Immunodépression et anesthésie (1,1 Mo)
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ANESTHESIE CHEZ LE PATIENT IMMUNODEPRIME A. Steib Service d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale NOUVEL HOPITAL CIVIL Les Hôpitaux Strasbourg Universitaires de STRASBOURG PATIENT IMMUNODEPRIME • ↓ fonctions immunitaires • Pathologies variables – diabète – cancer – patient grave réanimation – patient transplanté (traitement) – patient HIV • • Degré immunodépression variable Risque infectieux majoré Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG RAPPELS • Immunité humorale Synthèse + libération anticorps Produits par BL Neutralisation des toxines ↑ pouvoir phagocytose bactéries • Immunité cellulaire TL et phagocytes pour destruction virus, cellules étrangères, champignons » 70% TL = helper/inducer majorent macrophages et neutrophiles facilitent production AC par BL Les Hôpitaux » 30% TL = cytotoxiques lyse cellulaire Universitaires de STRASBOURG RAPPELS Lymphocytes NK(Natural Killer) 5-30% lymphocytes circulants ≠ BL et TL Rôle ++ dans surveillance et élimination cellules néoplasiques ou infectées par virus qui échappent aux TL RAPPELS • Chaque état déficitaire a des susceptibilités différentes aux pathogènes Ex : diabète: neutrophiles altéré d’où ↑ staph doré, candida Ex : HIV et lymphome : déficit TL d’où inf. virales • Stress chirurgical ↓ fonctions immunitaires humorale et cellulaire Durée : plusieurs jours • Transfusion ↑ complications infectieuses ↑ récurrence métastases Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG QUESTIONS POSEES PAR ANESTHESIE • Difficilement dissociables contexte global périopératoire • Priorités AR – ne pas aggraver degré immunodépression choix technique choix agents – gérer les interférences médicamenteuses – prévenir infections Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG ANESTHESIE TECHNIQUES BENEFICES ALR • Absence modifications patentes état immunitaire démontré chez immunocompétent • Atténue baisse périopératoire activité NK en chir. abdominale Forget – de Kock AFAR 2009 • Permet éviter interactions médicamenteuses • Permet maintien traitement par voie orale Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG 54 patients chirurgie abdominale AG + ALR débutée avant ou après OP Etude sous populations lymphocytes T helper, T suppressor Dosage IL 10, IFN-y et IL12 APD peropératoire permet Reduction réponse stress Prevention réponse pro-inflammatoire lymphocytaire 20 patients chirurgie sus mésocolique AG ou AG + APD Exploration fonction immunitaire neutrophiles, monocytes, TNFalpha Immunosuppression précoce pendant OP Pas différence si APD! Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG ANESTHESIE TECHNIQUES ALR : CI et Limites • Troubles hémostase associés thrombopénie si infection, CIVD effets médicaments immunosuppresseurs • Neurotoxicité médicaments antirétroviraux traitements antiK : Ex Vincristine • Métastases potentielles rachidiennes • Interférences bupivacaïne-ropivacaïne CYP 450 ? Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG ANESTHESIE TECHNIQUES ALR neuraxiale ? • Majoration méningite – abcès ? cas ponctuels pour pose limitée dans temps rôle favorisant corticothérapie locale cathéter au long cours risque ↑ avec durée pose (grade B) Horlocker T Reg Anesth Pain Medicine 2006 • Herpes récurrence HSV-2, obstétrique Absence complications études observationnelles • HIV stade précoce, absence complications blood patch possible (grade C) Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG ANESTHESIE TECHNIQUE Blocs périphériques • Peu informations sur complications Horlocker et al 2006 • Rôle durée prolongée, milieu réanimation Anesthesiology 2009 Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG Anesthesiology 2009 ANESTHESIE TECHNIQUE AG • agents anesthésiques modulent activité LNK • modèles différents études in vitro, in vivo animales et humaines • résultats différents selon OP associée ou non Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG ANESTHESIE TECHNIQUE AG Laparotomies chez rat Rats Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG RESULTATS GLOBAUX ANESTHESIE TECHNIQUES AG Humain, opéré Activité LNK ↓ Morphine, dose dép Fentanyl doses ++ Sufentanil péri Rémifentanil doses ++ Kétamines doses ++ Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG Activité LNH = Fentanyl faibles doses Kétamine faibles doses Thiopental Propofol Halogénés Lidocaïne ANALGESIE MULTIMODALE, EPARGNE MORPHINIQUE GESTION TRAITEMENTS Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG GESTION ANTIRETROVIRAUX • Trithérapie HIV • Objectifs : charge virale indétectable Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG GESTION ANTIRETROVIRAUX • Risques arrêt tt ? Effets délétères si % prolongé Absence données sur durées courtes ≠ selon moment » si institution modification récente ⇒ observance maximale » si tt long cours : ⇒ arrêt ponctuel +/- toléré • Risques maintien tt Interférences médicaments anesthésie ? Risques particuliers réanimation ? Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG GESTION ANTIRETROVIRAUX Inhibiteurs transcriptase inverse • Inhibiteurs TI nucléosidiques peu interaction sauf AZT glycuroconjugaison modifiée par » BZD et propofol : ↑ taux » Phénobarbital : ↓ taux • Inhibiteurs TI non nucléosidiques neviparine = inducteur CYP 450 ↓ effets agents anesthésiques Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG GESTION ANTIRETROVIRAUX Antiprotéases • Anesthésiques → antiprotéases inducteurs Cytochrome P 450 (Ex : Rifampicine, Phénobarbital) ↓ effets antirétroviraux inhibiteurs Cytochrome P 450 (Ex antifongiques azolés, fluoroquindones, macrolides) ↑ toxicité antirétroviraux • Antiprotéases → anesthésiques Biotransformation par Iso E 3A4 ↑ concentration anesthésiques Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG GESTION ANTIRETROVIRAUX Antiprotéases • Inhibition compétitive métabolisme BZD ↑ effets sédatifs et dépresseurs respiratoires • Inh compétitive métabolisme AINS, anticoagulants ↑ toxicité en présence ritonavir • • • • Inh compétitive métabolisme fentanyl, alfentanil Induction métabolisme propofol Induction métabolisme morphine Myorelaxants – Halogénés : pas interaction ? Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG CHOIX AGENTS • Si AG – – – – – Oxazepam prémédication Etomidate Desflurane (faible métabolisme foie) Remifentanil (estérases) Atracurium, cisatracuriun (Hoffman) • Si ALR – Lidocaine? GESTION ANTIRETROVIRAUX • Problèmes réanimation Absence voie IV Acidose lactique INTI : 50% Résistance insuline ↑ risque CV (IDM) Acutisation hépatite B Risque surdosage BZD si INNTI et IP Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG GESTION ANTIRETROVIRAUX • • • Eviter interruption Si nécessaire : + court possible 24-48 h Si arrêt : tous – pour éviter monothérapie – source émergence résistance virale – Avis spécialisé+++ Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG GESTION TRAITEMENTS ANTI REJET Ciclosporine-tacrolimus • Risque arrêt rejet, mal documenté • Risque maintien toxicité rein, neurologique, HTA interférences Anesthésie Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG Ciclosporine : curarisation ↓ métabolisme tacrolimus si midazolam et lidocaïne Tacrolimus déstabilise récepteur ryanodine augmente sensibilité caféine majore contracture avec halothane Chini et al Anesthesiology 2000;92:1361-65 Brooksbank et al Anesthesiology 1998;89:693-98 Remplissage CEC: modiffication concentrations sg GESTION TRAITEMENTS ANTI REJET Ciclosporine-Tacrolimus • CAT Surveillance concentrations Ciclosporinémie sang total: 100-300 ng/ml Tacrolimus sang total 5-15 ng/mL Pas ciclosporine matin si AG Tacrolimus sublingual possible Reprise précoce Traitement post OP Voie IV si C Ind per os ciclosporine : réduction 30% posologie per os tacrolimus : réduction x 5 posologie per os Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG GESTION TRAITEMENTS ANTI REJET interférences médicamenteuses • ↑ ciclosporinémie cyclines norfloxacine ticarcilline, imipeneme ketaconazole, fluconazole diltiazem, nicardipine, verapamil amiodarone méthylprednisolone cimétidine, ranitidine métoclopramide AVK • ↓ ciclosporinémie rifampicine, trimethoprime phenytoïde octreotide metoprolol Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG GESTION TRAITEMENTS ANTI REJET Azathioprine, mycophenolate • Azathioprine Inhibe synthèse DNA, RNA, protéines Forme orale (Imurel®) ou iv (Imuran®) 1-3 mg/kg/jour Risque aplasie médullaire • Mycophénolate mofétil (Cell Cept®) Inhibe synthèse nucléotides 2-3 g/jour Effets secondaires identiques Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG GESTION TRAITEMENTS ANTI REJET • Azathioprine – Micophénolate mofetil Prémédication po Relais iv si besoin • Antibioprophylaxie Pas de particularités , Adapter au geste réalisé Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG CONCLUSION • Ne pas aggraver risque immunosuppression – Privilégier ALR – Choix agents anesthésiques: CI Morphiniques à fortes doses? • Gestion traitement en cours – Maintien si possible – Relais iv si nécessaire et si possible (greffé) • Interférences médicamenteuses • Prévention infection Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG GESTION ANTIRETROVIRAUX • Inhibiteurs transcriptase inverse – nucléosidiques Zidovudine (AZT) (Retrovir®) (Retrovir®) Emtricitabine (FTC) Emtriva®) Didanosine (ddI) (Videx®) Abacavir (ABC) (Ziagen®) Stavudine (d4T) (Zecrit®) Lamivudine (BTC) (Epivir®) Combinaisons dont AZT + 3TC + Combivir® Combivir® – non nucléosidiques Efavirenz (EFV) Sustiva® Nevirapine (NVP) Viramine® GESTION ANTIRETROVIRAUX • Antiprotéases Fozamprénavir (fpv) Telzir® Mitonavir (rtv) Norvir® Indinavir (idu) Crixivan® Nelfinavir (nfu) Viracept® Saquinavir (SQV) Invirase® Saquinavir nelle formule Fortabse® Combinaison • Voies métaboliques CYP 3 A4 pour la majorité
