Prise en charge des troubles du rythme en phase aiguë

Prise en charge des troubles du
rythme en phase aiguë d’infarctus du
myocarde
Z. Zerrouk
Service de cardiologie CH-Martigues
Points essentiels
 phase aiguë d’ IDM : deux priorités
 (1) éviter la mort subite par fibrillation ventriculaire (défibrillation)
 (2) prévenir la survenue d’une insuffisance cardiaque (reperfusion)
 L’angioplastie primaire est recommandée en première intention
dans la prise en charge des IDM (thrombolyse si délai > 120
minutes)
 (1) limiter l’ischémie arythmogène
 (2) limiter la dysfonction VG arythmogène
 La revascularisation = la meilleure thérapeutique
antiarythmique
 Existence d’une filière de soin spécifique au SCA ST+ permet
de diminuer la morbi-mortalité de cette pathologie, elle passe
par le Samu-Centre 15 et les Smur.
Epidémiologie de l’infarctus du myocarde

Registre FAST-MI /

Mortalité à 30 jours : - 68 % en 15 ans 1995 : 14 % -> 2010 : 4 %

Plus de recours à l’angioplastie (49 % vs 75 %)

Délai entre les symptômes et le premier appel raccourci : de 120 à 74 minutes

Plus d’appels au 15.

Vieillissement de la population prise en charge :




octobre et décembre 2010 (3079 patients)
Symptômes autres que la douleur (IC)
31 % sont âgés de plus de 75 ans
1 SCA ST+ sur 4 a plus de 75 ans
Suivi plus faible des recommandations ou des traitements de reperfusion dans les
SCA ST+.
Incidence estimée des trouble du rythme à la phase aiguë de l’IDM
Troubles du rythme
Tachycardie sinusale
Tachycardie jonctionnelle
Tachycardie ventriculaire
Fibrillation atriale
Rythme idioventriculaire accéléré
30%
10%
25%
6 à 28%
15%
Troubles de la conduction
Bloc auriculoventriculaire du premier degré
Bloc auriculoventriculaire du second degré
Bloc auriculoventriculaire du troisième degré
Bloc intraventriculaire
10%
5%
5%
15%
La fibrillation auriculaire complique 6 à 28% des infarctus et elle
est souvent associée à une atteinte VG sévère et une insuffisance
cardiaque: recommandations de l’ESC 2012
Classe
Niveau
I
C
L’Amiodarone I.V. est indiquée en cas de réponse ventriculaire rapide avec
insuffisance cardiaque
I
B
Les bêta-bloquants I.V. sont recommandés pour ralentir une réponse
ventriculaire rapide de la FA
I
A
Les ICa non dihydropiridiniques I.V. (vérapamil, diltiazem) doivent être en
visagés pour ralentir une réponse ventriculaire rapide de la FA chez les patients
avec SCA sans signe cliniques d’insuffisance cardiaque
IIa
C
La digoxine I.V. peut être envisagée pour ralentir une fréquence ventriculaire
rapide de la FA chez les patients avec SCA et insuffisance cardiaque
IIb
C
L’administration de flécaïnide ou de propafénone n’est pas recommandée chez
les patients en FA dans le cadre d’un SCA
III
B
Recommandations
Cardioversion électrique immédiate est indiquée si un contrôle correct de la
fréquence ne peut être obtenu rapidement grâce à des agents
pharmacologiques chez les patients en FA avec ischémie persistante, altération
hémodynamique sévère ou insuffisance cardiaque
Traitement du RIVA
 S'il est correctement toléré : abstention thérapeutique.
 S'il est mal toléré :
 il suffit pour le réduire d’accélérer de façon prudente le
rythme auriculaire par de l'atropine en cas de RIVA développé sur un
fond de bradycardie sinusale.
 En cas de présence associée d’extrasystoles
ventriculaires menaçantes, utilisation de la lidocaïne (60 à 80 mg IVD puis
1200 à 1600 mg/24h) .
Prise en charge des troubles du rythme ventriculaires et des
troubles de conduction à la phase aiguë de l’infarctus : ESC 2012
Classe
Niveau
L’atropine I.V. est indiquée
I
C
Une stimulation temporaire est indiquée en cas d’échec de
réponse à l’atropine
I
C
Une coronarographie urgente en vue d’une revascularisation est
indiquée si le patient n’a pas été reperfusé
I
C
Recommandations
En cas de bradycardie sinusale avec hypotension, de BAV du 2°(Mobitz
2) ou de BAV III avec bradycardie responsable d’une hypotension ou
d’une insuffisance cardiaque
Dose atropine : 0,5 à 3mg en moyenne
27% de réponse complète, 20% de réponse incomplète et 50% de non réponse
Prise en charge des troubles du rythme ventriculaires et des
troubles de la conduction à la phase aiguë d’infarctus : ESC 2012
Recommandations
Le choc électique externe est indiqué en cas de TV soutenue ou de
FV
Classe
Niveau
I
C
Les TV monomorphes soutenues récidivantes ou réfractaires au
choc électrique externe : considérer le traitement par amiodarone I.V.
IIa
C
Les TV monomorphes soutenues récidivantes ou réfractaires au
choc électrique externe peuvent être traitées par lidocaïne ou sotalol
I.V.
IIb
C
Une stimulation endocavitaire par voie veineuse doit être envisagée
si la TV résiste au CEE ou récidive fréquemment malgré le traitement
antiarythmique
IIa
C
Des salves de TV monomorphes non soutenues récidivantes peuvent
être traités soit par simple surveillance, soit par bêta-bloquants,
sotalol ou amiodarone I.V.
IIa
C
Les TV polymorphes doivent être traitées par bêta-bloquants I.V.
I
B
ou amiodarone I.V.
I
C
I
C
Une coronarographie en urgence doit être pratiquée si l’on ne peut
éliminer une ischémie myocardique
Prise en charge des troubles du rythme ventriculaires et des
troubles de conduction à la phase aiguë de l’infarctus : ESC 2012
( suite )
Classe
Niveau
IIb
C
Doivent faire rechercher et corriger rapidement des troubles
électrolytiques, envisager le magnésium
I
C
Doivent être traitées par stimulation grâce à une sonde de
stimulation ventriculaire droite temporaire, ou par perfusion
d’isoprotérénol
IIa
C
Recommandations
Les TV polymorphes
Peuvent être traitées par lidocaïne I.V.
H
A
S
conclusion
 La reperfusion est le meilleur traitement anti-arythmique
 Agressivité sur les troubles du rythme
 Spécialité du Médecin urgentiste
 SAMU, SMUR : nette amélioration de la prise en charge
des patients
 Attention aux sujets âgés
Etat de la question 1
 La majorité des morts subites correspond à un infarctus du
myocarde, c'est-à-dire à une occlusion aiguë d’une artère
coronaire, compliquée de trouble du rythme ventriculaire.
 On ne sait pas pourquoi à degré d’ischémie myocardique
équivalent, à âge, sexe et statut clinique égaux, un patient
développera des arythmies ventriculaires alors qu’un autre
n’aura aucune complication rythmique.
 Peu d’études prospectives ont été réalisés permettant
d’identifier les éléments angiographiques prédisposant à la
mort subite à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde.
Etat de la question 2
La fibrillation ventriculaire à la phase aiguë de
l’infarctus du myocarde obéit à un déterminisme
complexe .
La conjugaison de plusieurs caractéristiques
angiographiques et de l’ischémie pourrait être la
cause des arythmies ventriculaires compliquant
l’infarctus du myocarde.
But de l’étude
Etude cas –temoin
Une comparaison clinico- angiographique
entre patients avec et ceux sans fibrillation
ventriculaire à la phase aiguë de l’infarctus du
myocarde permettra l’identification des
marqueurs de risque de mort subite
Population 459 Primo-infarctus XXXXXX
Population ( n = 459 )
SCA-ST + avec FV + CEE ( n = 179 )
SCA-ST + sans FV ( n = 280 )
Caractéristiques démographiques
TV+ CEE (n=179)
Contrôle (n=280)
Âge
60±2.3 ans
58±3.3 ans
Homme
78,2%
73, 9%
HTA
50,5 %
45,9%
Tabac
36.5 %
42.8%
Dislipidémie
30,8%
27,9%
ATCD familiaux
21,8%
15,8%
Diabete
30.9%
29.8%
Caractéristiques angiographiques
TV+ CEE (n=179)
Contrôle (n=280)
Localisation
Antérieur
Inférieur (VD)
Latéral
53,8%
33,7%
14,5%
38,6%
42,9%
18,5%
TIMI 0/1
78,2%
63, 2%
Artère responsable
IVA
Cx
Cd
56.5%
9.3%
34.2%
38,5%
8.9%
42,6%
Door to balloon ?
38±13 mn
42±9 mn
Résultats
• 30% des SCA ST+ présente un TIMI 2/3 pré ACTP
• Le territoire antérieur, l’IVA et la perméabilité
supposée responsable du SCA semblent être
prédictifs de survenue de mort subite par TV
Discussion
Il s’agit de la première étude prospective castémoin effectué chez le primo- infarctus indemne
de cardiopathie sous-jacente permettant
d’identifier les caractéristiques angiographique de
mort subite dans le SCA ST+ persistant
Conclusion
 La prise en charge d’un SCA ST+ persistant
dans le territoire antérieur avec une absence de
reperfusion spontanée de l’IVA lors de la
coronarographie initiale doit conduire à une
surveillance accrue en raison d’un risque de
mort subite par TV plus important