Faut-il proposerun réentraînement cardio

le point sur…
Faut-il proposer un réentraînement
cardio-pulmonaire aux patients
­souffrant d’un cancer du poumon ?
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 758-63
I. Frésard
D. Adler
C. Bhatia
M. Licker
F. Triponez
J. Robert
P.-O. Bridevaux
Should cardiopulmonary rehabilitation be
provided to patients with lung cancer ?
The exercise capacity has a specific importance in patients with non small cell lung cancer (NSCLC) at all stages of the disease. In the
preoperative period for the early stages of
the disease, low exercise capacity can be improved and thus allow curative surgery for
unfit patients with NSCLC. The body of current literature suggests a beneficial effect of
cardiopulmonary rehabilitation on exercise
capacity, quality of life and length of hospital
stay or rate of post-operative complications.
For patients with advanced disease, exercise
capacity, which is a predictor of survival, could
be maintained at higher level with adapted
cardiopulmonary rehabilitation. Ongoing studies will precise the best programs for patients
with NSCLC and help to establish guidelines
for clinicians.
758
La capacité d’effort revêt une importance particulière chez les
patients avec un cancer pulmonaire non à petites cellules, à
tous les stades de la maladie. En préopératoire, la capacité
d’effort peut être améliorée et permettre à des patients déconditionnés d’accéder à une chirurgie curative. Des études
suggèrent un effet bénéfique du réentraînement cardio-pulmo­
naire préopératoire sur la capacité d’effort, certains domaines
de qualité de vie, sur la durée d’hospitalisation et les complications postopératoires. Pour les stades avancés, la capacité
d’effort, qui est un facteur prédictif indépendant de survie,
pourrait être maintenue par un réentraînement adapté. Des
études visant à préciser les modalités du réentraînement dans
le contexte du cancer du poumon sont en cours et permettront
d’établir des recommandations pour la pratique clinique.
introduction
Le cancer du poumon et les traitements qui en découlent (résection pulmonaire, chimiothérapie, radiothérapie) sont associés à une réduction significative de la capacité d’effort et à
une diminution de la qualité de vie.1
Il est documenté que le réentraînement à l’effort, qui est une
composante essentielle de la réhabilitation pulmonaire, améliore la capacité d’effort des patients souffrant de pathologie respiratoire non oncologique. Le réentraînement pour les patients souffrant de cancer en général
suscite un intérêt croissant et a été récemment le sujet de deux revues systématiques.2,3
La faisabilité du réentraînement des patients avec un cancer du poumon a été
spécifiquement démontrée dans différentes séries de cas de petite taille. Puis,
plusieurs études se sont attachées à en montrer les effets à différents stades de
la maladie.
Cette revue fait le point sur les études évaluant l’impact clinique du réentraînement dans le contexte particulier du cancer pulmonaire non à petites cellules
(CPNPC), que ce soit en pré, postopératoire ou lors de stade avancé.
mécanismes et importance clinique de la diminution
de la capacité d’effort
Le cancer et ses traitements potentialisent les causes non spécifiques d’intolérance à l’effort que sont l’âge, le déconditionnement et les comorbidités. Ceci
entraîne une atteinte de tous les systèmes impliqués dans le transport de l’oxygène
aux tissus (atteinte des fonctions pulmonaire, cardiaque, vasculaire, musculaire
ainsi que de la composition du sang), qui résulte en une réduction majeure de la
capacité d’effort.4
Pour les stades précoces qui peuvent bénéficier d’une résection pulmonaire,
l’évaluation de la capacité d’effort est un élément-clé pour déterminer l’opérabilité. En effet, la consommation d’oxygène au pic de l’effort (VO2 pic), mesurée lors
d’un test d’effort pneumologique, est le facteur prédictif le plus important de
complications péri et postopératoires et de la survie à court terme.5-7
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En postopératoire, la capacité d’effort est corrélée à la
qualité de vie mesurée par des questionnaires validés.8
Enfin, la capacité d’effort est un facteur prédictif indépendant de survie dans le CPNPC en stade avancé.9
réhabilitation pulmonaire : expérience
chez les bpco
L’essentiel de nos connaissances sur la réhabilitation
pulmonaire provient largement de son application chez les
patients BPCO.
Les recommandations actuelles préconisent un minimum
de vingt séances, effectuées au moins 3 x/semaine, pour
obtenir un bénéfice clinique.10 De plus, au minimum deux
sessions/semaine doivent être supervisées.
Durant la séance, l’intensité de l’exercice est ajustée en
fonction des symptômes (mesurée selon l’échelle de dyspnée
de Borg) ou de la fréquence cardiaque. Le type d’intervention le plus communément appliqué est un entraînement
aérobie en endurance (L 60% de la puissance maximale
démontrée lors du test d’effort, M 30 min). Un en­traînement
par intervalles (intervalles de 30 à 90 secondes à puissance
maximale, suivis d’un temps de repos équivalent pour des
séances de 30 min) permet d’obtenir un effet similaire,
voire supérieur.
L’entraînement en résistance peut y être associé pour les
patients avec une atrophie musculaire significative.
A noter qu’il n’existe pas de recommandations basées
sur l’évidence concernant le type de réentraînement à proposer pour les patients oncologiques.
méthode
Nous avons effectué une recherche dans la base de
données PubMed pour les termes «lung» et «cancer» plus
«exercise» ou «rehabilitation» dans les champs «title/abstract», du 01.01.2006 au 20.12.2012, et ceci pour les articles
en anglais.
Nous avons pris en compte uniquement les études avec
les caractéristiques suivantes : patients avec CPNPC pré/post­
opératoire ou lors de stade avancé, intervention consistant
en un réentraînement cardio-pulmonaire (aérobie w autres
modalités), description des effets sur la capacité d’effort, la
qualité de vie, les symptômes ou la mortalité.
Parmi les publications identifiées correspondant à ces
critères, nous avons retenu dix-sept études (quatre essais
randomisés comparatifs (ERC),11-14 douze séries de cas15-25
et un essai comparatif).26,27
réentraînement cardio-pulmonaire
préoperatoire (tableau 1)
Sept études, incluant 170 patients au total, sont parues
entre 2007 et 2012, dont trois ERC.11-13,17-21 Les études pilotes avaient par ailleurs montré que le réentraînement
était faisable et sûr.
La capacité d’effort était améliorée dans tous les travaux
qui l’ont évaluée par un test de marche de six minutes (TM6’)
ou un test d’effort pneumologique.13,17,19-21 Seul l’ERC de
Benzo et coll.12 n’a pas montré de différence significative.
Deux études ont inclus des patients fonctionnellement
inopérables lors de l’évaluation initiale, chez lesquels le
programme de réentraînement a permis d’améliorer suffisamment la VO2 pic pour qu’ils puissent tous être opérés
avec succès.19,21,23
La qualité de vie n’a été évaluée que dans une série de
cas où aucune différence significative n’a été mise en évidence.18
Trois ERC, totalisant 103 patients, parus récemment, ont
encore montré une diminution de la durée d’hospitalisation et/
ou des complications postopératoires.11-13
L’effet potentiel sur la mortalité n’a été évalué spécifiquement que par l’étude de Pehlivan et coll., qui n’a pas
pu conclure en raison d’une puissance insuffisante (aucun
décès en phase postopératoire).11
réentraînement cardio-pulmonaire
­postopératoire (tableau 2)
Sept études, incluant 507 patients, dont un ERC, sont
parues entre 2006 et 2012.8,14,16,22-24,26-28
En postopératoire, la majorité des travaux où la capacité
Tableau 1. Impact du réentraînement préopératoire dans le cadre d’un cancer pulmonaire non à petites
cellules (CPNPC)
Auteurs
Types d’étude N
Durée/intensité du réentraînement 1 semaine préopératoire puis jusqu’au retour au domicile
Effet sur la capacité
d’effort
Effet sur la qualité
de vie
Pehlivan (2011)
ERC
60
(r)*NR
Benzo (2011)
ERC
19
2 x/jour 5 jours
0
Morano (2012) ERC
24
5 x/semaine 4 semaines
rrNR
Cesario (2007)
SC
8
5 x/semaine 4 semaines
rrNR
Jones (r Peddle)
(2007 et 2009)
SC
20
5 x/semaine 4-6 semaines
r*0
Bobbio (2008)
SC
12
5 x/semaine 4 semaines
r**NR
Divisi (2012) SC
27
6 x/semaine 4 semaines
rrr*NR
NR
ERC : essai randomisé comparatif ; SC : série de cas ; NR : non rapporté ; capacité d’effort (TM6’) : r 0-50 m ; rr 50-100 m ; rrr L 100 m ;
VO2 pic : r jusqu’à 3 ml/kg/min.
* : basée sur mesure VO2 pic et TM6’ ; ** : basée sur VO2 pic seule.
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Tableau 2. Impact du réentraînement postopératoire dans le cadre d’un cancer pulmonaire non à petites
­cellules (CPNPC)
Auteurs
Types d’étude
N
Durée/intensité du réentraînement
Effet sur la capacité Effet sur la qualité
d’effort
de vie
Arbane (2010)
ERC
53
J1-J5 postopératoire 2 x/jour supervisé ;
puis 12 semaines non supervisé à domicile
0
Spruit (2006)
SC
10
1 x/jour 8 semaines
rrrNR
Cesario (2007 et 2009)
EC
103
5 x/semaine 4 semaines
rrNR
Jones (2008)
SC
19
3 x/semaine 14 semaines
r**
r
Litterini (2008)
SC
200*
M 2 x/semaine 10 semaines
NR
0
Morris (2009)
SC
30
2-3 x/semaine 8-12 semaines
rrNR
Riesenberg et Lubbe (2010)
SC
45
1 x/jour 4 semaines
rr
Glattki (2012)
SC
47
3-5 x/semaine 4 semaines
rNR
0
rr
ERC : essai randomisé comparatif ; EC : essai comparatif ; SC : série de cas ; NR : non rapporté ; capacité d’effort (TM6’) : r 0-50 m ; rr 50-100 m ;
rrr L 100 m ; qualité de vie : r amélioration légère ; rr amélioration tous domaines.
* 14% CPNPC, 2% CPPC, le reste autres cancers ; ** : basée sur mesure VO2 pic seule.
d’effort avant/après réentraînement a été mesurée ont montré
une amélioration de celle-ci (TM6’ dans cinq études, VO2 pic
dans une étude). Néanmoins, dans le seul ERC, il n’y avait
pas de différence significative entre les patients réentraînés
et les contrôles.14
Quatre de ces études ont également évalué la qualité de
vie, avec des résultats contradictoires. Deux d’entre elles
montraient une amélioration significative 8,23 et deux ne
montraient pas de changement.14,28
réentraînement cardio-pulmonaire pour
les stades avancés (tableau 3)
Seules deux études (49 patients au total) ont évalué
l’impact du réentraînement dans ce cadre. L’étude de Temel
et coll. a montré, chez des patients avec un CPNPC de
stade IIIB-IV en cours de traitement, une amélioration non
significative de la distance de marche et une amélioration
marginale de la qualité de vie.25
Quist et coll. ont constaté une amélioration de la capacité d’effort et également de la qualité de vie.15 Dans cette
étude, l’adhérence à l’intervention était de plus de 70% et
aucune complication n’est survenue.
discussion
Les différentes études publiées à ce jour suggèrent que
le réentraînement cardio-pulmonaire a un impact favorable
sur la capacité à l’effort et la qualité de vie pour les pa-
tients souffrant d’un CPNPC, que ce soit en préopératoire,
en postopératoire ou pour les stades de cancer avancés.
En préopératoire, les séries de cas et une étude randomisée montrent une amélioration de la capacité d’effort pour
des programmes de réentraînement aérobie s’étendant sur
4-6 semaines. L’effet positif semble plus marqué pour les
programmes les plus exigeants en intensité (jusqu’à six
séances par semaine) ou en durée.
Les implications cliniques d’une amélioration de la
­capacité d’effort sont potentiellement majeures dans ce
contexte, pouvant permettre à des patients fonctionnellement inopérables de bénéficier d’une résection chirurgicale
curative après réentraînement. Dans ces situations, il apparaît donc important de débuter le réentraînement dès la
suspicion du diagnostic de cancer de manière à éviter tout
retard dans la prise en charge chirurgicale. De plus, deux
ERC montrent que le risque de complications postopératoi­
res ainsi que la durée d’hospitalisation sont diminués par
le réentraînement préopératoire.12,13 Ces résultats doivent
encore être confirmés dans des études randomisées à plus
large échelle. Deux études sont en cours, avec des résultats
attendus pour 2015.29,30 Une de ces études est conduite
par notre groupe aux Hôpitaux universitaires de Genève et
dans le cadre de l’Hôpital du Valais. Elle vise à déterminer
l’impact d’un réentraînement pré­opératoire ambulatoire sur
le taux de complications postopératoires, la capacité d’effort,
la qualité de vie et différents paramètres physiologiques.
En postopératoire, toutes les études non randomisées qui
ont spécifiquement évalué la capacité d’effort ont montré
Tableau 3. Impact du réentraînement pour les cancers pulmonaire non à petites cellules (CPNPC) de stade
avancé
SC : série de cas ; * : basée sur mesure VO2 pic et TM6’.
Auteurs
Types d’étude
N
Durée/intensité du réentraînement Effet sur la capacité
d’effort
Effet sur la qualité
de vie
Temel (2009)
SC
20
2 x/semaine 8 semaines
0
r
Quist (2012)
SC
29
2 x/semaine 6 semaines
(r)*
r
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une amélioration. Néanmoins, le seul ERC n’a pas montré
de différence significative dans le groupe intervention par
rapport au groupe contrôle. Une durée d’intervention super­
visée très courte (de J1-J5 postopératoire), suivie d’un programme à domicile sans contrôle de l’adhérence, peuvent
expliquer ce résultat non concluant. Ceci souligne l’importance de l’intensité de l’intervention et de l’adhérence des
patients au programme, qui sont trop souvent insuffisamment décrits dans les études cliniques non pharmacologi­
ques. Les résultats du réentraînement sur la qualité de vie
ne sont pas clairs. Si deux études non contrôlées ont montré
une amélioration des scores de qualité de vie, le seul ERC
publié ne montre pas de différence significative, avec les
mêmes réserves pouvant être évoquées que pour les résul­
tats concernant la capacité d’effort.14 A ce jour, trop peu de
patients ont été inclus pour pouvoir conclure.
Que ce soit en pré ou postopératoire, la grande hétérogénéité dans le type d’intervention (fréquence, durée, type
d’exercice, cadre ambulatoire vs hospitalier) rend leur com­
paraison directe difficile. Pour les patients en postopératoire, le type de réentraînement et le moment où il est appliqué sont très variables. De plus, le suivi à long terme est
court dans toutes les études, ne permettant pas de définir
un éventuel bénéfice s’étendant au-delà de la période de
réentraînement.
Seules deux études ont évalué le réentraînement cardiopulmonaire chez les patients avec un CPNPC à un stade
avancé, inopérable. Si l’on montre que l’intervention est faisable et sûre dans cette population, l’amélioration de la
capacité d’effort est marginale et l’impact sur la qualité de
vie discret. Ces résultats sont toutefois encourageants pour
une population de patients dont le pronostic reste mauvais
tant en termes de qualité de vie que de survie. Une récente
revue Cochrane concernant l’effet du réentraînement sur la
qualité de vie des patients souffrant d’un cancer en cours
de traitement (tous cancers confondus) a également conclu
à un effet bénéfique potentiel, en particulier pour les programmes d’intensité modérée-élevée. Les auteurs relèvent
comme limitations l’hétérogénéité des programmes de ré­
entraînement et celle des méthodes d’évaluation de la qua­
lité de vie.3 La littérature actuelle ne permet pas de définir de programme de réentraînement pulmonaire basé sur
l’évidence pour les patients avec CPNPC puisque le type
spécifique d’intervention à appliquer n’a pas été étudié
dans cette population particulière. Une étude de Jones et
coll., actuellement en cours, testant trois modes de réentraînement pulmonaire (entraînement aérobie seul, entraînement en résistance seul, combinaison) vs groupe con­trôle
a pour but d’apporter des éléments de réponse à ce sujet.31
Dans l’attente de résultats des études en cours, les programmes de réentraînement cardio-pulmonaire sont calqués
sur les recommandations s’appliquant aux patients BPCO.
conclusion
Les études publiées jusqu’à présent suggèrent un impact
favorable du réentraînement cardio-pulmonaire chez les
patients avec un CPNPC, quel qu’en soit le stade. Le réentraînement pourrait améliorer la capacité d’effort et la qualité de vie, réduire la durée d’hospitalisation et les complications postopératoires. En pratique, les principes de ré­
entraînement pulmonaire établis pour les patients BPCO
s’appliquent à cette population, en intégrant les contraintes
de temps liées à la chirurgie qui ne peut être repoussée.
Dans un proche avenir, les résultats des travaux de recher­
che translationnelle et interdisciplinaire devraient fournir
aux cliniciens des informations relatives aux techniques de
réentraînement les plus adaptées (mode, durée, supervision) ainsi qu’aux indicateurs de succès.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
Implications pratiques
> La capacité d’effort évaluée par la mesure de la consomma-
tion d’oxygène (VO2) est un prédicteur des complications
postopératoires pour les patients avec un cancer pulmonaire
non à petites cellules (CPNPC) opérable ainsi que de la survie pour les patients avec un stade avancé
> Chez les patients avec CPNCP, la VO2 pic peut être améliorée par un entraînement spécifique
> Les résultats d’essais randomisés en cours devraient fournir
aux cliniciens des évidences solides quant aux effets du ré­
entraînement cardio-pulmonaire chez les patients avec un
CPNPC ainsi que des informations relatives aux techniques
de réentraînement
Adresses
Dr Isabelle Frésard
Pneumologie
Kantonsspital, 9007 St-Gall
[email protected]
Drs Dan Adler, Frédéric Triponez
et Pierre-Olivier Bridevaux
Chetna Bhatia, Physiothérapeute
Prs Marc Licker et John Robert
Division de pneumologie
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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* à lire
** à lire absolument
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 10 avril 2013
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