alimentation du nourrisson

ALIMENTATION DU
NOURRISSON
Privilégier le lait de mère,
soutenir l’allaitement
Ne pas diversifier trop tôt
Infant and young child feeding
Model Chapter for textbooks
for medical students and allied health professionals
OMS 2009
LES ÉTAPES
• 0 à 6 mois : alimentation lactée exclusive
(allaitement maternel ou préparation
industrielle pour nourrisson)
• 6 à 12 mois : introduction progressive de
presque tous les aliments
• 1 an à 2 ans : une alimentation surveillée
0 à 6 mois : ALIMENTATION LACTÉE
EXCLUSIVE
• Norme biologique : le lait maternel
• Les préparations industrielles pour nourrissons
sont de moindre qualité nutritionnelle, n’offrent
pas une croissance physiologique, n’offrent
aucune protection immunologique, aucune
protection pour la santé maternelle…
• culture de non-allaitement
QUELLE PRÉPARATION
INDUSTRIELLE POUR CHOISIR
• Les laits « standard »
• Sont utilisés en première intention pour les
bébés sans problème
• Sont des préparations à base de protéines
du lait de vache
• Diffèrent les uns des autres par la teneur
en caséine et en lactose
LES VARIANTES DE CES LAITS
STANDARD
• Les laits Anti Régurgitations : AR (en
pharmacie) ou Confort (en grande surface)
• Sont des laits épaissis aux farines de riz ou de
maïs et au caroube
• « Indiqués » en cas de régurgitations (« c’est un
problème de bavoirs! ») ou en 1ère étape du
traitement d’un RGO
• Attention : ils provoquent une rétention gastrique
et habituent à une sensation de réplétion
gastrique non physiologique++ ce n’est pas
anodin++
LES VARIANTES DE CES LAITS
STANDARD
• Les laits enrichis en pré ou probiotiques ou
fermentés (pour essayer de faire « comme le lait
de mère »)
• Pour des bébés qui souffrent de troubles digestifs
fonctionnels : coliques, ballonnement, constipation
• Exemples :
Nidal Bifidus et Guigoz Transit (probiotiques)
Nutricia Confort plus et Milumel Prémium (préb)
Gallia Prémium et Blédilait Prémium (micro-organismes
non vivants)
LES LAITS SPÉCIAUX
• Les laits pour enfant à faible poids de naissance
• Composition permettant un rattrapage plus rapide
• Utilisés jusqu’à ce que l’enfant atteigne 4kg
• Préblédilait, Prégalia…
• Plus l’enfant est fragile, plus c’est du lait de sa mère
dont il a besoin (adaptation spécifique du lait de
mère aux besoins du prématuré de plus de 32 SA,
et LM enrichi nettement supérieur aux préparations
pour prématurés pour les<32SA)
LES LAITS SPÉCIAUX
•
Les laits hypoallergéniques HA : es protéines du lait de vache ont été
partiellement hydrolysées pour en diminuer l’antigénicité . place??
C’est beaucoup de marketing!+++
Acad.médecine 2009 :
• « ...Les études cliniques, nombreuses à ce jour plaident en
faveur d’un effet préventif chez les nourrissons nés d’une
famille à risque allergique authentifié (parent du 1er degré
ou fratrie souffrant d’allergie documenté) lorsque certaines
préparations HA sont données au moins 4 mois de façon
exclusive. Il est à noter qu’il ne faut retenir que les
préparations HA dont l’efficacité a été démontrée par des
études cliniques prospectives. (3536) »
Il n’a jamais été montré que les préparations HA de suite
contribuaient à prévenir l’allergie dans l’enfance.
Cependant, la prescription d’une préparation HA chez les
enfants nés dans une famille à risque (1 ou 2 parents
allergiques, un frère ou une soeur allergique) est
habituellement recommandée dès la naissance si
l’allaitement n’est pas possible ou désiré.(35)... »
LES LAITS SPÉCIAUX
• Les hydrolysats de protéines sans lactose
• Indications : réalimentation après diarrhée
grave ou prolongée, sd de malabsorption,
mucoviscidose, allergie aux protéines du
lait de vache
• Ex : Alfaré, Galiagène, Prégestimil
Peut-on prévenir les allergies alimentaires de
l’enfant ? 2008 cochrane Osbon DA, Sinn JK. The Cochrane Library and
dietary prevention of allergic disease and food hypersensitivity in children : an umbrella review.
Evidence Based Child ealth 2007 ; 2 : 541-52.
• Le fait de devenir allergique est un mécanisme
multifactoriel complexe. Les facteurs génétiques
...Des facteurs environnementaux ( tabac mais
aussi des infections)
• Cette revue se focalise sur certaines méthodes de
prévention des maladies allergiques telles que
l’asthme, l’eczéma et la rhinite allergique.
• Les facteurs de prévention étudiés sont les actions
alimentaires chez la femme enceinte ou allaitant et
chez les enfants (prébiotiques et probiotiques).
• Méthode
• 8 revues Cochrane précédentes.
COCHRANE 2008 SUITE
Résultats
L’éviction alimentaire durant la grossesse
(femmes à haut risque) afin de prévenir l’atopie
de son enfant ne semble pas efficace. La qualité
des études n’est pas suffisante pour être
affirmatif.
L’éviction alimentaire durant l’allaitement (femmes
à haut risque) peut éventuellement réduire la
survenue d’un eczéma, sans toutefois pouvoir
être certain de cet effet, à cause de la limite
méthodologique des études.
COCHRANE 2008 SUITE
Une alimentation à base d’hydrolysats n’apporte rien de plus
comparé à l’allaitement maternel exclusif. L’utilisation
d’hydrolysats semble réduire le risque de survenue de
maladies allergiques par rapport au lait de vache. Toutefois,
ceci n’a été observé que dans les études incluant des enfants
à risque élevé. De nouvelles études devraient être menées
afin d’étudier cette hypothèse.
• Les formules à base de soja n’apportent pas de bénéfice.
• La preuve d’une efficacité des prébiotiques en prévention de
l’eczéma n’est toujours pas faite. La seule étude favorable
comporte des biais méthodologiques importants.
• L’efficacité à long terme des probiotiques n’est pas faite.
COCHRANE 2008 SUITE
• Conclusion pour la pratique
L’éviction alimentaire chez la femme enceinte ou
allaitante n’a pas montré d’efficacité
particulière, tout comme la substitution d’un
allaitement exclusif par une quelconque
formulation. Chez l’enfant à haut risque de
maladie atopique, les hydrolysats seraient à
préférer au lait de vache.
L’allaitement maternel reste dans tous les cas
mieux adapté pour la santé maternelle et
infantile
Les laits spéciaux
• Les préparations à base de protéines de soja :
ne doivent plus être utilisées (SFP 2007) : ce
n’est pas une préparation lactée++composition
en acides aminés non adaptée, risque d’allergie
croisée
Acad.médecine : « ...En résumé, il n’y a aucune
indication des formules de soja dans
l’alimentation du nourrisson normal ou
atopique. »
MODALITÉ D’ADMINISTRATION
• Toujours une mesure-rase pour 30ml d’eau,
ou les laits liquides prêts à l’emploi
• Quantité par jour : 150ml/kg/jour (maxi 180)
à répartir en 8 biberons les 3 premières
semaines, 5-6 vers 3 mois, 4-5 vers 6 mois
• Ne jamais forcer à finir le biberon
• Attention aux pleurs du bébé : il a d’autres
besoins que boire et manger!!!
• suivre la courbe de poids
LA DIVERSIFICATION 6MOIS/1AN
• A 6 mois
• Parce que ça n’apporte rien au bébé de le
faire plus tôt
• Parce que ça expose certains bébés à des
risques : GEA avec déshydratation,
allergie alimentaire, carences par
diminution trop précoce du lait
LE LAIT 6 MOIS-1AN
• Le lait de mère+++
• La préparation industrielle de suite (« lait 2ème
âge ») : composition idem 1er âge; moins bien
que le lait de mère, mieux que le lait de vache
• 500ml à 750 ml jusqu’à 1 an
• Après 6 mois (8mois si ancien prématuré ou
hypotrophe), le bébé n’a plus aucun besoin de
manger la nuit +++ :
– veiller à arrêter les biberons la nuit, éducation au
sommeil si besoin. Si AM : choix des parents,
gestion de la nuit. La proximité nocturne peut avoir
des bénéfices pour l’enfant et les parents.
DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE
6-9MOIS PUIS 9-12 MOIS
• On a le temps!! Jusqu’à 8-9 mois= « calibrage »,
apprentissage »
• On commence à un repas
• D’abord les légumes cuits, haricots verts liés avec pomme de
terre ; viande /poisson progressivement
• On change tous les jours pour l’éducation au goût, on fait le
tour du potager
• Les quantités : de » ½ à 10 c.à café » : on fait confiance au
bébé+++
• C’est mieux de faire soi-même que les « petits pots »!!!!!!!
Attention au marketing++
• On donne à la cuillère, on évite le mélange « liquide »
DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE
6-9MOIS PUIS 9-12 MOIS
• Aucun intérêt pour les farines dans le lait++
• Aucun intérêt des jus de fruits++ le bébé doit boire
de l’eau++++++
• La néophobie est plus importante si le bébé a été
élevé avec les pots industriels+++
• Viande/jambon/poisson/oeuf cuit 10g suffisent à 1
an ++(3 càc moulinées)
DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE
6-9MOIS PUIS 9-12 MOIS
• On ne force jamais
• On repropose la même chose en cas de refus, un
autre jour, sans renoncer++
• Après 1 à 2 semaines de « salé », on propose le
fruit cuit après le repas en dessert
• Jusqu’à 1 an : le lait reste l’aliment essentiel :
chaque repas est complété avec une tétée, un
laitage à la cuillère ou du lait liquide (Lait de mère
ou préparation industrielle de suite120ml-150ml)
DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE
6-9MOIS PUIS 9-12 MOIS
À 8-9 mois :
• Introduction du goûter à 16h avec fruit,laitage et produit
céréalier
• On commence les morceaux qui doivent être acquis à 1
an++
• le fruit cru bien mûr peut être donnée à la place de la
compote
• Repas du soir à base de légumes/féculent acquis vers 1
an
• Toujours compléter avec le fruit et une tétée/laitage
(150ml si en complément du repas)
SI ALLERGIE
• Attention si allergie (controversé++) :
retarder l’introduction de l’oeuf (même
cuit) après 1 an ; petits pois et
bananes ; aucun arachide avant 1 an
; retarder le poisson après 1 an
V-P-O : Quelles quantités donner par jour ?
(partie comestible, avant cuisson)
AGE
1 à 2 ans
2 à 3 ans
4 à 6 ans
8- 10 ans
ALIMENT
V-P (en petits
morceaux)
Oeuf
V-P
Oeuf
V-P
Oeuf
V-P
Oeuf
QUANTITE
25 à 30 g= 1,5 c.às.
30-40g= 2 c.à s. ¼
steak haché
60-80g= 1/2 steak
haché
80-100g=2/3 steak
haché
LES BONNES QUESTIONS À POSER
• 9 mois :
– Encore du lait la nuit?
Si oui : supprimer, conseils sur le sommeil,
l’endormissement
– Quantité de lait? En pratique : maxi++ 3 bibs de 240 ou 2
de 320ml ; moins si l’enfant mange des laitages à la
cuillère++
Si allaitement : les besoins en laitage peuvent être couverts
par l’allaitement, vérifier la diversification à midi et le soir
avant la tétée, inutilité de laitages supplémentaires, par
contre nécessité des fruits avant la tétée
Donner l’information qu’après l’âge de 6-8mois, les tétées
nocturnes ne sont plus indispensables au nourrisson et
peuvent être supprimées sans baisser la lactation.
LES BONNES QUESTIONS À POSER
SUITE 9 MOIS
– Diversification ? Morceaux? Doivent être acquis+++
– Nombre de repas ?
Bannir le grignotage ; au moins le repas de midi acquis,
celui du soir (légumes-féculents) doit se mettre en
place entre 9 mois et 1 an au plus tard; goûter 16h
acquis (fruits-laitage-céréales)
– Boisson ?
Eau exclusivement, pas de sirop, jus de fruits inutiles,
mais pour le plaisir ½ verre
LES BONNES QUESTIONS À POSER
SUITE
• 24 mois :
– Petit déjeuner complet (laitage+produit céréalier+fruit)
acquis ?
ça doit l’être : voir si les parents donnent exemple ?
– Grignotage ?
À bannir sauf pour les fruits frais
– Quantité de lait ? Si allaitement : pas besoin de laitage à
la cuillère ;
Sinon : à partir de 1 an, max. équivalent 500ml/jr, soit 2
bibs de 210ml maxi et 2 yaourts par jour.
– Quantités aux repas ?
légumes pas de limites, féculents et VPO suivre les
portions normales++
LES BONNES QUESTIONS À POSER
SUITE 24 MOIS
– Fruits-légumes ?
exemple parental ? Participation de l’enfant à leur achat,
cuisine ?
– Repas du soir ?
Doit être acquis avec légumes-féculents puis laitage et fruit
– Boisson ?
Que de l’eau, tout le reste c’est un extra occasionnel (1 à 2
verres de boisson sucrée par semaine maxi)
DIVERSIFICATION APRÈS 1AN
• Tous les aliments sont introduits : tous les
légumes, le poisson, les œufs durs, les
légumineux, les choux autres que choufleur, brocoli et chou chinois
ET LE LAIT DE CROISSANCE ?
•
•
•
•
•
C’est du marketing+++
C’est scandaleusement vanillé+++
Ça coûte horriblement cher+++
Le fer c’est pas liquide, ça se mâche+++
À défaut de lait de mère : lait de vache
demi-écrémé avec une diversification
normale
PENSER À L’EAU
• Faire boire de l’eau
• Pas des jus de fruits pour les vitamines, pas d ’eau
sucrée pour le calmer
• Simplement de l’eau
LES SUPPLÉMENTS VITAMINIQUES
• VitD jusqu’a 2 ans, puis en hiver jusqu’à 6 ans; puis à la
préadolescence (fille : 11 ans, garçon : 13 ans) l’hiver
jusqu’à la fin de croissance+++
• vitK chez le bébé allaité : 1 ampoule par semaine, 2
boites (entre 3 et 9 doses ; 2 boites=12 doses)
Et pas « pendant toute la durée de l’allaitement exclusif »
• Du Fluor après 6 mois, jusqu’à 2 ans
le sel de table fluoré et le dentifrice fluoré à 500ppm
suffisent
RÉFÉRENCES FACILEMENT ACCESSIBLES,
AVEC DES REPÈRES PRATIQUES
• Guide PNNS pour les
professionnels de santé
• Guide du PNNS adulte
• Guide PNNS enfants
• Guide 0 à 3 ans
• Guide PNNS ado
• Guide PNNS activité
physique
• Guide PNNS allaitement
Le guide de
l’allaitement maternel
INPES et PNNS
www.inpes.sante.fr