Dyskaliémies

Université catholique de Louvain
Cliniques universitaires Saint-Luc
association sans but lucratif
Service des urgences
Pr F. Thys
ABCD
FGHIJ
KLMNO
PQRST
UVWXY
abcde
fghij
klmn
Prise en charge en urgence des Dyskaliémies (ADULTES) Urgences : A.Manara, A.Penaloza, F.Thys. Soins Intensifs : X.Wittebole. Néphrologie : L.Labriola, M.Jadoul. 2011 Introduction : La kaliémie normale se situe entre 3.5‐5.5 mmol/l. La kaliémie est étroitement liée à l’équilibre acide‐base, une baisse du pH (acidémie) va entrainer une élévation de la kaliémie, une augmentation du pH (alcalose) aura l’effet inverse. Les manifestations cliniques des dyskaliémies sont neuro‐
musculaires mais les complications essentielles sont rythmologiques. Définition : kaliémie > 5.5mmol/l. Une kaliémie < 5.5mmol/l ne nécessite pas d’intervention en urgence. Principales causes : insuffisance rénale, médicaments (IEC, Sartans, Diurétiques d’épargne potassique, AINS,…), lyse et nécrose tissulaires (rhabdomyolyse, lyse tumorale, hémolyse), acidose métabolique, maladies endocriniennes, paralyse périodique familiale, apports exogène. Symptômes : paresthésies, diminution/abolition des reflexes ostéo‐tendineux, paralysie flasque. ECG : anomalies ECG presque toujours présentes en cas de kaliémie > 6.7mmol/l.  Allongement du PR  Ondes T pointues et amples  Sous‐décalage segment ST  Fusion de l’onde S et T  Elargissement du QRS  Tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire, asystolie. HYPERKALIEMIE Le traitement de l’hyperkaliémie dépendra de son taux sérique et des manifestations ECG. En cas d’hyperkaliémie modérée à sévère, discuter hémofiltration/hémodialyse avec les Soins Intensifs et les Néphrologues après instauration des mesures de bases dés la connaissance des résultats. HYPERKALIEMIE légère : 5.5 ‐ 5.9mmol/l a. Favoriser l’élimination digestive de Potassium : Kayexalate® de Ca++ 30 ‐ 60g per os. Si voie orale impossible, 100g en lavement rectal. b. Mettre une perfusion (G5%) en fonction du contexte (aiguë, subaiguë, chronique, ECG). c. Identifier et corriger la cause. HYPERKALIEMIE modérée : 6 – 6.4mmol/l SANS modification ECG a. MONITORAGE continu avec une perfusion (G5%). Si modification ECG, considérer l’hyperkaliémie comme sévère. b. Favoriser le transfert intracellulaire de Potassium avec Glucose/Insuline : administrer 10U Actrapid® et 25g Glucose (50ml de Glucose 50%) en 15‐30 minutes (début d’action rapide, c.
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suivre la glycémie). Favoriser l’élimination digestive de Potassium cfr supra Suivre la diurèse. Abstention complète d’IEC/Sartans/AINS Considérer USI/hémofiltration/hémodialyse. HYPERKALIEMIE sévère : ≥ 6.5mmol/l I.
SANS MODIFICATIONS ECG. a. MONITORAGE continu avec une perfusion (G5%). b. Glucose/Insuline comme décrit au point précédent. c. Aérosols de Ventolin® 5mg (= 1ml) + 2 ‐ 4ml de Sérum Physiologique, à répéter (max 20mg). Bicarbonate de Na+ (NaHCO3) : 50mmol (= 50ml) en 5 minutes si acidose métabolique. Favoriser l’élimination digestive du Potassium cfr supra. Suivre la diurèse Abstention complète d’IEC/Sartans/AINS Considérer USI/hémofiltration/hémodialyse. II.
AVEC MODIFICATIONS ECG a. MONITORAGE continu avec une perfusion (G5%). b. CARDIOPROTECTION URGENTE : Chlorure de Calcium (CaCl2) 10ml iv en 2–5 minutes d.
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(ATTENTION, si le patient est sous Digoxine (Lanoxin®), administrer le Ca++en 30 minutes dans un babybaxter de Glucose 5%). Cette mesure prévient les arythmies ventriculaires mais ne diminue pas la kaliémie. Effet immédiat d’une durée de 30 ‐ 60 minutes. A répéter après 10 minutes si pas d’effet visible sur l’ECG. c. Pour le reste, prise en charge identique à l’Hyperkaliémie sévère sans modification ECG. ARRET CARDIAQUE SUR HYPERKALIEMIE sévère probable ou confirmée a. Algorithme ALS. b. Gazométrie pour confirmer l’hyperkaliémie. c. Chlorure de Calcium (CaCl2) 10ml en bolus. d. Glucose/Insuline : 10U d’Actrapid® + 25g de Glucose en 3 minutes. e. Bicarbonate de Na+ (NaHCO3) : 50mmol (= 50ml) en injection rapide 3 minutes. NB : le Chlorure de Calcium (CaCl2) contient 3x plus de Ca++que le Gluconate de Ca++. HYPOKALIEMIE Définition : kaliémie < 3.5mmol/l. Le risque d’arythmie est plus important en cas d’insuffisance cardiaque, de cardiopathie ischémique ou si le patient est sous anti‐arythmiques. Principales causes : perte digestive ou rénale, médicaments (diurétiques, laxatifs, stéroïdes…), alcalose métabolique, maladies endocriniennes, hypomagnésémie, apports alimentaires insuffisants. ECG  Non graves : onde U, aplatissement onde T, modification segment ST en cupule.  Graves : Torsades de pointes, activité électrique sans pouls, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, asystolie. Symptômes : fatigue, faiblesse, crampes, constipation, iléus, globe, abolition des réflexes. Dans les cas sévères, rhabdomyolyse, paralysie et difficultés respiratoires. Orientation diagnostique : requiert le dosage de la KALIURIE. Demander une chimie urinaire sur SPOT. Traitement : Toute hypokaliémie doit être traitée. Le traitement est guidé par le taux de potassium et le tableau clinique. Le traitement doit être intra‐veineux si l’hypokaliémie est sévère (< 3.0mmol/l) ou si arythmie maligne. Viser une kaliémie > 4mmol/l si cardiopathie, insuffisance cardiaque, patient sous digoxine (Lanoxin®). L’hypokaliémie favorise la toxicité de la digoxine. HYPOKALIEMIE modérée : 3.1 ‐ 3.5mmol/l a. Rechercher et corriger une éventuelle hypomagnésémie associée : MgSO4: 1 ampoule de 3g dans la perfusion. b. Apports par voie orale : le traitement en urgence se fait le mieux avec du KCl : Kaleorid® 2g, jusqu’à 6g/jour (1g Kaleorid = 1 comprimé = 13.5mEq/l). HYPOKALIEMIE sévère: < 3mmol/l SANS arythmie maligne a. Cfr supra Hypokaliémie légère. b. MONITORAGE continu – voie d’entrée veineuse c. Traitement intraveineux : préparer une pompe de KCl à 50mEq/50ml (VC) en 5 heures ou 10mEq/50ml en 1 heure (VP) à répéter 5x. i.
Voie périphérique (VP) de gros calibre : max 10mEq/heure ii.
Voie centrale (VC) : max 20mEq/heure iii.
Contrôle de la kaliémie après 50mEq sur gazométrie veineuse ou sur sérum iv.
Arrêt de Potassium iv dés que kaliémie > 3.8mmol/l HYPOKALIEMIE sévère < 3mmol/l AVEC arythmie maligne a. MONITORAGE continu ‐ mettre une voie veineuse centrale. b. Traitement intraveineux : préparer une pompe de KCl à 50mEq/50ml, vitesse d’administration max 20mEq/heure. c. Magnésium MgSO4 avant de connaître la magnésémie : 1 ampoule de 3g (10ml) en 30 minutes. d. Si état de choc, arrêt cardiaque imminent ou arrêt cardiaque : Perfusion rapide de KCl : 20mEq en 10 minutes puis de 10mEq en 10 minutes soit 30mEq en 20 minutes. e. Relais pompe KCl à 20mEq/h (cfr supra). Contrôle kaliémie après 80mEq sur gazométrie veineuse ou sur sérum. Arrêt Potrassium iv dés que kaliémie > 3.8mmol/l. f. Considérer admission USI. Références 1. Soar J and al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 8. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 81 (2010) 1400‐1433. 2. Carli P, Riou B, Télion C. Urgences medico‐chirurgicales de l’adulte. 2é edition. Arnette. 3. Kim GH; Therapeutic approach to hypokalemia. Neprhon 2002; 92, suppl 1 28‐32. 4. Alfonzo AVM, Isles C, Geddes C, Deighan C. Potassium disorders – clinical spectrum and emergency management. Resuscitation 2006, Jul; 70(1): 10‐25. EXEMPLES ECG ‐ DYSKALIEMIE