Le TSO face aux témoins de Jéhovah en situation d

Le technicien en salle d’opération face
aux témoins de Jéhovah en situation
d’urgence
Sophie Perrenoud
Le 10 février 2015
ESsanté, Volée 10
Accompagnante : Alexandra Dos Santos
ABSTRACT
Les Témoins de Jéhovah refusent toutes transfusions de sang ou d’autres
composants sanguins lors de traitements médicaux. Ce choix est basé sur leur
conviction religieuse, ce qui peut engendrer un réel désagrément voire un
risque vital lorsqu’ils doivent subir une intervention chirurgicale à haut risque
de pertes sanguines.
Heureusement pour eux, il existe d’autres alternatives thérapeutiques
utilisables lors d’interventions électives. Par contre, le problème peut se
révéler extrêmement grave en cas d’urgence.
A ce moment-là, un mélange d’éthique personnelle, d’éthique professionnelle,
de principes et de valeurs se confrontent. La prise en charge du patient est
sous la responsabilité du chirurgien, du médecin-anesthésiste et de son équipe
opératoire.
La salle d’opération regroupe une équipe pluridisciplinaire qui est soumise à
plusieurs lois et règles qui doivent être prises en compte lors de la prise en
charge d’un témoin de Jéhovah, afin que l’intervention puisse se dérouler au
mieux malgré les éléments contradictoires à considérer entre le patient et le
thérapeute.
2
TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS ........................................................................................ 5
ACRONYMES ............................................................................................. 6
INTRODUCTION ......................................................................................... 7
MOTIVATIONS PERSONNELLES ET PROFESSIONNELLES .......................................... 11
LES BUTS DE MON TRAVAIL DE DIPLÔME .......................................................... 13
A. CADRE THÉORIQUE ............................................................................... 14
1. Qu’est-ce qu’un témoin de Jéhovah ? .................................................. 14
1.1 Quelques croyances ...................................................................... 15
1.2 Quelles sont leurs croyances par rapport aux transfusions sanguines et
d’où viennent-elles ? .......................................................................... 16
1.3 Sociologie d’un TJ par l’intermédiaire d’un ex-TJ quant à son vécu ..... 17
2. Les alternatives aux transfusions sanguines ......................................... 19
2.1 Lors d’interventions programmées .................................................. 19
2.1.1 La tolérance physiologique à l’anémie ....................................... 20
2.1.2 L’optimisation de la masse globulaire ........................................ 21
2.1.3 La minimisation des pertes sanguines ....................................... 22
2.2 Lors d’urgences chirurgicales ......................................................... 25
3. Contexte juridique et éthique ............................................................. 27
3.1 La législation ............................................................................... 27
3.1.1 La Constitution Fédérale Suisse ................................................ 27
3.1.2 La Déclaration universelle des droits de l’homme ........................ 28
3.1.3 Le Code Pénal Suisse .............................................................. 28
3.1.4 Le consentement libre et éclairé ............................................... 28
3.1.5 Les directives anticipées et représentant thérapeutique ............... 29
3.1.6 Les directives institutionnelles .................................................. 30
3.1.7 Les directives cantonales ......................................................... 30
3.1.8 Le cahier des charges du TSO .................................................. 31
3.2 L’éthique ..................................................................................... 31
B. CADRE PRATIQUE ................................................................................. 34
4. Méthodologie .................................................................................... 34
4.1 Présentation des questionnaires ..................................................... 37
5. Résultats des questionnaires et mini-analyse........................................ 41
5.1 Les médecins – anesthésistes ........................................................ 41
3
5.2 Les opérateurs ............................................................................. 42
5.3 Les infirmiers-anesthésistes........................................................... 44
5.4 Les TSO ..................................................................................... 46
5.5 Les circulants ............................................................................... 47
5.6 Les TJ ......................................................................................... 49
C. DISCUSSION ....................................................................................... 51
CONCLUSION .......................................................................................... 54
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................. 57
ANNEXES ............................................................................................... 60
4
REMERCIEMENTS
Un grand merci à mon accompagnante de travail de diplôme, Madame
Alexandra Dos Santos, pour son attention, sa disponibilité, sa perspicacité et
son dévouement. Merci à elle d’avoir su me guider dans mes choix et mes
idées en me posant les bonnes questions et en m’amenant à diverses
réflexions à exploiter.
Je remercie infiniment ma marraine qui m’a ouvert de nombreuses portes de
contact. Grâce à elle, j’ai eu la possibilité de rencontrer un aumônier qui m’a
mis en relation avec d’autres personnes. Je les remercie toutes, témoins de
Jéhovah, ex- témoin de Jéhovah, aumôniers et aumônières, médecin juriste
du Centre Hospitalier Universitaire de Lausanne, pour le temps qu’ils m’ont
consacré.
Merci également à Madame Sonia Salvadore qui a pu me faire bénéficier du
savoir d’un témoin de Jéhovah médecin pédiatre. Son témoignage très dense a
été très enrichissant.
Je remercie évidement toutes les personnes, professionnels de la santé et
témoins de Jéhovah qui ont bien voulu répondre à mon questionnaire et sans
lesquelles mon travail n’aurait jamais vu le jour.
Pour terminer, je tiens à remercier mon entourage, mais tout spécialement
mon papa qui a été très présent lors de l’élaboration de mon travail, non
seulement lors des heures passées à échanger des idées mais aussi lors de
moments difficiles que j’ai pu rencontrer. Son soutien moral et son énergie
positive ont été l’une de mes plus grandes sources de motivation et de force…
5
ACRONYMES
al = alinéa
Art = Article
CC = Code Civil
CHUV = Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
CEC = Circulation Extra Corporelle
CLH = Comité de Liaison Hospitalier
EPO = Erythropoïétine
FMH = Fédération des Médecins Suisse
GR = Globules rouges
Hb = Hémoglobine
HFR = Hôpital Fribourgeois
HNE = Hôpital Neuchâtelois
Ht = Hématocrite
ICUS = Infirmier-ère chef(fe) d’unité de soins
LSP = Loi sur la Santé Publique
O2 = Oxygène
SIH = Service d’Information Hospitalier
TJ = Témoin(s) de Jéhovah
TSO ES = Technicienne en Salle d’Opération École Supérieure
(Pour des raisons de facilité et de fluidité, je n’utiliserai que l’abréviation TSO
et au masculin)
6
INTRODUCTION
Avant toute chose, je considère important de préciser quelques subtilités de
mon travail de diplôme ainsi que de définir les termes que je vais
fréquemment utiliser. Tout au long de mon travail de mon écrit et afin de
simplifier la compréhension de mon texte, j’utiliserai l’abréviation « TJ » afin
d’identifier les témoins de Jéhovah, « TSO » pour définir les techniciennes en
salle d’opération et « TD » pour travail de diplôme. Concernant les termes plus
ou moins spécifiques, je vous invite à en connaître la définition:
•
Conscience professionnelle: «Honnêteté, soin dans son travail.»
(Le robert illustré d’aujourd’hui, p.318, 2000, Paris)
•
Conscience: « Propriété de réflexivité de l'être humain qui lui permet
d'avoir des expériences subjectives, ce qui fait que le sujet peut dire
des chose à propos de ses propres actes mentaux, de ses états
émotionnels, de ses perceptions sensorielles, de ses croyances. »
(Grand dictionnaire de la psychologie, p.189, 1999, Paris)
•
Émotion: 1) « Etat affectif, plaisir ou douleur, nettement prononcé
sentiment. »
(Le robert illustré d’aujourd’hui, p.486, 2002, Paris)
2) « Constellation de réponses de forte intensité qui
comportent des manifestations expressives, physiologiques et
subjectives typiques. »
(Grand dictionnaire de la psychologie, p.303, 1999, Paris)
•
Empathie: 1) «Capacité de s’identifier à autrui par l’émotivité.»
(Le Robert, p.486, 2000, Paris)
2) « Mode de connaissance intuitive d'autrui, qui repose sur
la capacité de partager et même d'éprouver les sentiments de l'autre. »
(Grand dictionnaire de la psychologie, p.305, 1999, Paris)
•
Ethique: «Science de la morale; ensemble des conceptions morales de
quelqu’un.»
(Le robert illustré d’aujourd’hui, p.531, 2000, Paris)
•
Frustration : « Etat d'un sujet qui se trouve dans l'incapacité d'obtenir
l'objet de satisfaction qu'il convoite. »
(Grand dictionnaire de la psychologie, p.366, 1999, Paris)
•
Morale: «Ensemble de règles de conduite considérées comme bonnes.»
ou « Science du bien et du mal. »
(Le robert illustré d’aujourd’hui, p.950, 2000, Paris)
•
Sentiment: « Conscience plus ou moins
comportant des éléments affectifs et intuitifs. »
claire,
(Le robert illustré d’aujourd’hui, p.1315, 2002, Paris)
7
connaissance
•
Technicien :
particulière. »
« Personne
qui
possède,
connaît
une
technique
(Le robert illustré d’aujourd’hui, p.1401, 2000, Paris)
Le TSO est une personne spécialisée dans le domaine de la salle
d’opération. Il est responsable de la prise en charge du patient au bloc
opératoire et de son installation. Il prépare les instruments nécessaires
à l’intervention, les soumet au chirurgien puis les reprend, il veille à
leur entretien et à leur maintenance. Il participe à l’intervention en
tenue stérile. Il est responsable de la stérilité en faisant respecter les
mesures d’hygiène.
•
Trahison : « Crime d’une personne qui trahit, qui passe à l’ennemi.»
•
Trahir : « Livrer ou abandonner quelqu’un à qui l’on doit fidélité.»
(Le robert illustré d’aujourd’hui, p. 1439, 2000, Paris)
(Le robert illustré d’aujourd’hui, p1439, 2000, Paris)
•
Valeur morale: «Une valeur morale est une idée qui guide le jugement
moral des individus et des sociétés.»
•
Valeur : « Croyance partagée concernant ce qui est désirable ou utile,
c'est-à-dire ce qui doit être prescrit ou proscrit, en matière de
comportement et de finalités. »
(Valeur morale, Wikipédia, 30 juillet 2014)
(Grand dictionnaire de la psychologie, p.923, 1999, Paris)
Le cadre étant maintenant bien défini, je peux entamer mon sujet avec
sérénité.
Depuis des décennies, la médecine n’a cessé d’évoluer, de se moderniser afin
de parvenir à son niveau actuel, qui est extrêmement élevé en Suisse. Elle
doit son évolution aux difficultés qu’elle a rencontrées jusqu’à aujourd’hui. En
effet, grâce aux erreurs médicales, aux expériences du passé, aux obstacles
surmontés, aux recherches acharnées, aux découvertes continuelles, la
médecine contemporaine assure des soins de haute qualité, étudiés et
généralement sûrs pour le patient.
Parmi les difficultés rencontrées, l’une d’elles attire principalement mon
attention. Celle du refus de transfusions sanguines par les TJ face aux
professionnels de la santé. Bien que ce challenge soit connu depuis des années
maintenant, il reste un conflit perpétuel entre deux obligations totalement
contradictoires : celle du devoir d’assistance à personne en danger et celle de
respecter la volonté du patient en toutes circonstances. Cette problématique
s’avère extrêmement vaste et complexe autant sur l’aspect éthique que
juridique. En effet, de nombreux débats gravitent autour de ce conflit tels que
les interventions programmées à haut risque de pertes sanguines chez un TJ
adulte ou mineur capables de discernement ou non, la prise en charge urgente
chez un TJ adulte ou mineur dans un état de conscience ou d’inconscience, la
prise en charge d’un TJ incapable de discernement (déficit mental), le droit de
vie ou de mort sur son enfant TJ et l’aspect juridique des conflits par exemple.
Comme démontré, les débats sont nombreux et délicats du fait que le côté
éthique de chacun entre en ligne de compte.
8
Après mûres réflexions et discussions, j’ai pris la décision d’élaborer mon TD
sur la prise en charge urgente d’un TJ adulte au bloc opératoire pouvant
nécessiter une transfusion sanguine pour sa survie. Etant donné que je suis en
formation de TSO, je me pencherai essentiellement sur les côtés éthique,
moral et juridique d’un TSO se trouvant dans cette situation. Le TSO étant
indissociable du chirurgien lors d’une intervention, il me semble primordial de
connaitre les lois et les droits des chirurgiens face à de telles responsabilités et
de telles tortures éthiques.
Afin de me concentrer sur ma problématique qui est la position d’un TSO dans
une équipe pluridisciplinaire face à la prise en charge urgente d’un TJ adulte,
je vais dans un premier temps construire une base théorique suffisamment
solide grâce aux supports, ouvrages et documentaires mis à ma disposition.
Pour cela, je dois m’instruire plus largement sur « le monde, la vie » des TJ.
Mon cadre théorique débutera avec une définition du TJ et de ses croyances
face aux transfusions sanguines. Sur quelles bases ses croyances sont-elles
fondées ? D’où viennent-elles et depuis quand sont-elles appliquées ?
Ignorante à ce sujet, il me semble indispensable de connaître l’historique de
ces croyances, sans quoi la problématique et les évolutions médicales
n’auraient pas eu lieu aujourd’hui. Par la suite, je parlerai des interventions
programmées à haut risque de pertes sanguines que peut subir un TJ adulte
au bloc opératoire. Je m’attarderai plus précisément sur les alternatives aux
transfusions sanguines, autrement dit les épargnes sanguines. Même s’il existe
de nombreux moyens à disposition, tous les traitements médicaux ne sont pas
tous acceptés par ces patients. Alors quelle thérapie les TJ acceptent-ils ?
Quels traitements peut-on, nous professionnels de la santé, leur administrer
avec leur consentement ? Cela fera partie des apports théoriques de ma
recherche.
Ayant parlé des opérations lourdes programmées, il me semble nécessaire
d’aborder les interventions lourdes urgentes étant donné que cela est le sujet
central de mon TD. Je me concentrerai particulièrement sur les adultes et sur
les interventions « à risques » soit avec une perte de volume sanguin
possiblement élevée. Au travers de ce sujet j’aborderai les individus conscients
et capables de discernement mais principalement les sujets inconscients
amenés au bloc opératoire et, par conséquent, incapables de discernement.
Cela est le véritable défi pour l’entourage de cette personne, que ce soit pour
ses amis, sa famille ou pour le chirurgien qui est chargé de lui porter
assistance tout en respectant un certain nombre de règles. Ce chapitre va
donc déboucher sur l’analyse de lois et leur application. Qu’elles soient
fédérales ou communales, nous, les professionnels de la santé ainsi que les TJ,
sommes contraints de s’y plier. Sur quelles bases les lois fédérales sont-elles
fondées ? Afin de protéger les deux parties, (chirurgiens et TJ) mais
principalement les chirurgiens, il existe une loi pour chaque cas problématique
en ce domaine. Cela dit, y-a-t-il une véritable loi qui prend en compte
l’éthique et la morale de chacun ?
Tout individu possède ses propres valeurs et de ce fait possède une différente
manière de penser, de se comporter et de surmonter les obstacles. C’est pour
cette raison que je trouve indispensable de prendre en compte le côté éthique
et émotionnel des personnes dans des situations aussi complexes que celles
expliquées auparavant.
9
Cette partie de mon TD sera bien entendu plus subjective et plus abstraite
étant donné que ces notions sont propres à chacun. Il n’existe pas de
véritables lois ou règles qui définissent l’éthique et la morale. C’est donc pour
cette raison que je me baserai sur les Droits de l’Homme afin de maintenir un
fil conducteur lors de l’élaboration de mon TD.
L’éthique, les valeurs personnelles, la morale et beaucoup d’autres
paramètres doivent être pris en compte telle que la prise en charge d’un TJ
inconscient. Chacun ne peut pas réagir comme bon lui semble. Les droits de
l’homme et les lois structurent toutes ces divergences afin d’amener tout le
monde au même but avec le plus d’intégrité possible.
Je parlerai alors des droits des chirurgiens, des médecins-anesthésistes, des
TSO et du personnel au sein du bloc opératoire. Quels sont leurs droits et
jusqu’où les professionnels ont-ils le droit de s’exprimer lors d’une urgence
vitale d’un TJ adulte, inconscient, en salle d’intervention ?
Pour soutenir mon cadre théorique, je présenterai, en parallèle, une démarche
pratique. A l’aide de questionnaires distribués à différents professionnels de la
santé et de TJ (chirurgien, médecin-anesthésiste, TSO, circulant) je trouverai,
ou pour le moins je l’espère, les réponses aux interrogations que je me posais
avant d’entreprendre ce travail. Cinq à six questions leur seront posées de
manière tout à fait anonyme. Je compte par la suite analyser les résultats et
les mettre en corrélation, avec mes bases théoriques pour en tirer certaines
conclusions.
Comme appui supplémentaire, je m’entretiendrai avec une aumônière et
différents TJ afin d’obtenir une large variété de réponses et de données me
permettant d’avoir une vue d’ensemble du problème. Les entretiens
m’offriront l’opportunité d’analyser le côté personnel de leurs réponses
(émotions, gestuelle, embarras, etc…)
Pour conclure, je synthétiserai toutes les informations et résultats recueillis
lors de mon TD en espérant pouvoir apporter des notions nouvelles et avoir
appris une multitude de choses que j’ignorais auparavant.
10
MOTIVATIONS PERSONNELLES ET
PROFESSIONNELLES
Etant dans une totale ignorance face à ce sujet, cela m’a donné l’envie de m’y
intéresser. En effet, ma première motivation me traversant l’esprit est
personnelle pour un sujet face auquel on est rarement confronté mais qui
s’avère être un problème connu depuis un certain temps déjà.
En parlant autour de moi, et principalement avec le personnel du bloc
opératoire, je me suis rendue compte que peu de monde était instruit dans ce
domaine ou alors peu s’y intéressaient réellement.
Dans un premier temps, ma question a été la suivante : « Sais-tu s’il existe
une marche à suivre si tu venais à devoir prendre en charge un témoin de
Jéhovah ? » A laquelle on m’a répondu: « Non pas vraiment, c’est le chirurgien
et le médecin anesthésiste qui s’occupent de ce genre de cas. »
Ayant reçu plusieurs réponses similaires, je me suis alors posé la question :
« Pourquoi si peu de monde est au courant ? Pourquoi ne savent-ils pas
vraiment quelle conduite à tenir ? »
Ces questions m’ont amenée à en parler autour de moi et en effet, la majeure
partie des interrogés « se repose » sur le chirurgien. « Cela est sa décision,
cela est de sa responsabilité s’il accepte d’opérer un TJ ». Pourtant, les
professionnels du bloc opératoire sont tout autant concernés que le chirurgien
par la prise en charge d’un TJ.
Certains TSO n’ont même pas pu me dire s’ils avaient déjà instrumenté une
intervention chez un TJ. Je trouve cela plutôt inquiétant. Même si le patient est
sous la responsabilité directe du chirurgien, n’avons-nous aucun mot à dire,
nous, membres du bloc opératoire ?
Voici la gêne que j’éprouve. Je serai théoriquement diplômée dans les mois à
venir et serai amenée à faire des gardes. Quelle sera ma réaction si un TJ
adulte et inconscient est amené d’urgence au bloc opératoire, nécessitant une
transfusion et que le chirurgien refuse contre ma conviction? Inversement que
faire si le chirurgien décide de transfuser un patient sans le consentement d’un
proche et que cela est contre mes valeurs et mes principes ?
Bien que la problématique soit extrêmement complexe, je trouve que trop peu
de monde se pose ce genre de questions qui me semblent toutefois
pertinentes.
Existe-il des protocoles, des lois, des droits qui prouveraient que le TSO a son
mot à dire lors d’une telle situation ? On parle perpétuellement des lois et des
sanctions que pourrait subir un chirurgien s’il venait à transgresser les règles
d’éthique, mais quel serait le sort d’un TSO ou d’un professionnel au sein du
bloc opératoire refusant toute collaboration avec le chirurgien face à une
urgence ?
Ces nombreuses questions m’amènent à ma question centrale qui est la
suivante :
11
Comment
je
me
positionne,
moi
TSO,
dans
une
équipe
pluridisciplinaire face à un TJ adulte incapable de discernement en
situation d’urgence ?
De manière à y répondre le plus précisément possible, je vais tenter
d’analyser au mieux cette situation à l’aide d’ouvrages, de sites internet, de
documentaires et de protocoles officiels pour mon cadre purement théorique.
Bien entendu, mes interlocuteurs me seront d’une aide précieuse lors de ma
mise en pratique afin de comparer ma théorie à la vie quotidienne d’un
professionnel de la santé travaillant au bloc opératoire.
Réfléchissant à ce dilemme depuis un moment maintenant, j’ai eu l’occasion
de me faire mes propres idées et hypothèses. Selon moi, la grande majorité
du personnel de la santé est au courant des difficultés qu’engendre un TJ au
bloc opératoire, mais il ne se sent pas ou très peu concerné. Je pense
également que le personnel au sein du bloc opératoire n’a jamais dû ou du
moins très peu dû été confronté à ce genre de situation et est par conséquent
victime de son ignorance.
En lien avec ma question de recherche, j’imagine qu’il existe des lois et des
règles concernant notre statut de TSO, cependant elles s’avèrent être peu
claires pour un certain nombre d’entre nous. Cela est probablement dû au
manque d’expérience ou/et d’intérêt ?
Selon moi, un TSO doit avoir le libre choix d’assister ou non un chirurgien pour
une intervention si cela venait à contrecarrer son éthique et ses valeurs. Par
conséquent, j’imagine également que nos opinions ne sont pas
systématiquement prises en compte du fait que nous sommes soumis à une
hiérarchie médicale, professionnelle et légale et que nous ne sommes pas en
tête de cette organisation.
En tant que membre de l’équipe médicale et indispensable au bon
déroulement d’une intervention, il me semble important que chacun ait la
connaissance de ses droits et des limites éthiques à ne pas franchir vis-à-vis
de ses collègues et des patients.
12
LES BUTS DE MON TRAVAIL DE DIPLÔME
Lors de l’élaboration de mon mini-projet de TD, j’ai pu ressortir trois buts
principaux.
Premièrement, mon objectif est basé sur une réflexion personnelle. Comme
mentionné précédemment, la découverte d’un domaine inconnu me permettra
d’élargir mes connaissances personnelles et donc de les utiliser à bon escient,
dans ma profession notamment.
Deuxièmement, je désire bousculer, sensibiliser le TSO afin qu’il prenne
conscience de ses droits ou non, lors de situations complexes auxquelles il
sera peut-être confronté un jour. Avec ce travail, j’aimerais également que les
professionnels du bloc opératoire, plus particulièrement les TSO, se posent
plus de questions et se sentent plus concernés face à ce genre de problème
révélant un véritable challenge éthique et morale.
Troisièmement, mon objectif sera de divulguer l’information aux personnes
qui, comme moi au départ, n’ont pas réellement conscience de leurs droits et
du poids qu’elles pourraient avoir dans de telles situations. Par la suite, il
serait intéressant de laisser une trace écrite, type protocolaire, pour permettre
aux TSO d’avoir une marche à suivre et la liste des personnes de références à
contacter lorsqu’ils en ressentent le besoin ou l’obligation.
13
A. CADRE THÉORIQUE
1. QU’EST-CE QU’UN TEMOIN DE JEHOVAH ?
Afin de planter clairement le décor de mon TD, il m’a semblé fondamental de
parler précisément de la personne TJ, de ses croyances religieuses, de son
histoire et, dans le cas qui nous intéresse plus particulièrement ici, de ses
relations vis-à-vis des transfusions sanguines qu’il rejette. La majorité de mes
sources a pu être tirée sur le site officiel des témoins de Jéhovah,
(http://www.jw.org) extrêmement complet et dans différentes brochures
comme « Comment le sang peut-il sauver la vie ?». J’ai également profité de
différents témoignages d’un TJ qui a participé à l’élaboration de documents
comme « Le médecin et les patients Témoins de Jéhovah » et « L’ambulancier
et le Témoin de Jéhovah ».Un ex-TJ m’a également transmis son vécu.
Pour débuter, il me semble indispensable de définir précisément la signification
de « témoin de Jéhovah ». D’où vient ce nom et à quoi ou à qui fait-il
référence ?
Selon un grand nombre de traductions bibliques, Dieu fait référence à
plusieurs appellations telles que « Créateur » (Pierre 4 :19), « Souverain
Seigneur » (Actes 4 :24) ou encore « Dieu Tout-Puissant » (Genèse 17 :1).
Par conséquent, son véritable prénom est « Jéhovah » comme mentionné
clairement dans la Bible (Isaïe 42 :8, Crampon [1905]) : « Je suis Jéhovah,
c’est là mon nom ».
Jéhovah est le nom traditionnel français pour représenter un nom divin. Il se
retrouve également sous le nom de Yahvé ou YHWH en hébreu qui signifie
également une divinité. Cela explique pourquoi ces quatre consonnes sont
fréquemment utilisées dans la première partie de la Bible pour parler de Dieu.
Dans ce contexte, un témoin est une personne qui, par son mode de vie va
défendre des notions, des principes, des vérités dont il est persuadé. Ces
personnes soutiennent non seulement les dires de Jéhovah, mais transmettent
aussi leur savoir et les notions de la Bible à leurs prochains.
Selon le site officiel des TJ, l’origine des témoins de Jéhovah prend naissance
aux Etats-Unis, plus précisément en Pennsylvanie en l’an 1870. Plusieurs
personnes de religion chrétienne se réunissaient afin d’étudier les principes
évangéliques en comparaison avec la Bible. Leur objectif était de divulguer
leur savoir quant à l’enseignement de Jésus Christ, fondateur du christianisme.
Au fur et à mesure de leur apprentissage, « les étudiants de la Bible »,
(appellation de leur petite société) les publiaient dans des journaux, des livres
et des revues. Charles Taze Russell était bien plus qu’un « étudiant de la
Bible », il était son fondateur ainsi que le premier rédacteur en chef de La Tour
de Garde. Cette dernière ainsi que Réveillez-vous ! sont deux revues bibliques
extrêmement publiées dans le monde entier et traduites dans plus de 200
langues.
14
Figure 1 : Réveillez-vous! et la Tour de Garde: Revues bibliques des TJ.
(Source : L’ambulancier et le patient Témoin de Jéhovah)
A l’heure actuelle, d’après le Service d’information hospitalier des Témoins de
Jéhovah, on compte environ 18’000 Témoins que Jéhovah actifs en Suisse qui
ont débuté leur pratique religieuse en 1890, soit environ onze ans après le
début de leurs publications bimensuelles. Ils sont présents au nombre de huit
millions dans le monde et de quatre mille sept cent en Suisse Romande.
1.1 Quelques croyances
Les Témoins de Jéhovah croient que l’intégralité de la Bible est inspirée de
Dieu (2 Timothée 3 :16,17 : « La Bible tout entière est la Parole de Dieu. »).
Ils y accordent une extrême importance. Considérant que Dieu et Jésus Christ
sont leurs seuls supérieurs, les Témoins de Jéhovah n’accordent aucune
hiérarchisation au sein des leurs. L’extrême croyance religieuse que les
Témoins de Jéhovah consacrent à la Bible les pousse à se comporter d’une
certaine manière. En voici quelques exemples : Cette communauté n’ingurgite
aucun produit contenant du sang, la viande doit être saignée avant la
consommation. Ces personnes sont non-violentes et politiquement neutres.
Excepté la fête en mémoire du Christ, les célébrations ont lieu uniquement si
elles sont basées sur la Bible. Selon eux, la vie éternelle n’existe pas bien
qu’ils croient en la résurrection.
Dieu n’aurait aucune influence sur la santé physique de ces personnes. Ils en
sont les seuls responsables en fonction de leur mode de vie, plus ou moins
sain. Ainsi, ils ne se droguent pas et ne consomment pas de tabac. La Bible
prend position sur certains gestes thérapeutiques tels que l’avortement qui est
banni. Par contre, la Bible ne dispose pas d’informations concernant les
donations d’organes et les transplantations.
15
Figure 2 : Quelques croyances des TJ: croyance en la bible, antiviolence, non au tabac, non à l’avortement,
non à la transfusion de sang.
(Source : L’ambulancier et le patient Témoin de Jéhovah)
1.2 Quelles sont leurs croyances par rapport aux
transfusions sanguines et d’où viennent-elles ?
D’après la brochure « Comment le sang peut-il vous sauver la vie ? » de
Watch Tower Bible and Tract Society, avant le XVII siècle déjà, il a été
démontré que le sang était étroitement lié à la vie. En effet, c’est William
Harvey, médecin anglais qui expliqua le principe du système circulatoire. A
l’époque déjà, le sang symbolisait la vie.
Les TJ accordent une considération extrême à la Bible étant donné qu’elle est
une retranscription des déclarations de Dieu. En référence à l’Acte 17 :25,28
et selon Paul (apôtre), Dieu aurait donné la vie, le souffle et tout le reste à
toutes les personnes présentes sur la terre entière. Il serait donc le fondateur
de nos vies, de nos mouvements et de nos existences en tant qu’êtres
humains.
Face à cette affirmation, les TJ, accordant un fanatisme envers Dieu, estiment
et sont persuadés que leur Créateur ne souhaite rien d’autre que leur bonheur
éternel.
Dans la Bible, le mot « sang » apparaît très fréquemment et il est arrivé qu’il
soit associé au sauvetage d’une vie. Le sang est donc considéré par les TJ
comme étant une « bonne » chose, indispensable à la vie. De plus, selon Noé,
personnage biblique (Genèse 9 :3-6) Dieu affirme : « Tout ce qui remue et qui
vit pourra vous servi de nourriture […]. Cependant, vous ne devez pas manger
16
la viande qui contient encore la vie, c’est-à-dire le sang. Votre sang aussi, qui
est votre vie, j’en demanderai compte […]. » Il fait ensuite comprendre que
transgresser ses paroles est un péché.
Bien que les TJ accordent déjà une grande importance au sang, les paroles de
Dieu n’ont fait que renforcer leurs croyances. Le sang ne symbolisait plus
uniquement la vie, mais il a réveillé l’aspect éthique et moral des gens. Il était
dorénavant hors de questions de l’utiliser à tort. Il était sacré, protégé, et
surtout, aux yeux de Dieu, lié à la vie qu’il créa lui-même.
Le refus de la transfusion sanguine par les TJ est uniquement fondé sur des
croyances religieuses et non sur des croyances médicales. Par opposition à ce
que beaucoup croient, les TJ acceptent les traitements médicaux. Ces
personnes sont généralement très impliquées dans ce domaine et possèdent
énormément de connaissances.
Il est dit également à plusieurs reprises dans la Bible de ne pas consommer de
sang. En voici quelques références:
Genèse 9 : 3, 4
Lévitique 3 : 17
Lévitique 7 : 26
Lévitique 17 : 10-16
Deutéronome 12 : 16, 23
1 Samuel 14 : 32-34
Actes 21 : 25
Actes 15 : 28, 29
Afin de divulguer l’information quant aux alternatives aux transfusions
sanguines, d’anticiper les risques quant à leur abstention, d’aider à la
recherche d’alternatives au sang et de mettre les médecins en contact, les TJ
ont mis en place un « Service d’information hospitalier ». Cette structure
possède un siège autant au niveau international que national et régional.
•
•
•
À l’échelle mondiale se trouve l’ « Hospital Information Service »
siégeant à Brooklyn (New York).
À l’échelle nationale (CH) se trouve le « Service d’information
hospitalier » siégeant à Selters en Allemagne qui s’est fusionné avec la
Suisse.
À l’échelle régionale se trouve les « Comités de liaison hospitaliers »
siégeant dans 18 régions de la Suisse.
1.3 Sociologie d’un TJ par l’intermédiaire d’un ex-TJ quant
à son vécu
Les TJ interprètent la Bible en tant que telle. C’est la parole d’Evangile, la
parole de Dieu le tout puissant qui ne désire que notre bien.
Selon le peuple TJ, leur communauté, leur société a été élue par Dieu. C’est
lui-même qui en a fait ses témoins. Par crainte de décevoir, de déplaire et
d’être puni (ne pas avoir la vie éternelle) par Dieu, les TJ accordent une
extrême importance aux paroles de Dieu et par conséquent à ses dires à
17
propos du sang. Il autorise Noé à consommer de la viande uniquement
expurgée. Il insiste sur le fait de s’abstenir du sang.
Si un TJ venait à transgresser volontairement la parole de Dieu,
l’excommunion est alors immédiate pour autant qu’il n’y a pas eu de repenti
jugé sincère. A l’inverse, si la transgression est involontaire, (transfusion
sanguine contre le gré du TJ par exemple), l’excommunion n’a pas lieu. Le TJ
se sentira violé et sali.
Seules les personnes baptisées peuvent subir une excommunion. Lorsque le
jeune adulte, consentant et capable de discernement est en âge d’être
baptisé, il peut refuser son agrégation au sein des TJ. Il ne sera pas
excommunié, mais ne fera pas partie de la population TJ. Cette personne
pourra encore côtoyer avec modération les TJ contrairement à la personne
excommuniée qui sera, elle, bannie de leur société par crainte d’un
détournement de celles-ci. Les relations avec cette personne seront coupées,
et cette dernière passera dans le camp des « ennemis ». Selon les TJ, un
excommunié est une personne « morte », qui n’aura pas accès au paradis et à
la vie éternelle.
Selon les TJ, la seule vraie religion est la leur. Toutes les autres ne sont que
des sectes. Or, selon le Robert Illustré d’Aujourd’hui, une secte est définie
comme « un groupe organisé de personnes qui ont une même doctrine au sein
d’une religion ». Leurs convictions envers Dieu les amènent à accomplir des
devoirs. Le porte-à-porte fait partie d’une de leurs missions. Il a pour but de
convertir le monde, de sauver les gens des « griffes de Satan », de sauver des
vies. Les TJ ont également comme obligation de suivre des conférences et des
réunions entre eux.
D’après mon interlocuteur, cette société doit toujours refléter le bonheur. Ils
se doivent de sourire, d’être gais et de montrer aux gens que la vie est
joyeuse et qu’il y a une solution à tout problème grâce à Dieu. Ils s’entendent
avec tout le monde mais ne doivent pas trop côtoyer les non TJ. De ce fait, ils
pratiquent les activités entre eux et privilégient les rapports entre eux au
maximum.
Comme mentionné auparavant, il existe à l’échelle mondiale, nationale et
régionale, des membres TJ pour soutenir d’autres TJ lors de leur choix ou non
de transfusion sanguine. Les TJ ont pris contact avec beaucoup
d’établissements hospitaliers pour les informer de leurs pratiques et des
alternatives aux transfusions sanguines.
L’ex-TJ contacté avoue avoir eu un profond respect face au dilemme éthique
qu’il engendrait pour les médecins. Il fait preuve d’empathie et peut
comprendre l’avis des médecins, ce qui n’est pas le cas pour tous les TJ
confie-t-il.
Pour éviter au maximum les conflits et les confrontations éthiques et morales,
lors d’un éventuel accident, lui, ainsi que les TJ en général, porte sur lui une
carte indiquant ses volontés. Les proches et les membres des familles sont
habituellement au courant de leurs convictions et peuvent donc être interpelés
en cas de doutes.
18
2. LES ALTERNATIVES AUX TRANSFUSIONS
SANGUINES
Étant donné que les TJ refusent catégoriquement la transfusion sanguine, il
m’a semblé judicieux de savoir s’il existait d’autres moyens thérapeutiques
alternatifs utilisables en lieu et place de transfusions. Je me baserai
essentiellement sur un film documentaire intitulé « Des alternatives à la
transfusion ». J’étayerai mon propos à l’aide de diverses documentations « Le
médecin et les patients Témoins de Jéhovah » et « L'ambulancier et le patient
témoin de Jéhovah » ainsi que des sites internet «Pac 4.1 Précis d'anesthésie
cardiaque», « Positionnement infirmier et Témoins de Jéhovah... Quand droit,
éthique et morale sang mêlent... ». J’ai également eu la chance de rencontrer
un TJ psychiatre qui a su me guider dans l’élaboration de ce texte.
« La transfusion la plus sûre est celle qui n’est jamais administrée »
(Prof. Francesco Mercurialdi, Directeur des services de transfusions, Institut d’orthopédie G.
Pini, Université de Milan, Italie)
2.1 Lors d’interventions programmées
A l’époque, les chirurgiens préféraient renoncer à la prise en charge
chirurgicale d’un TJ afin d’éviter toutes complications liées à l’intervention. Les
croyances du TJ à l’égard du sang les empêchaient d’exercer leurs actes de
manière libre et sereine.
A cause puis grâce à ces gens, la médecine a pu faire un grand pas en avant.
Des recherches ont été entreprises afin de pouvoir tout de même soigner
toutes personnes refusant une transfusion de sang ou de l’un de ses
composants.
Aujourd’hui, des alternatives aux transfusions sanguines sont envisageables.
Ces techniques sont également appelées : épargne sanguine. En effet, il est
possible actuellement de pratiquer de lourdes interventions chirurgicales tout
en s’abstenant de transfuser. Le premier opérateur convaincu fut un chirurgien
Américain nommé Denton Cooley qui pratiqua avec succès, le 16 mai 1962, la
première chirurgie cardiaque sans transfusion sanguine sur un TJ. Cet exploit
fut le premier d’une longue série car selon une publication parue en 1977, 542
chirurgies cardiaques sur TJ ont été réalisées par ce même docteur ainsi que
par le docteur David A. Ott. D’après leurs expériences, ils affirment que le
danger est suffisamment bas pour pouvoir persister dans cette nouvelle
technique, qui n’a cessé d’évoluer et de prendre de l’ampleur.
19
Figure 3 : Dr Denton Cooley
(Source : Wikipédia)
On compte, de nos jours, plus de cent mille chirurgiens de plus de 150 pays
qui se sont engagés à bannir la transfusion de leur quotidien. Parmi les
interventions à risques de pertes sanguines, une large palette est actuellement
pratiquée avec aisance telles que des prothèses de genou, des prothèses de
hanche, des résections hépatiques, des chirurgies cardiaques autant chez des
adultes que des enfants. Ces interventions peuvent être pratiquées de manière
courante, mais cela n’empêche pas que la prise en charge du patient comporte
certaines spécificités. Dès lors, ce genre de pratiques ne peut être utilisé que
lors d’interventions programmées.
L’épargne sanguine se base sur trois grands piliers qui sont: la tolérance
physiologique à l’anémie, l’optimisation de la masse globulaire et la
minimisation des pertes sanguines en peropératoire.
2.1.1 La tolérance physiologique à l’anémie
Avant de parler de tolérance à l’anémie, il me semble important de définir le
terme « hématocrite ». Il s’agit d’un pourcentage qui signifie la quantité de GR
qu’un être humain possède en fonction de son volume sanguin. Chez un
homme normalement constitué, ce pourcentage varie de 40% à 55% tandis
qu’il est normal de détecter un Ht entre 35% et 50% chez une femme. On
parle également de concentration d’Hb. En effet, un Ht de 50% par exemple
équivaut à un taux d’Hb de 16,67g/100ml.
Selon un article publié en 1942, Charles Adams et Johns Lundy affirment
qu’une personne ayant un taux d’Ht à 30%, soit 10g/100ml, nécessiterait une
transfusion sanguine. Cette valeur devient alors la limite tolérable pour un
patient sans être transfusé. Elle est définie comme le seuil transfusionnel.
20
Grâce aux TJ, les opérateurs ainsi que les médecins anesthésistes ont
découvert que le seuil transfusionnel de 30% offrait encore une grande marge
de sécurité. En effet, certains TJ ont subi des interventions chirurgicales avec
un taux d’Hb largement inférieur à la moyenne, allant jusqu’à 3g/100ml. Bien
entendu, cela représente un risque gigantesque pour le patient, mais cela a pu
nous prouver que la tolérance à l’anémie est variable d’une personne à l’autre
et ne peut se baser uniquement sur une valeur fixe prédéterminée.
Aujourd’hui, si le patient ne présente aucune pathologie particulière (cardiaque
ou respiratoire par exemple), le seuil transfusionnel peut être abaissé à 27%.
Les équipes chirurgicales estiment que cette valeur est tout à fait acceptable
du fait que l’Hb présente est suffisante pour assurer l’apport en O2.
La tolérance physiologique à l’anémie étant de nos jours clairement connue et
définie, il a fallu trouver un moyen pour que le patient supporte une perte
sanguine massive tout en restant dans sa limite de tolérance anémique. Il
existe aujourd’hui plusieurs manières d’y arriver. Il s’agit d’un travail d’équipe
pluridisciplinaire qui se fait autant au stade préopératoire, qu’aux stades
peropératoire et post-opératoire. En effet, à chaque niveau de la prise en
charge d’un TJ nécessitant une intervention lourde. (La visite préopératoire
par le médecin-anesthésiste, le jour de l’intervention et le rétablissement du
patient en salle de réveil), une collaboration interprofessionnelle est
indispensable.
Pour commencer, il est nécessaire de connaître la masse sanguine du patient
afin d’évaluer la perte de sang qu’il est capable de supporter en fonction de
son seuil transfusionnel. C’est en sachant son sexe, son poids, sa taille, ses
valeurs d’hémoglobine et d’hématocrite, que sa masse sanguine peut être
calculée. Par la suite, l’opérateur doit connaître ou estimer la quantité de perte
sanguine que peut engendrer son intervention, de manière à juger si oui ou
non le TJ est apte à les supporter. Si les pertes sanguines engendrent un
abaissement du taux d’Hb au-dessous de 27% (valeur fictive), soit la limite
transfusionnelle peut être diminuée, soit des démarches seront nécessaires
lors de la prise en charge du patient. Cela nous amène au deuxième principe
de l’épargne sanguine.
2.1.2 L’optimisation de la masse globulaire
Le but de cette technique consiste à élever la quantité d’Hb qu’un patient
possède avant son arrivée au bloc opératoire.
Cette stratégie peut être effectuée de plusieurs manières suivant les besoins
du patient. Il existe des produits dit antianémiques comme le fer que l’on
administre par voie intraveineuse, ou comme des vitamines indispensables à
la formation des GR telles que la vitamine B12 et la vitamine B9, plus connue
sous le nom d’acide folique. L’administration de ces substances va accroître la
masse globulaire dans le corps.
Chez les TJ, il n’est pas rare de procéder aux injections d’EPO. Cette dernière
est une hormone qui a pour rôle de stimuler la fabrication des globules rouges.
Ce traitement s’effectue en phase préopératoire, il est administré entre dix et
21
vingt et un jours avant la date de l’intervention, cela varie en fonction du
besoin du patient et des valeurs estimées par les médecins. Il est fréquent
d’initier ce traitement quatre à six semaines avant l’opération d’un TJ enfant.
Cette technique permet une augmentation de 1g/100ml par semaine, soit un
résultat très satisfaisant pour le futur opéré.
La prédonation de sang est une technique très utilisée lors de chirurgie lourde.
Elle consiste à prélever une certaine quantité de sang chez le patient lui-même
afin de pouvoir le lui réadministrer le jour de l’intervention en cas
d’hémorragie massive. C’est une transfusion autologue généralement refusée
par les TJ.
Les différentes préparations préopératoires combinées à la baisse du seuil
transfusionnel permettent au patient d’arriver au bloc opératoire avec une
haute concentration d’hémoglobine. Cela devrait assurer une intervention sans
transfusion sanguine lors de grosses pertes pour autant que tout se passe
comme prévu et que la chirurgie soit soignée, rigoureuse et exempte de
complications.
2.1.3 La minimisation des pertes sanguines
La préparation préopératoire est une étape clé de la réussite d’une
intervention pour autant que l’épargne sanguine en peropératoire ne soit pas
négligée. Comme son nom l’indique, l’objectif de ce troisième principe est de
réduire au maximum les saignements durant l’intervention et également de
récupérer le maximum de sang.
Nombreux sont les facteurs qui influencent la perte du volume sanguin durant
une intervention. Parmi eux, on retrouve le terme d’hémodilution
normovolémique. Cette dernière est une méthode qui consiste à extraire une
certaine quantité de sang du patient puis de combler cette perte par une
solution non sanguine de cristalloïdes ou de colloïdes. Il est indispensable de
garder la normovolémie du patient pour assurer un bon retour veineux et ainsi
un bon débit cardiaque. Autrement dit, le liquide prélevé doit impérativement
être remplacé. Grâce à cette hémodilution peropératoire, lorsque le patient
saigne, le même « volume circulant » s’écoule, mais la perte de globules
rouges proprement dit est nettement moins élevée. Le sang préalablement
extrait est précieusement conservé et utilisé en cas d’hémorragie massive
peropératoire du patient. Nombreux sont les TJ qui acceptent ce genre de
pratiques.
Le débit cardiaque doit être maintenu alors que la tension artérielle doit être
légèrement abaissée pour limiter la diffusion de sang lors de l’hémorragie.
L’obtention de la normothermie est un élément primordial pour une épargne
sanguine. En effet, une perte de chaleur peut engendrer une perturbation des
facteurs de coagulation et des plaquettes pouvant ralentir fortement la
coagulation lors de tout saignement. Cela peut s’avérer très grave si une
hémorragie survient en cours d’intervention. Le patient est donc maintenu
sous une couverture chauffante, les poches de perfusions sont également
conservées au chaud et la température de la salle d’opération peut être élevée
jusqu’à 27°C lors de grosses interventions.
22
Il est également possible d’utiliser des agents hémostatiques dits à action
générale ou locale. Localement, l’opérateur possède plusieurs produits dont la
colle biologique contenant de la fibrine (dérivé sanguin). Aussi étrange que
cela puisse paraître, cette méthode est généralement utilisée avec le
consentement éclairé du patient TJ car selon lui ce dérivé est dit mineur. Il
peut être appliqué sur le lieu du saignement afin de réduire l’hémorragie
locale. Les agents hémostatiques à action générale, eux, sont des produits
servant à lutter contre la fibrinolyse et ils sont administrés au patient par voie
intraveineuse. L’acide tranexamique, l’aprotinine et l’acide ε-aminocaproïque
sont les trois substances à disposition.
Lorsque les pertes sanguines estimées durant une intervention sont
supérieures à un litre, la récupération du sang est alors fondamentale. Elle se
fait grâce à un appareil nommé « Cell Saver® », permettant de récupérer le
sang épanché du patient et de le lui réadministrer, après plusieurs procédures.
Le sang est aspiré, filtré, éventuellement lavé et réadministré dans son milieu
initial, la voie veineuse du patient. Cette technique est en quelque sorte une
autotransfusion à circuit fermé. C’est pourquoi la plupart des TJ acceptent ce
traitement, permettant à 50 % de la perte sanguine d’être reperfusé au
patient
Figure 4: Le Cell Saver®: appareil permettant la récupération du sang.
(Source : Source : L’ambulancier et le patient Témoin de Jéhovah)
Les TJ s’opposent habituellement à une récupération et une autotransfusion du
sang contenu dans les poches de drainage du site opératoire en
postopératoire.
La CEC, approuvée par le TJ est un appareil que l’on emploie lorsqu’un patient
est opéré à cœur ouvert. Cette machine permet au sang de circuler et de
s’oxygéner artificiellement et de façon transitoire. Le cœur et les poumons
sont donc volontairement court-circuités pour permettre à l’opérateur de
travailler sur un organe exempt de sang.
23
Figure 5: La CEC permettant de pratiquer une opération à cœur ouvert.
(Source : Nabel, le principe de la circulation extra corporelle.)
L’équipe chirurgicale a aussi pour rôle d’assurer une bonne hémostase en
peropératoire. Cette dernière doit être faite de manière méticuleuse et soignée
afin d’obtenir une visibilité optimale et d’avoir continuellement la maîtrise du
saignement sur le site opératoire. Pour cela, chaque vaisseau, qu’il soit de
petit ou de grand calibre, d’un niveau superficiel ou profond, doit être
cautérisé à l’aide d’instruments prévus à cet effet. De nombreux moyens sont
à disposition tels que des ligatures, des fils sertis (avec une aiguille) pour les
plus gros vaisseaux, des instruments que l’on branche sur l’appareil de
coagulation tel que le bistouri électrique (monopolaire et/ou bipolaire) et
l’argon (dispositif médical qui a pour fonction de cautériser par faisceau
argon), des compresses, le Ligasure®, l’Ultracision® (appareils servant à la
coagulation des tissus comme les vaisseaux).
Le positionnement du futur opéré sur la table d’intervention influence
grandement le volume de la perte sanguine. Plus le patient est en position
anti-Trendelenburg, plus la pression au niveau de la tête diminue et plus elle
augmente aux pieds. Il est prouvé que la pression veineuse fluctue en fonction
de l’installation du patient et surtout en fonction du niveau du cœur. On sait
également que plus la pression s’élève, plus le saignement est abondant. De
ce fait, la position du patient peut être adaptée selon la spécialité
(traumatologie, chirurgie viscérale, neurochirurgie). Suivant la même logique,
la compression des vaisseaux augmente le risque hémorragique. Par des
moyens simples comme des coussins gels, des contres-appuis par exemple il
est tout à fait possible de diminuer ce risque, (coussin sous la fesse gauche
lors d’une césarienne afin de libérer la veine cave inférieure par exemple).
Bien qu’il existe encore des mesures d’épargnes sanguines à développer, j’ai
sélectionné celles qui me paraissaient les plus pertinentes et les plus
importantes à connaître en tant que TSO. Comme démontré au travers de
toutes ces mesures, la prise en charge d’un patient refusant la transfusion de
sang implique une démarche thérapeutique pluridisciplinaire complexe.
Chaque professionnel du bloc opératoire est à un moment donné responsable
de cette prise en charge. Nous sommes tous concernés par cette
24
problématique touchant les TJ et de plus en plus de patients « ordinaires »
souhaitent des alternatives aux transfusions sanguines.
2.2 Lors d’urgences chirurgicales
Pour une question de structure de mon travail, je n’aborderai pas, dans ce
chapitre, la problématique d’un point de vue médico-légal, mais uniquement
celle d’un point de vue pratique.
Ayant énoncé ci-dessus de nombreuses alternatives aux transfusions de sang
lors d’interventions planifiées, qu’en est-il des épargnes sanguines en
situations d’urgences ?
Lorsqu’un patient est transféré au bloc opératoire en urgence, la procédure
reste pratiquement la même, qu’il s’agisse d’un TJ ou non. Le but premier de
l’équipe opératoire est d’identifier la source de l’hémorragie et de la stopper à
l’aide de dispositifs médicaux et chirurgicaux hémostatiques. Ceux-ci sont
identiques que ceux utilisés lors d’une intervention programmée.
Par la suite, toutes les méthodes d’épargnes sanguines citées précédemment
sont appliquées dans la mesure du possible suivant la gravité de l’urgence et
du saignement. Autrement dit, bien que l’on se trouve en situation d’urgence,
les alternatives aux transfusions sanguines existent, aussi tant en phase
préopératoire que peropératoire et postopératoire.
En cas d’urgence, le temps à disposition avant l’intervention est extrêmement
plus court que lors d’une opération élective et ne permet donc pas une
préparation aussi touffue. Pour un TJ par exemple, l’injection d’EPO et de fer
est immédiatement réalisée afin de prévenir l’anémie physiologique.
Préventivement et pour autant que le temps le permette, il n’est pas rare
d’effectuer des examens complémentaires afin de visualiser les organes et
artères et leurs lésions éventuelles. Des artères rompues peuvent être
ultérieurement embolisées.
Durant l’intervention, le réchauffement du patient est essentiel pour maintenir
sa normothermie et permettre au mécanisme de coagulation de fonctionner
correctement. Le sang est récupéré à l’aide du Cell Saver® ou de la CEC, de la
même manière que lors d’une intervention planifiée.
Les médecins-anesthésistes, eux, se doivent d’assurer la normovolémie du
patient. Ce dernier, qui a pu perdre passablement de sang lors du
traumatisme, par exemple, se trouve en hypovolémie. Cela engendre un
mauvais retour veineux, une décélération du débit cardiaque et une
hypotension artérielle pouvant être mortelle. Il est donc indispensable
d’entamer une hémodilution afin d’augmenter le volume sanguin et
d’augmenter le débit cardiaque en administrant une substance telle que
l’adrénaline par exemple, (l’hémodilution abaisse la viscosité sanguine donc
accélère le débit cardiaque). Par conséquent, une légère hypotension lors
d’une urgence est favorable afin que l’hémorragie soit moins abondante.
25
Dans un cas d’urgence, l’idéal serait bien évidemment de sauver la personne
en danger grâce à ces différentes techniques d’épargne sanguine.
Malheureusement, la médecine n’est pas une science exacte et absolue, et
aucun chirurgien ne peut assurer ne pas avoir besoin de transfusion de sang
pour espérer une survie du patient. Les professionnels du bloc opératoire
s’engagent à les éviter aussi longtemps que cela se puisse mais ne peuvent
pas l’oublier en situation de dernier recours. Ce point doit être clairement
énoncé et approuvé avant toute prise en charge au bloc opératoire.
Selon leurs expériences, de nombreux chirurgiens affirment que les
alternatives aux transfusions de sang sont des méthodes sûres, simples et
efficaces. Le taux de mortalité et de morbidité chute, le patient se rétablit plus
rapidement ce qui diminue considérablement le coût de la prise en charge. Ces
techniques devraient selon eux être pratiquées sur tous les patients subissant
une intervention lourde (film : Des alternatives à la transfusion).
Parmi les dérivés sanguins proposés ci-dessus, les TJ acceptent généralement:
-
-
Les traitements médicaux tant que leur propre sang n’est pas
« séparé » de leur corps mais reste en contact constant via des canules
par exemple
L’administration d’EPO, de fer et de vitamine B12 en préopératoire
La récupération sanguine (Cell Saver® et CEC) en peropératoire
L’hémodilution normovolémique peropératoire
L’administration d’agents antifibrinolytiques. en peropératoire
Les TJ acceptent ou non selon leurs croyances :
-
La récupération sanguine postopératoire (drains)
L’administration de dérivés sanguins tels que l’albumine ou la fibrine en
peropératoire
Les TJ refusent formellement :
-
La prédonation de sang autologue en préopératoire
La transfusion de plaquettes, d’érythrocytes, de leucocytes et de plasma
En peropératoire.
La transfusion de sang entier allogénique en peropératoire
26
3. CONTEXTE JURIDIQUE ET ETHIQUE
Les relations entre personnel soignant et patients sont largement
réglementées, tant d’un point de vue strictement juridique qu’éthique. J’ai
essayé de résumer ce sujet au gré de nombreux documents officiels tels que
la Constitution Fédérale Suisse, la Déclaration Universelle des droits de
l’Homme, le code pénal Suisse, les directives institutionnelles neuchâteloises,
les directives cantonales vaudoises (LSP), le cahier des charges du TSO
neuchâtelois, une brochure intitulée « L’essentiel sur le droit du patient » et
différents articles tirés directement d’internet. Un entretien téléphonique avec
un médecin juriste du CHUV m’a permis d’y apporter une touche plus pratique.
3.1 La législation
Le droit exprime l’ensemble de règles et institutions fixant les façons de se
conduire et jugées légitimes à un moment donné. Le non-respect de ces
normes juridiques entraîne une sanction. En ce qui concerne notre sujet, nous
allons nous intéresser aux droits de l’homme respectivement aux droits du
patient.
En Suisse, les dispositions légales régissant ce problème découlent de la
constitution fédérale, du code civil, du code pénal, du code des obligations et
de différentes lois de santé cantonales. A l’échelon international, ces droits de
l’homme, correspondant aux droits essentiels à notre existence comme être
humain sont établis dans la déclaration universelle des droits de l’homme. De
nombreux traités internationaux, notamment les deux pactes internationaux,
ont été adoptés, garantissant aux citoyens leurs droits économiques, sociaux,
culturels, civils et politiques.
3.1.1 La Constitution Fédérale Suisse
Différents articles de loi, tirés des droits fondamentaux (Titre 2, chapitre 1)
sont à retenir :
Art 7 :
« La dignité humaine doit être respectée et protégée. »
Art 8 :
« Nul ne doit subir de discrimination du fait notamment de
son origine, […], de ses convictions religieuses, […] »
Art 10 : al 1 :
Art 10 al 2 :
« Tout être humain a droit à la vie. La peine de mort est
interdite. »
« Tout être humain a droit à la liberté personnelle, […] »
Art 15 : al 1 :
« La liberté de conscience et de croyance est garantie. »
27
3.1.2 La Déclaration universelle des droits de l’homme
Adoptée en 1948 par les Nations-Unies, elle n’est pas d’application obligatoire
mais a une autorité morale considérable au vu du nombre élevé de pays qui
l’ont acceptée. Là aussi, différents articles sont à prendre en compte dans
notre propos.
Art 6 :
« Chacun a le droit à la reconnaissance en tous lieux de sa
personnalité juridique. »
Art 18 :
« Toute personne a droit à la liberté de pensée, de conscience et
de religion ; […] »
Art 19 :
« Tout individu a droit à la liberté d’opinion et d’expression, ce qui
implique le droit de ne pas être inquiété pour ses opinions […] »
3.1.3 Le Code Pénal Suisse
Celui-ci est le recueil de loi du droit pénal et exprime les attitudes
sanctionnables. Voici également quelques articles importants pour notre
dossier (Livre 2, titre 1).
Art 117 :
« Celui qui, par négligence, aura causé la mort d’une
personne sera puni d’une peine […] »
Art 125 : al 1 :
« Celui qui, par négligence, aura fait subir à une personne
une atteinte à l’intégrité corporelle ou à la santé sera, sur
plainte, puni […] »
Art 127 :
« Celui qui, ayant la garde d’une personne hors d’état de se
protéger elle-même ou le devoir de veiller sur elle, l’aura
exposée à un danger de mort ou à un danger grave et
imminent pour la santé,[…] »
Art 128 :
« Celui qui n’aura pas prêté secours à une personne qu’il a
raisonnablement exigé de lui, étant donné les
circonstances, celui qui aura empêché un tiers de prêter
secours ou l’aura entravé dans l’accomplissement de son
devoir, […] »
3.1.4 Le consentement libre et éclairé
Chaque médecin est tenu de fournir une information précise et détaillée sur
son acte médical ou chirurgical, sur sa portée, ses conséquences et les
alternatives thérapeutiques. Le patient est protégé de tout acte effectué contre
son gré par l’Art 28 : al 2 du CC : Toute atteinte portée à un corps humain,
sans justification reconnue par l’ordre juridique est illicite, le consentement
28
d’un patient est donc un préalable à tout acte médical. Les deux paragraphes
suivants expriment plus clairement encore cette notion.
« Avant toute intervention médicale, le médecin doit obtenir l'accord du
patient, qui peut se faire même implicitement. Sans accord du patient, ou sans
autre justification, toute atteinte à l'intégrité corporelle est contraire à la loi,
c'est-à-dire contraire à la convention et oblige à réparer un dommage ; de
plus, une telle intervention est considérée comme une blessure corporelle
passible de poursuites. »
(Prof. H. Honsell, Université de Zurich
Handbuch des Arztrechts. 1994:24-25, 307, 309.)
Concernant l’état de Vaud par exemple, l’Art 23 : al 1 et 3 de la LSP du
consentement libre et éclairé dit que : al 1« Aucun soin ne peut être fourni
sans le consentement libre et éclairé du patient concerné capable de
discernement, qu'il soit majeur ou mineur. » et al 3 : « Un patient capable de
discernement peut à tout moment refuser ou interrompre des soins ou quitter
un établissement. Le professionnel de la santé ou l'établissement concerné a
alors le droit de lui demander de confirmer sa décision par écrit après l'avoir
clairement informé des risques ainsi encourus. Les dispositions concernant le
placement à des fins d'assistance et celles relatives aux soins aux détenus
sont réservées. »
3.1.5 Les directives anticipées et représentant thérapeutique (Annexe
III.)
Figure 6 : Les directives anticipées :
Carte prouvant les volontés du TJ.
(Source : L’ambulancier et le patient
Témoin de Jéhovah)
Ces directives permettent à une personne de déterminer les traitements
médicaux auxquels elle entend consentir ou non au cas où elle ne serait plus
en état d’exprimer sa volonté. Cette personne peut également désigner une
personne, représentant thérapeutique, chargée de se prononcer à sa place sur
le choix des soins à lui prodiguer dans les situations où elle ne pourrait plus
s’exprimer. En ce qui concerne les TJ, ils possèdent un document renouvelé
périodiquement, comportant un texte médical prévisionnel et une décharge à
l’attention des médecins. Il équivaut à la volonté clairement exprimée d‘un
patient.
29
Selon un entretien téléphonique avec un médecin juriste du CHUV, si un
médecin sait que son patient est un TJ mais qu’il n’est pas en possession de
directives anticipées, il ne devrait pas transfuser, sous peine de poursuites. Au
cas où l’opérateur estime que le TJ aurait pu changer d’avis et accepter une
transfusion sanguine, il devrait être capable de le prouver en cas d’éventuelle
poursuite. Enfin, si l’opérateur ignore que son patient est un TJ et qu’il le fait
transfuser, il n’y aura pas de poursuite.
3.1.6 Les directives institutionnelles (Exemple de l’HNE)
De telles directives existent dans la majorité des établissements hospitaliers.
Différents considérants sont évoqués : le principe d’autonomie tant des
patients que des soignants, le rôle des soignants consistant à tout mettre en
œuvre pour sauver la vie des patients, y compris par l’usage de transfusions
en cas d’hémorragie sévère, et la concurrence entre le principe d’autonomie et
le principe de bienfaisance notamment. Il est rappelé qu’il s’agit d’une prise en
charge hors normes, sans que les TJ soient en droit d’exiger des moyens
extraordinaires pour pallier au refus de transfusion, que les soignants ne
peuvent pas être contraints à pratiquer un geste allant à l’encontre de leur
conviction personnelle et/ou à l’encontre des principes éthiques qui guident
leur profession, et que le droit accordé aux TJ est un droit « liberté »,
acceptant cette pratique, soutenant ses collaborateurs dans cette prise en
charge sans les y contraindre. Un contrat thérapeutique doit être discuté et
signé des deux parties avant chaque intervention. Finalement, les directives
précises de prise en charge de TJ sont définies : patient majeur et capable de
discernement en dehors de situation d’urgence, patient majeur en situation
d’urgence conscient ou inconscient, enfants, parturientes.
Dans le cas qui nous concerne de patient majeur, inconscient, admis en
urgence avec menace sur la vie, le personnel soignant responsable doit
prendre une décision sur la base des éléments à disposition, notamment
écrits. Le recours à l’autorité tutélaire est requis lorsqu’il existe un refus des
proches ou des représentants, ou lorsque le refus exprimé dans une directive
anticipée est en conflit avec l’intérêt thérapeutique du patient. Dans certains
cas, il est laissé au médecin le soin de décider, en son âme et conscience, de
transfuser ou non un patient inconscient.
3.1.7 Les directives cantonales (Exemple du Canton de Vaud)
En se basant sur l’art. 132 de la LSP Vaudoise concernant les TSO, le médecin
juriste contacté (voir ci-dessus) m’affirme que le TSO est auxiliaire du
médecin. Il n’a donc aucun pouvoir décisionnel sur le patient étant donné que
l’ordre médical provient du médecin. Selon lui, le TSO peut refuser
d’instrumenter un opérateur s’il n’est pas en accord avec une décision, mais
cela provoquera un conflit entre les deux parties qui peut se terminer au
tribunal. Les sanctions se feront en fonction des actes effectués. Si un TSO
participe contre son gré à une transfusion sanguine, refusée par le TJ, mais
qu’il fait part de son opposition, sa peine sera atténuée.
Art. 132 : al 1 : « L'activité que le technicien en salle d'opération déploie
sous le contrôle du médecin ou de l'infirmière consiste à:
30
al 2 :
a. effectuer les travaux de préparation et d'asepsie des
locaux, des instruments et du matériel;
b. effectuer le travail d'instrumentation durant
l'opération. »
« Le technicien en salle d'opération pratique exclusivement
à titre dépendant. »
D’après les précisions du médecin juriste, « pratique exclusivement à titre
dépendant » signifie qu’il exécute « sous le contrôle du médecin et ne décide
pas de manière autonome ».
3.1.8 Le cahier des charges du TSO (Exemple de l’HNE)
Le cahier des charges d’un TSO est un document rassemblant toutes les
conditions de travail, les règles et les critères de fonctionnement établis et
demandés pour effectuer ce métier.
Du cahier des charges du TSO Neuchâtelois pris comme exemple, je relèverai
quelques points importants étroitement liés à mon TD.
•
Le TSO a des missions telles que collaborer à la prise en charge d’un
patient au bloc opératoire (information, accueil, sécurité, prévention des
complications), assurer les activités techniques (instrumentation),
respecter les règles d’éthique et favoriser le travail en équipe et en
interdisciplinaire.
•
Le TSO doit également acquérir des compétences. Il est demandé que
les professionnels soient au courant des connaissances actuelles. La
conscience professionnelle, le sens de la responsabilité et la réaction
rapide et adaptée aux situations sont des comportements à adopter.
•
Hiérarchiquement, le TSO est inférieur à son référent ou à son ICUS. Il
dépend de relations avec les chirurgiens, les anesthésistes et les
collaborateurs HNE.
•
Le TSO occupe des responsabilités quotidiennes comme participer à
l’information du patient, respecter les principes éthiques avec le patient
éveillé ou endormi ainsi que la voie hiérarchique, transmettre toutes
informations utiles concernant le patient au reste de l’équipe, installer
un patient, établir des priorités et s’adapter aux situations d’urgences.
3.2 L’éthique
Il convient ici de définir clairement quelques notions.
L’éthique: Il s’agit d’un concept difficile à définir mais extrêmement
important dans les professions médicales. En s’appuyant sur des normes
morales, elle est une réflexion critique sur la manière d’aborder et d’appliquer
des principes dans des situations données. Elle guide le thérapeute dans sa
31
décision de traitement et d’attitude, de façon non réglementée, vis-à-vis d’un
sujet particulier.
La déontologie: Elle regroupe l’ensemble des devoirs liés à l’exercice d’une
profession. Ils représentent une réglementation, un code interne visant à
guider la conduite des membres de la profession, sur la base de ses valeurs
fondatrices et des responsabilités qui en découlent.
Le serment d’Hippocrate (Annexe IV.) : Ce texte, probablement rédigé au
IVe siècle avant J.-C., peut être considéré comme le principe de base de la
déontologie médicale. Au-delà des lois, règlements et autres codes de
déontologie et d’éthique propres à des facultés et autres collèges, ce serment
a pour but principal de rappeler aux nouveaux médecins leurs obligations
légales, morales et éthiques.
Le principe d’autonomie : Il spécifie que chaque personne, en l’occurrence
le malade, a le droit entier et absolu de décider ce qui est bon pour lui-même.
Il fait appel à la liberté personnelle, l’autodétermination, le droit d’exprimer
ses propres valeurs et opinions.
Le principe de bienfaisance : Il affirme que le devoir essentiel du soignant
est de mettre tout son savoir et toutes ses capacités au service du malade, en
particulier de lui sauver la vie si celui-ci est en danger.
Ceci étant dit, la situation débouche inévitablement sur des dilemmes
éthiques. Lors de la prise en charge d’un patient, le médecin tend à concentrer
le débat sur la seule dimension de la santé physique alors que le patient peut
afficher des croyances totalement étrangères à celles du thérapeute, comme
cela est le cas des TJ face à des transfusions sanguines. Le médecin est alors
confronté au droit du patient de décider ce qui est bon pour lui, à ses valeurs
religieuses (principe d’autonomie) et à l’éthique de sa profession médicale,
l’obligeant à mettre tout son savoir et ses capacités pour sauver la vie si celleci est en danger (principe de bienfaisance). Les TJ exacerbent tellement ce
conflit en poussant ce principe d’autonomie jusqu’à la priorité de la vie
spirituelle sur la survie physique. Par opposition, selon le principe de
bienfaisance, la préservation de la vie est considérée comme la finalité de la
médecine et comme la priorité de la société civile. A tel point qu’une étude a
montré que 63% des intensivistes européens transfuseraient un patient
malgré son refus si la situation le requerrait.
Le médecin se retrouve dans une situation où le patient, le TJ, l’oblige à
respecter ses propres convictions. La valeur spirituelle de ce choix, la
récompense éternelle, est préférable à la sauvegarde de la vie physique,
critère fondamental de l’éthique médicale, élément clé du principe de
bienfaisance. Dans ce rapport, le médecin doit accepter les croyances du
patient et n’a pas le pouvoir de les lui faire changer.
Cette situation oppositionnelle peut également bafouer le principe d’équité
entre les malades. De refuser des transfusions sanguines peut rendre les
chances de succès d’une intervention beaucoup plus faibles. De plus,
l’utilisation à tous prix de moyens thérapeutiques de remplacement plus chers
et plus risqués relève du principe de futilité.
32
Au vu de cet imbroglio de plusieurs notions juridiques, éthiques et médicales,
il est fondamental qu’un entretien approfondi et bien conduit soit effectué
entre le médecin thérapeute, le médecin anesthésiste, le patient ou les
éventuels représentants thérapeutiques permettant de définir et de respecter
exactement les traitements choisis, alternatifs ou autres, par les deux parties,
par écrit. Dans un cas de chirurgie élective, le thérapeute se préserve le droit
de refuser la prise en charge d’un patient, dès le moment où sa limite de
prescription est fixée par le patient.
Dans un cas d’urgence, il est fondamental de formuler par écrit les directives
du patient, soit par lui-même s’il est conscient et capable de discernement,
soit par l’intermédiaire de représentants thérapeutiques ou de directives
anticipées. Lorsque la situation est claire, le thérapeute doit accepter, après
avoir épuisé les possibilités thérapeutiques alternatives, de renoncer aux
transfusions sanguines et accepter le décès du malade. Dans le cas d’une
situation où le doute est permis quant à la véracité des directives, et où la
situation d’urgence vitale est évidente, le médecin se doit de transfuser.
33
B. CADRE PRATIQUE
4. METHODOLOGIE
Afin d’affirmer ou d’infirmer mes hypothèses de départ, j’ai créé différents
questionnaires selon les personnes concernées. Ma question de recherche
concerne essentiellement les TSO, mais également tout le personnel du bloc
opératoire. C’est pour cette raison qu’il m’a fallu interroger l’équipe opératoire
dans sa totalité pour récolter le plus d’avis possible.
Les personnes interrogées sont :
-
Six médecins-anesthésistes
Six opérateurs
Six infirmiers-anesthésistes
Six TSO
Six aides de salles
Quatre TJ
Pourquoi interroger autant de personnes ?
Le travail d’un TSO s’intègre dans un cadre pluridisciplinaire et représente un
métier où la collaboration interprofessionnelle est indispensable pour la bonne
réussite d’une intervention. Lors de la prise en charge d’un patient en salle
d’opération, en l’occurrence d’un TJ, chaque personne citée ci-dessus a une
responsabilité plus ou moins importante. Il est donc fondamental d’analyser le
point de vue de tous ces professionnels pour dégager une vision globale du
problème.
Figure 7: Une salle d'opération comprenant les membres de l'équipe
opératoire: un travail pluridisciplinaire.
(Source : Manfredi, M., Santé.)
34
L’opérateur, comme responsable direct de son patient et de l’acte qu’il va
effectuer, me parait incontournable comme personne à sonder. Il est en
collaboration directe avec les TSO et sont, comme entre tous les opérateurs
eux-même interdépendants les uns des autres. Un manque de complicité entre
ces professionnels pourrait nuire à la santé du patient et à la confiance de
l’équipe.
Le médecin-anesthésiste joue un rôle important dans mon questionnaire car
c’est lui qui, durant une intervention, sera amené à décider du devoir
transfuser un patient lors d’une hémorragie massive. Bien que cela dépende
d’un accord commun entre les intervenants, le médecin anesthésiste est tout
aussi responsable que l’opérateur de la nécessité d’une transfusion sanguine.
Il est également présent dans toutes les phases décisionnelles de la prise en
charge d’un TJ, (préopératoire-peropératoire-postopératoire).
Le TSO est selon moi, le noyau de ma problématique. Cette personne n’est
pas légalement responsable du patient mis sur table, mais elle est responsable
des bonnes pratiques en salle d’opération, ce qui est étroitement lié à la
responsabilité de la prise en charge du patient. Le TSO doit effectuer des
interventions qu’il ne choisit pas et cela que ce soit en accord avec ses
valeurs morales ou contre son gré. L’opinion du TSO est pour moi primordial
afin de me rendre compte s’il est au courant des droits qu’il possède et surtout
de savoir si sa formation le tient au courant de la problématique de la prise en
charge d’un TJ ou non. L’élaboration de mon TD gravite autour des droits
qu’un TSO possède lors de cas particuliers tel que la prise en charge d’un TJ,
mais aussi sur le fait que cette problématique est malheureusement très peu
connue. Ce questionnaire pourra me permettre d’évaluer l’ignorance ou non
du TSO face à ce sujet.
Etant également présent en salle d’opération, l’aide de salle se trouve aussi
confronté au dilemme éthique et moral de cette situation. Je me dois de
l’interroger également.
J’interroge également l’infirmier-anesthésiste. Bien qu’il soit sous la
responsabilité du médecin-anesthésiste, celui-ci est constamment en salle et
fait preuve de vigilance directe envers le patient et son état de santé pendant
l’intervention.
Pour terminer, j’interroge les TJ. Les questionnaires distribués aux
professionnels du bloc opératoire me permettent d’obtenir des réponses d’un
aspect purement médical contrairement à celle des TJ qui seront surtout
basées sur le côté éthique et morale de la problématique.
Pour que mes analyses finales soient le plus représentatives possible, j’ai
décidé d’interroger deux personnes de chaque profession, et cela dans trois
lieux différents : l’HFR, l’HNE et la clinique La Source à Lausanne. Selon moi,
je trouve intéressant de pouvoir comparer les réponses entre différent cantons
et de ce fait de religion différente. Fribourg étant une ville catholique
contrairement à la ville de Neuchâtel et de Lausanne qui sont des villes à
majorité protestante.
J’ai divisé mon questionnaire en différentes catégories. Les opérateurs ainsi
que les médecins-anesthésistes répondent exactement aux mêmes questions.
35
Tous deux ont la responsabilité juridique du patient opéré et ils sont en
première position lorsqu’une décision doit être prise. C’est pour ces raisons
que je ne les ai pas dissociés.
Le TSO reçoit un questionnaire personnalisé. En effet, les questions sont en
relation directe avec ma question de recherche qui lui est destinée.
L’organisation au sein d’une salle d’opération est gérée par le TSO. Il est le
chef de la stérilité et de l’instrumentation. Etant la source principale de mon
TD, mes questions sont précises et ont pour but d’affirmer ou d’infirmer mes
hypothèses.
L’infirmier-anesthésiste et l’aide de salle ont tous deux le même questionnaire.
L’infirmier-anesthésiste étant hiérarchiquement au-dessous du médecinanesthésiste et l’aide de salle au-dessous du TSO, ils se retrouvent tous les
deux sous les ordres d’un supérieur. Malgré cela, ces deux professionnels sont
présents et indispensables lors de la prise en charge d’un TJ.
Comme le TSO, le TJ possède un questionnaire spécifique. Ne faisant pas
partie de l’équipe opératoire, il n’y aurait aucun sens de poser les mêmes
questions que celles posées au personnel du bloc.
Tous les sondages contiennent des questions dites ouvertes et fermées.
Ces dernières me sont utiles pour poser un cadre, une base de travail qui me
serviront d’analyse pour les questions ouvertes. De plus, elles me permettent
de confronter les différentes réponses des individus entres eux.
Les réponses ouvertes ont pour but d’analyser la connaissance des personnes
ainsi que leur ressenti face à cette problématique. Chacun dispose d’une vision
personnelle, mais des règles et des lois sont établies pour nous tous. Parmi les
réponses et les réactions des sondés, je pourrai constater quel secteur
professionnel est suffisamment informé quant à la prise en charge d’un TJ et
lequel ne l’est pas. Ce type de questions laisse une liberté pour exprimer ses
sentiments et ses valeurs qui sont des notions très importantes à l’élaboration
de mon TD.
Sachant que les questionnaires ne sont généralement pas très appréciés par
les interlocuteurs, je me suis limitée à un nombre maximum de questions,
ouvertes et fermées de dix.
Pour garantir un résultat suffisant, j’ai tenté de distribuer le maximum de
questionnaires à mes connaissances ou à celles de mon entourage. J’ai choisi
cette méthode afin de pouvoir sensibiliser les gens au maximum et pour que
leurs réponses ne soient pas bâclées.
Pour des raisons de confidentialité et de respect, mon questionnaire est
anonyme.
36
4.1 Présentation des questionnaires (Annexe V.)
Bien que j’aie élaboré quatre questionnaires différents, quatre questions
restent identiques pour chaque groupe. Toutes sont étroitement liées et ont
pour objectif de répondre directement ou indirectement à ma question de
recherche.
Pour les professionnels du bloc opératoire, les questions fermées sont
semblables :
1. Sexe :
F
/
M
2. Age :
3. Religion :
4. Depuis combien de temps travaillez-vous au bloc opératoire ?
Ces questions ont pour but d’identifier l’individu questionné et de préciser sa
personnalité. Avec ces données, je pourrai établir des différences ou des
similitudes, en fonction de l’âge, du sexe, de la religion et de la durée
d’activité dans un établissement.
Le Témoin de Jéhovah ne faisant pas partie d’un milieu hospitalier et étant
catholique de religion, les questions n°3 et 4 n’ont pas été mentionnées dans
leur questionnaire.
Concernant l’interrogatoire des opérateurs et des médecinsanesthésistes, il contient cinq questions uniques : la n°5, 6,7, 9 et 10. La
8ème est environ identique à la question 9 du TSO.
5. Estimez-vous que les TSO peuvent influencer la prise en charge d’un TJ
au sein d’un bloc opératoire. Si oui, pourquoi ?
6. Comment agiriez-vous si un TSO est un désaccord avec votre choix ?
7. Considérez-vous que la décision ultime d’une intervention chirurgicale à
risque sur un TJ vous appartienne ? Si non, quel personnel de la santé
estimez-vous autant ou plus impliqué que vous-même ?
8. Selon vous, jusqu’où respecteriez-vous les valeurs éthiques de
l’instrumentiste lors d’un désaccord ?
9. D’un point de vue éthique, de quelle manière prendriez-vous en charge
un TJ ?
10. Connaissez-vous le droit d’expression d’une technicienne en salle
d’opération lorsqu’un TJ nécessitant une transfusion sanguine est
amené en urgence au bloc opératoire ? si oui, lequel?
37
L’objectif de ma question 5 est de savoir si les opérateurs et médecins
anesthésistes laissent une place à l’avis du TSO. Elle me prouve également la
connaissance ou non des 2 professionnels face aux droits du TSO dans ce
genre de situation.
La question 6 vise à évaluer le côté éthique de chacun. Est-ce que lors d’un
désaccord, les négociations sont possibles ou cela ne rentre pas en ligne de
compte ? Ce raisonnement débouche sur ma question 7 qui est de savoir à qui
vient la décision ultime dans la prise en charge d’un TJ. En fin de compte, mon
intention est de savoir si le médecin-anesthésiste et l’opérateur se considèrent
comme les ultimes responsables envers le patient ou si les autres membres de
l’équipe présente en salle ont une part de responsabilité. Cette question
m’importe également sur les lois et droits qu’un médecin a envers son patient
au-delà des aspects éthiques et moraux.
La question 9 est étroitement liée à la question 8 du TSO. Etant un cas
spécifique, est ce que les médecins emploient des moyens différents lors de
ces interventions ? Existe-il des notions supplémentaires à prendre en compte
lors d’une telle prise en charge ? A quoi faut-il faire attention pour ce genre de
patient ? L’aspect éthique de la personne est-il réellement pris en compte ou
l’aspect médico-légal est-il le plus fort ?
Pour conclure ce questionnaire, le point 10 est pour moi très important. Cette
question est directement en relation avec ma question centrale. En principe,
les médecins doivent être au courant des règles et des lois qui gravitent
autour de ce sujet. Mais sont-ils avertis et conscient des droits du TSO face à
ce problème ? Les réponses des médecins me permettront de savoir si des
protocoles sont mis en place pour les TSO ou si cela n’est pas utile du fait que
le patient n’est pas sous la responsabilité médico-légale du TSO.
Dans le questionnaire du TSO, trois questions sont identiques à celle des
aides de salle et de l’infirmier anesthésiste :
5. Connaissez-vous le chemin de vie et les croyances d’un TJ ?
6. Connaissez-vous vos droits d’expression lorsqu’un TJ nécessitant une
transfusion sanguine est amené en urgence au bloc opératoire ? si oui,
lesquels?
7. Comment agiriez-vous si, contre votre gré, un TJ est admis au bloc
opératoire pour une intervention lourde et que vous devrez
instrumenter ?
Deux questions sont spécifiques aux TSO :
8. Selon vous, quel rôle et quelle fonction avez-vous envers un futur TJ
opéré ?
9. D’après vous, jusqu’où respecteriez-vous les valeurs éthiques de
l’opérateur lors d’un désaccord?
38
Selon moi, aucun des trois professionnels de la santé ne serait en mesure de
répondre positivement si le sujet lui était inconnu. La question n°5 a pour but
d’identifier si la population des TJ est un domaine plutôt abstrait pour certains
ou au contraire connu et maîtrisé. Je pense que si l’on ne connait pas un
minimum la sociologie des TJ et leur mode de pensée, de fonctionnement, on
ne peut juger de leurs croyances ou banaliser leur refus face aux transfusions
sanguines. Avant de prendre position, il est nécessaire de savoir de quoi on
parle.
Au début de mon TD je me suis interrogée sur les droits du personnel en salle
d’opération lors de ces cas spécifiques. Je me suis ensuite demandée si j’étais
la seule à me poser cette question. Cette réflexion m’a amenée à la question
n°6. Selon l’art. 19 de la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme, tout
individu a droit à la liberté d’opinion et d’expression. Mais existe-il réellement
des droits et des lois prévus spécifiquement pour les TSO, les aides de salle et
les infirmiers-anesthésistes face à ce problème ? Mon but, dans cette question
n°6, est de savoir si ces trois professionnels ont été informés de leurs droits
ou alors s’ils se sont tenus au courant par eux-mêmes.
La question n°7 est d’ordre plutôt éthique et moral. En espérant que la
situation de cette question ne se produise pas, je trouve intéressant de savoir
quelle serait la réaction des personnes qui y sont confrontées. Seraient-elles
capables d’accepter un tel dilemme ou seraient–elles prêtes à se révolter ?
Pour pouvoir faire de la sorte, il faut être au courant des droits et des lois que
l’on possède. Cela se rapporte à ma question centrale.
La question n°8 me permet de savoir si un TSO est bien informé de la
spécificité de la prise en charge d’un TJ au bloc opératoire, si sa préparation
préopératoire, peropératoire et postopératoire est suffisamment adaptée pour
ce genre de situations. Je pourrai me rendre compte également si
l’anticipation d’un TSO est plus pointue que pour un patient qui accepte les
transfusions de sang.
Le sens de la neuvième et dernière question posée au TSO se retrouve
également dans le questionnaire des opérateurs et des médecinsanesthésistes. Je pose cette question afin d’évaluer combien de personnes
renonceraient à leur éthique à leur valeur. Ma question de recherche est non
seulement basée sur la législation, mais elle est aussi fondée sur un mélange
de valeur, de morale et d’éthique. Avec cette question, je désire savoir si le
personnel a une éthique concernant ce sujet et jusqu’où est-il capable de la
défendre pour leur bien-être psychique ou celui du patient.
Le questionnaire des aides de salle ainsi que des infirmiersanesthésistes est composée de 8 questions au total en plus des sept
précédemment évoquées plus haut. Une seule question leurs est
exclusivement destinée :
7) Selon vous, vous sentez-vous autant concernés qu’un chirurgien face à la
prise en charge d’un TJ ? Si oui/non, pourquoi ?
Etant donné que ces deux professionnels sont « sous les ordres » d’un tiers et
qu’ils ne sont pas directement sur le site opératoire, je me demande si ces
personnes-là ressentent une responsabilité différente quant à la prise en
charge d’un TJ par rapport à une situation habituelle. Il m’a paru important de
39
juger la responsabilité de chacune des personnes au bloc opératoire durant
cette prise en charge et d’analyser si des moyens spécifiques sont mis en
place.
Pour effectuer le questionnaire des TJ, j’ai tenté de me mettre à leur place
tout en gardant ma question de recherche en tête. La question 3, D’un point
de vue éthique, de quelle manière désireriez-vous que l’équipe opératoire vous
accueille lors de votre arrivée aux urgences se rapporte uniquement à
l’éthique. Je désirerais savoir si un TJ exige une certaine attitude envers lui de
la part du personnel soignant compte tenu de ses croyances religieuses et de
ses valeurs propres. J’aimerais également savoir s’il serait prêt à tolérer d’être
traité par une personne qui n’est pas consciente de son mode de vie ou n’est
pas prête à prendre en compte son point de vue.
Le but de ma question 4, Estimez-vous que chaque membre de l’équipe
opératoire puisse décider du déroulement de votre intervention ? Si non,
quelles personnes, selon vous, auraient le droit de prendre cette décision et
pourquoi ? est d’analyser les connaissances d’un TJ lors d’un soin médical
effectué en urgence. J’aimerais savoir si ces personnes sont conscientes ou
non du problème éthique qu’ils infligent à l’ensemble de l’équipe opératoire et
pas uniquement au médecin traitant. Préfèreraient-elles que seuls l’opérateur
et le médecin-anesthésiste soient responsables de leur sort ou préfèreraientelles que l’ensemble de l’équipe fasse valoir ses convictions ?
En formulant la question 5, Que penseriez-vous si le corps médical,
chirurgiens et médecins-anesthésistes se trouvaient face à un saignement
massif pour lequel la seule solution de vous sauver la vie serait une
transfusion ? mon intérêt est de savoir quelles mesures le TJ désirerait que
l’on prenne avant de décider qu’une transfusion sanguine sont le seul moyen
de traitement à disposition et de ce fait obligatoire. Le TJ accepterait-il que
l’on respecte ses croyances et que l’on renonce à la transfusion si aucune
directive anticipée n’a été faite au préalable ? L’éthique prime-t-elle d’office ?
Désirait-il l’avis des autres membres de l’équipe traitante avant que la décision
de transfuser soit prise?
La question 6 Que penseriez-vous si le même corps médical prenait la décision
de vous transfuser au lieu de vous laisser mourir ? me permettra de savoir
quelles seraient les conséquences morales et éthiques si une transfusion était
faite à un TJ contre son gré. Quel effet y aurait-il face à sa communauté ?
J’aimerais savoir quel sentiment un TJ ressentirait-il : de la haine, de la
frustration, de la trahison ? En questionnant un certain nombre de TJ je
pourrai me rendre compte également si tous sont catégoriquement contre la
transfusion ou si certains seraient prêts à renoncer à leurs croyances
religieuses pour avoir la vie sauve.
40
5. RESULTATS DES QUESTIONNAIRES ET MINIANALYSE
5.1 Les médecins – anesthésistes
Question 1 et 2 : Cinq hommes (entre 43 et 61 ans) / une femme (30 ans)
Question 3 : Trois personnes catholiques / deux athées / une chrétienne
Question 4 : Entre 2,5 et 30 ans de bloc opératoire
Question 5 :
Les avis sont mitigés. Pour quatre médecins-anesthésistes (HFR et HNE), les
réponses sont radicales : « Non, le TSO n’est pas concerné. La transfusion
sanguine est un acte médical qui concerne les médecins-anesthésistes et les
opérateurs. La responsabilité juridique du patient n’appartient pas au TSO. »
Dans ces quatre réponses, l’avis du TSO n’est pas évoqué. Il n’est peut-être
même pas envisagé.
Pour les deux personnes restantes professant à la clinique la Source, la
réponse est plus flexible. Cette dernière est « oui » mais pour des raisons
différentes. Un médecin relève le côté psychologique de la question. Selon lui,
le TSO peut sensibiliser les autres membres de l’équipe sur la problématique
afin de l’amener à faire le bon choix L’autre met en avant le côté technique du
métier de TSO. Ce dernier influence la prise en charge per opératoire en
aidant le mieux possible le chirurgien lors de son geste opératoire.
En conclusion : Les connaissances juridiques sont connues et évoquées. Par
contre, l’aspect éthique n’est mentionné qu’à une seule reprise. Ai-je mal ciblé
ma question ? Ou alors cet aspect n’est pas important aux yeux des médecinsanesthésistes ?
Question 6 :
Dans les six réponses, les notions de « décision, responsabilités » sont
évoquées. Tous rappellent que le TSO n’a pas de décision à prendre, sousentendu que s’il y a litige entre les deux professionnels, le TSO doit se
soumettre aux ordres médicaux du fait qu’il ne détient pas la responsabilité du
patient. Trois médecins seraient ouverts à une discussion afin de trouver un
arrangement, par exemple : un remplacement du TSO s’il y a suffisamment de
personnel à disposition ou de quitter la salle.
En conclusion : réponses satisfaisantes !
Question 7 :
Les six médecins-anesthésistes sont ici en harmonie. Tous rappellent que la
décision d’une telle prise en charge est pluridisciplinaire. Cette dernière
implique le ou les chirurgien(s), le médecin-anesthésiste et l’urgentiste. Un
médecin anesthésiste tient compte de l’avis de la famille, mais personne ne
cite un autre membre du bloc opératoire responsable d’une telle décision.
En conclusion : Réponses claires, nettes et précises : satisfaite.
Question 8 :
41
Quatre médecins-anesthésistes seraient prêts à écouter les valeurs éthiques
et morales d’un TSO en désaccord avec eux afin de trouver un arrangement si
la situation le permettait. L’opinion du TSO est prise en compte et n’est pas
négligée, tout en rappelant que la décision finale est strictement médicale.
Deux d’entre eux sont moins psychologues et plus drastiques : Le TSO a le
droit d’exprimer ses pensées et son ressenti, mais cela n’aura aucune
conséquence sur la décision finale. Le TSO est l’auxiliaire du médecin et doit
obéir aux ordres médicaux.
En conclusion : certains médecins-anesthésistes laissent le libre choix au TSO
d’instrumenter ou non, d’autres ne se préoccupent aucunement des avis
personnels de leur TSO. Réponses attendues obtenues!
Question 9 :
Trois médecins-anesthésistes simulent une prise en charge urgente d’un TJ
conscient et affirment que la décision du TJ serait respectée en fonction de
leur éthique pour autant que le risque transfusionnel soit suffisamment bas. Si
cela n’est pas le cas, ils transfuseraient. Lors d’un risque opératoire vital, leur
éthique personnelle primerait.
Deux autres médecins-anesthésistes mettent en scène une intervention
élective. L’un accepterait la valeur éthique du TJ même en cas de risque vital
(pas de transfusion en accord avec les intervenants concernés) tandis que
l’autre renoncerait à sa prise en charge.
Le dernier médecin-anesthésiste respecterait le choix du TJ conscient ou non
si ses convictions sont connues et confirmées.
En conclusion : Les réponses reçues ont comblé partiellement mes attentes. Je
me rends compte des priorités des médecins. Cependant, je n’ai pas eu
d’informations autres que pour la transfusion sanguine.
Question 10 :
Les réponses sont étroitement liées aux réponses 5 et 6. Pour trois médecinsanesthésistes, le TSO a le droit de s’exprimer et donc la possibilité de renoncer
à effectuer un acte qui va à l’encontre de son point de vue tout en n’ayant
aucun droit de décision sur le fait de transfuser un patient ou non. Deux
médecins ont clairement déclaré ne pas connaitre les droits du TSO. Le dernier
affirme que le TSO doit suivre le choix médical ou démissionner.
En conclusion : Les droits du TSO face à cette problématique ne sont pas
clairement définis ni connus. Je m’attendais à ce genre de réponses et cela
confirme mes hypothèses.
5.2 Les opérateurs
Pour des raisons inconnues, je ne suis pas parvenue à récupérer les six
questionnaires distribués et mon analyse ne se fera que sur cinq dossiers.
Question 1 et 2 : Cinq hommes de 39 à 68 ans
Question 3 : Une personne protestante/ une musulmane/une catholique/ deux
athées
Question 4 : Entre 12 et 40 ans de bloc opératoire
42
Question 5 :
Sur cinq opérateurs, quatre ont clairement répondu « non ». L’un d’eux
apporte quelques précisions quant à la responsabilité d’un TSO. Il insiste sur le
fait que le TSO n’a aucune responsabilité directe vis-à-vis du patient. Il ajoute
également que la prise en charge de tout patient, y compris un TJ, ressort
d’un contrat puis d’une décision entre l’opérateur et le patient puis le médecinanesthésiste.
En conclusion : Les avis sont identiques, les réponses sont claires. Le TSO ne
peut pas influencer la prise en charge d’un TJ au bloc opératoire, il n’a pas son
mot à dire dans de telle situation.
Question 6 :
Tous sont plus ou moins d’accord les uns avec les autres. Dans chacune des
réponses, on retrouve la notion de la responsabilité du TSO. Bien que la
plupart des opérateurs admettent que le TSO ne puisse pas avoir le même
avis, il n’est pas en mesure de juger et de décider des choix pris par le
médecin. Trois opérateurs estiment que s’il y a un réel désaccord, le TSO se
verra quitter la salle d’opération et être remplacé s’il y a suffisamment de
personnel à disposition.
Un opérateur envisage une discussion avec le TSO afin de régler le conflit.
En conclusion : Les opérateurs ont les idées très claires et ne laissent que peu
de place à l’avis du TSO lorsqu’il y a un désaccord entre eux. Le TSO peut
avoir ses croyances, sa volonté et ses valeurs morales, cela n’aura aucune
influence sur la décision des opérateurs.
Question 7 :
Deux opérateurs considèrent que l’ultime décision à la prise en charge d’un TJ
au bloc opératoire leur appartient. Les trois autres l’estiment aussi mais avec
la collaboration du médecin-anesthésiste. L’un des cinq opérateurs précise que
la décision finale lui appartient lorsqu’un TJ est inconscient. Si, à l’inverse, le
patient est conscient, la décision lui appartiendra.
En conclusion : Le TSO n’a guère sa place d’en ce genre de décision. Il n’est
même pas envisagé que le TSO donne son avis. Seuls les opérateurs et les
médecins-anesthésistes sont en mesure de décider dans ce genre de situation.
Question 8 :
Le respect de l’éthique et des valeurs du TSO se fait sentir dans chacune des
réponses. Cependant lorsque qu’il s’agit d’une décision à prendre, le médecin
ne se plie pas au TSO. La décision sera prise en fonction des valeurs de
l’opérateur étant donné qu’il a la responsabilité directe du patient. La
discussion entre TSO et opérateur reste ouverte mais, lorsqu’il y a un gros
conflit, un changement de TSO est envisagé.
En conclusion : Chaque opérateur est conscient que le TSO puisse être en
désaccord, mais cela ne change rien quant à la décision finale. Le TSO passe
en second. Réponses satisfaisantes !
Question 9 :
Tous les opérateurs ont le même point de vue. Tous sont prêts à respecter les
convictions du TJ comme celles de tout autre patient. L’un d’entre eux précise
que si un TJ conscient désire se faire opérer et que le risque hémorragique est
élevé, il refusera sa prise en charge.
En conclusion : Ces réponses me confirment que le côté éthique du problème
est largement pris en compte par tous les chirurgiens. J’aurais aimé avoir plus
de renseignements concernant la prise en charge du TJ en particulier. Ma
43
question n’était probablement pas assez claire pour obtenir ce genre
d’information.
Question 10 :
Sur cinq opérateurs, quatre déclarent ne pas connaître le droit d’expression du
TSO dans une telle situation. Cependant deux opérateurs estiment que le droit
d’exprimer son avis est valable pour tous les intervenants y compris le TSO.
Cela ne veut pas dire qu’il aura force décisionnelle pour pouvoir transfuser un
TJ notamment.
En conclusion : Je suis ravie d’avoir ce genre de réponses car cela confirme
mes hypothèses. Les droits des TSO ne sont pas clairs et ils méritent d’être
élucidés. L’article 19 de la déclaration universelle des droits de l’homme
mentionné plus haut, « tout individu a droit à la liberté d’opinion et
d’expression… » est évoqué par deux opérateurs mais ne peuvent pas en dire
plus
5.3 Les infirmiers-anesthésistes
Question 1 et 2 : Cinq hommes (entre 31 et 49 ans)/ une femme (41 ans)
Question 3 : Trois personnes catholiques/ une protestante/ une athée/ une
agnostique
Question 4 : Entre 5 et 16 ans de bloc opératoire.
Question 5 :
Sur les six infirmiers-anesthésistes, trois prétendent connaître les croyances et
le chemin de vie d’un TJ. Le reste avoue connaître les TJ dans les grandes
lignes ou même très peu.
En conclusion : Je réalise que les infirmiers-anesthésistes sont plus au courant
que les TSO (voir plus bas). Cependant j’estime qu’encore trop de monde
ignore les croyances et le mode de vie d’un TJ. Ces résultats ne m’étonnent
pas et me réconfortent quant à l’utilité de mon TD.
Question 6 :
Un grand « oui » est exprimé par cinq infirmiers-anesthésistes pour cette
question. Deux notions ressortent fréquemment de leurs réponses. Les
infirmiers-anesthésistes se sentent autant concernés qu’un chirurgien face à la
prise en charge d’un TJ. Premièrement, ils se sentent également en
confrontation avec leurs valeurs, leurs volontés, leurs éthiques et doivent les
respecter. Deuxièmement, ils sont en première ligne lorsqu’une transfusion se
discute. En cas d’hémorragie massive, les infirmiers-anesthésistes sont face à
un dilemme éthique et ressentent une grande responsabilité face à cette
décision.
Un infirmier-anesthésiste affirme que les exigences légales concernent tous les
professionnels de la santé et pas uniquement les médecins bien que la
décision finale leur revienne. Il est de son devoir de transmettre au chirurgien
les informations que le patient lui aurait transmises. Il aborde également le
devoir de diligence qu’implique son métier. Ainsi, si cet infirmier-anesthésiste
44
estime que la décision du médecin n’est pas appropriée à la situation, il le
signalerait verbalement et textuellement.
Un petit « oui » est perceptible dans une des réponses pour la raison
suivante : le respect de la volonté du patient nous concerne de la même façon
qu’un opérateur, mais, il avoue ne pas prendre les mêmes engagements que
lui.
En conclusion : Les infirmiers-anesthésistes sont très impliqués face à leurs
responsabilités. Ils se sentent généralement autant concernés que les
médecins. Je trouve très positif car cela implique qu’il y a un réel dévouement
de leur part. Bien qu’ils soient sous la responsabilité du médecin-anesthésiste,
ils ressentent des devoirs et des responsabilités importantes.
Question 7 :
Je constate diverses réponses à cette question, mais les idées se chevauchent
néanmoins. Pour quatre infirmiers-anesthésistes, on retrouve le terme de
respect : respect des valeurs, des croyances, pour autant que la décision du TJ
soit clairement connue (directive anticipée). L’un précise également qu’il est
en droit de refuser le traitement du TJ en sachant qu’il se mettrait hors-la-loi
en cas de décès.
L’un des infirmiers-anesthésistes estime connaitre parfaitement ses
droits d’expressions face à une telle situation:
• Si le TJ est porteur d’une directive anticipée (signée et datée), il
déconseillerait toutes transfusions sanguines au médecin.
Il avoue par contre que s’il reçoit l’ordre médical de transfuser, il l’exécuterait.
Il sait également qu’il pourrait être légalement punissable.
• Si le TJ n’est pas porteur d’une directive anticipée, il conseillerait une
transfusion de sang.
Le dernier infirmier-anesthésiste prétend que, dans ce cas, une transfusion
sanguine ne devrait pas être faite.
En conclusion : J’ai l’impression que tous les infirmiers-anesthésistes ne sont
pas clairement au courant des droits qu’ils possèdent. Ils restent très vagues
et imprécis sur leurs réponses et leurs idées.
Question 8 :
Tous sont d’avis que le respect du TJ est primordial dans. Bien que leur
éthique soit différente voire contraire, ils accepteraient de collaborer en
essayant de ne pas laisser transparaitre leurs valeurs personnelles. Trois
d’entre eux ajoutent que leur devoir est d’appliquer les soins que les
supérieurs leur ordonnent. Autrement dit, les infirmiers-anesthésistes doivent
respecter le choix médical bien que ce dernier puisse être contre le choix du TJ
et ses volontés.
En conclusion : Les infirmiers-anesthésistes ont leur propres avis, valeurs et
volontés mais n’ont pas le pouvoir de les exécuter comme bon leur semble.
Au final, s’il y a litige, les infirmiers-anesthésistes auront une position de
soumission et effectueront les gestes et actes demandés. Aucun infirmieranesthésiste n’a parlé de « révoltes » ou de démarches entreprises lorsqu’il y
a un désaccord.
45
5.4 Les TSO
Question 1 et 2 : Un homme (35 ans)/ cinq femmes (entre 24 et 60 ans)
Question 3 : Quatre personnes catholiques/ une protestante / une religion
inconnue
Question 4 : Entre 2 et 38 ans de bloc opératoire
Question 5 :
D’après les résultats obtenus, seuls les deux TSO provenant de l’HNE ont pu
exprimer quelques notions concernant les TJ. Selon eux, ces derniers sont
Chrétiens et accordent une grande importance à leur religion, à la Bible et à la
parole de Dieu.
Les quatre autre TSO affirment ne pas connaitre leurs croyances et leur mode
de vie.
En conclusion : j’obtiens une confirmation claire de mes hypothèses. Il y a un
gros manque de connaissances, d’informations, de curiosité, et probablement
d’intérêts.
Question 6 :
Trois TSO avouent ne pas connaître leurs droits d’expression. Un TSO dit ne
pas devoir laisser transparaître ses propres valeurs. Un autre TSO affirme
devoir respecter les croyances du TJ. La dernière réponse n’évoque pas le
droit d’expression du TSO mais il fait part d’un conseil d’éthique établi dans
une institution lors de sa carrière : un TJ inconscient porteur d’une demande
anticipée ne sera pas transfusé, contrairement au patient qui n’en porte pas.
En conclusion : Les réponses obtenues n’étaient pas celles de mes attentes.
Pour moi, aucune personne n’a réellement répondu à la question initiale
excepté les ignorants. Je m’attendais à des réponses plus élaborées et avec
plus d’affirmation. Cela me laisse croire que les TSO n’ont aucune idée de leur
droit en salle d’opération. Peut- être ai-je mal formulé ma question ?
Question 7 :
Dans quatre réponses, je retrouve plus ou moins la même idée. Celle de
n’émettre aucun jugement, de comprendre et d’accepter le choix d’autrui et de
se comporter avec un TJ de la même manière qu’avec un autre patient. A trois
reprises, il est évoqué qu’une rigueur supplémentaire soit prise en compte afin
de limiter au maximum des erreurs qui engendreraient des saignements.
Dans ce cas de figure, un TSO mentionnerait son opinion même en sachant
que la décision ne lui appartient pas.
En conclusion : Je ne m’attendais pas à ce genre de réponses. J’aurai apprécié
lire des démarches ou des procédures qu’un TSO entreprendrait lorsqu’il n’est
pas en accord avec certains actes qui le concernent. Les réponses reçues me
donnent l’impression que le TSO n’ose pas exprimer son désaccord voire son
mécontentement. Peut-être se soumet-il par peur, par facilité ou simplement
en respectant la hiérarchie vis-à-vis de son employeur..
Question 8 :
Cette question a suscité trois idées. Selon deux personnes, le rôle du TSO
envers un TJ est similaire aux autres patients pris en charge au bloc
46
opératoire. Pour deux autres, le respect de leurs croyances et de leurs valeurs
éthiques est un de leurs devoirs face à eux. Les deux derniers TSO se sentent
obliger d’informer des difficultés, des complications et des risques qu’engendre
une intervention lourde.
En conclusion : J’aurais aimé découvrir quelles seraient les anticipations d’un
TSO prenant en charge un TJ au bloc opératoire. La notion d’informer le
patient me plait et prouve que le TSO se sent impliqué dans la prise en charge
du TJ. Cependant, il me manque des éléments simples tels que les dispositifs
médicaux qu’ils vont privilégier lors de la prise en charge de ces patients. Je
pense que ma question n’était pas assez précise du fait que je ne voulais avoir
aucune influence sur les réponses souhaitées.
Question 9 :
D’après trois TSO, la décision revient au médecin et de ce fait, le TSO doit se
plier aux ordres. L’un des trois précise qu’il se soumettrait aux ordres
uniquement si c’est en accord avec la décision du TJ.
Un TSO n’arrive pas à concevoir un désaccord entre lui et l’opérateur du fait
qu’un consentement éclairé devrait être établi au préalable.
Un TSO ne sait tout simplement pas jusqu’où il respecterait les valeurs
éthiques de l’opérateur s’il était en désaccord avec lui.
En conclusion : Tout au long de mon questionnaire il s’agit d’un TJ inconscient
admis aux urgences. Les réponses ne sont donc pas centrées sur ce point
essentiel. De plus il s’agit d’un litige entre TSO et opérateurs et non TSO et TJ.
Les réponses reçues ne sont donc pas à la hauteur de mes espérances.
5.5 Les circulants
Question 1 et 2 : Quatre hommes (entre 40 et 60 ans)/ deux femmes de 26 et
38 ans.
Question 3 : Deux personnes catholiques/ une protestante/ une orthodoxe/
une musulmane et une de religion inconnue
Question 4 : Entre 2 et 40 ans de bloc opératoire.
Question 5 :
Deux circulants affirment ne pas connaître du tout ni le mode de vie d’un TJ ni
leurs croyances. Trois autres les connaissent approximativement mais avec
peu de certitudes. Une d’elle fait référence aux transfusions sanguines que les
TJ refusent. Seule un circulant certifie connaitre leur mode de vie et leurs
croyances.
En conclusion : Je ressors de cette question que les circulants ne sont pas au
clair concernant les TJ. Leurs connaissances sont moindres. J’en conclus qu’il
est impossible de prendre un charge efficacement un TJ (dans la situation
imaginée) si l’on ne connait pas le patient. Je m’attendais à ce genre de
réponses et cela me permet d’affirmer mes hypothèses initiales.
Question 6 :
47
Selon quatre circulants, la prise en charge d’un TJ est un acte qui les concerne
tout autant que le chirurgien. C’est un travail d’équipe et, afin d’assurer
l’installation, le confort et la sécurité du patient, ces quatre circulants se
sentent responsables et impliqués dans la prise en charge du TJ.
Les deux autres circulants
n’estiment pas être aussi concernés qu’un
chirurgien face à la prise en charge d’un TJ. Ils rappellent qu’ils n’ont aucun
pouvoir décisionnel dans une telle situation. L’un des deux avoue malgré tout
que si le chirurgien laissait un TJ mourir alors qu’une transfusion de sang
aurait pu le sauver, cela le perturberait beaucoup.
En conclusion : Je suis satisfaite et soulagée des réponses obtenues. Je prends
connaissance que certaines personnes se sentent impliquées lors de la prise
en charge d’un TJ. Je pensais que la réponse « non » serait davantage utilisée.
Cela me rassure.
Question 7 :
Deux d’entre eux ne connaissent pas leurs droits d’expressions. Un ne les
connait pas dans cette situation particulière. Une personne fait part de son
cahier des charges et ne pense pas avoir de droits particuliers quant à la prise
en charge d’un TJ. Un circulant affirme connaitre ses droits et peut en conclure
qu’il est dans ses droits de ne pas collaborer, de ne pas prendre part à la prise
en charge d’un TJ. Pour finir, la dernière personne répond d’une manière
différente. Elle explique que son rôle est d’expliquer les risques encourus et de
ne surtout pas critiquer la conviction personnelle du TJ.
En conclusion : Le droit d’expression n’est pas connu pour tout le monde. Les
circulants exécutent leur activités sans savoir réellement quels sont leurs
droits lors de cette situation. Les informations concernant ce domaine ne sontelles pas claires ?
Question 8 :
Par manque d’expériences, deux circulant ne sauraient comment réagir lors
d’une telle situation. Avant tout, ils souhaiteraient respecter les croyances et
les volontés du patient. Un circulant admet qu’il refuserait la collaboration si le
TJ était en danger. Un autre demanderait à se faire remplacer par un collègue
car il est conscient que même en discutant avec les collaborateurs, son avis
n’aurait pas d’influence sur la prise en charge du patient.
Selon une personne, l’objectif premier est de sauver la vie du patient. J’en
déduis donc que l’aspect éthique est totalement laissé de côté. Le dernier
circulant précise qu’il se comporterait de la même manière qu’avec tous les
autres patients.
En conclusion : Les réponses des quatre premiers circulants me montrent
quelles seraient leurs réactions. Je m’aperçois que la situation donnée n’est
pas fréquente. De ce fait, les circulants ne savent pas comment réagir et
comment ils oseraient réagir dans ces moment-là. Les deux dernières
réponses sont pour moi insatisfaisantes. Elles ne répondent aucunement à ma
question initiale.
48
5.6 Les TJ
Avant d’entamer l’analyse des réponses obtenues par les TJ, je me dois
d’informer que deux questionnaires ont étés remplis de manière identique. Je
suppose fortement qu’une jeune femme a recopié les réponses de sa maman.
Je trouve deux raisons à cela : soit elle n’a pas beaucoup d’idées à ce sujet,
soit la maman a une très grande influence sur sa fille, ne lui laissant pas le
libre choix d’expression. De ce fait, mon analyse se base sur trois TJ.
Question 1 et 2 : Deux hommes et deux femmes entre 20 et 56 ans.
Question 3 :
Tous les TJ ont eu une réaction très proche les uns des autres. Ils estiment
devoir être pris en charge de la même façon que n’importe quel autre patient
au bloc opératoire. Tous précisent qu’ils tiennent à la vie et l’aiment. Ils
demandent juste que leurs croyances et leur avis sur le choix du traitement
soient respectés comme toute autre personne refusant un traitement.
En conclusion : Je m’aperçois que les TJ ne se sentent pas comme des
personnes extraordinaires. Ils n’estiment pas être privilégiés par rapport aux
autres patients. Tout comme ces derniers, ils prennent des choix
thérapeutiques qu’ils souhaitent être respectés par l’équipe opératoire.
Question 4 :
Sur ce point, les TJ ne se posent pas la question de qui peut décider d’une
éventuelle transfusion de sang en cas d’urgence. C’est eux seuls qui sont
maîtres de leur destin et qui ont la clé de leur avenir. Un TJ ajoute qu’il ne va
pas apprendre le métier au personnel soignant, sous-entendu que ce n’est pas
son rôle de savoir qui a le pouvoir décisionnel sur lui. Les TJ insistent tous sur
le fait qu’ils désirent obtenir un respect total de leur conviction peu importe
qui s’en charge.
En conclusion : afin de ne jamais se trouver dans une telle situation, les TJ
mettent toutes les chances de leurs côtés grâce aux directives anticipées. Je
pense que pour les TJ, ce n’est pas d’une grande importance que le TSO
puisse exprimer son opinion et ses avis. Ce qu’ils veulent avant tout, c’est le
respect de leur volonté.
Question 5 :
Selon trois avis, une transfusion sanguine ne prouve absolument pas qu’elle
puisse sauver une vie. Une personne pourrait tout aussi mourir si elle
acceptait une transfusion (risques liées aux transfusions de sang), de si elle la
refusait.
Un TJ comprend tout à fait que d’autres personnes (le personnel soignant) ne
soit pas en harmonie avec ses croyances. Il sait que pour certains leur vision
des choses peut-être absurde voire irresponsable. Faire passer sa spiritualité
avant sa vie peut choquer le corps médical mais il maintient le fait qu’il doit
être le seul responsable de son destin si sa directive anticipée est
correctement remplie et examinée.
En conclusion : Je remarque dans cette question, que les trois premiers avis
se sont totalement éloignés de la raison pour laquelle ils refusent la
transfusion sanguine. Ce refus est « normalement » fondé sur des croyances
bibliques. Par conséquent, leurs arguments se basent principalement sur des
raisons médicales. Le but n’a pas été compris par tous mes destinataires.
49
J’aurais préféré savoir ce qu’ils éprouveraient dans une situation telle que
mentionnée dans la question.
Question 6 :
La trahison est le mot employé par tous les TJ pour définir leur sentiment face
à cette question.
En conclusion : Accepter une transfusion de sang par un TJ engendrerait une
excommunion de leur société et l’impossibilité d’accéder à la vie éternelle.
Pourquoi accepter de « vivre » grâce à une transfusion sanguine et de mourir
définitivement par la suite. Cela leur est très contradictoire.
De plus, en théorie, un tel acte pourrait être punissable à juste titre.
50
C. DISCUSSION
Le problème éthique engendré par les TJ à propos des transfusions de sang
est un réel casse-tête touchant l’ensemble du personnel soignant d’un bloc
opératoire. Mes questionnaires m’ont permis d’évaluer énormément de choses
concernant les membres de l’équipe opératoire face à un TJ pris d’urgence
dans un état d’inconscience. Les réponses obtenues par chacun sont parfois
très vagues et floues mais peuvent aussi s’avérer claires et directes, parfois
même très surprenantes.
D’un point de vue théorique, les médecins sont plutôt au clair quant à ce
genre de situation. Le TSO est l’auxiliaire du médecin et se doit de faire le
travail pour lequel il a été engagé. Un TSO n’a aucun pouvoir décisionnel pour
l’administration ou non d’une transfusion sanguine. Je constate également que
l’aspect juridique prime sur l’éthique. Un médecin veut bien, en règle général,
prendre le temps d’écouter l’avis et l’opinion du TSO mais il revient
systématiquement sur le fait que le TSO n’a pas la responsabilité juridique et
médicale directe du TJ comme celle des autres patients. Les lois sont connues
et appliquées par les chirurgiens et les médecins-anesthésistes. Selon la
déclaration universelle des droits de l’homme, tout individu a le droit
d’expression. Les médecins-anesthésistes et les opérateurs sont conscients de
cela, mais ce droit reste purement théorique. Tous ne sont pas prêts à prendre
le temps de l’appliquer.
Le droit d’un TSO dans cette situation n’est pas connu par les chirurgiens. La
religion ainsi que les âges des personnes n’ont pas eu de grandes influences
quant aux réponses reçues.
Pour répondre à ma question de départ, selon les chirurgiens, un TSO
n’occupe pas une place différente dans ce genre de situation en comparaison à
une autre. Il a sa place en tant que personnel soignant qui remplit ses
activités en fonction de son cahier des charges. Il va de soi que le TSO n’aura
pas plus de pouvoir ni d’influence à ce sujet.
Figure 8 : Image représentant l’influence d’une TSO sur le pouvoir transfusionnel sur un patient TJ.
(Source : Camus, Droit et grands enjeux du Monde contemporain)
Néanmoins, le TSO peut apporter ses connaissances théoriques et pratiques
pour permettre de diminuer au maximum les pertes sanguines. La position du
patient doit être bien contrôlée afin de réduire la pression dans la zone opérée.
La chaleur de la salle doit être augmentée afin de maintenir la normothermie
51
du patient. Il doit mettre à disposition les appareils de récupération utiles et
acceptés par un TJ (la CEC, le Cell Saver ® par exemple) et prévoir l’utilisation
de tous les DMx pouvant diminuer le risque d’hémorragie (les clips, les
ligatures, les fils sertis, les compresses, les appareils de coagulation
permettant l'utilisation du bistouri électrique, de l'argon, du Ligasure® et de
l’Ultracision® par exemple.)
Grâce aux questionnaires reçus, on remarque que les TSO mettent
essentiellement l’accent sur le respect des personnes, de leurs croyances, de
leurs volontés et de leurs valeurs. Cela dit, ma question de départ n’était pas
basée sur cet aspect mais sur leur position face à un challenge éthique.
Personne n’a su me parler de la position hiérarchique que les TSO possèdent.
Ils n’ont pas su me dire également
les droits qu’ils avaient lorsqu’un
chirurgien venait à prendre la décision opposé à leur éthique. Je m’aperçois
que les TJ sont très peu connus des TSO. Seules les personnes avec une belle
et longue carrière dans le bloc opératoire ont pu répondre de manière plus
élaborée que les autres. Les résultats étaient très brefs, courts et incertains.
Aussi étonnant que cela puisse paraître, tous veulent et estiment respecter les
croyances du TJ, mais la majorité ne les connaissent pas. En relation avec mes
hypothèses, selon moi, on ne peut pas prendre position si l’on ne sait pas de
quoi on parle. J’en trouve un parfait exemple lors de ce sondage. Les TSO ne
pourront jamais faire valoir leurs convictions et leur éthique s’ils ne
connaissent pas le sujet. Comme mentionnée par certains, cette situation n’est
pas fréquente et de ce fait ils ne l’ont jamais vécue. En posant ma question
centrale, j’étais consciente que la situation était quelque peu complexe et rare.
Je ne suis donc pas étonnée des réponses reçues car, je pense, avant
l’élaboration de ce travail, je me trouvais exactement dans la même position.
Les infirmiers-anesthésistes sont selon moi plus au courant que les TSO de la
problématique et se sentent plus concernés. Leurs réponses sont davantage
développées et structurées. Leurs connaissances ont l’air plus vastes et
solides. De même que les TSO, les infirmiers-anesthésiste n’ont aucun pouvoir
décisionnel sur la transfusion de sang chez un TJ. Ils sont dépendants
hiérarchiquement de leurs supérieurs mais, comme tout individu, ils ont le
droit d’expression.
Au regard de mes questionnaires, je constate que la situation de prise en
charge d’un TJ est non seulement peu fréquente mais aussi peu connue. Les
membres d’une équipe opératoire ont pour tâche d’être à jour dans ce
domaine et de se tenir au courant des évolutions techniques. Je pense qu’il
serait avantageux pour les TSO ainsi que pour tout le personnel du bloc de
suivre une formation continue pour éclaircir la problématique des TJ au bloc
opératoire.
Difficultés rencontrées
Bien qu’au début de mon questionnaire la situation était clairement
énoncée « Prise en charge d’un TJ inconscient au bloc opératoire », beaucoup
ont omis de prendre en compte cette donnée essentielle. De ce fait, j’ai
énormément eu de réponses qui s’évadaient de mon centre d’intérêt. J’ai eu
des réponses concernant les TJ conscients et les enfants TJ par exemple. Bien
qu’elles soient très intéressantes, ces réponses ne m’ont pas permis de les
52
analyser comme je l’aurais souhaité. Les réponses des TSO ainsi que des
circulants principalement m’ont déçue. De manière générale, elles étaient très
courtes et faisait preuve d’un certain manque d’intérêt. Il est fréquemment
arrivé que les réponses ne correspondaient pas du tout à la question posée.
Favorisant un questionnaire qualitatif et non quantitatif, j’ai décidé de les faire
distribuer par l’intermédiaire soit de chirurgiens, soit de collègues. Le résultat
est très surprenant. Le questionnaire distribué par les chirurgiens était rempli
de manière très consciencieuse et
appliquée. Le délai de retour était
également très court. A l’inverse, les questionnaires distribués par mes
collègues contenaient des informations plus brèves, moins soignées et j’ai dû
contacter à plusieurs reprises les personnes interrogées pour recevoir leurs
réponses. Je pense que cette différence est directement liée à l’impact de la
personne chargée de distribuer les questionnaires. Hiérarchiquement, un
chirurgien a plus d’emprise qu’un simple collègue de travail.
Les TJ sont des ont de larges connaissances vis-à-vis des soins médicaux
possibles et sont les premiers à divulguer l’information afin d’élargir le savoir
des gens. Ce sont des personnes proactives dans le domaine de la santé et
font tout le nécessaire pour ne pas engendrer un conflit éthique concernant
leur prise en charge. Ce pourquoi cette situation peu fréquente reste complexe
lorsqu’elle apparaît.
Les Limites et les perspectives de mon TD
J’ai choisi d’élaborer ce travail en particulier sur les TJ mais la problématique
ne touche pas uniquement cette population. Si l’on fait un transfert, un TSO
peut se trouver dans une situation similaire lors d’une prise en charge d’un
patient ordinaire. Le conflit éthique n’est pas une chose rare et il est
probablement plus fréquent qu’on ne l’imagine.
Pour faire suite à mon TD on pourrait imaginer un TSO lui-même TJ confronté
au même challenge éthique. Quelle seraient les mesures à prendre dans ce
cas et quels seraient les droits et les devoirs du TSO ?
53
CONCLUSION
Dans le cadre de la fin de ma formation de TSO, j’ai dû me pencher sur un
sujet de mon choix pour rédiger mon travail de diplôme. J’ai finalement décidé
de m’intéresser au problème des TJ et plus précisément à leur refus de
transfusions sanguines. Je me suis demandée si moi, comme TSO, était
directement impliquée dans cette problématique, tant du point de vue
juridique qu’éthique et si mon avis pouvait avoir quelque influence dans la
prise de décision transfusionnelle au bloc opératoire. Ces réflexions m’ont
amenée à me poser la question de recherche suivante : Comment je me
positionne, moi TSO, dans une équipe pluridisciplinaire face à un TJ
adulte incapable de discernement en situation d’urgence ?
Il m’a semblé important de savoir si les TSO étaient au courant de leurs
droits, de leurs obligations et si l’on pouvait s’imaginer que la parole des TSO
soit entendue lors d’une prise de décision de transfusions sanguines chez un
TJ.
La première démarche a été de connaître mieux les TJ et les bases de leurs
réflexions et croyances. Cela m’a été rendu possible par de nombreux écrits et
quelques témoignages personnels très vivants et captivants que j’ai pu avoir.
Il m’est apparu un problème de compréhension et d’acceptation de la
population vis-à-vis des TJ. Ils sont considérés comme faisant partie d’une
secte alors que ceux-ci se considèrent comme une unique religion.
J’ai ensuite dû planter les bases juridiques, légales, internationales,
nationales, cantonales et institutionnelles régissant les rapports du personnel
soignant avec leurs patients. J’ai mis en parallèle les bases éthiques
correspondantes et pu réaliser le dilemme que ces notions engendraient. J’ai
pu ainsi noter que le TSO n’avait aucun pouvoir décisionnel, qu’il n’était que
subordonné pour effectuer des actes sous la responsabilité de ses supérieurs
et que sa parole ne serait peut-être qu’écoutée en cas de situation de
transfusion sanguine chez un TJ.
Après cette première partie théorique, j’ai souhaité interroger les différents
professionnels de la santé d’un bloc opératoire de 3 établissements différents,
au gré de questionnaires différenciés selon la profession et riches d’une
dizaine de questions. J’ai adressé également un questionnaire spécifique à des
TJ. Après analyse des réponses, j’ai pu me rendre compte de certains
éléments. Si la position des médecins-anesthésistes, des chirurgiens et des
infirmiers-anesthésistes est relativement claire quant à leurs droits, leur
pouvoir de décision et à l’attitude qu’ils adopteraient en cas de prise de
décision de transfusions dans la prise en charge d’un patient TJ, dans quelque
état qu’il soit, le personnel TSO et aide de salle est relativement peu informé
quant à ses droits et sa responsabilité. Les médecins semblent très soucieux
de la valeur éthique de leurs actes. Les TSO et aides de salle souhaiteraient
simplement pouvoir donner leur avis. Au pire ils souhaiteraient pouvoir être
remplacés dans leur fonction lorsqu’il est décidé et effectué un geste contre
leur croyance.
J’ai pu noter quelques limites à ce travail. Le problème des TJ implique des
notions de croyances que l’on ne peut pas imposer à quelqu’un. On ne doit
que les respecter. Ces croyances ne sont pas quantifiables et il est
54
extrêmement difficile de les intégrer dans un processus juridique où les règles
sont claires et bien définies.
Je me suis également rendu compte que le personnel questionné n’était peutêtre pas totalement révélateur de la réalité. Certaines personnes n’ont peutêtre jamais été impliquées dans une telle situation, soit qu’elles sont trop
jeunes, ou soit qu’elles travaillent dans un centre qui n’est pas en relation
avec de la chirurgie d’urgence à risque. Certaines personnes subordonnées ne
semblent pas s`être impliquées avec autant de générosité dans mon
questionnaire. De plus, je n’ai pas pu réaliser l’interrogatoire d’un TSO TJ,
situation qui m’aurait paru extrêmement intéressante.
D’un point de vue personnel, je me sens de plus en plus concernée par toute
l’activité qui gravite autour de la prise en charge d’un patient et bien sûr aussi
d’un TJ. Il s’agit d’une activité de groupe, pluridisciplinaire mais qui me semble
de plus en plus « familiale », où chacun devrait avoir le droit de s’exprimer et
d’être entendu. Il me serait agréable de savoir que ma voix a du poids. Je me
rends compte qu’actuellement je n’ai aucun pouvoir décisionnel. Je
souhaiterais non seulement que le personnel du bloc opératoire dans son
intégralité, et précisément le TSO, soit au courant de ses droits mais aussi
qu’il puisse les faire valoir. Je suis consciente que cela se heurte à des lois et
des responsabilités médicales qu’aujourd’hui seuls les médecins assument.
Par définition, le TSO exerce une profession basée sur la technique. Il n’en
demeure pas moins qu’il reste sujet à de nombreuses émotions vis-à-vis de la
prise en charge d’une personne, notamment en situation de détresse. Il ne
peut pas rester de marbre et penser uniquement à la technique qu’il doit
fournir mais sa sensibilité d’être humain ne demande qu’à se manifester. Face
à une situation délicate, ambigüe, où la volonté et la morale du patient
s’opposent à l’éthique du personnel soignant, un sentiment de frustration peut
naître. Alors qu’une vie pourrait être sauvée, les membres soignants peuvent
devoir admettre la mort du patient, décidée et acceptée par celui-ci. La
frustration du TSO peut être aussi bien réelle, vu qu’il ne peut pas participer
directement à l’acte décisionnel. Comme pour les médecins directement
décideurs et responsables de leurs gestes, le TSO pourrait se laisser entraîner
jusqu’à un sentiment de trahison. Trahison envers lui-même, alors que sa
fonction et son mandat sont d’apporter tout son savoir et ses compétences
pour soigner et sauver un patient, trahison envers le patient lui-même, qui ne
pourra pas bénéficier de toutes les techniques de soin à disposition et trahison
vis-à-vis de son institution et de l’équipe soignante du bloc opératoire, en ne
pouvant utiliser tout le savoir et les moyens dont il dispose et pour lesquels il
a été engagé. Cette impression de non-assistance ne doit pourtant pas être
punissable, vu que le TSO ne participe pas à la décision thérapeutique finale et
qu’il n’en est légalement aucunement responsable, et surtout que ce choix
découle d’un compromis entre morale et éthique, décidé et imposé par le
patient TJ.
Même face à la montagne d’informations et de notions que j’ai dû colliger,
analyser et comprendre, et après les nombreuses heures passées à la
rédaction de cet ouvrage, je retire la grande satisfaction d’avoir appris
beaucoup sur les TJ, sur le fonctionnement juridique et éthique des relations
entre le personnel soignant et le patient et de m’être sensibilisée à un
problème non totalement résolu, celui de la prise en charge d’un TJ en
situation d’urgence où se pose la question d’une transfusion sanguine.
55
En parcourant le plan d’études cadre (PEC) du TSO, je me suis arrêtée surtout
au processus de travail 5, évoquant l’importance de la collaboration et de la
communication interprofessionnelle et au processus de travail 6, parlant de la
gestion de la qualité et des risques d’une part et de la gestion personnelle
dans le cadre de l’activité professionnelle d’autre part. En me rendant compte
que mes connaissances face au problème des TJ étaient insuffisantes, j’ai
d’abord décidé de m’informer largement sur les problèmes qu’ils pouvaient
poser en salle d’opération. Existe-t-il des situations graves, conflictuelles et
délicates à régler, devant m’obliger à anticiper des situations de stress et à
modifier ma prise en charge peropératoire? Je me suis largement rendue
compte dans ce domaine de l’importance de la communication
interprofessionnelle non seulement préopératoire mais surtout peropératoire
et dans une moindre mesure post-opératoire. J’ai également réalisé que mon
implication morale et éthique n’avait aucun poids dans les décisions à prendre.
Je peux les discuter, donner mon avis mais en aucun cas influencer le
processus décisionnel du chirurgien et du médecin-anesthésiste. Il me semble
par contre fondamental que je connaisse les différentes possibilités d’action et
les dernières options thérapeutiques de remplacement pour pouvoir adapter
au mieux ma contribution au bon déroulement de l’intervention.
Comme TSO, je serais prête à m’investir dans l’arbre décisionnel de telles
situations, ou d’autres similaires. Y-a-t-il de la place pour changer quelque peu
le cahier des charges du TSO et les directives hospitalières pour permettre d’y
intégrer l’avis du TSO ?
56
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Wyss, R. (2012, 07). L'ambulancier et le patient témoin de Jéhovah.
59
ANNEXES
I. Lexique
J’ai élaboré un lexique des mots spécifiques pour permettre une meilleure
compréhension de mon TD. Les définitions sont principalement tirées d’un
dictionnaire médical, de cours vasculaire reçus à l’école ESsanté de Lausanne
et d’un ouvrage intitulé « Abrégé de Blood Management ».
Agnostique : Personne qui ne professe que ce qui n’est pas expérimental,
que l’absolu, est inconnaissable ; septique en matière de métaphysique et de
religion.
Anémie : Diminution au-dessous des valeurs normales du nombre de globules
rouges circulant et/ou de leur contenu en hémoglobine.
Antifibrinolytique : Agent qui lutte contre la fibrinolyse (exemple : acide
tranexamique)
Autotransfusion : Transfusion à une personne de son propre sang, prélevé
aussitôt avant une intervention chirurgicale sanglante, ou stocké
préalablement en vue d’une opération.
Colloïde : Substance insoluble dans un certain milieu (eau, alcool, éther, etc.)
et qui s’y trouve dispersée en particules très fines qui peuvent traverser les
filtres usuels.
Cristalloïde : Toute substance qui diffuse facilement dans un liquide, traverse
certaines membranes et qui est susceptible de cristalliser.
Embolisation artérielle : Création d’une thrombose dans une ou plusieurs
artères, dans le but de diminuer l’apport de sang au niveau d’un organe.
Fibrine : Protéine résultant de l’action de la thrombine sur le fibrinogène,
responsable de la formation du caillot sanguin.
Fibrinolyse : Dégradation et dissolution de la fibrine, sous l’action d’une
enzyme, la fibrinolysine.
Hémostase : 1) Ensemble de mécanismes biochimiques et cellulaires qui
assurent la prévention des saignements spontanés et l’arrêt des hémorragies
en cas de lésion vasculaire.
2) Interruption d’une hémorragie par des moyen physiques ou chimiques.
Plaquettes ou thrombocytes: Eléments figurés du sang qui participent à la
coagulation et autres phénomènes hémostatiques.
Transfusion : Perfusion (injection) de sang ou de composés sanguins chez un
être vivant. Le sang peut provenir de différentes origines.
60
Transfusion autologue : Sang prélevé chez un patient, stocké puis perfusé à
ce même patient. Ce patient reçoit son propre sang.
Transfusion allogénique ou homologue ou isogénique : Sang provenant
d’un autre donneur de la même espèce mais génétiquement différent.
Trendelenburg (position de) : Position couchée sur le dos, avec le bassin
surélevé par apport aux épaules et à la tête.
61
II. Traces écrites pour les TSO
Le pouvoir décisionnel d’une transfusion sanguine chez un TJ
appartient aux médecins opérateurs et anesthésistes. Le TSO n’a
aucun pouvoir décisionnel. Un TJ arrivant au bloc opératoire inconscient
est généralement en possession de directives anticipées exprimant clairement
sa volonté. S’il ne les possède pas, la prise en charge décisionnelle se
complique. Si le temps le permet, la décision se prend en accord avec les
médecins, les proches du TJ et les directives institutionnelles de
l’établissement. Par contre, en cas d’urgence où le temps compte et si les
proches du TJ ne peuvent pas être contactés, seuls les intervenants directs
de l’intervention sont en mesure de décider d’une transfusion ou non.
Bien que le TSO n’ait pas son mot à dire dans la décision finale, il est dans
son devoir de se tenir informé des variantes thérapeutiques et de leur
évolution afin de pouvoir offrir le maximum de choix techniques et de
sécurité au patient opéré. Chaque TSO doit respecter son cahier des
charges, propre à l’établissement. Il est tenu de parfaire et d’entretenir ses
connaissances face aux différentes techniques présentes sur le marché.
Ce que tout personnel du bloc opératoire doit savoir sur les TJ :
Les TJ acceptent généralement:
• Les traitements médicaux tant que leur propre sang n’est pas «séparé»
de leur corps mais reste en contact constant via des canules par
exemple.
• L’administration d’EPO, de fer et de vitamine B12 en préopératoire.
• La récupération sanguine (Cell Saver® et CEC) en peropératoire.
• L’hémodilution normovolémique peropératoire.
L’administration d’agents antifibrinolytiques en peropératoire.
Les TJ acceptent ou non selon leurs croyances:
• La récupération sanguine postopératoire (drains).
• L’administration de dérivés sanguins tels que l’albumine ou la fibrine en
peropératoire.
Les TJ refusent formellement:
• La prédonation de sang autologue en préopératoire.
• La transfusion de plaquettes, d’érythrocytes, de leucocytes et de plasma
en peropératoire.
• La transfusion de sang entier allogénique en peropératoire.
62
Les éléments qui influencent grandement l’hémorragie :
La tolérance physiologique à l’anémie : Si aucune pathologie particulière
n'est détectée, le seuil transfusionnel peut être abaissé en moyenne à 27%.
L’optimisation de la masse globulaire : Il existe des produits dit
antianémiques comme le fer que l’on administre par voie intraveineuse, ou
comme des vitamines indispensables à la formation des GR telles que la
vitamine B12 et la vitamine B9, plus connue sous le nom d’acide folique.
L'injection d’EPO ainsi que la prédonation sont également des moyens pour
optimiser la masse globulaire chez le patient.
La minimisation des pertes sanguines en peropératoire : Il s’agit de
l'hémodilution
normovolémique,
la
normothermie
du
patient,
le
positionnement du patient, la récupération du sang, les agents hémostatiques
et la bonne hémostase.
La bonne prise en charge d’un TJ au bloc opératoire impose :
L'obtention de la normothermie du patient:
• Augmenter de la température en salle.
• Couvrir le patient au maximum (couverture chauffante, découvrir le
patient au dernier moment).
L'adaptation de la position selon l’intervention:
• Diminuer au maximum de la pression sur la partie anatomique à opérer
(forte pression = saignement abondant).
• Éviter la compression des vaisseaux (utilisation de coussins gel, des
différentes positions de la table d'intervention).
La bonne récupération sanguine:
• Utilisation du Cell Saver®, de la CEC.
L'utilisation des agents hémostatiques :
• La fibrine au niveau local et, au niveau général, des produits servant à
lutter contre la fibrinolyse, administrés par voie intraveineuse, comme
l’acide tranexamique, l’aprotinine et l’acide ε-aminocaproïque.
L'hémostase méticuleuse:
• Prévoir tous les DMx hémostatiques (les clips, les ligatures, les fils
sertis, les compresses, les appareils de coagulation permettant
l'utilisation du bistouri électrique, de l'argon, du Ligasure® et de
l’Ultracision® par exemple).
Il est donc fondamental et stipulé directement dans son cahier des charges
que le TSO se tienne à jour de l’actualité technique médicale. Il est tout aussi
fondamental que tout le personnel du bloc et surtout le TSO soit averti du fait
que le patient adressé est TJ. Cela doit lui permettre de préparer au mieux
l’organisation de la salle et sa participation à l’intervention. L’analyse de mes
questionnaires a malheureusement montré que les TSO ne sont pas assez au
courant de la problématique TJ et des pratiques alternatives. Ne serait-il pas
63
judicieux que ce sujet soit le thème d’une mise à jour dans un programme de
formation continue ?
Les personnes à contacter en cas de besoins :
En cas de TJ inconscient en possession de directives anticipées : Le(s)
représentant(s) thérapeutique(s) ainsi que le(s) curateur(s) (points n°7 et 10
des directives anticipées). Le réanimateur, l’opérateur, le médecinanesthésiste sont des personnes de ressources. Les directives institutionnelles
de l’établissement font également foi lors de décisions.
En cas de TJ inconscient sans directives anticipées : La famille du
patient, ses proches, son médecin de famille. Comme précédemment, les
professionnels de la santé sont les personnes de ressource. Si le temps
presse, les intervenants directs de l’intervention appuyés des directives
institutionnelles de l’établissement prendront la décision ou non de transfuser.
64
III. Les directives anticipées
65
Figure 9 : Les directives anticipées d’un TJ.
(Source : Monsieur Wyss, R.)
66
IV. Le Serment d’Hippocrate
Figure 10: Le serment d'Hippocrate
(Source : Conseil National de l'Ordre des Médecins, le serment d'Hippocrate)
67
V. Les questionnaires
1) LES OPÉRATEURS ET LES MÉDECINS-ANESTHÉSISTES
Questionnaire
Bonjour, je m’appelle Sophie Perrenoud et je termine ma 3ème année de
formation en tant que technicienne en salle d’opération (TSO) à l’ESsanté de
Lausanne. Pour conclure mes trois années d’étude, j’écris un travail de
diplôme étroitement lié à ma future profession.
Le thème général de mon travail gravite autour des témoins de Jéhovah (TJ)
refusant toute transfusion sanguine lors de soins médicaux.
Volontairement, je reste extrêmement vaste quant au sujet de ma
présentation de manière à n’influencer personne et à avoir une analyse aussi
juste que possible.
Lorsque j’inscris le mot « TJ » dans mes questions, il s’agit d’une abréviation
pour un témoin de Jéhovah adulte, inconscient admis aux urgences pour une
intervention à haut risque de pertes sanguines.
Cela ne prendra qu’une petite partie de votre temps, mais je vous remercie
d’ores et déjà de votre précieuse aide en répondant à mes questions.
Avec mes salutations distinguées,
Sophie Perrenoud
PS : ce questionnaire est anonyme.
Concerne les opérateurs et les médecins-anesthésistes
1. Sexe :
F
/
M
2. Age :
3. Religion :
4. Depuis combien de temps travaillez-vous au bloc opératoire ?
5. Estimez-vous que les TSO peuvent influencer la prise en charge d’un TJ
au sein d’un bloc opératoire. Si oui, pourquoi ?
6. Comment agiriez-vous si un TSO est un désaccord avec votre choix ?
7. Considérez-vous que la décision ultime d’une intervention chirurgicale à
risque sur un TJ vous appartienne ? Si non, quel personnel de la santé
estimez-vous autant ou plus impliqué que vous-même ?
8. Selon vous, jusqu’où respecteriez-vous
l’instrumentiste lors d’un désaccord ?
les
valeurs
éthiques
de
9. D’un point de vue éthique, de quelle manière prendriez-vous en charge
un TJ ?
68
10.Connaissez-vous le droit d’expression d’une technicienne en salle
d’opération lorsqu’un TJ nécessitant une transfusion sanguine est
amené en urgence au bloc opératoire ? si oui, lequel?
69
2) LES TSO
Questionnaire
Bonjour, je m’appelle Sophie Perrenoud et je termine ma 3ème année de
formation en tant que technicienne en salle d’opération (TSO) à l’ESsanté de
Lausanne. Pour conclure mes trois années d’étude, j’écris un travail de
diplôme étroitement lié à ma future profession.
Le thème général de mon travail gravite autour des témoins de Jéhovah (TJ)
refusant toute transfusion sanguine lors de soins médicaux.
Volontairement, je reste extrêmement vaste quant au sujet de ma
présentation de manière à n’influencer personne et à avoir une analyse aussi
juste que possible.
Lorsque j’inscris le mot « TJ » dans mes questions, il s’agit d’une abréviation
pour un témoin de Jéhovah adulte, inconscient admis aux urgences pour une
intervention à haut risque de pertes sanguines.
Cela ne prendra qu’une petite partie de votre temps, mais je vous remercie
d’ores et déjà de votre précieuse aide en répondant à mes questions.
Avec mes salutations distinguées,
Sophie Perrenoud
PS : ce questionnaire est anonyme.
Concerne les techniciens en salle d’opération (TSO)
1. Sexe :
F
/
M
2. Age :
3. Religion :
4. Depuis combien de temps travaillez-vous au bloc opératoire ?
5. Connaissez-vous le chemin de vie et les croyances d’un TJ ?
6. Connaissez-vous vos droits d’expression lorsqu’un TJ nécessitant une
transfusion sanguine est amené en urgence au bloc opératoire ? si oui,
lesquels?
7. Comment agiriez-vous si, contre votre gré, un TJ est admis au bloc
opératoire pour une intervention lourde et que vous devrez
instrumenter ?
8. Selon vous, quel rôle et quelle fonction avez-vous envers un futur TJ
opéré ?
9. D’après vous, jusqu’où respecteriez-vous les valeurs éthiques de
l’opérateur lors d’un désaccord?
70
3) LES CIRCULANTS ET LES INFIRMIERS-ANESTHÉSISTES
Questionnaire
Bonjour, je m’appelle Sophie Perrenoud et je termine ma 3ème année de
formation en tant que technicienne en salle d’opération (TSO) à l’ESsanté de
Lausanne. Pour conclure mes trois années d’étude, j’écris un travail de
diplôme étroitement lié à ma future profession.
Le thème général de mon travail gravite autour des témoins de Jéhovah (TJ)
refusant toute transfusion sanguine lors de soins médicaux.
Volontairement, je reste extrêmement vaste quant au sujet de ma
présentation de manière à n’influencer personne et à avoir une analyse aussi
juste que possible.
Lorsque j’inscris le mot « TJ » dans mes questions, il s’agit d’une abréviation
pour un témoin de Jéhovah adulte, inconscient admis aux urgences pour une
intervention à haut risque de pertes sanguines.
Cela ne prendra qu’une petite partie de votre temps, mais je vous remercie
d’ores et déjà de votre précieuse aide en répondant à mes questions.
Avec mes salutations distinguées,
Sophie Perrenoud
PS : ce questionnaire est anonyme.
Concerne les circulants et les infirmiers-anesthésistes
1. Sexe :
F
/
M
2. Age :
3. Religion :
4. Depuis combien de temps travaillez-vous au bloc opératoire ?
5. Connaissez-vous le chemin de vie et les croyances d’un TJ ?
6. Selon vous, vous sentez-vous autant concernés qu’un chirurgien face à
la prise en charge d’un TJ ? Si oui/non, pourquoi ?
7. Connaissez-vous vos droits d’expression lorsqu’un TJ nécessitant une
transfusion sanguine est amené en urgence au bloc opératoire ? si oui,
lesquels?
8. Comment agiriez-vous si, contre votre gré, un TJ est admis au bloc
opératoire pour une intervention lourde et que vous devriez collaborer
avec vos collègues ?
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4) LES TJ
Questionnaire
Bonjour, je m’appelle Sophie Perrenoud et je termine ma 3ème année de
formation en tant que technicienne en salle d’opération (TSO) à l’ESsanté de
Lausanne. Pour conclure mes trois années d’étude, j’écris un travail de
diplôme étroitement lié à ma future profession.
Le thème général de mon travail gravite autour des témoins de Jéhovah (TJ)
refusant toute transfusion sanguine lors de soins médicaux.
Volontairement, je reste extrêmement vaste quant au sujet de ma
présentation de manière à n’influencer personne et à avoir une analyse aussi
juste que possible.
Lorsque j’inscris le mot « TJ » dans mes questions, il s’agit d’une abréviation
pour un témoin de Jéhovah adulte, inconscient admis aux urgences pour une
intervention à haut risque de pertes sanguines.
Cela ne prendra qu’une petite partie de votre temps, mais je vous remercie
d’ores et déjà de votre précieuse aide en répondant à mes questions.
Avec mes salutations distinguées,
Sophie Perrenoud
PS : ce questionnaire est anonyme.
Concerne les TJ
1. Sexe :
F
/
M
2. Age :
3. D’un point de vue éthique, de quelle manière désireriez-vous que
l’équipe opératoire vous accueille lors de votre arrivée aux urgences ?
4. Estimez-vous que chaque membre de l’équipe opératoire puisse décider
du déroulement de votre intervention ? Si non, quelles personnes, selon
vous, auraient le droit de prendre cette décision et pourquoi ?
5. Que penseriez-vous si le corps médical, chirurgiens et médecinsanesthésistes se trouvaient face à un saignement massif pour lequel la
seule solution de vous sauver la vie serait une transfusion ?
6. Que penseriez-vous si le même corps médical prenait la décision de
vous transfuser au lieu de vous laisser mourir ?
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