Bilan d`un malaise chez l`enfant, G. Blaysat
publicité
5ème Journée Régionale du club Mont-Blanc Cœur et Sport BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT ANNECY 5 NOVEMBRE 2011 Gérard BLAYSAT - Grenoble BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT MALAISE CAUSE FREQUENTE DE CONSULTATION en PEDIATRIE RECHERCHER UNE CAUSE QUE FAUT-IL EN FAIRE ? DISPENSE DE SPORT OU PAS DE CONTRE-INDICATION ? BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT DEFINITIONS SYNCOPE : PERTE DE CONNAISSANCE BRUTALE ET BREVE avec perte du tonus posturale habituellement isolée et récupération spontanée MALAISES et LIPOTHYMIES : SENSATION de FAIBLESSE GENERALISEE avec étourdissement et hypotonie sans véritable Perte de connaissance BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT La plupart sont bénins … Mais peut révéler … MALAISE VASO-VAGALE … Diagnostic D’ELIMINATION PATHOLOGIE SEVERE … RISQUE MORT SUBITE IMPORTANCE +++ - INTERROGATOIRE ( circonstances exactes, repos – effort - émotion) - ANTECEDENTS - EXAMEN CLINIQUE - ECG BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT CAUSES DE MALAISES : IMPORTANCE INTERROGATOIRE +++ Pour orienter diagnostic étiologique BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT CAUSES DE MALAISES : NEUROLOGIQUE RESPIRATOIRE ALLERGIQUE METABOLIQUE PSYCHIQUE CARDIAQUE ou CARDIO-VASCULAIRE BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT NEUROLOGIQUE INTERROGATOIRE : +++ ANTECEDENTS (période néo-natal ou familiaux) CIRCONSTANCES (écran vidéo) DESCRIPTION MALAISE . Existence de mouvements anormaux (tonico-cloniques) EXAMEN CLINIQUE : signes neurologiques EXAMEN COMPLEMENTAIRE : EEG IMAGERIE AVIS NEUROLOGIQUE Sport autorisé une fois traité BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT RESPIRATOIRE INTERROGATOIRE : +++ ANTECEDENTS (allergique/familiale) CIRCONSTANCES (effort, sifflement, toux) DESCRIPTION MALAISE . Blocage respiratoire EXAMEN CLINIQUE : EXAMEN COMPLEMENTAIRE : EFR IMAGERIE Sport autorisé en dehors période allergique, plutôt endurance BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT METABOLIQUE INTERROGATOIRE : +++ ANTECEDENTS (notion pathologie métabolique) CIRCONSTANCES (jeûne) DESCRIPTION MALAISE . Prodrome lipothymique, pâleur EXAMEN CLINIQUE : Souvent pauvre EXAMEN COMPLEMENTAIRE : dextro examen biologique (test au jeûne) BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT ALLERGIQUE INTERROGATOIRE : +++ ANTECEDENTS (notion pathologie personnelle ou familiale) CIRCONSTANCES (prise alimentaire allergisante, environnement) DESCRIPTION MALAISE . Signes cutanées (éruption) ou respiratoires, ou œdème localisé (lèvres) EXAMEN CLINIQUE : Urticaire, Œdème. EXAMEN COMPLEMENTAIRE : Numération formule sanguine tests allergiques MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE CARDIOPATHIES TROUBLES DU RYTHME et de la CONDUCTION MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE CARDIOPATHIES CAUSES MECANIQUES : diminution brutale du débit cardiaque La cardiopathie est connue, les parents prévenus, ou découverte d’un souffle Rétrécissement aortique ou sous-aortique Rétrécissement pulmonaire du Fallot MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE CARDIOPATHIES CAUSES MECANIQUES : diminution brutale du débit cardiaque Le malaise révèle la cardiopathie : Hypertension artérielle pulmonaire primitive Myocardiopathie hypertrophique Myocardiopathie dilatée hypokinétique - Myocardite ( nourrisson) - Myocardiopathie primitive MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE CARDIOPATHIES CAUSES MECANIQUES : diminution brutale du débit cardiaque Le malaise révèle la cardiopathie : Hypertension artérielle pulmonaire primitive Myocardiopathie hypertrophique Myocardiopathie dilatée hypokinétique DIAGNOSTIC DIFFICILE : Interrogatoire : Pendant effort ? Clinique : B2 fort. Souffle systolique Biologie : BNP, proBNP ECG : troubles de repolarisation Echocardiographie +++ MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE CARDIOPATHIES CAUSES MECANIQUES : diminution brutale du débit cardiaque Sport contre-indiqué Ou à adapter : Tétralogie de Fallot opérée Rétrécissement aortique minime Evaluation Epreuve d’effort +++ MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE CARDIOPATHIES ANOMALIE DE TRAJET DE LA CORONAIRE GRAND ENFANT - SYNCOPE D’EFFORT – DOULEUR THORACIQUE DIAGNOSTIC : ECG EPREUVE D’EFFORT : ISCHEMIE ECHOCARDIOGRAPHIE (-/+ facile) CORO-SCANNER MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE CARDIOPATHIES TOUT MALAISE CHEZ UN ENFANT OPERE D’UNE CARDIOPATHIE INVESTIGATION EN MILIEU SPECIALISE MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE TROUBLE DE LA CONDUCTION AURICULO-VENTRICULAIRE Anomalie rare Souvent dépisté sur examen systématique Antécédents familiaux. Parfois la bradycardie passe inaperçue : Accident Stockes – Adams ECG +++ IMPLANTATION D’UN STIMULATEUR MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE SYNDROME QT long congénital. SYNCOPE SURVENANT à L’EFFORT ou au STRESS, PISCINE QT corrigé > 450 ms QTc = QT mesuré / √RR MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE SYNDROME QT long congénital. RESPONSABLE DE TORSADE DE POINTE MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE SYNDROME QT long congénital. - ATCD Familiaux (QT long, Syncope, Mort subite ) - Surdité DIAGNOSTIC IMPOSE : - Bilan génétique (recherche gène, mutation) - Traitement béta-bloquant à vie - Liste des substances proscrites - Voire défibrillateur implantable quand résistance au béta-bloquants MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE SYNDROME QT long congénital. - ATCD Familiaux (QT long, Syncope, Mort subite ) - Surdité DIAGNOSTIC IMPOSE : - Bilan génétique (recherche gène, mutation) - Traitement béta-bloquant à vie - Liste des substances proscrites - Voire défibrillateur implantable quand résistance au béta-bloquant MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE TACHYCARDIES VENTRICULAIRES CATECHOLERGIQUES SYNCOPES REPETEES, PROVOQUEES par EFFORTS et EMOTIONS ECG normal Echocardiographie normale Epreuve d’effort : MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE SYNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE REENTREE TSV MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE SYNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE MALAISE bref et bénin en début de crise de TSV SENSATION de PALPITATIONS à début et fin brusque DIAGNOSTIC : - Onde delta sur ECG - Enregistrement crise - Holter - Epreuve effort BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT MALAISE VAGAL Diagnostic d’élimination INTERROGATOIRE +++ : CONTEXTE : Contexte particulier : chaleur, émotion, peur, colère douleur, au décours d’une effort Contexte particulier. Syndrome viral, problématique psychologique PRODROMES : Toujours présents : l’enfant sent venir le malaise : chaleur, sueurs, flou visuel PENDANT LE MALAISE : Pâleur ++, hypotonie BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT MALAISE VAGAL Diagnostic d’élimination INTERROGATOIRE +++ : La CHUTE est douce, sans générer de traumatisme (sauf situation à risque) La PERTE DE CONNAISANCE, quand elle survient, est brève La RECUPERATION est lente, avec asthénie qui peut durer toute la journée. BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT MALAISE VAGAL EXAMEN CLINIQUE : Normal BILAN : ECG parfois un HOLTER voire un TILT TEST BILAN D’UN MALAISE CHEZ L’ENFANT PSYCHIQUE CRISE D’ANGOISSE? SIMULATION, TETANIE INTERROGATOIRE : +++ ANTECEDENTS CIRCONSTANCES (angoisse, émotif, période psychologique difficile) DESCRIPTION MALAISE . Trompeur, parfois difficile EXAMEN CLINIQUE : Examen normal EXAMEN COMPLEMENTAIRE : ASSISTER AU MALAISE, VIDEO EPREUVE D’EFFORT MALAISE D’ORIGINE CARDIAQUE CONCLUSIONS LE PLUS SOUVENT BENIN (70 à 80 %) MAIS CAUSES SEVERES pouvant être 1ère MANISFESTATION « TRAQUER » EVOQUER RECHERCHER AVIS EXPERT TRAITER INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE ECG
