odontologie et patients á risque medical

ODONTOLOGIE ET PATIENTS Á RISQUE MEDICAL
L’examen clinique doit prendre en compte les considérations cliniques et la prise en charge.
Notion de patient à risque médical :
- Patient présentant des AEG pouvant être aggravés par les actes et/ou prescriptions
médicales
- État physiologique nécessitant des précautions particulières (âges extrêmes : enfant,
personne âgée)
=> Nécessité d’évaluation et d’adaptation de la conduite à tenir (cat).
Objectifs de la formation :
- apprendre à réaliser le bilan médical du patient
- savoir identifier les risques médicaux et chirurgicaux
- adapter la conduite à tenir odontologique en faisant référence aux différentes
recommandations publiées par l’ASSFAPS, l’HAS, les sociétés scientifiques et la
littérature internationale
Bilan médical du patient en odontologie :
 Quand ?
- Nouveau patient : en début de consultation, avant le recueil du motif de consultation
- Patient connu : réactualisation tous les 3 à 6 mois , à chaque fois qu’on soupçonne un
changement thérapeutique.
 Comment ?
- Interrogatoire +++
- L’examen clinique en 3 temps : inspection, palpation et auscultation
- Bilan para-clinique et contact avec le médecin traitant en COMPLEMENTAIRE.
CONTACT AVEC LE MÉDECIN TRAITANT
- Objectif : recueillir / préciser les informations médicales nécessaires à la prise en
charge odontologique afin de définir la CAT
- Á contacter si besoin de précision sur l'état général d'un patient ou ses traitements
(patients polymédicalisés).
ET NON PAS demander au médecin de préparer le patient pour un acte dont il n’a
aucune expérience… Ne pas se reposer sur le médecin pour nos actes

L'INTERROGATOIRE
1. COMMENT ? :
 Appareil par appareil : European Medical Risk Related History (correspond au type
d'interrogatoire que l'on a à l'hôpital)
 Global :
- antécédents médicaux
- antécédents chirurgicaux
- traitements en cours
2. FINALITE ?
=> Évaluation du risque médical en fonction :
- de la classification ASA (American Society of Anesthesiologists)
- des 4 risques médicaux : hémorragiques, infectieux, stress, prescription (allergie)
CLASSIFICATION ASA ET CONDUITE A TENIR :
- ASA I : en bonne santé => RAS
- ASA II : avec atteinte modérée d'une grande fonction ex: HTA modérée, bronchite
chronique => précautions mineures, réduction du stress
- ASA III : avec atteinte sévère d'une grande fonction, limitant l'activité sans entrainer
d'incapacité => précautions lors des soins, de l'exposition minimale du niveau de
stress ; consultation médicale (spécialisée) éventuelle
- ASA IV : avec atteinte très sévère d'une grande fonction, invalidante et mettant en jeu
le pronostic vital => réaliser les soins en milieu hospitalier, consultation médicale
spécialisé obligatoire
- ASA V : patient morbide avec espérance vie inférieure à 24h => soins odontologiques
contre-indiqués
Exemple de la leucémie myéloïde aigue : (idéalement classé en ASA IV)
Bilan bio : nombre de neutrophiles diminué, nombre de plaquette diminué
Dent très mobile à extraire
A l’examen clinique, il faut rechercher des signes spécifiques du risque
hémorragique : saignement et hématome.
Si ce risque est faible, on peut réaliser l’avulsion.
Relation questionnaire médical - ASA = EMRRH (European medical risk related history)
Ce questionnaire EMRRH peut être remplie par le patient (fiabilité évaluée).
La classification ASA permet d’orienter le patient vers des médecins spésialiste ou
odontostomatologie hospitalière.
CEPENDANT Dr Fricain doute de sa fiabilité réelle, car elle ne permet pas une évaluation
précise des risques spécifiques à l’exercice odontologique..

Dans le cas d’une crise d’angor, on pose des questions spécifiques au patient concernant par
exemple la douleur à la poitrine. La classification ASA variera en fonction de la réponse (si
l’activité est réduite ou si la sensation augmente récemment ou si la douleur est intense).
En pratique, 3 questions à poser au patient :
- Antécédents médicaux : avez-vous des problèmes de santé ou maladies
particulièrement notables?
- Antécédents chirurgicaux : avez-vous été opéré des dents ou autre chose?
- Traitements en cours: prenez-vous des médicaments pour autre chose que les dents?
=> Et surtout, croiser les réponses pour rechercher les oublis ou erreurs.
Compléter l’évaluation des risques médicaux par :
- L’examen clinique sommaire :
1) Inspection
On inspecte surtout les patients à risque hémorragique. On recherche pour cela
les signes cliniques associés : hématomes localisés au niveau des zones exposées
aux traumatismes ou au noveau s rones exposées aux piqûres pour réaliser les
prises de sang.
2) Palpation (pouls)
On palpe essentiellement lors de cardio-inhibition vagale causant un réflexe vagal
avec sensation de malaise. Dans ces cas, on met en évidence le signe clinique
essentiel (bradycardie) par la prise de pouls.
3) Auscultation (prise de la valeur a minima de la TA) : rare en odontologie
On prend la TA chez les patients hypertendus connus ( mais il y a peu d’intérêt en
absence de manifestation clinique) ou en cas de suspicion d’hypertension (avec
céphalée, scotome..), auquel cas on le réfère chez un médecin référent.
- L’examen paraclinique :
Complémentaire de l’examen clinique, non systématiques, ils permettent de préciser les
différents risques soupçonnés lors de l'examen clinique.
Dans le bilan général du patient, les 2 grandes familles d'examens complémentaires sont :
 bilan biologique (essentiellement bilan sanguin)
 imagerie médicale

1) Imagerie médicale
 Radiographie
 Scanner
 Photographie
 Echographie :
- imagerie peu onéreuse, rapide, sans irradiation, elle utilise les ultra-sons.
- explore les tissus mous de façon grossière, examen complémentaire de 1ère intention.
- indication : pathologie des glandes salivaires
 Scintigraphie (rayon gamma) : imagerie fonctionnelle (et non morphologique)
- imagerie fonctionnelle des glandes salivaires (rarement utilisée, mais permet de
mesurer le flux salivaire glande par glande)
- scintigraphie osseuse (diagnostic précoce de maladie localisée au niveau de la cavité
buccale mais avec des expressions à distance ; patient à nécrose osseuse due aux
biphosphonates)
- peut-être couplée au scanner (imagerie fonctionnelle + morphologique)
 Sialographie : lithiases
 IRM :
- indication principale au niveau de la face : bilan d'extension dans la pathologie
tumorale des tissus mous.
- lors de certaines douleurs chroniques pour mettre en évidence des conflits artères-nerfs
au niveau du cerveau (névralgie faciale essentielle)
- exploration des tumeurs sur glandes salivaires
- seule imagerie qui permet de voir le disque, mais peu de besoin en clinique (rare de
prescrire une IRM pour un déplacement discal)
- autrement, l'IRM est rarement utilisée.
 Doppler
- exploration des flux sanguins (pathologies vasculaires, pathologies sanguines)
- NB: examen de seconde intention pour explorer les malformations vasculaires artério-
veineuses est l'angiographie avec injection d'un produit de contraste.
 Pet scan : tomographie par émission de positrons
- bilan d'extension de certaines tumeurs métastatiques, tumeurs à stades précoces;
indications bien précises, interprétation difficile.

2) Examens biologiques
 Bilan sanguin : examen de débrouillage = NFS, Formule Leucocytaire
- Numération sanguine
=> diagnostic d'une anémie : taux d’Hb < 12g/L)
- anémie microcytaire : carence en Fer
- anémie macrocytaire: carence en folates ou Vit B12
 Formule leucocytaire
* polynucléaires neutrophiles = 50 à 75% des GB (soit entre 2000 et 7500)
- neutropénie : moins de 1000
- conséquence en bouche d'une neutropénie = ulcérations
* polynucléaires éosinophiles : allergie
* lymphocytes : 20 à 40% des GB (entre 1000 et 3000)