Dossier CNHIM XXIX - 3

Adhérences :
Prévention en chirurgie
digestive et gynécologique
Eptacog alpha, rFVIIa,
NovoSeven
Utilisation en chirurgie cardiaque
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d u C N H I M
ISSN 0223.5242
Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament
Revue d’évaluation sur le médicament
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Février 2008, XXIX, 3
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Le CNHIM est une association indépendante à but non
lucratif (loi 1901) dont la vocation est de réaliser et
diffuser une information rigoureuse et scientifique sur le
médicament.
Tous les articles publiés dans Dossier du CNHIM sont le
fruit d'un travail collectif, sur le fond et sur la forme, entre
les rédacteurs signataires, le comité de rédaction, et la
rédaction du CNHIM d'une part, le comité de lecture et
certains experts, spécialistes du sujet traité, d'autre part.
Sur chaque sujet, Dossier du CNHIM ne publie donc pas
les opinions de tel ou tel, mais réalise une analyse
scientifique critique, la plus objective possible.
Malgré tout le soin apporté à l’élaboration de Dossier du
CNHIM, une erreur peut se glisser dans les informations
diffusées. Les lecteurs doivent donc conserver la plus
grande vigilance dans l’exploitation des données à leur
disposition.
Directrice de la Publication : Jacqueline Grassin
Rédaction
Rédactrice en chef : Marie Caroline Husson
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Dominique Dardelle (Suresnes), Albert Darque (Marseille),
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N° ISSN 0223.5242.
N° de commission paritaire : G 82049
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SUR LE MEDICAMENT
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Hôpital de Bicêtre – 78, rue du Général Leclerc
94272 Le Kremlin Bicêtre cedex – B.P. 11
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Président fondateur : André Mangeot 
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Champagne), D. Goeury (Paris), C. Guérin (Paris), G. Le
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Queneau (St Etienne), S. Robert Piessard (Nantes), A.
Vanneau (Paris), T. Vial (Lyon).
Echos du CNHIM Bernard Certain 2
Adhérences : prévention en chirurgie digestive
et gynécologique
Charlotte Macorigh, Marion Nguyen, Véronique Lecante
et la participation du comité de rédaction
Editorial Anne Grumblat 3
En bref 4
1. Introduction 5
2. Physiopathologie 5
2.1. Structure tissulaire du péritoine 5
2.2. Processus cicatriciel et formation des adhérences 6
2.3. Classification des adhérences 6
2.4. Epidémiologie 9
2.5. Facteurs de risque 9
2.6. Conséquences 10
3. Traitement préventif des adhérences 11
3.1. Technique chirurgicale 11
3.2. Traitements pharmacologiques 11
3.3. Traitements mécaniques 12
3.4. Solution d’hydroflottaison 12
3.5. Films barrière biorésorbables 14
4. Conclusion 28
Glossaire 30
Références bibliographiques 30
Eptacog alpha, rFVIIa, N OVO S EVEN
®
Du concept de l’agent hémostatique aux diverses
applications cliniques ; 4
ème
partie : Chirurgie cardiaque
Isabelle Jolivet, Alexandre Ouattara, Valérie Chamouard,
et la participation du comité de rédaction
Editorial Olivier Bastien 35
En bref 36
1. Introduction 37
2. Epidémiologie 37
2.1. Quelques chiffres 37
2.2. Enquête du club ARTECC 38
2.3. Saignement excessif après chirurgie cardiaque 38
2.4. Physiopathologie et problématique spécifique à la chirurgie 39
cardiaque ou vasculaire
2.5. Prise en charge conventionnelle du risque hémorragique 41
2.6. Analyse des données 42
3. Conclusion 66
Acronymes 66
Références bibliographiques 66
Résumés des derniers numéros parus 69
Au sommaire de Dossier du CNHIM 70
Bulletin d’abonnement 2008 71
Dossier du CNHIM participe à
l’ISDB, réseau international de
revues indépendantes de
formation thérapeutique.
Le CNHIM a la propriété des textes publiés dans ce numéro et se réserve tous les droits
de reproduction (même partielle), d’adaptation, de traduction, pour tous les pays et par
quelque procédé que ce soit (loi du 11 mars 1957, art. 40 et 41 du Code Pénal art. 425).
Les articles de Dossier du CNHIM sont indexés dans bibliopch.
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Dossier du CNHIM, 2008, XXIX, 3
Echos du CNHIM
Appartenir à la Communauté THERIAQUE
®
Portés depuis plus de 20 ans par la nécessaire
rénovation de l’information thérapeutique, les
pharmaciens hospitaliers ont créé THERIAQUE
®
www.theriaque.org pour disposer d’un outil
informatique fiable et moderne, répondant à leurs
besoins quotidiens, mais aussi aux évolutions
prévisibles de la demande des prescripteurs et
dispensateurs des produits de santé.
Malgré les multiples obstacles qui ont du être
surmontés depuis sa création, THERIAQUE
®
est
reconnue aujourd’hui comme la référence en
terme d’exhaustivité, de complétude, d’exigence
qualité, d’indépendance et de mise à jour : c’est
le résultat d’une collaboration permanente entre
les professionnels de santé, hospitaliers et
libéraux, et leurs sociétés savantes qui ont su
l’enrichir de leurs critiques et de leurs
suggestions.
Nous entendons régulièrement les mauvais
augures et esprits chagrins égrener tous les
malheurs que cette base est susceptible de
rencontrer et qui la feront immanquablement
sombrer : la suppression de telle ou telle
subvention du ministère, les bases privées du
marché beaucoup plus puissantes, les
déclarations de tel député, tel ministre ou haut
fonctionnaire, l'absence de soutien d'un syndicat,
l'influence des laboratoires pharmaceutiques
contre l'information indépendante, la volonté de
la CNAMTS de contrôler l'information théra-
peutique des hôpitaux....
C’est donc toujours la question de la pérennité
financière de cette base qui est posée.
La réponse est que THERIAQUE
®
s'est toujours
développée efficacement sans moyens financiers
importants, et continuera sur cette voie de façon
indépendante car elle n'a pas besoin de faire des
profits pour satisfaire des actionnaires, ni de se
compromettre pour obtenir des financements
d'où qu'ils viennent.
THERIAQUE
®
peut continuer à vivre et se
développer, en gardant cette liberté éditoriale à
laquelle nombre d'entre nous tenons comme à la
prunelle de nos yeux, à trois conditions :
* un soutien moral des "amis de Thériaque" qui
doivent se sentir les promoteurs de cette base
auprès de leurs tutelles et de leurs confrères
médecins et pharmaciens,
* un soutien confraternel en participant aux
travaux du CNHIM dont cette revue Dossier du
CNHIM, et THERIAQUE
®
, sont les principaux
chantiers,
* un soutien de fidélité et de reconnaissance en
utilisant THERIAQUE
®
comme base dans les LAP
(logiciels d’aide à la prescription / dispensation)
de leurs établissements.
THERIAQUE
®
n’est pas un produit, mais un
service. Il est le fruit du travail d’une
communauté consciente et responsable des
enjeux professionnels et éthiques que constitue
la connaissance actualisée du bon usage des
produits de santé.
Dans le monde tourbillonnant qui nous entoure et
face aux bouleversements qui s’annoncent,
renforcer nos outils de travail n’est-il pas la
meilleure façon de valoriser notre utilité sociale ?
E c h o s d u C N H I M
Bernard Certain
Vice-président du CNHIM
Nous remercions les laboratoires
Bayer
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Schering
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Pharma, Bristol
-
Meyer
-
Squibb,
qui participent à l’impression de GlaxoSmithKline, Keocyt, Pfizer,
Dossier du CNHIM en 2008. Ratiopharm, Servier.

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Dossier du CNHIM, 2008, XXIX, 3
Adhérences en chiru
rgie digestive et gynécologique
Prévention des adhérences :
l’évaluation des moyens mis en oeuvre est complexe et difficile
Les adhérences en chirurgie digestive et
gynécologique et leurs conséquences cliniques sont
des réalités quotidiennes de la pratique chirurgicale,
depuis fort longtemps décrites. L’identification de
leurs mécanismes de formation date de ces
dernières décennies.
Les adhérences sont le résultat d’un
dysfonctionnement du processus de cicatrisation en
cas de traumatisme du péritoine. Si elles se
forment, c’est dans les 5 jours suivant le
traumatisme et de façon irréversible. Elles peuvent
être caractérisées par leur incidence, étendue,
localisation, sévérité, aspect ou bien par leurs
conséquences cliniques
- occlusion intestinale, stérilités secondaires,
douleurs pelviennes chronique
- et par d’éventuelles ré-interventions chirurgicales.
Mais il n’y a pas irrémédiablement proportionnalité
entre leur existence et l’expression de leur
symptomatologie.
Malgré toutes ces connaissances acquises, le
problème de la stratégie thérapeutique à adopter
face à la formation ces adhérences reste entier.
En ce sens, cet article de Dossier du CNHIM est
emblématique de la complexité en matière
d’évaluation des dispositifs médicaux, intimement
liés aux pratiques médicales ou chirurgicales
associées.
Comment définir des stratégies thérapeutiques
lorsque les évaluations sont manquantes, partielles,
ou encore méthodologiquement de faible niveau de
preuve ?
Plusieurs éléments concourent à cette situation.
L’obtention du marquage CE des dispositifs
médicaux nécessite peu ou pas d’études cliniques, il
valide essentiellement les performances et la
sécurité des dispositifs médicaux. Il y donc une
faible culture de l’évaluation dans ce domaine, et
peu de méthodologies sont spécifiques des
dispositifs médicaux. Dans cet article consacré aux
traitements préventifs des adhérences, est recensé
un nombre non négligeable d’études cliniques, avec
quelques études cliniques randomisées, à
échantillon suffisant, en simple aveugle, et quasi
aucune ayant pour critère principal de jugement les
conséquences cliniques des adhérences.
Ceci s’explique vraisemblablement par la
complexité méthodologique d’études pertinentes,
du fait notamment
- de l’impossibilité d’un double aveugle,
- du problème posé par la vérification précise de
l’absence de formation d’adhérences, ce qui
nécessiterait une ré-intervention chirurgicale,
éthiquement discutable,
- et enfin de la difficulté de mesurer les
conséquences cliniques des adhérences formées, ce
qui exigerait des études de très longue durée avec
un fort risque de perdre de vue les malades.
Ces difficultés doivent-elles pour autant faire
renoncer à baser les choix thérapeutiques sur des
évaluations rigoureuses ?
Dans une tendance forte de développement du bon
usage au service des malades, il est sans aucun
doute licite de la promouvoir, de l’encourager au
sein de nos structures hospitalières.
Adhérences : prévention en chirurgie
digestive et gynécologique
Editorial
Anne Grumblat
Pharmacienne praticien hospitalier
Responsable UF C.A.M.S.P. – Pôle pharmaceutique
CHU Besançon, Hôpital Jean Minjoz
Boulevard Flemming, 25030 Besançon Cedex

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Dossier du CNHIM, 2008, XXIX, 3
Adhérences en chirurgie digestive et
gynécologique
Les adhérences chirurgicales sont dues à la réunion cicatricielle
par des bandes fibreuses de 2 surfaces contiguës indépendantes.
Elles peuvent avoir plusieurs causes : intervention chirurgicale,
traumatisme notamment au niveau du péritoine. Leur fréquence
est élevée en chirurgie digestive et gynécologique. De
nombreuses études ont permis l’identification de leurs
mécanismes de formation permettant ainsi la mise au point de
quelques traitements préventifs.
Le péritoine est une membrane séreuse tapissant l’abdomen et
les viscères avec de nombreuses fonctions. En cas de
traumatisme du péritoine, un phénomène de cicatrisation se met
en place. Il débute par une réaction inflammatoire avec perte de
substance, augmentation de la perméabilité vasculaire,
exsudation de cellules inflammatoires. La cicatrisation est suivie
par la fibrinolyse, faisant intervenir l’activateur tissulaire du
plasminogène (tPA), et la colonisation du site par des cellules
mésothéliales.
Les adhérences sont le résultat d’un mauvais déroulement de la
cicatrisation, avec intervention de certaines cytokines de
l’inflammation diminuant le phénomène de fibrinolyse. Il en
résulte une prolifération de fibroblastes et la formation de
collagène. Les adhérences relient alors les organes entre eux ou
au péritoine. Plusieurs critères permettent de définir les
adhérences et leur gravité : l’incidence, l’étendue, la localisation,
la sévérité, l’aspect.
Plusieurs classifications ont été élaborées par différents groupes
de travail. Elles permettent notamment de comparer les
résultats des différentes études cliniques. Une seule étude,
l’étude SCAR en Ecosse, a évalué l’épidémiologie des adhérences
après chirurgie digestive ou gynécologique. Cette étude a permis
de classer les causes de ré-hospitalisation en 3 catégories :
directement liées aux adhérences, potentiellement liées aux
adhérences, non liées a adhérences mais pouvant se compliquer
par des adhérences.
L’incidence des adhérences dépend de différents facteurs liés au
malade, au site anatomique d’intervention ou aux pratiques
chirurgicales.
Les conséquences des adhérences sont diverses. Parmi les plus
importantes, il y a :
- les occlusions intestinales : les adhérences en sont la cause la
plus répandue et nécessitent des adhésiolyses et des
interventions chirurgicales supplémentaires ;
- les stérilités secondaires chez les femmes : les adhérences
provoquent 40 % de ces stérilités ;
- les douleurs pelviennes chroniques, non corrélées à la sévérité
des adhérences.
La technique chirurgicale peut jouer un rôle dans la prévention
des adhérences. Ainsi, la technique par coelioscopie est moins
traumatisante que la technique par laparotomie et serait
associée à un taux plus faible d’adhérences. De nombreux essais
expérimentaux ont testé différents traitements pharmacolo-
giques pour réduire les adhérences post-opératoires. Mais les
résultats de ces essais sont souvent divergents et peu probants
en terme d’efficacité avec parfois des risques plus importants
que la formation même des adhérences.
Des médicaments ou dispositifs médicaux ont été mis au point
pour éviter le contact entre les organes et le péritoine et ainsi
limiter la formation des adhérences. Six dispositifs médicaux
sont actuellement utilisés en France. Ils agissent par un
mécanisme d’hydroflottaison ou par la formation d’une barrière
physique. L’évaluation du rapport bénéfice/risque de ces produits
dans la prévention des adhérences est très difficile. L’avenir est
peut être aux associations barrières- principe actif permettant un
meilleur ciblage.
Mots clés : adhérence, chirurgie digestive, chirurgie
gynécologique, dispositif médical, médicament.
Abstract. Adhesions: prevention in digestive and gynaecological surgeries
The surgical adhesions are due to a healing combination of 2
contiguous independent surfaces. They may have several
causes: surgery, trauma especially at the peritoneum. Their
frequency is high in digestive and gynaecological surgery.
Several studies have identified mechanisms responsible for
adhesions. Preventive treatments are based on the use of
medical devices. The peritoneum is a serous membrane lining
the abdomen and viscera. In case of a trauma peritoneum, a
healing process takes place.
Adhesions are the result of an improper healing process,
involving cytokines which reduce the fibrinolysis process. The
result is a proliferation of fibroblasts and a collagen formation.
Adhesions then connect organs with each other or with the
peritoneum.
Several criteria are used to define the adhesions and their
severity: the impact, extent, location, severity, appearance. Only
one study, SCAR study in Scotland, has evaluated the
epidemiology of adhesions after gynaecological or digestive
surgeries. This study has led to classify causes of re-
hospitalization in 3 categories: directly related to adhesions,
potentially related to adhesions, non-related to adhesions but
possibly complicated by adhesions.
The incidence of adhesions depends on various factors related to
the patient, the anatomical site of intervention or surgical
practices. The consequences of adhesions are various. Among
the most important, there is: intestinal obstructions: adhesions
are the most frequent cause; secondary infertilities in women:
adhesions cause 40% these infertilities; chronic pelvic pain which
are not correlated with the severity of adhesions. The surgical
technique may play a role in the prevention of adhesions. Thus,
coelioscopy is less traumatic than laparotomy and is associated
with a lower rate of formation of adhesions. Many trials have
been testing different pharmacological treatments to reduce
post-surgical adhesions. But the results of these trials are often
divergent and little significant in terms of efficiency.
Few drugs or medical devices have been developed to prevent
contact between the organs and the peritoneum and thus limit
the formation of adhesions. Six medical devices are used in
France. The benefit/risk ratio is very difficult to evaluate. In the
future barriers combinated with active substances could allow a
better efficacy.
Key words: adhesion, digestive surgery, drug,
gynaecological surgery, medical device.
Adhérences : prévention en chirurgie
digestive et gynécologique
En bref
Marie Caroline Husson
Rédactrice en chef