Le formulaire d`attestation sur l`honneur (pièce numéro 5)

Université de Strasbourg
Direction des Ressources humaines
Département de Gestion administrative et financière-Bureau des Personnels contractuels
ANNEE UNIVERSITAIRE 2012-2013
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
à renseigner par l’intéressé(e)
A joindre comme pièce justificative uniquement si vos interventions à l’Université de Strasbourg sur
l’année universitaire 2012-2013 ne dépassent pas 30 HETD (heure équivalent travaux dirigés)
Vous êtes :
(merci de cocher la case correspondante)
 Dirigeant d’entreprise non salarié
 Travailleur indépendant
 Profession libérale
 Auto-entrepreneur
Je soussigné(e) ……………………………………………... atteste avoir retiré de
l’exercice de ma profession des moyens d’existence suffisants et réguliers depuis au moins
trois ans et les déclarer à l’administration fiscale.
Fait à ___________________________________ le ____________________
Signature
PIECE 5