Relations rhinites-asthmes professionnels

Relations rhinites-asthmes professionnels
Recommandations pour la prise en charge de la
rhinite allergique professionnelle
Jacques Ameille
[email protected]
AP-HP, Unité de pathologie professionnelle – Hôpital Raymond Poincaré –
92380 Garches
Université de Versailles – Saint Quentin en Yvelines
Asthmes et rhinites en relation avec le travail
Moscato G et al. Respiratory Research 2009 10:16
Rhinite professionnelle
Clinique
• Symptômes: prurit nasal, éternuements, rhinorrhée,
obstruction nasale
• Jetage postérieur et hyposmie fréquents
• Conjonctivite (prurit oculaire, rougeur conjonctivale et
larmoiement) fréquemment associée en cas de rhinite
allergique
Asthme et rhinite professionnels
Etiologies
• Agents protéiques de haut poids moléculaire d’origine
animale
ou
végétale
(mécanismes
allergiques
immunologiques mettant en jeu des IgE spécifiques)
• Substances chimiques de faible poids moléculaire
(mécanismes
mal
élucidés,
difficultés
à
distinguer
mécanismes immunologiques et phénomènes d’irritation
non spécifique)
Incidence de l’asthme et de la rhinite professionnels
Moscato G et al. Allergy 2008;63:969-980
Auteurs / Agent causal
Cullinan et al. 1999 / Animaux de laboratoire
Rodier et al. 2003 / Animaux de laboratoire
Draper et al. 2003 / Animaux de laboratoire
Cullinan et al. 2001 / Farine
Gautrin et al. 2002 / Farine
Archambault et al. 2001 / Latex
Sujets
n
342
387
17 300
Incidence
AP
Incidence
RP
(x100 personne années)
(x100 personneannées)
3,5
2,7
0,2
4,1
ND
1,8
7,3
12,1
0,3
11,8
13,1
0,7
Relations entre rhinites et asthmes
• Association fréquente des deux maladies
• La rhinite précède habituellement l’apparition d’un
asthme
• La rhinite rend plus délicat le contrôle de l’asthme
• L’existence
d’une
rhinite
augmente
le
risque
de
développer un asthme (l’obstruction nasale, en obligeant à
respirer par la bouche, supprime le filtre nasal et facilite
l’accès aux bronches des aéro-contaminants)
Relations entre rhinites et asthmes
Shaaban et al. Lancet 2008; 372:1049-1057
Relations entre rhinites et asthmes professionnels
Malo JL et al. ERJ 1997;10:1513-1515
• 40 sujets avec AP prouvé par test de provocation spécifique
37/40 (92%) rhinite associée
29/40 (72%) conjonctivite associée
• Prévalence de rhinite identique pour HPM et BPM
• Intensité des symptômes plus importante pour HPM
• Précession de l’asthme par rhinite plus fréquente pour HPM
Relations entre rhinites et asthmes professionnels
Castano R et al. Thorax 2009;64:50-54
• 43 sujets avec symptômes d’asthme en relation avec le travail
17/43 TPBS +
13/17 (76%) rhinite associée (TPNS +)
• Association asthme-rhinite plus fréquente pour HPM
11/22 vs 2/21
Relations entre rhinites et asthmes professionnels
Karjalainen A et al. Chest 2003;123:283-288
Le risque de développer un asthme professionnel est
augmenté
chez
les
travailleurs
atteints
de
rhinite
professionnelle
- 3667 rhinites professionnelles notifiées entre 1988 et 1999
(registre finlandais)
- cas suivis jusqu’au 31/12/2000
- Risque relatif d’asthme x 4,8 (IC 95% : 4,3-5,4) par
comparaison avec des sujets atteints d’autres maladies
professionnelles
ONAP-RNV3P 2008-2010
Méthodes
Cas incidents d’asthmes professionnels collectés au sein du
Réseau national de vigilance et de prévention des
pathologies professionnels (rnv3p)
Signalement volontaire
Utilisation d’un bordereau standardisé
ONAP-RNV3P 2008-2010
Méthodes
Bordereau
-
âge
-
sexe
-
type d’asthme (avec ou sans période de latence)
-
métier au moment de l’apparition de l’asthme
-
association ou non à une rhinite
-
date d’apparition de la rhinite par rapport à l’asthme
-
agent(s) étiologique(s) suspecté(s)
-
examens complémentaires utilisés
ONAP-RNV3P 2008-2010
596 asthmes avec période de latence (96,1%)
620 signalements
20 RADS (3?9%)
Asthme avec période de latence
Age moyen : 38,9 + 11,6 ans (18 - 64 ans)
– hommes (45,6%) : 39,4 + 12,0 ans
– femmes (54,4%) : 40,3 + 11,7 ans
– asthme avec période de latence : 39,7 + 11,8 ans
– RADS : 43,3 + 11,8 ans
ONAP-RNV3P 2008-2010
Asthmes avec période de latence
Principales étiologies (hommes + femmes)
%
4
,
6
1
Farine
%
8
,
3
1
%
1
,
3
1
Produits de coiffure
Ammoniums quaternaires
%
2
,
8
%
2
,
5
Isocyanates
Végétaux autres (dont bois)
%
0
,
4
Produits de nettoyage
%
7
,
3
Fumées de soudure
%
7
,
1
Chloramines
%
9
,
1
Composés acryliques
%
0
,
2
Amines
%
2
,
2
Latex
%
5
,
2
Aldéhydes
%
2
,
3
Animaux
ONAP-RNV3P 2008-2010
Asthmes avec période de latence
Principales étiologies (hommes)
%
8
,
0
3
Farine
%
9
,
3
1
Isocyanates
%
7
,
7
Végétaux autres (dont bois)
%
7
,
3
Animaux
%
9
,
2
Composés acryliques
%
9
,
2
Fumées de soudure
%
2
,
2
Produits d'entretien
%
6
,
4
%
2
,
2
Chrome et dérivés
Ammoniums quaternaires
%
5
,
6
Chloramine
Latex
%
3
,
4
Farine
%
7
,
3
Aldéhydes
%
7
,
3
Animaux
%
4
,
3
Isocyanates
%
1
,
3
Végétaux autres (bois)
%
5
,
2
Amines aliphatiques
%
0
,
2
2
%
6
,
2
Produits de coiffure
Aldéhydes
%
5
,
4
2
%
6
,
2
Principales étiologies (femmes)
Ammoniums quaternaires
ONAP-RNV3P 2008-2010
Asthmes avec période de latence
Principales professions (hommes + femmes)
Personnels soignants (hors ASH)
%
2
,
3
Techniciens de laboratoire
%
3
,
3
Ouvriers de l'industrie des métaux
%
7
,
3
Ouvriers de l'industrie chimique et plastique
%
7
,
4
Métiers du bois
Peintres
%
0
,
3
Ouvriers du bâtiment
* Incluant agents de service hospitalier
%
%
4
,
%
6
4
,
5
Coiffeurs
%
3
,
4
1
Boulangers-pâtissiers
%
9
,
5
1
6
,
5
1
Employés de nettoyage*
ONAP-RNV3P 2008-2010
Asthmes avec période de latence
Principales professions (hommes)
%
3
,
9
2
Boulangers-pâtissiers
%
4
,
8
Principales professions (femmes)
Métiers du bois
%
0
,
7
Peintres
%
0
,
6
2
%
0
,
7
Agents de nettoyage*
%
5
,
5
2
Ouvriers de l'industrie des
métaux
%
6
,
6
Coiffeurs
Ouvriers du bâtiment
%
2
,
1
1
%
0
,
4
Personnels soignant
Agents de nettoyage*
%
4
,
4
Techniciens de labo
%
0
,
4
Boulangers-pâtissiers
%
8
,
2
Métiers du bois
* Incluant agents de service hospitalier
ONAP RNV3P 2008-2010
Caractéristiques des asthmes professionnels
selon le poids moléculaire de l’agent causal
Nombre de cas : n (%)
Age (ans) : moyenne (sd)
Hommes : n (%)
Femmes : n (%)
*** p <0 ,001
HPM
BPM
Total
174 (31,3)
34,5 (10.6)
116 (66,7)
58 (33,3)
381 (68,7)
41,6 (11,7)***
139 (36,5)***
242 (63,5)***
555 (100)
39,4 (11,8)
255 (45,9)
300 (54,1)
ONAP-RNV3P 2008-2010
Associations asthme-rhinite
80%
70%
60%
50%
40%
73,6%
51,4%
30%
20%
10%
0%
HPM
P < 0,001
BPM
ONAP-RNV3P 2008-2010
Fréquence d’association asthme-rhinite
Asthme professionnel
n
Rhinite associée
n (%)
Agents de haut poids moléculaire
Farine
Latex
Rongeurs
Animaux (hors rongeurs)
Acariens
Autres
174
98
15
14
12
10
25
128 (73,6)
77 (78,6)
12 (80,0)
11 (78,6)
8 (66,7)
6 (60,0)
14 (56,0)
Agents de bas poids moléculaire
Ammoniums quaternaires (AQ)
Persulfates alcalins
Isocyanates
Produits de nettoyage (hors AQ)
Poussières de bois
Aldéhydes
Amines
Composés acryliques
Métaux
Fumées de soudure
Autres
381
77
76
49
24
21
19
13
12
11
10
69
196 (51,4)
51 (66,2)
46 (60,5)
16 (32,6)
13 (54,2)
10(47,6)
14 (73,7)
7 (53,8)
8 (66,7)
2 (18,2)
1 (10,0)
28 (40,5)
Chronologie d’apparition de la rhinite par rapport à
l’asthme
60
53,4
50
47,1
44,1
40
37,7
40,4
30,8
30
Tous cas
HPM
20
BPM
10
7,7 6,8
8,4
7,7 9
0
Avant
Simultané
Après
NR
6,8
Outils diagnostiques
HPM
BPM
n=174
n=381
Spirométrie avec tests pharmacologiques
91,4%
92,4%
Monitoring DEP
12,1%
11,0%
Monitoring VEMS
3,4%
9,4%
Monitoring réactivité bronchique non spécifique
6,3%
8,9%
Prick tests
69,5%
7,3%
IgE spécifiques
67,2%
5,0%
Test de provocation nasale spécifique
3,4%
16,0%
Test de provocation bronchique spécifique
1,7%
4,7%
Conclusions
AP et RP coexistent fréquemment
Prévalence de RP plus importante pour les agents de HPM
La RP précède l’AP plus souvent quand des agents de HPM sont en
cause
L’association AP-RP est plus fréquente lorsque l’allergie est IgE médiée
Recommandations pour la prévention et la prise en charge des
rhinites allergiques professionnelles
Jacques Ameille, Alain Didier, Elie Serrano, Frédéric de Blay, Olivier
Vandenplas, André Coste, Marie-Christine Pujazon, Robert Garnier
Rev Mal Respir 2011;28:940-949
Méthodes (1)
Promoteur
Société française de médecine du travail (SFMT), en partenariat
avec la SPLF, la SFORL, et la SFA
Cibles
• Médecins du travail
• Pneumologues
• Allergologues
• ORL
• Généralistes
Méthodes (2)
• Définition des questions par un Comité d’organisation
• Groupe de travail chargé de bâtir un argumentaire, de répondre aux
questions et de rédiger des recommandations
• Groupe de lecture pluridisciplinaire
• Validation des recommandations par les conseils scientifiques des
sociétés savantes concernées
Méthodes (3)
Gradation des recommandations
Grade A : recommandation basée sur des études de fort niveau de
preuve (essais comparatifs randomisés)
Grade B : présomption scientifique fournie par des études de niveau
intermédiaire(essais comparatifs non randomisés, méta-analyse
d’essais randomisés, études de cohortes)
Grade C : présomption fondée sur des études de moindre niveau de
preuve (études cas-témoin ; éventuellement séries de cas)
Avis d’experts : accord professionnel au sein du groupe de travail et
du groupe de lecture
Question 1
Est-il justifié de dépister la RAP ?
• C’est une pathologie indemnisable
• C’est une maladie fréquente
• Elle constitue un facteur de dégradation de la qualité de vie et interfère
avec la vie sociale et professionnelle
• Elle est souvent associée à l’asthme qu’elle précède le plus souvent
• Le risque de développer un asthme professionnel est augmenté chez les
travailleurs atteints de rhinite professionnelle
Recommandation
Il est recommandé de dépister la RAP, compte tenu de son
impact négatif sur la qualité de vie personnelle et au travail,
de son évolution fréquente vers l’asthme professionnel, et
de l’existence de mesures de prévention et de traitements
efficaces (grade B)
Question 2
Sur quelles populations faire porter le dépistage ?
•
Connaissance des étiologies professionnelles et des métiers à haut
risque
•
Prévalence plus élevée de RAP dues à des allergènes de haut poids
moléculaire chez les atopiques mais faible valeur prédictive positive
•
Corrélation entre l’intensité de l’exposition et le risque de RAP
•
Temps de latence variable mais c’est pendant les deux premières
années d’exposition que l’incidence de la RAP est la plus élevée
Question 2
Sur quelles populations faire porter le dépistage ?
%
7
2
• Connaissance des
Farines
principales causes
Persulfates alcalins
professionnelles
Protéines du latex
– Observatoire francilien Acariens
– 1999-2003
Aldéhydes
%
7
1
%
3
1
%
2
1
%
6
%
8
,
5
Ammoniums quaternaires
%
4
Bois
%
3
Isocyanates
%
3
Amines
Question 2
Sur quelles populations faire porter le dépistage?
%
6
2
Boulangers
%
7
1
Coiffeurs
%
5
1
• Connaissance des
principaux métiers
impliqués
– Observatoire francilien
– 1999-2003
Professions de santé
%
8
Employés des
entreprises de nettoyage
%
8
,
4
Menuisiers
Question 2
Sur quelles populations faire porter le dépistage ?
• Connaissance des étiologies professionnelles et des métiers à haut
risque
• Prévalence plus élevée de RAP dues à des allergènes de haut poids
moléculaire chez les atopiques mais faible valeur prédictive positive
• Corrélation entre l’intensité de l’exposition et le risque de RAP
• Temps de latence variable mais c’est pendant les deux premières
années d’exposition que l’incidence de la RAP est la plus élevée
Recommandations
En milieu professionnel, il est recommandé de faire porter prioritairement
le dépistage sur les populations exerçant des professions exposant à
des allergènes, notamment dans les métiers de la boulangerie, de la
coiffure, de la propreté et de certains secteurs de la santé (grade C)
Le dépistage est particulièrement recommandé pendant l’apprentissage
et/ou les deux premières années d’exposition (grade C)
Question 3
Quels outils utiliser pour le dépistage des RAP ?
• L’interrogatoire est au centre de la démarche diagnostique. Il permet
d’établir la chronologie des symptômes par rapport à l’activité
professionnelle
• Les symptômes de la RAP sont les mêmes que ceux de rhinites relevant
d’autres causes
• Des rhinites non professionnelles peuvent être aggravées par le travail
(exposition aux irritants)
Recommandations
Pour les sujets à haut risque de RAP, il est recommandé aux médecins
du travail de rechercher systématiquement par l’interrogatoire, à chaque
visite, les symptômes caractérisant la rhinite et de se renseigner sur leur
éventuelle amélioration en dehors du travail (accord professionnel)
En présence d’un patient se plaignant de symptômes évocateurs de RA,
il est recommandé aux médecins du travail, médecins généralistes,
pneumologues, allergologues ou ORL, d’évoquer systématiquement une
possible origine professionnelle (accord professionnel)
Compte tenu de la spécificité insuffisante de l’interrogatoire pour affirmer
l’origine professionnelle de la rhinite, il est recommandé de confirmer par
des méthodes objectives le diagnostic de RA et la relation possible avec
l’activité professionnelle (accord professionnel)
Question 4
Quelle doit être la stratégie de confirmation de la RAP ?
4.1 Examen nasal
Recommandation
Il est recommandé de faire procéder à une endoscopie nasale par un ORL,
pour éliminer des pathologies naso-sinusiennes autres que la rhinite, en
cas de diagnostic incertain, de symptômes unilatéraux, ou d’échec de la
prise en charge thérapeutique initiale (accord professionnel)
4.2 Imagerie
Recommandation
En présence de signes de rhinite et en l’absence de signes de
complications sinusiennes, aucun examen d’imagerie n’est justifié en
première intention (accord professionnel)
Question 4
Quelle doit être la stratégie de confirmation de la RAP ?
4.3 Tests immunologiques
• Utilisation possible des tests cutanés pour démontrer l’existence d’une
sensibilisation aux principaux allergènes professionnels de haut poids
moléculaires
• Dosage sérique des IgE spécifiques accessible pour quelques allergènes
professionnels de haut poids moléculaire
• Absence de préparations antigéniques standardisées et commercialisées
pour la plupart des allergènes professionnels, particulièrement de faible
poids moléculaire
• Chez un sujet ayant des symptômes de rhinite allergique rythmés par le
travail et exposé à un allergène de haut poids moléculaire, la mise en
évidence d’une sensibilisation à cet allergène est très en faveur du
diagnostic de RAP
Recommandation
Lorsque la responsabilité d’un allergène professionnel de
haut poids moléculaire est suspectée, il est recommandé de
rechercher une sensibilisation à cet allergène par des tests
cutanés (prick tests) ou par la réalisation de tests d’IgE
réactivité sérique (grade C)
Question 4
Quelle doit être la stratégie de confirmation de la RAP ?
4.4 Test de provocation nasale spécifique
Méthode de référence pour l’EAACI (Moscato et al. Allergy 2008) mais
accessibilité
réduite,
absence
de
standardisation
des
modalités
d’administration nasale des allergènes et des critères de positivité
Recommandation
Lorsque le diagnostic de RAP ne peut pas être étayé par les examens
immunologiques et lorsque l’allergène suspecté s’y prête, il est
recommandé d’adresser le patient dans un centre spécialisé qui posera
l’indication éventuelle d’un test de provocation nasale spécifique (accord
professionnel)
Question 4
Quelle doit être la stratégie de confirmation de la RAP ?
4.5 Marqueurs de l’inflammation nasale et étude des variations de la
perméabilité nasale ou des symptômes
• Peu de données publiées sur l’étude de l’éosinophilie dans le liquide de
lavage nasal et la mesure du NO nasal
• Fiabilité et reproductibilité des mesures du débit inspiratoire nasal de
pointe, mais performances peu étudiées pour les RAP
• Peu de données sur l’utilisation de scores de symptômes
Recommandation
Lorsque le diagnostic causal ne peut être étayé par des tests
immunologiques et qu’un test de provocation nasale spécifique ne peut
être réalisé, il est recommandé de discuter une évaluation de la réponse
nasale sur les lieux de travail, par la mesure de scores de symptômes et
l’étude des variations de la perméabilité nasale par des mesures répétées
du débit inspiratoire de pointe nasal (accord professionnel)
Question 4
Quelle doit être la stratégie de confirmation de la RAP ?
4.6 EFR et mesure de la réactivité bronchique non spécifique
• L’hyperréactivité bronchique non spécifique (HRBNS) est fréquente chez
les patients souffrant de rhinite allergique et augmente avec l’ancienneté
de la rhinite
• Il existe des arguments épidémiologiques convaincants en faveur d’une
relation temporelle entre RA, HRBNS et asthme
Recommandation
La réalisation d’EFR comportant en l’absence de TVO réversible, la
mesure de la réactivité bronchique non spécifique, est recommandée chez
les sujets atteints de RAP, pour identifier les sujets à haut risque d’asthme
professionnel (grade B)
Question 5
Comment prendre en charge les patients atteints de
RAP ?
5.1 Éviction ou réduction de l’exposition
• L’éviction de l’allergène responsable est le meilleur traitement et permet
souvent la guérison complète
• Elle prévient l’évolution vers un asthme professionnel
• Elle est souvent associée à un changement d’emploi et comporte un
risque important de chômage
• Les effets de la réduction de l’exposition ont été peu étudiés, des effets
bénéfiques ont été rapportés pour des RAP au latex et aux sels de platine
Recommandations
L’arrêt complet et précoce de l’exposition à l’allergène responsable de la
RAP est recommandé (grade B)
Lorsque l’étude du poste et des conditions de travail montre que l’arrêt
complet de l’exposition à l’allergène responsable de la RAP n’est pas
envisageable sans d’importantes conséquences socio-économiques
pour le patient, ou ne recueille pas l’adhésion de celui-ci, il est
recommandé d’essayer d’obtenir une diminution de l’exposition et de
l’associer à un traitement médical adapté assorti d’un suivi renforcé
(grade C)
Question 5
Comment prendre en charge les patients atteints de
RAP ?
5.2 Traitement médicamenteux et immunothérapie spécifique
• Le traitement est le même que celui des RA non professionnelles et doit
se conformer aux recommandations nationales et internationales (ARIA
2008, RPC SFORL 2005, SPLF 2010)
• L’immunothérapie spécifique n’est envisageable que pour les allergènes
de haut poids moléculaire
• Son efficacité et son innocuité n’ont pas été complètement évaluées
Recommandations
Il est recommandé de traiter les RAP selon les mêmes
modalités
que
celles
utilisées
pour
les
RA
non
professionnelles (grade B)
En l’état actuel des connaissances, il n’est pas recommandé
de recourir à une immunothérapie spécifique pour les RAP,
hors essais cliniques (grade B)
Question 6
Quelle prévention primaire ?
• Le niveau d’exposition aux allergènes est le plus important
déterminant de la sensibilisation IgE médiée
• La valeur prédictive positive de l’atopie ou d’autres facteurs
de susceptibilité génétiques vis à vis de l’apparition de
maladies respiratoires allergiques professionnelles est faible
Recommandations
Il est recommandé de prévenir la RAP par la suppression
ou, à défaut, la réduction de l’exposition aux allergènes
potentiellement sensibilisants (grade A)
Il est recommandé de ne pas utiliser des marqueurs d’atopie
ou des tests génétiques dans le but de repérer des sujets à
haut risque de rhinite ou d’asthme professionnels et de les
écarter de certains emplois (grade C)
Merci de votre attention