Rétine et pathologies générales : un travail d`équipe

« Traiter la rétine : un défi technique ! »
Congrès ARMD
Samedi 29 Septembre 2012 – Mandelieu La Napoule, Alpes Maritimes
Rapporteurs de cette journée :
Anne-Sophie MARTY, Vincent FORTOUL – CHU de LYON
Une fois de plus, les principaux acteurs de la rétine médicale et chirurgicale se sont réunis sous la présidence des Docteur
Isabelle AKNIN et Laurent MELKI, pour un congrès comme nulle part ailleurs : lors du week-end de la finale des régates royales
de Mandelieu-la-Napoule, faire le point en une seule journée sur les nouveaux appareils d'imagerie rétinienne disponibles sur le
marché, les techniques chirurgicales en pathologie vitréo-rétinienne, et l’arrivée de nouvelles molécules en matière d'injections
intravitréennes était un pari difficile… oui, mais un pari réussi !
Voici le résumé des principaux thèmes abordés lors de ce congrès.
Du nouveau dans les
techniques d’imagerie
(D’après les communications du
Docteur
Hassiba
OUBRAHAM,
Montargis ;
Professeur
Gabriel
COSCAS, Paris ; Docteur Martine
MAUGET-FAYSSE, Paris).
réticulé au fond d’œil, en mettant en
rétinophotographes mydriatiques, en
évidence des lésions périphériques
revanche, ils permettent un gain de
d’un
différent
temps ainsi que la possibilité de
maculaire,
déléguer cet acte au personnel para-
L’Optomap® de OPTOS
atrophie
est
le
pronostic
(hérédodégénérescence
maculaire
périphérique
médical.
premier appareil d’imagerie du fond
évolutive par exemple). En dehors de
d’œil permettant une prise de vue sur
la DMLA, il est également utile pour
La tomographie par cohérence optique
200°,
d’autres pathologies, telles que la
(OCT)
la
prise
de
clichés
en
est
devenue
un
outil
la
rétinite pigmentaire et la maladie de
indispensable dans la prise en charge
la
Stargardt, et permet la réalisation de
des pathologies maculaires et est en
un
photos de décollement de rétine ou
pleine (r)évolution avec l’apparition de
mydriatique,
d’hématome sous rétinien. Un autre
l’OCT en face. L’OCT time domain
prenant des clichés en moins d’une
appareil grand champ est disponible
puis spectral domain nous permettait
seconde avec une résolution de 11µm.
sur le marché, le Spectralis Ultra Wild
d’obtenir
L’examen de la périphérie rétinienne
Field de HEIDELBERG ; en ajoutant
postérieures
est trop souvent négligé dans la prise
une lentille grand champ, il permet
mettant en évidence la succession des
en charge diagnostique initiale de la
d’obtenir des clichés avec un angle de
couches rétiniennes et de l’épithélium
DMLA.
de
vue de 80°. L’angiographie à la
pigmentaire ainsi que les phénomènes
autofluorescence
réalisation
de
et
même
l’angiographie
fluoresceine.
à
C’est
rétinophotographe
Ainsi,
non
la
réalisation
des
en
la
périphérie
fluorescéine et au vert d’indocyanine
exsudatifs
permet
de
redresser
est possible simultanément à la prise
choroïdiens.
certains diagnostiques notamment en
de photos. Il n’existe pas de différence
récente, l’Enhanced Depth Imaging
présence
d’une
en termes de rentabilité diagnostique
(EDI), a été suggérée pour améliorer
maculaire
liée
entre ces appareils et les anciens
l’image en profondeur et obtenir une
atrophique
ou
rétinienne
dégénérescence
à
de
l’age
(DMLA)
pseudo
drüsen
Une
néo
antéro
dimensions
de
photographies
des
coupes
deux
vaisseaux
méthode
plus
imagerie de l’ensemble de la choroïde.
L’OCT en face est une nouvelle
traitement par anti-VEGF, quand l’OCT
rétinopathie diabétique mal équilibrée
approche d’imagerie en OCT
qui
est irréalisable (rare), avant un laser
ou en présence d’un œil inflammatoire.
permet d’associer le SD-EDI-OCT et
focal, en cas de doutes diagnostiques,
La
l’analyse en SLO confocal. Les coupes
pour différencier des logettes dues à
quelques
« en face » réalisées sont les C-scan
de la nécrose ou à l’exsudation d’un
première étape sera la pose des
reconstruites à partir des B-scan en
néo vaisseau, et pour évaluer le
trocarts de vitrectomie. Puis on réalise
SD-EDI-OCT et vont permettrent une
caractère non diffusant des lésions
la
segmentation dans les divers plans de
perfusées en cours de traitement par
préférence un rhexis de petite taille
la rétine, de la choroïde et des néo
injections intra-vitréennes. En effet, on
(6mm de diamètre) et une suture
vaisseaux choroïdiens. Sa réalisation
se retrouve souvent confronté en cours
cornéenne provisoire, et enfin, on
nécessite une bonne coopération et
de traitement par anti-VEGF à des
s’installe pour la vitrectomie. Il ne
une bonne fixation de la part du
lésions perfusées qui vont s’imprégner
faudra pas dilater le patient en post-
patient, le temps d’acquisition étant
précocement mais ne pas diffuser en
opératoire et veiller à maintenir un
encore assez long, de l’ordre d’une
angiographie. Ces lésions traduisent la
traitement anti-inflammatoire prolongé.
minute. Sa courbe d’apprentissage est
persistance du néo vaisseau. Se pose
Cette technique ne contre-indique pas
rapide et est facilitée par la corrélation
alors la question de retraitement ; Il
la pose d’implant torique, mais le choix
des images obtenues avec celles de
n’est pas certain que la régression du
se portera plutôt sur des implants en
l’angiographie.
nouvelle
néo vaisseau améliore l’acuité visuelle
acrylique hydrophobe. Les principales
mieux
et au contraire l’utilisation intempestive
complications à redouter sont les
technique
Cette
permet
comprendre
les
de
interactions
chirurgie
combinée
règles
à
nécessite
respecter.
phacoémulsification,
La
avec
de
qui
des anti-VEGF pourra à terme majorer
problèmes d’étanchéité, la luxation ou
existent entres les différentes couches
l’atrophie rétinienne. Cela soulève une
la
de la rétine. Les néo vaisseaux
question essentielle : faut-il traiter une
l’apparition
choroïdiens deviennent visible sous la
récidive avérée ou plutôt une menace
capsulaires ou d’un œdème maculaire.
forme d’un trajet hyper réflectif et ce,
de récidive ?
L’anesthésie
sans injection de colorant.
devenir un outil indispensable dans
l’analyse fine de la choroïde. Il utilise
un
balayage
à
100
permettant
000
une
meilleure visualisation des structures
situées
en
Techniques chirurgicales
à l’essor : limites et
indications ?
1 050 nm (infra-rouge) et
scans/seconde
arrière
de
l'épithélium
et
une
meilleure
pigmentaire
irienne
de
de
l’implant,
synéchies
sera
une
irido-
anesthésie
générale de préférence permettant de
L’OCT Swept Source (OCT-SS) va
un laser à
capture
travailler sur
calme »,
une
mais
œil
une
« blanc
et
anesthésie
locorégionale est également possible.
En conclusion, il s’agit d’un geste
Quand la rétine se cache
derrière
la
cataracte :
indications de la chirurgie
combinée
(Docteur Marc Vareilles, Grenoble).
simple,
unique,
nouvelles
facilité
par
technologies
les
(micro-
incisions, implants pliables, vitrectomie
23 ou 25 Gauges,…) évitant deux
opérations chez des patients parfois
compréhension des pathologies du
La chirurgie combinée associant la
fragiles et permettant une réhabilitation
segment postérieur.
phacoémulsification à la vitrectomie
visuelle précoce.
est une technique de choix lorsqu’il
Les avancées dans le domaine de
préexiste une cataracte pouvant gêner
l’imagerie par OCT ont fait reculer les
la chirurgie vitréo-rétinienne ou être
indications
de
majorée
notamment
dans
télangiectasies,
l’angiographie,
le
des
bilan
après
celle-ci.
Un
âge
des
supérieur à 60 ans, le tamponnement
Indications
l’endoscopie
traitement
pathologies
rétiniennes
de
le
des
vitréo-
dans
micro
interne, la présence d’un diabète ou
anévrysmes, dans la détection des néo
d’une myopie forte sont autant de
vaisseaux de tous types et dans la
facteurs de risque de voir progresser
L’utilisation
pathologie tumorale ou inflammatoire.
rapidement une cataracte et doivent
d’endoscopie en ophtalmologie trouve
L’angiographie reste néanmoins très
faire poser la question de la réalisation
son intérêt lorsqu’une opacification du
utile dans l’étude dynamique de la
d’une
segment
antérieur
circulation rétinienne et choroïdienne,
revanche, celle-ci est déconseillée
dystrophie
de
pour évaluer le degré d’ischémie qui
chez les sujets jeunes, en cas de
bénéficier
risque de s’aggraver en cours de
chirurgie
combinée.
En
(Docteur Laurent MELKI, Cannes)
greffe,
de
la
technique
(œdème
cornée
ou
qui
pourra
secondairement
d’une
glaucome
néo-vasculaire,
endophtalmie),
la
la pression oncotique (protéinurie). A
visuel s’estompe secondairement du
visualisation de la rétine. Elle permet
rend
difficile
cela, peut également venir s’ajouter
fait du développement de la cataracte.
également de visualiser des zones
une
tractionnelle
Le rythme des injections serait de
habituellement non visibles telles que
(membrane épi rétinienne ou traction
l’ordre de 2 à 3 IVT par an. Les effets
la zonule, les corps ciliaires, la face
vitréo-maculaire).
traiter
secondaires semblent plus marqués
postérieure de l’iris (utile en cas de
efficacement un OMD, il convient en
qu’avec l’utilisation de la triamcinolone,
décollement de rétine complexe avec
premier
proliférations
vitréo-rétiniennes
œdème
ciliaires) et de voir l’ensemble de la
œdème
rétine sans avoir à indenter. Elle peut
maculopathie
associée,
pseudophaque, non glaucomateux et
se pratiquer en 20 ou 23 Gauges. La
épaisseur en OCT) mais également de
en seconde intention. Les IVT d’anti-
sonde
caractériser son patient (âge, type,
VEGF possèdent une bonne tolérance
équilibre,
et une efficacité plus lente et plus
d’endoscopie,
d’environ
3000
d’un
euros,
coût
est
re-
composante
lieu
Pour
de
caractériser
(retentissement
focal,
diffus
ou
ischémique
ancienneté
du
cet
notamment en ce qui concerne le taux
visuel,
d’hypertonie oculaire. Il possède donc
mixte,
un
diabète,
intérêt
plutôt
le
stérilisable une dizaine de fois, au
facteurs de risque cardiovasculaires
progressive
au
delà, son fonctionnement optimal n’est
associés, sévérité de la rétinopathie
d’injections
plus
plus garanti. Sur le plan pratique, elle
diabétique).
Restore montre qu’il n’existe pas de
nécessite la réalisation d’un orifice
La base du traitement de l’OMD
différence significative de résultats
d’entrée supplémentaire, ne permet
repose sur la prise en charge des
entre les groupes IVT Lucentis et IVT
pas la vision de la cavité vitréo-
facteurs de risques cardiovasculaire
Lucentis+laser.
rétinienne en relief, et nécessite une
tels que le poids, la tension artérielle et
possède l’AMM depuis janvier 2011
courbe d’apprentissage parce qu’à la
l’obtention de l’équilibre glycémique.
dans la prise en charge de l’OMD. Le
différence de la technique chirurgicale
En cas de composante tractionnelle,
schéma thérapeutique est basé sur
conventionnelle,
ne
une
être
l’acuité visuelle mesurée en échelle
de
pratiquée,
étude
ETDRS et vise à l’obtention d’une
visualise
le
pas
chirurgien
l’extrémité
vitrectomie-pelage
bien
peut
qu’aucune
visuelle
Seul
le
mensuelle
Lucentis
évidence un effet bénéfique de la
pendant 3 mois. L’OCT sera réalisé
vitrectomie. Si l’on n’est pas certain de
avant la première injection et après la
et représente un surcoût financier pour
la responsabilité de la composante
troisième injection et ne sert pas de
l’établissement de soins.
tractionnelle dans le mécanisme de
critère de réinjection comme c’est le
l’œdème, une injection intra vitréenne
cas dans la DMLA. En cas de
(IVT) peut être pratiquée en premier et
dégradation de l’acuité visuelle, une
en
de
acuité
L’étude
bénéficie pas d’une cotation spécifique
pelage
en
soutenu.
Pour l’instant, cette technique de
l’absence
mettre
nombre
randomisée
vitrectomie
pu
d’un
l’endoscope.
Mise au point sur le
traitement de l’œdème
maculaire
diabétique
(OMD)
n’ait
prix
chez
stable
réponse,
une
nouvelle série de 3 injections sera
pourra
être
pratiquée.
envisagée. Le laser focal garde une
A la différence de la prise en charge
indication dans la prise en charge de
de la DMLA, le traitement de l’OMD est
L’hyperglycémie chronique entraîne un
l’OMD focal en permettant l’occlusion
avant tout fonctionnel et a pour objectif
épaississement
membrane
des micro-anévrysmes, à condition de
la stabilité de l’acuité visuelle.
basale des capillaires, la disparition
rester à distance des 1000 microns
(Figure 1)
des
centraux (étude DRCR.net). Les IVT
(Professeur Pascale MASSIN, Paris)
péricytes
de
et
la
des
cellules
endothéliales ainsi que la production
de
de cytokines inflammatoires, dont le
différentes formes : dexamethasone
VEGF, à l’origine de la rupture de la
(Ozurdex), triamcinolone (Kenacort),
barrière
hémato
cortisone
se
présentent
sous
Synthèse
sur
les
injections intra-vitréennes
(D’après les communications du
Docteur Joël UZZAN, Paris ; Docteur
Isabelle AKNIN, Golfe Juan ; Docteur
ROUHETTE,
Mougins ;
Docteur
Christophe MOREL, Marseille)
rétinienne,
ou encore fluocinolone (Iluvien). Un
responsable d’une hyperperméabilité
petit mot sur l’Iluvien qui vient d’obtenir
des capillaires rétiniens et de la
l’AMM dans la prise en charge de
formation de l’œdème maculaire. Les
l’OMD chronique et réfractaire aux
La tendance actuelle est à l'analyse a
facteurs aggravants sont d’une part
autres traitements et qui devrait obtenir
plus long terme des effets des anti-
l’augmentation
de
son remboursement en automne 2013.
VEGF. Certaines études ont un recul
hydrostatique
(HTA,
Cette
effet
suffisant pour évaluer l'impact de cette
puissant et rapide mais le bénéfice
pratique. C’est le cas pour 4 d’entre
la
pression
insuffisance
rénale) et d’autre part la diminution de
molécule
possède
un
elles qui ont suivi des patients pendant
occlusions
plus de 2 ans : l’étude EXTEND I,
(OVR), les études faisant référence
nouvelle
l’étude NEWCASTLE, HORIZON et
telles
fluocinolone
SEVEN UP qui sont le prolongement
HORIZON ainsi que l’étude princeps
prochainement
des études MARINA, ANCHOR et
GENEVA nous rappellent que les
(RETISERT)
FOCUS. Quatre modes d’injection sont
patients
(ILUVIEN).
possibles : les IVT mensuelles strictes
traitement par IVT d'Ozurdex même si
(non réalisables en pratique), la PRN
celui-ci est réalisé à distance de
qui semble être le schéma idéal et qui
l’épisode aiguë. Les IVT d’Ozurdex
consiste en une phase d’induction de 3
permettent en moyenne une diminution
Les anti-VEGF actuels (Ranibizumab
IVT puis un contrôle mensuel avec une
de l’œdème maculaire de 300µm. Elles
et Bevacizumab) ont démontré une
nouvelle
de
sont réalisables chez les patients
bonne
retraitement en cas de baisse visuelle,
glaucomateux à condition qu’ils soient
tolérance au prix d’injections assez
de signes exsudatifs en OCT ou
bien équilibrés avant injection par une
fréquentes. Le VEGF trap-Eye est une
d’hémorragie au fond d’œil, la PRN
monothérapie. L’injection se réalise
nouvelle molécule qui a un mécanisme
élargie
sous
topique
d’action différent des anti-VEGF. Il se
d’induction avec contrôle mensuel et
préférentiellement en inférieur et en
compose d’une partie des récepteurs 1
en cas de récidive, non pas une
décalant légèrement la conjonctive
et 2 du VEGF ainsi que d’un fragment
injection mais une nouvelle série de 3
pour une bonne étanchéité. Pour
Fc d’immunoglobuline humaine dont le
IVT et enfin, le schéma Inject and
certains, la tunnelisation sclérale ne
rôle est de piéger le VEGF A ainsi que
Extend, après une phase d’induction
semble pas indispensable. Le contrôle
le Placenta Growth Factor (PlGF) en
de 3 IVT, un contrôle avec une IVT à 6
de la tolérance via la mesure de la
agissant comme un récepteur-leurre à
semaines. Le délai de la prochaine
pression intraoculaire s’effectue à un
très haute affinité empêchant ainsi le
visite dépendra de la présence ou non
mois et celui de l’efficacité à 5 mois
fixation du VEGF et du PlGF sur les
de fluide rétinien à 6 semaines (+4
par la réalisation de l’OCT maculaire et
vrais récepteurs VEGFR-1 et 2 des
semaines si présence, +8 semaines si
la mesure de l’acuité visuelle. C’est
cellules endothéliales. Il s’agit d’une
absence), reconnu comme étant le
également à cette date que la majorité
protéine recombinante purifiée dont la
plus
des récidives peuvent être constatées.
durée d’action est de 2 mois. Son coût
injection
qui
(au
préconise
« humain ».
moins)
une
Les
phase
effets
veineuses
que
BRAVO,
gardent
un
rétiniennes
CRUISE
bénéfice
anesthésie
et
du
secondaires après plusieurs années
maculaire.
Pour
risque
corticoïdes
noter
qui
sera
pour
et
« une
qu’est
la
employé
les
uvéites
le
diabète
dans
efficacité
d’environ
et
une
1850$
bonne
l’injection.
correctement
les
Plusieurs études sont en cours à la
pratique,
est
fois dans la DMLA (VIEW 1 avec 1217
(HTIO) estimé à 6% (risque accru au-
nécessaire de comprendre leur mode
patients aux Etats-Unis, VIEW 2 avec
delà de 10 IVT), la majoration du
d'action. Chaque corticoïde possède à
1240 patients en Europe), dans le
risque cardiovasculaire et l’apparition
la fois un effet minéralocorticoïde et
diabète (DA VINCI qui compare le
d’une
de
glucocorticoïde. Ce sont les cellules
VEGF-trap au laser focal et VISTA et
contrôler systématiquement la tension
ganglionnaires ainsi que celles de
VIVID qui compare le VEGF-trap à la
oculaire de nos patients avant chaque
l’épithélium pigmentaire qui possèdent
photo coagulation pan rétinienne dans
IVT au delà de 2 ans d’injections a été
les récepteurs glucocorticoïdes et c’est
le traitement de l’œdème maculaire),
discuté ; cependant, le risque d’HTIO
sur les cellules de Müller que l’on
dans
chronique étant majoré surtout à partir
retrouve
les
récepteurs
GALILEO) et dans le traitement des
de 10 IVT en moyenne dans la
minéralocorticoïdes.
La
littérature, il semble justifié et plus
dexamethasone
prudent de la contrôler. De même,
minéralocorticoïde 5 fois plus fort que
résultats de l’étude de phase
faudra-t-il faire un choix à l’avenir entre
la triamcinolone. Ainsi, par cette action
VIEW1 et 2 ont montré une non
risquer
complications
de « déshydratation », elle permet une
infériorité
cardiovasculaires ou risquer de perdre
diminution plus importante de l’OM que
l’administration de 2 mg d’aflibercept
la vue ?
la triamcinolone. C’est via cet effet de
tous les 2 mois et de 0.5mg de
déshydratation
ranibizumab
d’hypertonie
tachyphylaxie.
des
intra
oculaire
L’intérêt
manipuler
à
VEGF Trap Eye (Aflibercept, Eylea)
est
d’injections sont la majoration du
Enfin,
molécule »
en
possède
et
par
il
un
l’effet
qu’agissent
effet
anti-
Concernant la prise en charge de
inflammatoire
les
l’œdème maculaire secondaire aux
corticoïdes au niveau de l’œdème
néo
l’OVCR
vaisseaux
(MYRROR
ailleurs,
(COPERNICUS,
du
study).
à
52
tous
Les
premiers
semaines
les
fort
III
entre
mois.
Par
rôle
anti
neuroprotecteur
et
l’inhibition
apoptotique,
myope
du
cardioprotecteur du VEGF B pouvant
d’anti-VEGF et la mise en place d’un
plan de l’acuité visuelle, celle-ci étant
constituer
plan
tamponnement interne par du gaz. Elle
liée à l’intégrité de la couche IS/OS.
systémique n’a pas été retrouvé dans
est indiquée lorsque l’hématome est
De plus, l’atteinte des cellules de
ces études.
sous-rétinien,
Müller lors du pelage semble être à
un
risque
sur
le
récent,
de
grande
surface et à l’origine d’une baisse
l’origine
Focus
sur
quelques
techniques chirurgicales
vitréo-rétiniennes
visuelle.
l’architecture
(D'après les communications du
Docteur Jean-Marc LEGUAY, Nice ;
Docteur Sébastien GUIGOU, Avignon ;
Docteur Stéphanie BAILLIF, Nice ;
Docteur Laurent MELKI, Cannes).
Les hématomes maculaires peuvent
être une complication inaugurale d’une
DMLA
ou
survenir
traitement
en
cours
notamment
après
de
une
photothérapie dynamique (PDT). Ils
marquent un tournant évolutif dans la
maladie et sont généralement de
pronostic sombre sauf lorsqu’il s’agit
d’une vasculopathie polypoïdale qui
saigne. Il convient d’évaluer en OCT et
lors du fond d’œil la portion sousrétinienne
et
la
l’épithélium
portion
sous
pigmentaire
l’hématome.
De
angiographie
ICG
de
même
va
une
permettre
d’éliminer la présence de polypes. Les
facteurs
de
maculaire
risque
sont
hématome
la
d’hématome
présence
controlatéral,
d’un
une
vasculopathie polypoïdale, des néo
vaisseaux occultes, la PDT, une HTA,
ou encore la prise d’anticoagulants ou
d’antiagrégants. En revanche, l’âge ne
semble
pas
intervenir
dans
la
survenue d’un hématome maculaire.
Les
anti-VEGF
permettrent
une
seul
peuvent
stabilisation
de
l’hématome et sont indiqués lorsque
celui-ci est peu volumineux, décentré
et donc sans conséquence sur l’acuité
visuelle, s’il existe une lésion sous
jacente
importante
ou
en
cas
d’altération de l’état général. La prise
en charge chirurgicale comprend la
réalisation
d’une
vitrectomie
23
Gauges, une rétinotomie avec injection
de rTPA, une injection intra vitréenne
Environ
50%
des
cas
d’une
destruction
rétinienne
de
provoquant
récidivent à 2 ans. L’évolution se fait
une atrophie de la rétine interne ainsi
vers une cicatrice fibro-atrophique soit
que des fibres nerveuses. L’indication
de façon spontanée soit par l’action
du pelage de la MLI reste à coup sur la
des anti-VEGF et de l’actilyse.
présence d’un trou maculaire supérieur
à 400µm, et se discute en cas de
To peel or not to peel ?
membrane
épi
rétinienne
La membrane limitante interne (MLI)
œdème maculaire.
et
d’un
se situe à l’interface du vitré et de la
rétine. Elle correspond aux pieds des
cellules de Müller et se compose de
collagène IV. Le diamètre du pelage
est d’environ deux diamètres papillaire.
L’objectif du pelage de la MLI est
multiple :
- lever les tractions tangentielles (95%
de fermeture des trous maculaires
avec pelage contre 45 à 77% sans
pelage, sans bénéfice sur l’acuité
visuelle)
- permettre de peler dans l’intégrité la
membrane épi rétinienne
Remerciements :
Organisateurs :
Docteur I. Aknin - Golfe-Juan &
Docteur L. Melki – Cannes
Orateurs :
Professeur J. Conrath, Professeur G
Coscas, Professeur P. Massin,
Professeur G Soubrane, Docteur I.
Aknin, Docteur S. Baillif, Docteur F.
Coscas, Docteur PA. Duval, Docteur
C. Favard, Docteur C. Français,
Docteur S. Guigou, Docteur JM.
Leguay, Docteur M. Mauget-Faÿsse,
Docteur L. Melki, Docteur C. Morel,
Docteur H. Oubraham, Docteur J.
Uzzan, Docteur M. Vareilles, Docteur
R. Hera, Docteur Rouhette.
- augmenter la contractilité des cellules
de Müller et par ce biais induire une
gliose secondaire avec contraction
rétinienne qui va diminuer l’épaisseur
rétinienne
- limiter l’apparition des membranes
épi rétiniennes secondaires (moins de
3% de récidive en cas de pelage
contre 20%)
- favoriser l’oxygénation de la rétine
En conclusion, il semble que l’intérêt
du pelage de la MLI soit plutôt un
intérêt
anatomique
permettant
de
diminuer le taux de récidive, de
diminuer
l’épaisseur
maculaire
et
d’augmenter le taux de fermeture des
trous maculaires. En revanche, on a
constaté un retard de récupération,
des
scotomes
asymptomatiques
para
centraux
détectés
en
micropérimétrie (pertes localisées de
fibres
optiques ?),
ainsi
qu’une
absence d’amélioration réelle sur le
Aucun conflit d'intérêt à déclarer
Contrôle des facteurs de risque systémiques
AV ≥ 6/10
AV < 6/10
Vitrectomie si
STVM
Laser si OM focal
Laser si OM focal
Surveillance si OM
et/ou
diffus
IVT anti-VEGF si suivi
mensuel possible, sujet
jeune, OM diffus,
épaisseur importante
Si échec, IVT
corticoïdes si patient
pseudophaque et en
l’absence de contre-
indication
Figure 1 : Algorithme de prise en charge de l’œdème maculaire diabétique (OMD)