalisation
de cette thèse.
Groupe Satrana
Sogediproma s.a