Dépression du sujet âgé - Longue Vie et Autonomie

DEPRESSION PERSONNE AGEE [email protected]
1 Objec0fs pédagogiques • 
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Reconnaître un syndrome dépressif Connaître les facteurs de risque U0liser des ou0ls de dépistage et diagnos0c Diagnos0quer les troubles cogni0fs dans la dépression Iden0fier les complica0ons de la dépression Conduire une démarche diagnos0que Piloter un traitement médicamenteux Recourir aux approches non médicamenteuses 2 Introduc0on •  La dépression est très fréquente chez la personne âgée, mais négligée, méconnue ou mal traitée – 
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3 à 5 % après 65 ans 15 à 30 % des sujets qui consultent en médecine générale 10 à 20 % en maison de retraite 40 % en SSLD •  Non traitée, la dépression a des conséquences graves –  Elle diminue la durée de vie –  Elle augmente le risque de suicide –  Elle augmente le risque soma0que et le recours aux soins (dénutri,on, aggrava,on des comorbidités, etc.) –  Elle aggrave le pronos0c fonc0onnel et la perte d’autonomie –  Elle augmente le risque d’ins0tu0onnalisa0on 3 Principaux facteurs de risque • 
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Très grand âge (>85 ou 90 ans) Sexe féminin Solitude et isolement Veuvage et deuil Perte d'autonomie, affaiblissement corporel Diminu,on des ressources Changement de domicile Certaines affec,ons soma,ques neurologiques (AVC, Parkinson, SEP, …) ou autres (cancer, maladies cardiaques, maladie endocriniennes, douleur chronique, …) •  Médicaments dépressogènes (béta-­‐bloquants, an,hypertenseurs centraux, neurolep,ques, cor,coides, ...) 4 Pronos0c •  L‘âge n‘a pas d’effet significa0f sur le pronos0c de la dépression •  Les facteurs péjora0fs retrouvés sont: –  mauvais état de santé –  existence d'ATCD de troubles thymiques –  manque de sou0en social 5 Sd Dépressif sévère typique •  La présenta0on – 
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Amimie, visage de souffrance Prostra0on, gestes lents et pénibles A]tude de concentra0on douloureuse Agita0on anxieuse parfois •  Inhibi0on et ralen0ssement – 
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Idéa0on lente (bradypsychie) et pauvre Discours lent et pauvre, rumina0ons voire mu0sme Troubles cogni0fs (a`en0on, concentra0on, mémoire) Difficulté à la prise de décision Sen0ment d'impuissance, perte de la volonté Emoussement affec0f voire anesthésie affec0ve 6 Sd Dépressif sévère typique •  Douleur morale •  Symptômes soma0ques –  Pertes du goût de la vie, d'intérêt, –  Troubles du sommeil (insomnie d'élan vital surtout, hypersomnie parfois) –  Sen0ment d'ennui, de vide, –  Anorexie et amaigrissement lassitude –  Plaintes soma0ques (diges0ves –  Tristesse surtout, ou cardio-­‐vasculaires, urinaires) –  Irritabilité –  Chute de la libido –  Fuite des contacts, tendance à l'isolement –  Sen0ment d'incapacité, d'inu0lité •  Désir de mort –  Autodéprécia0on, perte de l'es0me –  Évoca0on de la mort comme un de soi soulagement –  Culpabilité –  Refus alimentaire –  Incurabilité –  Conduites suicidaires 7 Définitions du DSM-IV*
•  La dépression La dépression est un trouble pathologique de l’humeur qui se manifeste d’abord par une humeur triste durable et/ou une perte de l’élan, de l’intérêt et du plaisir pour la plupart des ac0vités (symptômes de premier rang). D’autres symptômes cogni,fs, affec,fs, comportementaux et physiques peuvent compléter le tableau clinique (symptômes de second rang). * Diagnosis and Sta,s,cal manual of Mental disorders 8 Définitions du DMS-IV
•  Symptômes de 1er rang –  Humeur dépressive, présente pra,quement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (par exemple, se sent triste ou vide) ou observée par les autres (par exemple, pleurs) ̶  Perte d’intérêt ou de plaisir, pour toutes ou presque toutes les ac,vités, pra,quement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres) •  Symptômes de 2d rang –  Augmenta0on ou diminu0on significa0ve de l’appé0t ou du poids, en l’absence de régime –  Insomnie ou hypersomnie –  Agita0on ou ralen0ssement psychomoteur –  Fa0gue ou perte d’énergie –  Sen0ment de dévalorisa0on ou de culpabilité excessive ou inappropriée (voire délirante) –  Diminu0on de l’ap0tude à penser ou se concentrer, ou indécision –  Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes 9 Définitions du DMS-IV
•  Syndrome dépressif majeur ou caractérisé Présence pendant un minimum de 2 semaines d'au moins 5 symptômes, dont au moins un de 1er rang (humeur dépressive et/ou perte d'intérêt ou de plaisir), presque toute la journée et tous les jours durant ceae période •  Syndrome dépressif mineur Présence d’au moins 2 symptômes de la dépression majeure et d’au moins 5 symptômes de 2d rang (2/3 des cas de dépression chez le sujet âgé) •  Dysthymie Présence de 2 des symptômes de la dépression majeure dont au moins un de 1er rang, pendant au moins 2 ans. Elle touche plus souvent les sujets très âgés, de sexe masculin, et est davantage associée à des symptômes anxieux. 10 Une bonne partie des sujets âgés ne répond pas
aux critères diagnostiques !
1088 sujets 65+ dans la communauté Prévalence troubles dépressifs Répar,,on des troubles dépressifs Pas de dépression 89% -­‐ Dépression 11% 100 Dépression infraclinique 6,3% 58,5 Dépression mineure 1,4% 11,9 Dysthymie 1,9% 17,7 EDM 1,4% 11,9 Judd et Akiskal, 2002
Ou0ls de repérage et de diagnos0c •  Diagnos,c des formes atypiques, notamment lorsque les pa,ents n’ont pas spontanément de plaintes évocatrices de dépression •  Ne pas oublier d’évaluer l’humeur chez les pa,ents âgés polypathologiques •  U,les pour le suivi clinique : évolu,on d’un score sous traitement •  U,les dans le cadre de la recherche clinique 12 Ou0ls de repérage et de diagnos0c •  Classiques : •  MADRS (Montgomery and Asberg) HE •  Hamilton Depression Scale HE •  Spécifiques aux sujets âgés (+++) : •  Geriatric Depression Scale (30 items) AE •  Simplifiées (15 items), •  Mini GDS (4 items) pour le screening HE •  Spécifiques aux sujets déments : •  Cornell scale (échelle comportementale d’observa,on) HE 13 Ou0ls de repérage 14 Echelle HAD (items dépression) 2. Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois
4. Je ris facilement et vois le bon côté des choses 6. Je suis de bonne humeur
8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti
10. Je ne m'intéresse plus à mon apparence
12. Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses
14. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne
émission de radio ou de télévision
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Ou0ls diagnos0c 16 Ou0ls de repérage 17 Par0cularités cliniques chez le sujet âgé • 
La dépression du sujet âgé répond aux mêmes critères que ceux de l’adulte plus jeune. Néanmoins, elle peut prendre des formes atypiques, avec des symptômes moins spécifiques au premier plan ̶ 
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Expression moindre de la tristesse Plaintes soma0ques au premier plan Présence d’une plainte subjec0ve de mémoire, voire de troubles cogni0fs avérés Présence d’idées délirantes Anxiété et/ou troubles du caractère marqués Opposi0on, passivité, apathie
ACCORDER DE L’IMPORTANCE à :
Tout changement dans le caractère, les habitudes, les modes relationnels …
Notion d’antécédents psychiatriques personnels
18 Dépression et plaintes soma0ques
•  Cause et/ou conséquence ? –  Les maladies chroniques, notamment douloureuses et/ou invalidantes, sont des facteurs de risque de dépression –  60% des sujets âgés dépressifs expriment des plaintes soma,ques, avant même la tristesse Syndromes
gériatriques
Diabète
Cancer
10-20 %
10-20 %
20-40 %
Dépression
Douleur
chronique
40-60 %
Pathologie
cardiaque
Troubles
neurologiques
20-40 %
10-20 %
19 « Dépression masquée »
•  Une forme clinique par0culière et piégeante –  Des symptômes physiques au premier plan –  Des symptômes psychiques cachés –  Les plaintes soma0ques les plus fréquentes •  Asthénie •  Les douleurs, récurrentes et résistantes aux traitements habituels, de localisa,on et d’intensité variables, sans rythme précis •  Les troubles du sommeil (hypersomnie ou insomnie) •  Des symptômes divers (troubles de la mémoire, plaintes cardiaques et/ou respiratoires, cons,pa,on, perte d’appé,t, perte de poids, prurit généralisé, etc.) UN PIÈGE À ÉVITER Traiter une symptomatologie soma,que comme une dépression sans aucun signe psychique Aaribuer à la dépression des signes physiques sans avoir rechercher une pathologie soma,que associée. 20 Dépression et troubles cogni0fs •  Une forte intrica0on chez le sujet âgé : cause et/ou conséquence ? –  Les symptômes dépressifs sont-­‐ils réac0onnels aux troubles cogni0fs ? –  Sont-­‐ils une forme d’expression des dysfonc0onnements cérébraux en lien avec la démence ? –  Les troubles cogni0fs sont-­‐ils une forme d’expression d’une dépression, sans lien avec un processus démen0el ? En pra0que, observer chez une personne âgée un syndrome dépressif doit faire rechercher des troubles cogni0fs et inversement 21 Dépression et troubles cogni0fs
•  Une plainte mnésique peut révéler une dépression •  « Souvent le pa,ent lui-­‐même se plaint (plus que l’entourage) et s’autodéprécie » •  Un début brutal ancien sans évolu,on par,culière •  Performance mnésique souvent normale, mais parfois légèrement altérée en cas de ralen,ssement et troubles aaen,onnels 22 Dépression et troubles cogni0fs
•  Intérêt d’un bilan cogni,f approfondi (consulta,on mémoire avec évalua,on neuropsychologique) –  Mesure de l’indiçage (cor,cal versus sous cor,cal) +++ •  Critère évolu,f sous traitement an,dépresseur : « améliora,on en 6 mois, ( # de la maladie d’Alzheimer qui s’aggrave sur le plan cogni,f en 6 mois) » PIÈGES À ÉVITER •  Penser que les troubles cogni,fs « protègent » de la dépression •  Aaribuer d’emblée les changements d’humeur, de comportement ou l’aggrava,on de troubles cogni,fs à une démence sans rechercher d’autres signes de dépression 23 Dépression et Démences
•  La dépression peut aussi être observée dans les formes sévères de démence. •  Le diagnos,c est difficile du fait des trouble du langage et de la communica,on •  Intérêt de l’échelle comportementale d’observa,on CDS : Cornell Depression Scale •  Souvent il s’agit plus d’un présomp,on diagnos,que que d’une cer,tude •  Les no,ons de changements par rapport à un état antérieur et l’évolu,on sous traitement an,dépresseur sont des éléments importants 24 Dépression et Démences
•  EDM dans 25 % des démences d'Alzheimer (1) •  20 % dans la Maladie de Parkinson (2) •  38 % dans la maladie à corps de Lewy (3) •  Tableau inaugural d’une DFT 1 Blazer D et Williams CD. Epidemiology of dysphoria and depression in "The elderly popula,ion". Am J Psychiatry, 1980; 137 : 439-­‐444. 2 Mindhah RHS. Psychiatric symptos in Parkinsonism. J Neurol. Neurosurg Psychiatry. 1970; 33 : 188-­‐91. 3 Mc Keith IG and al. Opera,onal criteria for senile demen,a of Lewy Body type. Psychol Med. 1992; 22-­‐911-­‐22. 25 Apathie et Dépression
•  L’apathie est un déficit de la mo0va0on, caractérisé par un émoussement affec0f, une perte d’ini0a0ve et une perte d’intérêt •  La dépression et l’apathie sont 2 syndromes dis,ncts mais qui ont des symptômes communs ou proches et qui sont associées dans 50% des cas •  L’apathie peut être prise à tord pour un ralen,ssement ou de la dépression •  Il est important de les dis,nguer car leurs prises en charge respec,ves sont différentes •  L’apathie est observée de façon isolée, ou au cours d’une affec,on cérébrale (maladie d’Alzheimer, pathologies vasculaires, maladie de Parkinson, dégénérescence lobaire fronto-­‐temporale, etc.), ou encore dans la dépression vasculaire 26 Apathie et Dépression
•  La dépression et apathie ÉLÉMENTS CLÉS POUR DIFFÉRENCIER APATHIE ET DÉPRESSION Signes spécifiques Dépression Apathie Tristesse Perte d'espoir Culpabilité Idées suicidaires Troubles du sommeil Anorexie Démo,va,on Absence d'ini,a,ve Absence de persévérance Émoussement affec,f Retrait social Signes communs Perte d'intérêt Manque d'élan Ralen,ssement Fa,gue Non conscience du trouble (+/-­‐) 27 Délire et Dépression
•  Fréquence du délire chez les sujets déprimés : –  3 % chez les sujets < 40 ans –  7 % chez les 40 -­‐ 60 ans –  32 % chez les sujets > 60 ans (Brodaty, 1997) •  Plus souvent dans dépression inaugurale (Gournelis, 2001) •  Thèmes de persécu,on, de préjudice, de spolia,on, de jalousie, de ruine ... 28 Autres formes de dépression
•  La dépression avec anxiété ̶  Les antécédents de troubles anxieux ou survenant avec l’âge (anxiété généralisée, troubles phobiques, stress post-­‐
trauma,que, etc.) favorisent la survenue d’états dépressifs ̶  La personne verbalise généralement son anxiété ̶  L’anxiété peut prendre 2 formes : avec inhibi,on de l’ac,on ou, au contraire, une agita,on anxieuse •  La dépression mélancolique : une urgence ̶  Symptomatologie sévère avec prostra,on et mu,sme ou au contraire, agita,on et importants troubles du caractère ̶  Risque suicidaire très élevé, imposant le plus souvent une hospitalisa,on en urgence 29 Démarche diagnos0que (1) •  Les points clés –  Confirmer le diagnos0c d’un état dépressif –  Rechercher si les symptômes dépressifs sont secondaires à une autre pathologie ou l’expression d’une autre pathologie –  Évaluer la gravité de la dépression (risque suicidaire) •  Les étapes –  Évalua0on globale : aucun ou0l de repérage ne se suffit à lui-­‐
même –  Évalua0on du risque suicidaire •  La dépression est associée à un risque important de suicide, y compris en EHPAD et le suicidant âgé est souvent très déterminé (30% de décès après passage à l’acte chez les personnes de plus de 65 ans) •  L'évalua,on du risque suicidaire doit donc être systéma0que en cas de dépression 30 Démarche diagnos0que (2) •  Évalua0on globale (1) –  Entre0en avec la personne, voire ses proches, afin de rechercher : •  Les autres symptômes dépressifs (critères du DSM-­‐IV) (Mini GDS, GDS, NPI-­‐ES, échelle de Cornell) •  Des antécédents personnels ou familiaux de dépression •  Le mode de début des symptômes et leur évolu0on •  Des facteurs de risque de dépression, personnels ou environnementaux, un facteur déclenchant ou précipitant •  Une consomma0on d’alcool ou d’une drogue, d’un psychotrope, etc. •  Les traitements en cours et d’éventuels changements récents dans les traitements –  Évalua0on psychologique et cogni0ve •  Recherche d’un déficit cogni0f (au minimum par le MMSE) •  Recherche éventuelle d’une apathie (Inventaire apathie, NPI-­‐ES) •  Recherche de symptômes psycho0ques (délire, hallucina,ons), d’une irritabilité, d’une agressivité 31 Démarche diagnos0que (3) •  Évalua0on globale (2) –  Examen clinique complet • 
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Pathologies soma0ques, en par0culier douloureuses Difficultés d’alimenta0on et statut nutri0onnel Déficits sensoriels, notamment ouïe et vision Niveau d’autonomie physique et dans les ac,vités de la vie quo,dienne (échelle ADL – ac,vi,es of daily life ; échelle IADL – instrumental ac,vi,es of daily life) –  Examens paracliniques (selon la clinique) •  NFS, ionogramme sanguin et fonc,on rénale, enzymes hépa,ques, glycémie, fonc,on thyroïdienne, et en fonc,on de la clinique : calcémie, B12, folates, si anomalie de la NFS •  Autres examens : ECG, EEG, imagerie (notamment cérébrale), etc.. 32 Démarche diagnos0que (4) Maladies et médicaments exposant à un risque de dépression •  Accident vasculaire cérébral (fin de phase aigüe, rééduca,on) Maladies neurologiques •  Maladie d’Alzheimer et autres démences Maladies •  Infarctus du myocarde cardio-­‐
•  Insuffisance cardiaque et/ou vasculaires respiratoire •  Diabète Maladies •  Hypo ou hyperthyroïdie endocriniennes •  Hyperparathyroïdie •  Cancers •  Douleur chronique (rhuma,smale Maladies ou autre) diverses •  Déficit sensoriel (vue, ouïe) Médicaments •  Cor,coïdes •  Clonidine •  Béta-­‐bloquants •  Maladie de Parkinson •  Hydrocéphalie chronique •  Hypercor,cisme •  Déficit androgénique chez l’homme •  Apnée du sommeil •  Carences en vitamines (B1, B6, B12, etc.) •  L-­‐dopa •  Amantadine •  Neurolep,ques 33 Démarche diagnos0que (5) •  Évalua0on du risque suicidaire (1) –  Rechercher des signes de gravité de la dépression •  Des signes d’une dépression mélancolique •  Des signes psychologiques –  Intensité de la tristesse –  Désespoir, dévalorisa,on : « Je ne vaux plus rien » –  Sen,ment d’incurabilité, d’impuissance : « Je n’y arriverai pas, je ne guérirai pas » –  Sen,ment de puni,on méritée –  Expression d’idées suicidaires •  Des signes physiques –  Sévérité de l’anorexie, de la dénutri,on, de la déshydrata,on •  Des signes fonc0onnels –  Sévérité du repli sur soi –  Comportements liés à la fin de vie –  Une améliora,on inexpliquée et soudaine de l'humeur 34 Démarche diagnos0que (6) •  Évalua0on du risque suicidaire (2) –  Rechercher systéma0quement des idées suicidaires en cas de dépression •  Si la personne exprime spontanément des idées suicidaires, ne jamais les banaliser •  Si la personne n’exprime pas spontanément d’idées suicidaires, les rechercher ac,vement, oser poser la ques,on, oser parler de la mort DES PIÈGES À ÉVITER •  Penser que parler du suicide à quelqu’un peut l’inciter à le faire •  Penser que les personnes qui veulent se suicider ne donnent pas d’indica,on à leur entourage sur leur inten,on avant de le faire •  Penser que les personnes qui expriment un désir de se suicider ne le font que pour a‚rer l’aaen,on. Huit personnes sur 10 en parlent avant de passer à l'acte ! 35 Démarche diagnos0que (7) •  Évalua0on du risque suicidaire (3) –  Rechercher si la personne a envisagé un scénario suicidaire, à quelle échéance, et si les moyens envisagés sont à sa portée (dangerosité suicidaire) •  En EHPAD, les moyens les plus u,lisés sont la pendaison et le saut d’un lieu élevé –  Évaluer la progression des idées de mort 36 Démarche diagnos0que (8) •  Évalua0on du risque suicidaire (4) –  Le repérage de signes d’alerte suicidaire doit déclencher la mise en œuvre d’un protocole d’évalua0on du risque et une prise en charge psychologique par le médecin traitant et/ou le psychologue de l’établissement et/ou un psychiatre –  Toute tenta0ve de suicide est une urgence jus0fiant une hospitalisa0on 37 Prise en soins (1) •  Mul,modale (physique, psychique et social) ̶ 
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Améliora0on des symptômes Restaura0on fonc0onnelle Préven0on des rechutes et des récidives •  Objec,fs: –  Dispari,on de tous les symptômes dépressifs (sinon dépression chronique, mauvais pronos,c des pathologies soma,ques associées et facteur de risque physique) – 
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Réduire les risques (suicide, isolement, démo,va,on, maltraitance) Restaura,on fonc,onnelle Tendre vers une bonne santé (bio-­‐psycho-­‐sociale) Prévenir les rechutes et récidives. La prise en charge est globale, pluridisciplinaire et coordonnée impliquant le médecin traitant, le médecin coordonnateur et l’ensemble de l’équipe, en lien avec les proches 38 Prise en soins (2) •  Un recours à un avis spécialisé est envisagé en cas de gravité de l’état et/ou d’inefficacité du traitement – 
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En cas de doute diagnos0que En cas de signe de gravité de la dépression En cas de complexité du traitement (comorbidités) En cas d’échec du traitement de 1ère inten0on •  Une hospitalisa0on est envisagée lorsque le pronos0c vital ou fonc0onnel est engagé et en cas de refus de soins d’une dépression sévère ou de verbalisa0on d’idées suicidaires •  Les malades ayant des troubles dépressifs modérés (score supérieur à 3 au NPI-­‐ES) sont éligibles à un PASA (Pôle d’ac,vités et de soins adaptés) 39 Prise en soins (3) •  Trois phases: –  Phase aigue: aaeindre la rémission –  Phase d’entre,en: éviter la rechute –  Phase de consolida,on: prévenir la récidive 40 12 semaines
4 à 9 mois
1 ou plus années
Kupler DJ. J Clin Psychiatry 1991; 52: 28-34 et AHCPR, Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.
Traitement d’a`aque •  Traitements physiques –  An,dépresseur (Ia) –  Sismothérapie (Ia) –  S,mula,on magné,que transcrânienne (III) •  Psychoéduca,on (IIa) •  Traitements psychologiques – 
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Sou,en (III) Thérapie comportementale (Ia) Thérapie interpersonnelle (Ia) Résolu,on de problème (IIb) Thérapie familiale (III) Psychothérapie dynamique (Ib) Self-­‐help (IIb) 42 Guidelines on depression in older people. RC Baldwin. WPA 2002
Pour une bonne observance •  Agrément du pa,ent sur les objec,fs poursuivis •  Planning de réévalua,on •  Défini,on claire des modalités de traitement •  Les acteurs impliqués. Cognitive and psychiatric predictors of medical treatmant daherence among older adults in primary care clinics. RS. Mackin. Int Gerit Psychiatry 2007; 22: 43 55-60.
Traitements AD d’a`aque •  Tous les an,dépresseurs sont d’efficacité équivalente chez la personne âgée: –  60 % avec le principe ac,f contre 30 % avec le placebo (Miamann 1997) –  50 % de réponse en première inten,on (Gerson 1999) •  Il n’y a pas de différence de rapidité d’ac,on, toutefois le sujet âgé récupère plus lentement que le sujet jeune (Ia-­‐IIb) •  L’efficacité dans la dépression mineure récente (moins de 4 semaines) et pour les spt dépressifs isolés n’est pas prouvée (Ib) •  Probablement efficace dans la dysthymie (Ib). 44 Traitements AD d’a`aque •  Critères prioritaires de choix du `t an0dépresseur –  Profil pharmacologique chez le sujet âgé (comorbidités, autres traitements, etc.) –  Réponse antérieure à un traitement an0dépresseur –  Tolérance et effets indésirables prévisibles –  Compliance prévisible (troubles cogni,fs, etc.) –  Risque suicidaire et dangerosité poten0elle d’une intoxica0on médicamenteuse 45 T` médicamenteux AD An,cholin. An,histam. α2 0/+ +++ 0/+ 30 30-­‐90 Sertraline / Zolo† 25, 50 5 HT 0/+ 0 0 25-­‐50 50-­‐100 Fluoxé,ne / Prozac 20 5 HT 0/+ 0 0 10 20 Paroxé,ne / Déroxat 20 5 HT 0/+ 0 0 10-­‐20 20-­‐30 Citalopram / Séropram 20, 40 5 HT 0/+ 0 0 10-­‐20 20-­‐30 Escitaopram / Seroplex 10, 15, 20 5 HT 0/+ 0 0 5-­‐10 10-­‐20 Moclébimide / Moclanine 150 RIMA 0/+ 0 0 300 300-­‐450 Venlafaxine / Effexor 37.5 et 75 LP NA ++ 5 HT + 0/+ 0 0/+ 25-­‐75 75-­‐200 Mirtazépine / Norset 15 α2 5 HT + 0 ++ 0 7.5-­‐15 15-­‐30 Duloxe,ne / Cymbalta 30 , 60 NA + 5 HT ++ 0 0 0 30 30-­‐60 Mianserine/ Athymil 10, 30, 60 Mode d’ac,on α1 adrénergique bloqueur Dose ini,ale (mg) Dose moyenne (mg) 46 Effets secondaires des AD chez le sujet âgé (>75ans) •  2381 cas rapportés entre 1985 et 2001 : 1040 pour SSRIs (44%), 586 pour les tricycliques et apparentés (25%), 46 pour IMAO (2%) et 654 pour les autres classes (27%). •  Les effets secondaires les plus fréquents : pour SSRIs l’hyponatrémie (30%), troubles « psy » (13%) et neurologiques (10%) . Pour les tricycliques troubles « psy » (confusion, agita,on) (21%), symptômes cardiovasculaires (15%). Les conséquences des effets secondaires comme l’hyponatrémie
sont loin d ’être négligeables chez le sujet âgé.
47 Daurel-Receveur M, et al. Thérapie. 2005 Pharmacovigilance
Effets indésirables An,cholinergique Bouche sèche Trouble de la vision Cons,pa,on Réten,on urinaire Cardiotoxicité Confusion An,histaminique Somnolence Prise de poids Alpha 1 Adrénergique HTO 48 Sd Sérotoninergique Bonnet F, Brechoteau S, Bouin V, Bret P, Bret MA. Le point sur les
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Le Pharmacien
Hospitalier 1997; 129 (32): 26-39.
Nausée-Vomissement
Diarrhée
FLUOXETINE
FLUVOXAMINE
PAROXETINE
CITALOPRAM
SERTRALINE
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Céphalée
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Sécheresse buccale
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Constipation
Somnolence
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Insomnie
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Cauchemars
Nervosité
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Anxiété
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Tremblement
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+
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Transpiration
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Asthénie
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Troubles sexuels
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Prise de poids
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Amaigrissement
Vertige
Troubles de l'accommodation
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+
+
++
+
49 ISRS • 
Hyponatremia Associated with Selec0ve Serotonin-­‐Reuptake Inhibitors in Older Adults. Susan Jacob, The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 40, No. 9, pp. 1618-­‐1622. (0.5% à 32% ! Femme âgée, diuré0que, faible poids, natrémie mimite inférieure. Dans les 15 premiers jours. Résolu0on en deux semaines. SIADH) • 
Effect of selec0ve Serotonin Reuptake Inhibitors on the risk of Fracture. J. Brent Richards (CaMOs) Arch Intern Med. 2007;167:188-­‐194 (la dépression augmente le risque de chutes) • 
Use of Selec0ve serotonin reuptake inhibitor of upper gastrointes0nal tract bleeding a popula0on-­‐based cohort study. S. Oksbierg. Arch Intern Med . 2003; 163:59-­‐64. (avec AINS). • 
Selec0ve serotonin reuptake inhibitor use associates with apathy among depressed elderly: a case-­‐control study. Wongpakaran N. Ann Gen Psychiatry. 2007 Feb 21;6:7. 50 «Start low, go slow» Dément Dénutri Frailty ETRE EFICCACE Rapidement à bonne dose Le temps qu’il faut Surveiller +++ 51 Pilotage du `t med Pas de changement clinique prévisible avant deux semaines minimum Répara0on du sommeil et de l’appé0t en premier A`endre minimum six semaines avant de changer de molécule 52 Durée de `t EDM, premier épisode, six mois depuis la rémission voire 12 mois par consensus chez le sujet âgé Non EDM, il n’y a pas beaucoup de preuves Dépression récurrente fonc0on des facteurs de risque (sévérité ini0ale, une importante anxiété au début, plus de 2 ans d’évolu0on, au moins trois épisodes antérieurs, dysthymie connue, symptômes psycho0ques, leucoaraoïse, troubles cogni0fs, un stress chronique lié à l’environnement ou une maladie, vic0me d’un crie) Un traitement à vie ??? 53 Non réponse au `t d’a`aque Si la réponse est faible (-­‐ de 25 %) ou totalement nulle après 6 semaines de traitement: Augmenter la dose ou si la dose est op0male changer pour une autre classe thérapeu0que Si la réponse est par0elle (25 à 50%) Augmenter la dose (si < dose op0male) Con0nuer encore 4 à 6 semaines A tout moment l’ECT est une op0on possible 54 ISRS • 
« Citalopram : dose maximale désormais fixée à 40 mg par jour chez les adultes de moins de 65 ans. Dose maximale abaissée à 20 mg par jour chez les sujets âgés de plus de 65 ans et/ou présentant une insuffisance hépa,que. • 
Escitalopram : dose maximale inchangée de 20 mg par jour chez les adultes de moins de 65 ans. Dose maximale abaissée à 10 mg par jour chez les sujets âgés de plus de 65 ans. • 
Contre-­‐indica,on du citalopram et de l’escitalopram chez les pa,ents présentant un allongement acquis ou congénital de l’intervalle QT. • 
Contre-­‐indica,on de la co-­‐administra,on du citalopram et de l’escitalopram avec d’autres médicaments connus pour induire des allongements de l’intervalle QT. • 
Prudence recommandée chez les pa,ents à haut risque de développer des torsades de pointe (par exemple ceux présentant une insuffisance cardiaque conges,ve, un infarctus du myocarde récent, une bradycardie ou une prédisposi,on à une hypokaliémie ou une hypomagnésémie due à une pathologie ou à des traitements concomitants). » Afssaps et Agence européenne des médicaments, novembre 2011
55 Indica0ons ECT Idée suicidaire ac0ve Urgence vitale (refus alimentaire) Dépression avec symptômes psycho0ques Réponse insuffisance de deux lignes de médica0ons Intolérance médicamenteuse Bonne réponse déjà observée 56 Kho. 2003. Méta-analyse.
CI ECT Hypertension intra crânienne Lésion expansive IC / hémorragie IC IDM récent Anévrysme Décollement ré,ne Inefficacité précédente Aaen,on à l’état dentaire. 57 Arrêter un AD Un arrêt progressif sur quatre semaines (discon0nua0on syndrome: rebond d’anxiété, insomnie, paresthésie…) Prudence avec la moclébémide (relais a demi dose avec les IRS). Suivre le pa0ent notamment sur le plan cogni0f 58 AD et BZD « Une prescrip0on concomitance de BZD (ou apparentés) ne doit pas être systéma0que du fait des effets indésirables des BZD (dépendance et, dans de rares cas, réac0on paradoxale) (Grade A). Elle peut être jus0fiée en début de traitement lorsqu’existent une insomnie et/ou une anxiété invalidantes. Pour éviter les risque de dépendance, il est recommandé d’u0liser la dose minimale efficace et d’interrompre le traitement dès que l’anxiété et/ou l’insomnie se sont amendées du fait de l’effet de l’an0dépresseur ». AFSAPS « Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles
dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte » Octobre 2006.
59 Dépression Démence ISRS Sube Banerjee. Sertraline or mirtazapine for depression in demen,a (HTA-­‐SADD): a randomised, mul,centre, double-­‐blind, placebo-­‐controlled trial. The Lancet, Vol 378 (9789) 403 -­‐ 411, 30 July 2011 60 Dépression Démence ISRS « Decreases in depression scores at 13 weeks did not differ between 111 controls and 107 par0cipants allocated to receive sertraline (mean difference 1·∙17, 95% CI −0·∙23 to 2·∙58; p=0·∙10) or mirtazapine (0·∙01, −1·∙37 to 1·∙38; p=0·∙99), or between par0cipants in the mirtazapine and sertraline groups (1·∙16, −0·∙25 to 2·∙57; p=0·∙11); these findings persisted to 39 weeks. Fewer controls had adverse reac0ons (29 of 111 [26%]) than did par0cipants in the sertraline group (46 of 107, 43%; p=0·∙010) or mirtazapine group (44 of 108, 41%; p=0·∙031), and fewer serious adverse events rated as severe (p=0·∙003). Five pa0ents in every group died by week 39 » 61 Bcp de perdus de vue ! Prise en soins non pharmacologique •  Elle est systéma0que, dès le dg de dépression établi •  Elle est élaborée dans le cadre d’une alliance thérapeu0que, avec la personne et ses proches •  Elle propose divers types d’interven0ons –  Mise en place d’un support psycho-­‐social –  Sou0en psychologique et comportements adaptés au quo0dien –  Psychothérapies 63 Prise en Soins psycho-­‐sociale •  Mise en place d’un support psycho-­‐social après évalua0on globale de la situa0on de la personne –  Évalua,on de l’état de santé, de l’autonomie, de la situa,on financière et sociale, du sou,en possible de la part de l’entourage, de la nécessité éventuelle d’une mesure de protec,on juridique, etc. –  Il s’agit de cibler les facteurs de risque de dépression, de rechute et de récidive sur lesquels il est possible d’intervenir •  Réhabilita0on psycho-­‐sociale pour favoriser la restaura0on d’une es0me de soi –  S,mula,on de la mémoire –  Réappren,ssage de certains savoir-­‐faire –  Exercice physique et/ou approche rééduca,ve 64 Prise en Soins psycho-­‐sociale •  Le sou0en psychologique est précoce et systéma0que •  Il cons0tue la base de l’alliance thérapeu0que –  La personne est informée sur la maladie dépressive, le traitement, le suivi –  La personne est mo0vée à la prise régulière du traitement –  La famille, l’entourage sont associés à la prise en charge avec l’accord du pa,ent •  L’ensemble de l’équipe est impliquée au quo0dien –  Le sou0en psychologique est à la portée de tous les soignants –  Les professionnels sont sensibilisés aux comportements adaptés en cas de dépression 65 Psychothérapies •  L’âge n’est pas une contre-­‐indica0on aux psychothérapies ! •  Leur mise en œuvre nécessite un thérapeute formé à ces techniques et à la prise en soins des personnes âgées Une écoute bienveillante est à la portée de tous les soignants. Mais pour que ce`e écoute acquiert un caractère plus spécifiquement thérapeu0que, il est important que le professionnel soit formé 66 Psychothérapies •  Divers types de psychothérapies peuvent être proposées –  La thérapie de sou0en •  Pas de remise en cause du fonc,onnement psychique de la personne mais offre d’un sou,en, d’une écoute –  Les thérapies cogni0vo-­‐comportementales (TCC) •  Basées sur la compréhension des rela,ons entre les situa,ons décrites par le pa,ent, les émo,ons, les cogni,ons et les comportements qui en découlent –  Les techniques de psychothérapie centrées sur le corps •  Réinves,ssement du corps comme objet de plaisir, de rela,on –  Les psychothérapies d’inspira0on analy0que –  Les thérapies familiales 67 Suivi •  Une évalua0on au minimum hebdomadaire de l’efficacité de la prise en charge est prévue au début •  Des réévalua0ons de suivi sont planifiées •  Le pa0ent et l’entourage ont été informés des modalités de suivi et ont été mo0vés pour ce suivi 68 Conclusion •  Toujours y penser et savoir qu’ils oublient •  La mollesse intellectuelle tue •  Choisir de bons ou0ls pour le pilotage du suivi •  Un schéma thérapeu0que « simple » •  En cas de doute avis spécialisé, travailler en réseau 69 Référen0els •  Prise en charge d'un épisode dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire. Recommanda,ons. 2002. ANAES •  La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Conférence de consensus. 2000. ANAES •  Guidelines on Depression in older people RC. Baldwin 2006 •  MobiQual SFFG 2013 70