Nouvelle technique d`embolisation portale

Nouvelle technique
d’embolisation portale
Association d’Amplatzer® vascular
plug II et de particules résorbables
A.Boulic1, T.Rohou1, V.Brun1, E.Quehen1, K.Boudjema2, Y.Gandon1
1 Service
2 Service
d’imagerie médicale – Département d’Imagerie Abdominale.
de Chirurgie Hépato-Biliaire et Digestive.
Hôpital Pontchaillou - CHU Rennes
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
•
La résection hépatique réglée plus ou moins étendue est le gold-standard
de la prise en charge des tumeurs hépatiques malignes, primitives ou
secondaires.1-2
•
Le risque majeur de ces résections étendues est la défaillance hépatique
post-opératoire.1-2
•
Un volume minimal de foie (le foie fonctionnel restant ou FFR) est
nécessaire à la réalisation de tout geste d’hépatectomie élargie.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
•
L’embolisation portale (EP) est un geste d’occlusion vasculaire portale,
sélectif, réalisé par voie percutanée transhépatique.
•
L’EP entraine une hypertrophie compensatrice du foie controlatéral
et est indiquée en cas de FFR pré-opératoire estimé insuffisant.
•
Le pourcentage de FFR minimal est fonction du parenchyme hépatique
sous-jacent :
3-4-5-6
– FFR < 30% pour les foies sains et < 40% pour les foies de fibrose.7-8-9
– Ou FFR < 20% pour les foies sains, < 30% si chimiothérapie
néoadjuvante et < 40% si cirrhose.13
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
•
Les agents d’embolisation utilisés pour le geste d’EP sont variables : colle,
coils, microparticules non résorbables, particules résorbables…
•
Ces différents matériaux peuvent être utilisés seuls ou en association.
•
La colle biologique (cyanoacrylate) est le matériel privilégié par de
nombreuses équipes, mais son utilisation peut être difficile et nécessite
une expertise avancée…
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
•
L’Amplatzer® vascular plug II (AVP II) est un
nouveau matériel d’embolisation, en nitinol,
développé pour l’embolisation des vaisseaux
périphériques (artère et veine).
•
Son avantage principal est lié à sa facilité
d’utilisation permettant son repositionnement
précis avec largage contrôlé par dévissage
(guide de largage métallique).
Sa faible force radiale est peu traumatisante
sur le système vasculaire.
Sa gamme de dimension permet la pose d’un
seul occluder par cible.
•
•
Amplatzer ® vascular plug II
(Saint Jude Medical)
L’objectif de notre étude était d’évaluer de façon prospective la
faisabilité et l’efficacité d’une technique mixte, associant Amplatzer ®
vascular plug II et particules résorbables.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Population
•
Etude unicentrique prospective de février 2010 à mai 2011.
•
Description de la cohorte :
– 22 patients pris en charge pour EP en vue d’une hépatectomie droite
± élargie.
– Sex ratio H/F = 14/8
– Age moyen 63,6 ± 7,8 ans.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Population
Pathologie
Foie sous-jacent
Traitement néoadjuvant
Chimiothérapie
Chimioembolisation
artérielle
CCK (n=8)
7 foies sains
1 cirrhose F4
1
0
CHC (n=6)
3 cirrhoses F3-F4, 1
fibrose F2, 1 F1
0
3
Métastases de CCR
(n=6)
5 foies sains, 1 non
opéré
6
0
Cholangite
sclérosante (n=1)
Cholangite
sclérosante
0
0
Maladie lithiasique
(n=1)
1 fibrose F2
0
0
Caractéristiques des patients par pathologies et traitement néoadjuvant
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
10%
Population
Pathologies
36%
CCK
CHC
5%
Foie sous-jacent
Métasases de CCR
Autres
20%
28%
27%
Foie sain
Chimiothérapie néoadjuvante
Fibrose F1-F2
27%
Cirrhose F3-F4
Répartition des patients par pathologie
14%
Cholangite
sclérosante
33%
Etat du foie sous jacent
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Détails de la procédure
•
Analyse préalable de l’anatomie portale
et mesure des diamètres des branches
portales droites sur l’imagerie préopératoire.
•
Intervention réalisée sous anesthésie
générale.
•
Ponction 18G sous guidage
échographique d’une branche portale
segmentaire.
– Abord controlatéral (n=20)
– Abord ipsilatéral (n=2)
•
Montée sur guide hydrophile d’un
introducteur long 6F Brite Tip® (Cordis).
•
Portographie de référence.
Portographie après positionnement
de l’introducteur 6 F dans le tronc porte.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Détails de la procédure
•
Positionnement dans le territoire cible de
l’introducteur 6F :
– Embolisation première au moyen de particules
résorbables.
– Mise en place, après ralentissement circulatoire
complet, d’un ou de plusieurs AVP II (oversizés
de 30 à 50%) en fonction de l’anatomie locale.
– Test d’occlusion vasculaire, au travers de l’AVP II,
par injection de produit de contraste.
– Largage du plug sous contrôle scopique.
Image de scopie :
Positionnement des AVP
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Détails de la procédure
•
Portographie de contrôle afin de juger du
succès de la procédure :
– Diminution du flux majeure ou absence
d’opacification du sytème portal droit.
– Parenchymographie gauche préservée.
•
Retrait de l’introducteur avec embolisation
prudente du trajet intra parenchymateux par
particules résorbable et compression locale.
•
Mesure du temps de scopie et du temps
d’examen (entrée et sortie de salle).
Portographie de contrôle
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Volumétrie
•
Imagerie pré-embolisation systématique par scanner ou IRM.
•
Imagerie post-embolisation dans un délai de 4 ± 1,5 semaines.
•
Calcul du gain du FFR :
– Foie gauche / Foie total.
•
Calcul de l’hypertrophie de FFR en volume selon la formule :
– (volume foie gauche restant pré – volume post)/volume préX100.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Volumétrie
•
Outil utilisé : Logiciel Myrian® 1.9.2
(Intrasense)
•
Volumétries réalisées par un radiologue
junior entrainé :
– Segmentation semi automatique du
parenchyme hépatique.
– Hépatectomie droite virtuelle assistée, selon
la segmentation portale.
– Volumétries systématiques du foie total, des
foies droit et gauche, avec soustraction du
volume de foie tumoral.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Suivi post-embolisation et post-hépatectomie
•
Suivi après embolisation portale
– Clinique : température, douleurs abdominales.
– Biologiques : ASAT, ALAT, bilirubine totale, TP avant et à J1 de l’embolisation.
– Complications : majeures si nécessité d’un traitement en urgence et mettant
en jeu le pronostic vital. 11
•
Suivi après chirurgie
– Signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire (encéphalopathie hépatique,
ictère..), de poussée d’hypertension portale (ascite..).
– Constantes biologiques pour évaluer la défaillance hépatocellulaire postopératoires : Bilirubinémie totale et TP à J5. 12
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Analyse statistique
•
Les résultats présentés sont des moyennes avec écarts types pour les
valeurs qualitatives et quantitatives.
•
Le gain et l’hypertrophie de FFR après embolisation sont également
exprimés en pourcentage et moyenne de pourcentage.
Résultats
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Procédure
• Aucun échec de procédure.
•
Nombre et oversizing moyen des AVP par procédure: 1,8 / 36%.
•
Temps moyen de scopie par procédure : 19 ± 14 mn.
•
Temps moyen d’examen (entrée et sortie de salle) : 117,2 ± 35 mn.
•
Durée moyenne d’hospitalisation après l’embolisation portale de 4 jours.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Résultats détaillés des procédures par patient
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Procédure
•
Complications :
– 1 épisode subfébrile spontanément résolutif.
– 1 faux anévrisme artériel sous segmentaire post-ponction, compliqué
d’hémobilie, traité par embolisation.
Avant embolisation
J1 après embolisation
ASAT (UI/L)
90 ± 81
134 ± 186
ALAT (UI/L)
121 ± 160
165 ± 221
TP (%)
96 ± 14
85 ± 15
Plaquettes (/mm3)
252476 ± 119910
208240 ± 90320
Bilirubinémie totale
(mmol/L)
67 ± 117
64 ± 106
Bilan biologique avant et à J1 de l’embolisation
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Volumétrie
PRE
POST
Foie total (ml)
1646 ± 348
1666 ± 424
Foie gauche (ml)
633 ± 243
823 ± 294
Foie droit (ml)
1013 ± 208
841 ± 254
FFR (%)
38 ± 9
49 ± 8
GAIN /
HYPERTROPHIE (%)
35 ± 35
11 ± 8
Moyenne des volumétries
* Gain de FFR avec FFR calculé selon la formule Foie gauche/ Foie total
* Hypertrophie : Calculé selon la formule (Volume pre-volume post)/volume préx100
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Résultats volumétriques par patient
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Volumétrie
Hypertrophie du foie gauche-restant et
gain de FFR selon le foie sous-jacent.
Hypertrophie du Gain de FFR
foie gauche
Foie sain
58%
18%
Chimiothérapie
30%
13%
Fibrose F1-F2
21%
5%
Cirrhose F3-F4
15%
6%
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Chirurgie et post-opératoire
•
Chirurgie en moyenne 6,3 semaines [3;18] après l’embolisation portale.
•
•
•
10 hépatectomies droites,
9 hépatectomies élargies,
3 patients non opérés pour évolutivité de la maladie (13%).
•
Complications
– Cliniques :
• ascite = 2 cas résolutifs sous traitement médical (9%).
• encéphalopathie hépatique transitoire= 2 cas (9%).
– Biologiques : 1 cas de défaillance hépato cellulaire(0.4%) selon les critères 5050 à J5 post-opératoire.
Discussion
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Expérience locale
•
Des procédures d’EP, en préparation à la chirurgie hépatique, sont
réalisées dans notre service depuis de nombreuses années.
•
Entre 2005 et 2010, 170 embolisations portales ont été réalisées au
moyen du mélange cyanoacrylate-lipiodol.
•
Ces procédures étaient parfois longues et difficiles, avec le problème
d’obstructions itératives de matériel et le risque de migration de particules
de colle dans des territoires non ciblés, nécessitant au total une expertise
avancée.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Expérience locale
•
Avec le développement de l’AVP II, il nous a paru intéressant d’évaluer
l’efficacité de ce matériel dans l’embolisation portale (début des
procédures fin 2009).
•
Notre expérience initiale avec l’AVP II exclusif a montré chez certains
patients une reperméabilisation secondaire ou des défauts d’occlusion.
•
Nous avons alors décidé de combiner l’AVP II à une embolisation aux
particules résorbables, des études ayant montré, dans le même temps, le
potentiel de cette méthode d’embolisation conjointe. 14-22
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Procédure. Technique
•
L’analyse anatomique préopératoire est une étape essentielle de la
procédure.
•
Elle permet l’évaluation de la longueur de la branche portale droite,
devant être suffisante pour permettre le déploiement du matériel à
distance de la bifurcation portale.
•
Le choix du nombre ainsi que la taille des AVP II est réalisée à cette étape
(1,8 par procédure dans notre étude).
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Procédure. Technique
•
La voie d’abord controlatérale a été nettement privilégiée, nous semblant
plus adéquate en terme de sécurité et d’impaction endovasculaire du
matériel.
•
La voie d’abord ipsilatérale peut néanmoins être réalisée, en cas de
difficultés de ponction.
•
Le cathétérisme direct du système portal par introducteur long 6F est de
réalisation facile, sans complication secondaire.
•
Le calibre utilisé permet le passage d’AVP II jusqu’à 16 mm, diamètre jugé
suffisant en règle générale pour occlure les branches portales droites, tout
en respectant l’oversizing recommandé par le fabricant.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Procédure. Complications
•
Aucune migration per ou post procédure du matériel, de même qu’aucune
thrombose vasculaire du tronc porte ou des branches portales gauches n’a
été observée.
•
La complication majeure rapportée dans notre étude est liée à une
ponction difficile et traumatique.
•
La technique nous apparait sécurisée comparativement à l’EP par
cyanoacrylates.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Procédure. Durée d’examen
•
La durée de procédure semble nettement raccourcie.
•
Ceci reste cependant une notion subjective, qu’il conviendrait de valider
par un relevé précis débutant dès la ponction jusqu’au retrait du matériel.
•
Dans notre étude, cette durée est parfois longue car elle tient compte de
l’entrée et de la sortie de salle du patient, incluant notamment les
anesthésies difficiles ou les traitements associés tel un drainage biliaire…
•
Le temps de scopie est variable suivant les opérateurs et leur courbe
d’apprentissage.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Procédure. Coût
•
L’impact économique n’a pas été évalué lors de cette étude préliminaire.
•
L’AVP II est pris en charge par la sécurité sociale au même titre que les
coïls détachables.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Volumétrie. Résultats généraux.
•
Le critère de jugement principal de notre étude était l’efficacité et donc les
résultats en terme de volumétrie.
•
Ceux-ci sont jugés satisfaisants : 11% en moyenne de gain de FFR et 35%
de progression en terme de volume.
•
Ils concordent avec les résultats de la littérature (Cf Tableau suivant) 14-19-20
•
Les hypertrophies de FFR ont permis à 19 patients / 22 (87%) d’être opérés
et les patients non opérés l’étaient en raison d’une progression de la
maladie et non d’une insuffisance de FFR.
•
Certains patients présentaient une FFR pré-embolisation suffisante. Après
discussion multidisciplinaire, l’indication d’une EP a été retenue.
Auteurs,
Année
Agent d’embolisation
Nombre de Hypertrophie Gain de FFR
patient
du FFR
De Baere et al,
1996
cyanoacrylate
24
70,4%
13%
Covey et al,
2005
PVA
39
24,3%
9%
Tsuda et al,
2006
Coils et particules
résorbables
22
8,2%
8,5%
Descat et al,
2006
AVP I
7
18%
8%
Yoo et al, 2009
AVP II et particules
résorbables
41
25,4%
7%
Notre étude
AVP II et particules
résorbables
22
35%
11%
Résultats de la littérature en terme de volumétrie, en fonction de l’agent d’embolisation
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Volumétrie. Résultats particuliers.
•
Dans un second temps, nous avons étudié les gains en volumétrie des
patients selon l’état du parenchyme hépatique sous jacent.
•
Il a été démontré en effet dans plusieurs études que la chimiothérapie
néoadjuvante 16-17 et la fibrose / cirrhose diminuait le degré d’hypertrophie.
•
Dans notre étude, on retrouve des données équivalentes à la littérature,
avec des gains de FFR moindres comparativement aux foies sains.
L’hypertrophie a été toutefois suffisante pour permettre une prise en
charge chirurgicale sécurisée ultérieure.
Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion
Contrôle tumoral post-embolisation
•
3 patients non opérés en raison d’une évolutivité de la maladie (1 CHC, 1
CCK, 1 métastases de CCR).
•
Ceci soulève la question de la progression tumorale dans l’intervalle de la
post-embolisation 21 . Cet article met en évidence une progression
tumorale à la fois dans le foie embolisé et le foie non embolisé et
préconise en conclusion :
– de ne pas prolonger la durée entre l’embolisation et la chirurgie (4 à 6
semaines). Notre étude respecte cette durée.
– de réaliser une chimioembolisation concommittante dans les CHC : 50% des
cas dans notre étude.
– une chimiothérapie post-embolisation dans les métastases de CCR : 100% des
cas dans notre étude.
Conclusion et perspectives
•
L’utilisation combinée d’Amplatzer® vascular plug II et de particules
résorbables nous semble être une technique d’EP:
– Simple, avec courbe d’apprentissage facile.
– Rapide et sécurisée, du fait du largage contrôlé des plugs.
– D’efficacité identique aux autres méthodes d’EP.
•
En parallèle de cette étude, l’Amplatzer® a montré sa sécurité de largage
et son efficacité d’occlusion dans des embolisations portales sectorielles
(AVP II) voire segmentaires (AVP IV), en planification de
bisegmentectomies ou d’hépatectomies droites élargies au segment IV 18.
•
Une étude portant sur une cohorte de patients plus importante reste
nécessaire afin de valider ces données.
Scanner injecté au temps portal, reformatage coronal oblique:
2 AVP II, en sectoriel anterieur et posterieur droit, occlusifs.
Iconographie
Scanner injecté au temps portal.
Coupes Axiales en MIP, avant et après EP
Références bibliographiques
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Références bibliographiques
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liver failure and death after hepatectomy. Ann Surg 2005;242:824-8; discussion
828-9
13) Preoperative Portal Vein Embolization: Indications and Technical Considerations.
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vascular and interventionnal radiology.2007 Mar;10(1):67-78. Review.
14) Preoperative Portal Vein Embolization using an amplatzer vascular plug. H.Yoo et
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18) Is embolization of segment 4 portal veins before extended right hepatectomy
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19) Embolisation portale préopératoire par Amplatzer vascular plug. Descat et al. JFR
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Références bibliographiques
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22) [Portal vein embolization using the amplatzer vascular plug II : preliminary results.
Libicher et al. 2010 Jun;182(6):501-6. Epub 2010 Jan 18. German.