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05‐09‐16 Introduction Etats névrotiques et anxieux Professeur Olivier COTTENCIN Université Lille 2 ‐ Faculté de Médecine CHRU de Lille ‐ Service d’Addictologie Personnalité • Contrairement à d'autres champs de la médecine, en Psychiatrie le symptôme est une tentative de guérison de l’angoisse et non le signe obligatoire d'un défaut ou d'une anormalité. • En fait selon Freud, la personnalité se structure autour de ce noyau de l'angoisse et ainsi le pathologique comme le non pathologique s’organisent autour de trois grands champs : névrose ‐ psychose ‐ perversion Personnalité PULSION = REALITE PULSION REALITE ANGOISSE NEVROSE PERVERSION PSYCHOSE 1 05‐09‐16 Personnalité Historique et Théories • • • • • PULSION REALITE William CULLEN … 1769 Philippe PINEL Jean‐Martin CHARCOT et Pierre JANET Sigmund FREUD : théorie psychanalytique Pavlov, Skinner, Bandura : théories cognitivo‐ comportementales • Théories biologiques des troubles anxieux ANGOISSE NEVROSE PERVERSION PSYCHOSE Névrose d ’Angoisse • État anxieux chronique • Attaque d ’angoisse = attaque de panique Les névroses sont des troubles durables d’expression physique ou psychique, n’ayant pas de cause organique lésionnelle, étant reconnus par le sujet comme pathologiques et n’affectant pas • Dg : affections organiques aiguës • Traitement : Anxiolytiques / Antidépresseurs et Psychothérapie sévèrement le sens de soi et de la réalité 2 05‐09‐16 Névrose Phobique Névrose Obsessionnelle • Crainte angoissante spécifique déclenchée par un objet et disparaissant en dehors de cette situation • Idées intrusives persistant malgré efforts • 3 types : – Agoraphobie – Phobies simples = phobies spécifiques – Phobies sociales • Évitement et Réassurance • Traitement : – Anxiolytiques et Antidépresseurs et Psychothérapie Névrose Hystérique • Expression de conflits inconscients non résolus par des symptômes corporels et/ou psychiques • Clinique – Crises d’hystérie – Accidents psychiques – Accidents physiques – Personnalité hystérique • Traitement : – Psychothérapie – Antidépresseurs / Anxiolytiques selon les circonstances • 3 types – obsessions phobiques – obsessions idéatives – phobies d ’impulsions • Rites conjuratoires et compulsions • Traitement : – Anxiolytiques et Antidépresseurs et Psychothérapie États situationnels et réactionnels d’expression névrotique • Névrose TRAUMATIQUE – syndrome de répétition – syndrome d'évitement ‐ émoussement – syndrome d'hyperéveil • États situationnels – manifestations névrotiques transitoires survenant dans la vie courante (dispute, échec, conflit, retraite, maladie ou succès, naissance, etc.) 3 05‐09‐16 Actualisation du concept des névroses • Classifications internationales – DSM IV ‐ DSM V – ICD 10 et suivants … • Névrose ou Troubles Anxieux ? – Concepts athéoriques – Concepts dynamiques Correspondances Troubles Névrotiques et Troubles Anxieux Troubles névrotiques Classification DSM V Névrose d’Angoisse Trouble d’anxiété généralisée Névrose Phobique Agoraphobie, Phobie spécifique et Trouble d’Anxiété Sociale Névrose Obsessionnelle Trouble Obsessionnel Compulsif Névrose Hystérique (Conversion) Trouble de Conversion Névrose Hystérique (Dissociation) Trouble de Dépersonnalisation ‐ Déréalisation 4 05-09-16 Les Psychoses Psychoses Dissociatives et Non Dissociatives Non Dissociatives Interprétative : Paranoïa Professeur Olivier COTTENCIN Université Lille 2 - Faculté de Médecine CHRU de Lille - Service d’Addictologie Hallucinatoire : PHC Les Schizophrénies Imaginative : Paraphrénie Psychoses dissociatives Psychoses dissociatives • Délire • Dissociation • Repli autistique • Délire • Dissociation • Repli autistique Les schizophrénies Dissociatives Les schizophrénies Tout délire, doit être caractérisé de la façon suivante : Ancienneté Thèmes Mécanismes Structure Adhésion Réaction affective Personnalité prémorbide Autres 1 05-09-16 Psychoses dissociatives Les schizophrénies • Délire • Dissociation • Repli autistique Tout délire, doit être caractérisé de la façon suivante : Ancienneté Thèmes Mécanismes Structure : systématisé ou non Adhésion Réaction affective Personnalité prémorbide Autres Ainsi le délire dans la schizophrénie est dit paranoïde : • Chronique • Thématiques pauvres • Mécanismes peu nombreux • Structure : non systématisé (incompréhensible) • Patient adhère à son délire • Discordance entre affect et thème du délire (non congruence) • Prodromes (schizoïdie, schizotypie) • Pas d'autres signes (tble de l'humeur ou tble somatique) Psychoses dissociatives Les schizophrénies • Délire • Dissociation • Repli autistique La dissociation peut être intellectuelle, affective et comportementale Dissociation intellectuelle (fonctions supérieures) Trouble des fonctions élémentaires distractivité / remaniement mnésique Troubles du cours de la pensée altération du débit idéique (barrage, fading, idée parasite, latence) altération & relâchement des associations (diffluence, flou pensée) Troubles du langage altérations phoniques (timbre de la voix, matériel phonique) altérations sémantiques, syntaxiques (néologismes, paralogismes) détournement fonctionnel du langage (logolâtrie, schizophasie) Psychoses dissociatives Les schizophrénies Définition (Bleuler) La dissociation est la rupture des processus unissant le psychisme d'un individu. En d'autres termes il n'y a plus d'harmonie entre l'affect, la pensée et le comportement • Délire • Dissociation • Repli autistique En France Chaslin parlait de discordance un ensemble de symptômes qui se traduit par l'association d'une ambivalence, d'une bizarrerie, d'une impression d'impénétrabilité et d'un certain degré de détachement du réel. Psychoses dissociatives Les schizophrénies • Délire • Dissociation • Repli autistique Par ex la dissociation peut se manifester par l'existence de sentiments, de pensées ou d'actions incohérentes et contradictoires exprimées au même moment (ambivalence) Cliniquement la dissociation peut être intellectuelle, affective et comportementale Dissociation intellectuelle (fonctions supérieures) Distorsion globale du système logique • • • • • • • Pensée déréelle, illogique, absurde Diffluence Pensée concrète, répétitive, imaginaire, incohérente Pensée magique Abstractionnisme Symbolisme Rationalisme morbide 2 05-09-16 Psychoses dissociatives Les schizophrénies Cliniquement la dissociation peut être intellectuelle, affective et comportementale • Délire • Dissociation • Repli autistique Dissociation affective Dissociation comportementale Altération de la vie affective de base athymhormie négativisme réactions émotionnelles brutales Régression instinctivo-affective Bizarreries du comportement Maniérisme … Psychoses non dissociatives Psychoses dissociatives Les schizophrénies • Délire • Dissociation • Repli autistique Risque d'évolution vers syndrome déficitaire • Émoussement affectif • Anergie • Avolition • Anhédonie • Ralentissement psychomoteur Psychoses non dissociatives • Délire chronique (plus de 6 mois) • Pas d’argument pour une psychose dissociative : • pas de syndrome dissociatif (cohérence affect et délire) • pas d’évolution déficitaire • Pas de trouble organique ou thymique à l’origine du tableau • Âge svt > 35 ans Distinction des types de psychoses non dissociatives selon le mécanisme délirant (le processus de construction du délire) • • • Mécanisme interprétatif : délires paranoïaques Mécanisme hallucinatoire : psychose hallucinatoire chronique Mécanisme imaginatif : délire paraphrénique Se traduit par un repli social et une passivité Avec : • Apathie • Apragmatisme • Aboulie • Vide Mental • Psychose Paranoïaque • Psychose Hallucinatoire Chronique • Paraphrénie Syndrome Catatonique Négativisme psychomoteur Catalepsie Inertie psychomotrice Hyperkinésie Délires passionnels • affectif, sthénique, développement en secteur autour d’une idée prévalente. • interprétations délirantes circonscrites et secondaires Délires d’interprétation • interprétations primaires, s’enrichissent en un réseau diffus. • interprétations prédominantes, idée directrice secondaire Délires sensitifs • personnalité sensitive, délire en secteur • symptomatologie passive, hyposthénique et dépressive 3 05-09-16 Psychoses non dissociatives • Psychose Paranoïaque • Psychose Hallucinatoire Chronique • Paraphrénie Délires passionnels • affectif, sthénique, développement en secteur autour d’une idée prévalente. • interprétations délirantes circonscrites et secondaires Psychoses non dissociatives • Psychose Paranoïaque • Psychose Hallucinatoire Chronique • Paraphrénie Délires d’interprétation Délire de revendication • interprétations primaires, Quérulent processif, Inventeur méconnu, Idéaliste passionné, s’enrichissent en un réseau diffus. Filiation, Sinistrose, Hypocondriaque persécuteur • interprétations prédominantes, Délires d’interprétation • interprétations primaires, s’enrichissent en un réseau diffus. • interprétations prédominantes, idée directrice secondaire idée directrice secondaire Délire érotomaniaque Espoir (attente, lettres, cadeaux), Dépit, Rancune (injures, menaces, Délires sensitifs agression) • personnalité sensitive, délire en Délires sensitifs • personnalité sensitive, délire en secteur • symptomatologie passive, hyposthénique et dépressive secteur Délire de jalousie • symptomatologie passive, Le doute nourrit la jalousie hyposthénique et dépressive Justifiée ou non, il y a inadéquation de la réaction jalouse : • Enquête, filature, mise en cause de l’entourage, recherche de preuves • Et projection de ses propres fantasmes sur le tiers du même sexe Psychoses non dissociatives • Psychose Paranoïaque • Psychose Hallucinatoire Chronique • Paraphrénie Délire d'interprétation de Sérieux et Capgras Délire centripète, Délire d’idées, Commence par la centralité puis rationalisation • Persécution Préjudice ou malveillance vis à vis santé, de ses biens ou de sa vie • Mégalomanie (souvent secondaire à la persécution) Filiation, rôle politique, mission • Idées de références Délires passionnels • affectif, sthénique, développement en secteur autour d’une idée prévalente. • interprétations délirantes circonscrites et secondaires Délires d’interprétation • interprétations primaires, s’enrichissent en un réseau diffus. • interprétations prédominantes, idée directrice secondaire Délires sensitifs • personnalité sensitive, délire en secteur • symptomatologie passive, hyposthénique et dépressive Délires passionnels • affectif, sthénique, développement en secteur autour d’une idée prévalente. • interprétations délirantes circonscrites et secondaires Psychoses non dissociatives • Psychose Paranoïaque • Psychose Hallucinatoire Chronique • Paraphrénie Délires passionnels • affectif, sthénique, développement en secteur autour d’une idée prévalente. • interprétations délirantes circonscrites et secondaires Délires d’interprétation • interprétations primaires, s’enrichissent en un réseau diffus. • interprétations prédominantes, idée directrice secondaire Délires sensitifs • personnalité sensitive, délire en secteur • symptomatologie passive, hyposthénique et dépressive 4 05-09-16 Psychoses non dissociatives • Psychose Paranoïaque • Psychose Hallucinatoire Chronique • Paraphrénie Délire de relation des sensitifs Idées de persécution Hostilité, brimades, allusions péjoratives familiales ou professionnelles Idées de références "on parle de moi", "on se moque de moi", on rit de mes maladresses" Psychoses non dissociatives • Psychose Paranoïaque • Psychose Hallucinatoire Chronique • Paraphrénie A la phase d'état on observe l'association : Délires passionnels • affectif, sthénique, développement en secteur autour d’une idée prévalente. • interprétations délirantes circonscrites et secondaires Psychoses non dissociatives • Psychose Paranoïaque • Psychose Hallucinatoire Chronique • Paraphrénie Délires d’interprétation • interprétations primaires, s’enrichissent en un réseau diffus. • interprétations prédominantes, idée directrice secondaire Psychose chronique non dissociative au mécanisme hallucinatoire • de début brutal avec délire aigu hallucinatoire et automatisme mental à thème d’influence • ou de début insidieux avec perplexité anxieuse, automatisme mental, puis acceptation de l’étrangeté et révélation tardive Délires sensitifs • personnalité sensitive, délire en secteur • symptomatologie passive, hyposthénique et dépressive Psychose chronique non dissociative au mécanisme hallucinatoire • de début brutal avec délire aigu hallucinatoire et automatisme mental à thème d’influence • ou de début insidieux avec perplexité anxieuse, automatisme mental, puis acceptation de l’étrangeté et révélation tardive Automatisme mental • écho ou anticipation de sa pensée, sa lecture ou son écriture • impression de vol, de devinement de la pensée • commentaire et énonciation de ses actes Syndrome délirant • persécution, influence • hallucination sous toutes ses formes ++ • mal systématisé • conviction délirante totale • dialogue, défense, plaintes, suicide en réponse aux voix (congruence) • participation affective passivité ou dépression Psychoses non dissociatives • Psychose Paranoïaque • Psychose Hallucinatoire Chronique • Paraphrénie Psychose chronique non dissociative • Mécanismes délirant imaginatif (c'est l'imagination qui déborde) • Thématique fantastique (monde magique, fantastique, enchanteur ou cosmique …) • Coexistence du monde fantastique et du monde réel (intégration socio professionnelle conservée ou intégration du délire dans la créativité ou personnage considéré original) • Délire non systématique et incohérent • Pas d'évolution déficitaire avec intégrité de la pensée logique 5 05-09-16 Les Psychoses Non Dissociatives Interprétative : Paranoïa Hallucinatoire : PHC Dissociatives Les Schizophrénies Imaginative : Paraphrénie 6 05-09-16 Introduction • Pour la psychanalyse : le symptôme est une tentative de guérison de l’angoisse parce que toute personnalité se structure autour de ce noyau • Ainsi le pathologique et le non pathologique s’organisent autour de trois grands champs : névrose - psychose - perversion PERSONNALITÉS PATHOLOGIQUES Professeur Olivier COTTENCIN Service d’Addictologie CHRU de LILLE PULSION ≠ REALITE NEVROSE ANGOISSE PSYCHOSE PERVERSION Les personnalités pathologiques 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Personnalité compulsive Personnalité antisociale Personnalité dépendante Personnalité névrotique Personnalité passive-agressive Personnalité sensitive Personnalité limite ou borderline Parlez de moi, en bien ou en mal, mais … parlez de moi ! Marthe Hanau (la Banquière) • Personnalité compulsive – Tendance à la rumination mentale, vérification et à la ritualisation de certaines activités • Personnalité antisociale – Déviance sociale se caractérisant par instabilité, impulsivité, inadaptation avec passage à l'acte. – SPA fréquentes => crises d'agitation, gestes suicidaires, actes illégaux de délinquance (vagabondage, vol, prostitution, trafic de drogue, etc.) • Personnalité névrotique – personnalités suivantes : obsessionnelle (anankastique), hystérique, dépendante, d'évitement 1 05-09-16 Les personnalités pathologiques • Personnalité dépendante – Incapacité à prendre les décisions – Besoin d'être rassuré et conseillé – Être toujours d'accord avec les autres même si on n’est pas d’accord – Laisser prendre par quelqu'un d'autre, les décisions de la vie – Adopter des comportements pour se faire aimer des autres – Difficulté à organiser son avenir – Ne pas supporter la solitude – Se sentir impuissant dans une relation avec un être aimé ou proche – Faire preuve de catastrophisme avec crainte d'être abandonné – Ne pas supporter d'être critiqué Les personnalités pathologiques • Personnalité passive-agressive – appelée aussi personnalité orale – se caractérise par résistance aux demandes qui sont adressées au patient (domaine professionnel et relations sociales) – perte de temps, inefficacité, oublis à répétition, entêtement … • Personnalité sensitive (sorte de psychasthène paranoïaque) – Psychasthène : insatisfaction globale, scrupules, doutes, indécision, tendance à l'introspection – Paranoïaque : orgueil démesuré, susceptibilité, méfiance – Eléments de dépression, asthénie et hypocondrie – Hyperesthésie des contacts sociaux, émotivité exagérée, sentiment d'échec social Les personnalités pathologiques Personnalité borderline ou état limite Personnalité borderline ou état limite • Borderline = frontière, limite … • Terme choisi car inclassable dans la nosographie psychiatrique et psychanalytique opposant névrose - psychose - perversion ou encore schizophrénie - hystérie - psychopathie • Clinique variable : – polysymptomatologie (psychique et somatique) – ou hyperadaptée • Diagnostic descriptif difficile – sauf en diagnostic transférentiel ou contre-transférentiel – Intérêt de l’approche analytique pour sa compréhension • Intérêt de l’institution pour le soin 2 05-09-16 Personnalité borderline ou état limite • Que regroupe ce terme ? (3 hypothèses) – Forme mineure de psychose (surtout de schizophrénie ; Henry Ey) – Forme de passage entre névrose et psychose (Claude, Green) • Retrouvé à l’adolescence (moments délirants ou dissociatifs régressifs) • Retrouvé lors d’une décompensation d’un obsessionnel en un délire chronique ou d’un hystérique avec mts délire aigu – Entité nosologique indépendante (Kernberg) • Stabilité relative de cet état ou éclatement possible vers d’autres aménagements (névrotiques, psychotiques, pervers) (Bergeret) • Stabilité dans l’instabilité Personnalité borderline ou état limite 1. Angoisse, instabilité • Angoisse constante : – sentiment de vide, – désinvestissement global lié à la perte du sens donné à la vie • Angoisse d’abandon – ni névrotique (castration), ni psychotique (morcellement et repli) – angoisse de perte d’objet qui apparaît dès que le sujet imagine que son objet va lui faire défaut (objet anaclitique : par étayage). • Crainte permanente de l’abandon (abandonnisme) – même si les comportements du patient mènent directement à cet abandon • La lutte contre cette angoisse se manifeste par : – des moments d’hypomanie ou d’euphorie – une instabilité : recherche permanente de l’autre ou des autres Personnalité borderline ou état limite Personnalité borderline ou état limite 1. Angoisse, instabilité • Forte prévalence des troubles entre 18 et 35 ans – !! avant risque confusion avec adolescence (moment adaptatif) • Nouvelle chronicité en psychiatrie ? – 1/3 des admissions en psychiatrie sous différents motifs et différents symptômes – 40 à 60% de l’ensemble des troubles de la personnalité • Bowlby décrit 5 compétences au nourrisson pour s’attacher à sa mère : – la capacité de succion (téter) – la capacité de s'accrocher – la capacité de pleurer – la capacité de sourire – la capacité de suivre du regard • Plus fréquent chez la femme – Sex ratio : 2 à 3 femmes / 1 homme – Différent de la psychopathie (homme > femme) – Biais (?) : expression féminine plus importante, autres modes d’organisation de l’état limite masculin (narcissique) ? • La dépression anaclitique est une détresse chez l'enfant qui a déjà connu un lien d'attachement (entre 6 et 12 mois) et qui, lorsqu'il est séparé de sa mère, connait une dépression qui suit des étapes de type "Bowlby effect". • Cette dépression est différente de l'hospitalisme (dégradation de l'état du nourrisson lorsqu'il ne reçoit pas du tout de contact humain) 3 05-09-16 Personnalité borderline ou état limite 1. Angoisse, instabilité • L'adjectif anaclitique qualifie une chose ayant un rapport avec une inclinaison en arrière, un dépôt (au sens "action de déposer") ou encore avec un repli sur soi-même. – Terme introduit en psychanalyse par René Spitz dans le sens de « s’appuyer sur » pour décrire un type de relation d'objet : pour vivre l'enfant a besoin de s'appuyer - au sens strict et métaphorique - sur sa mère. – Il est aussi joint au mot dépression pour décrire la souffrance d'enfants séparés précocement de leur mère jusqu’à la dépression anaclitique – Chez les états limites: ils se reposent sur l'objet de leur amour, dans une relation de dépendance toutefois teintée d'ambivalence amour haine (Germaine Guex & Jean Bergeret) Personnalité borderline ou état limite 2. Dépression • Le danger immédiat contre lequel l’état limite lutte, c’est avant tout la dépression • Particularités cliniques – labilité de l’humeur (normale, expansive, dépressive ou anxieuse) – absence de remords, d’auto-accusation, de culpabilité – sentiments d’abandon, de solitude, d’impuissance entrecoupées de mouvements d’espérance, de rage, ou de colère contre l’objet perdu – désorganisation des capacités d’adaptation du patient à la réalité tant extérieure (retrait total, refus de tout contact) qu’intérieure (moment de dépersonnalisation) – insatisfaction, rejet de tout ce qui pourrait être source de plaisir Personnalité borderline ou état limite 3. Symptômes névrotiques TPSV avec fluctuations, alternance • Symptômes Phobiques et polymorphisme (caractéristique) – Phobie Sociale , d’espace, multiple => inhibition massivepas dul’angoisse contact +/mais ne canalise tonalité persécutive reflet d’une mauvaise assurance névrotique, d’une absence de limites • Symptômes Obsessionnels – Justifications rationnelles des symptômes – Absence de lutte anxieuse, souplesse psychique inhabituelle – Besoin d’estime et non de punition • Symptômes Hystériques – Fréquence des manifestations psychiques (état crépusculaires, fugue amnésique) – Labilité, histrionisme, multiplicité des symptômes • Décompensation Psychosomatique Personnalité borderline ou état limite 4. Troubles du comportement • Contraste entre hyperadaptabilité & instabilité professionnelle & désadaptation sociale • Registre d’impulsivité, d’agressivité et d’instabilité • Critique a posteriori ses actes, absence de bienfait pour lui-même ou pour son entourage (différent psychopathe) … mais recommencera • Conduite autodestructrice (pour soi) ou clivage (pour les autres) • Les troubles fréquents peuvent être : – abus d’alcool, toxicomanie, boulimie – vol, bagarres, fugues – crises clastiques, tentative de suicide – conduite sexuelle polymorphe, vie sentimentale chaotique, variabilité des partenaires (présentation crue, provocation sans séduction) 4 05-09-16 Personnalité borderline ou état limite 5. Troubles du cours de la pensée • Au cours des épisodes de crise de l’état limite on peut constater l’existence de troubles psychotiques (moins florides que les BDA) avec – des idées de préjudice – des idées de référence – une pensée magique – des éléments dissociatifs a minima – La réponse au traitement est souvent spectaculaire (le cadre hospitalier semble y être pour beaucoup) Personnalité borderline ou état limite • Evolution et complication des personnalités limites Evolution fluctuante – Varie au gré des frustrations actuelles (sentimentales, sociales et professionnelles) – Séparations • menaces de séparation de l’objet anaclitique • décès & ruptures sentimentales • mariage ou séparation d’un fils chéri • blessures narcissiques par ennuis financiers, mise à la retraite (décompensation de la sénescence) Personnalité borderline ou état limite • Evolution et complication des personnalités limites semble bercé par ses événements de vie – dépression, tentative de suicide – conduites antisociales – crise d’angoisse aiguë, épisode de dépersonnalisation – décompensation névrotique, psychosomatique – aménagement pervers – décompensation psychotique aiguë parfois à rechute • différent des BDA par rareté des hallucinations, pauvreté de la structure du délire, thématique délirante souvent persécutrice, importance du sentiment d’irréalité et dépersonnalisation, critique partielle de l’épisode délirant, extrême labilité de ces états, avec réponse « trop rapide » sous neuroleptiques Personnalité borderline ou état limite mécanismes de défense privilégiés • Clivage – Loi du tout ou rien • Idéalisation – Relation où l'autre possède tous les mérites • Identification projective – Expulsion sur l'extérieur des mauvaises images de soi • Déni – Refus d'admettre la réalité • Omnipotence ou Dévalorisation – Conséquence de l'idéalisation ou l'identification projective • Mise en acte – Évite expression souffrance et permet un certain soulagement 5 05-09-16 Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée … avec au moins 5 critères parmi les suivants : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés (intolérance à la solitude) Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par des positions extrêmes d’idéalisation et de dévalorisation Perturbation de l’identité (instabilité de l’image ou de la notion de soi) Impulsivité (dépenses, sexualité, toxicomanie, automobile, boulimie) Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilations Instabilité affective marquée par réactivité marquée de l’humeur Sentiments chroniques de vide Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère Survenue transitoire dans une situation de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères Les difficultés de la prise en charge : • • • • • • • • • • Patients peu demandeurs de soins structurés Demandes urgentes, exigeantes et insatiables Déclenchent le plus souvent le rejet (ou l’attachement) … excessif Relation centrée sur la quête affective Le problème de la distance thérapeutique : Trop proche = intrusion / Trop loin = abandon Comportements de mise en échec … auto et hétéro destructeurs Suscitent clivage et conflits au sein des équipes Troubles initiés ou majorés par la prise en charge Patients mal identifiés au début de la prise en charge (dépression, TS, TCA, BDA, Alcool, Toxiques, etc.) L’institution psychiatrique mal préparée pour ce type de trouble (organisée autour du patient psychotique) La régression du patient et le contre-transfert du soignant La prise en charge et ses difficultés • La régression est la répétition traumatique d’un vécu infantile au cours de laquelle le patient va utiliser des mécanismes de défense primitifs – Car les personnalités limites sont des personnalités traumatiques (atcd de maltraitance, de carences graves ou d’abus sexuels) – La relation d’objet vécue avec les objets parentaux est reproduite constamment tant dans le milieu familial que social, mais aussi dans le milieu hospitalier en situation de soins • Le contre-transfert est une réponse inconsciente du soignant à ce scénario traumatique qui va entrainer des réponses affectives, comportementales voire des passages à l’acte (qu’on pourra appeler alors des contre attitudes) 6 05-09-16 Identification du patient limite • Repérage précoce des ces patients pour instaurer rapidement des LIMITES – Circonstances du soins • Souvent en crise (contexte rupture et passages à l’acte) – Anamnèse • Biographie houleuse et parcours thérapeutique chaotique – Mode relationnel avec les soignants • Sédation quasi miraculeuse des troubles après la crise • Soumission passive puis attaque progressive du cadre (E=> Ado) • Impressions variées et contrastées des soignants • Puis plus tard : – Attaques et transgressions continuelles – Passages à l’acte auto et hétéroagressifs – Retrait hostile, mise en échec, coupure du lien Implications thérapeutiques • Identification précoce du patient (cf supra) • Stabilité de l’équipe => stabilité du patient – Cohérence, Constance, Crédibilité – Eviter les passages à l’acte, le rejet ou l’engloutissement du patient – Analyser le contre-transfert et les contre-attitudes … constamment et à chaque occasion • Stabilité du patient : outil = contrat thérapeutique – Ni punitif, ni sadique ; succinct, clair, sans ambigüité : limites argumentées, nécessitées par les soins et appliquées avec empathie) – Objectifs thérapeutiques modestes – Réponse graduée aux transgressions – Envisager la sortie prématurée du patient si nécessaire Implications thérapeutiques Implications thérapeutiques Le patient maintient un certain contrôle sur les trouble Eviter les attitudes de sauvetage héroïques Patient premier responsable de ses actes et de sa vie (TS) Ne pas soigner sous la peur et la pression ( acte médico légal) HDT et HO pfs utile • Alliance thérapeutique (but recherché, mais pas gratification ou séduction) • Observer la distance optimale par rapport au patient • Tolérer un certain niveau de régression … pas de maitrise totale • Pharmacothérapie • Pas de traitement médicamenteux spécifique – Sédation de l’angoisse (attention au risque de dépendance) • Ponctuel les benzodiazépines … • Régulier avec des médicaments réputés non addictogènes – Dépression • Antidépresseurs – Symptômes psychotiques • Antipsychotiques – Au long cours (parfois après quelques temps d’évolution) • Thymorégulateurs (+ Antidépresseurs) (+ Antipsychotiques) • Antipsychotiques à effet de thymorégulation • • • • • Faire progresser le patient dans les 4 phases de l’hospitalisation – Phase post- admission : courte avec relative sédation – Phase centrale de régression : longue, la plus cruciale – Phase d’accalmie progressive : d’alliance thérapeutique – Phase de sortie de crise : négocier l’angoisse de séparation 7 05-09-16 Pour conclure • A une patiente : – Il y a un proverbe qui dit: « mieux vaut être seul que mal accompagné », j’ai l’impression que pour vous c’est le contraire : « mieux vaut être mal accompagnée que seule » – La patiente : « oui c’est exactement cela !! » • A un patient à propos de sa femme – J’ai lu votre cours sur les états limites … c’est exactement cela !! Trop près = intrusion Trop loin = abandon 8 05-09-16 Quelques chiffres … Rappel Troubles de l'humeur Prévalence : Nombre de cas survenant dans une population déterminée, sans distinction entre les cas nouveaux et les anciens à un moment précis ou au cours d'une période donnée Incidence: Nombre de nouveaux cas dans une population déterminée et durant un laps de temps donné. Professeur Olivier COTTENCIN Université Lille 2 - Faculté de Médecine CHRU de Lille - Service d’Addictologie Quelques chiffres … Rappel Prévalence : Nombre de cas survenant dans une population déterminée, sans distinction entre les cas nouveaux et les anciens à un moment précis ou au cours d'une période donnée Incidence: Nombre de nouveaux cas dans une population déterminée et durant un laps de temps donné. La dépression est la plus fréquente des affections psychiatriques : Prévalence vie entière : 15% (16,6% R-NCS) Prévalence sur 1 an : 5% Incidence : 15,3 à 22 % des patients vus en méd générale Trouble dépressif appartient au trouble unipolaire ou bipolaire (1%) Dépression = récurrence +++ 75% de rechute sur vie entière Quelques chiffres … Rappel Prévalence : Nombre de cas survenant dans une population déterminée, sans distinction entre les cas nouveaux et les anciens à un moment précis ou au cours d'une période donnée Incidence: Nombre de nouveaux cas dans une population déterminée et durant un laps de temps donné. La dépression est la plus fréquente des affections psychiatriques : Prévalence vie entière : 15% (16,6% R-NCS) Prévalence sur 1 an : 5% Incidence : 15,3 à 22 % des patients vus en méd générale Trouble dépressif appartient au trouble unipolaire ou bipolaire (1%) Dépression récurrence +++ Maladie encore=sous-diagnostiquée • 30 75% à 50 de % rechute ne sontsur pas viediagnostiquées entière • (présentation algique, symptômes somatiques trompeurs, symptomatologie fonctionnelle) Fait partie des pathologies qui engendreraient la plus forte DALY (lost disability-adjusted life-years). 1 05-09-16 Particularités Particularités Sex-ratio 2 femmes pour 1 homme Expression plus lisible chez la femme (?) Variabilité hormonale (?) Sex-ratio 2 femmes pour 1 homme Expression plus lisible chez la femme (?) Variabilité hormonale (?) Influence de l ’âge : 2 pics 18-44 : 4.8% femme et 1.9% homme 45-64 : 4% femme et 2.3% homme >65 : 2.3% femme et 1% homme Adolescents : 2 femmes pour 1 homme Particularités Statut marital Mariage : classique facteur de protection mais célibataires jamais mariés ont une prévalence plus basse (- d'interférence et - de conflits conjugaux) 2 femmes pour 1 homme et prévalence dépressive augmente dans les couples Expression plus lisible chez la femme (?) séparés ou divorcés et veufs(ves) Variabilité hormonale (?) Sex-ratio La meilleure longévité des femmes expliquerait une prévalence féminine plus élevée (?) Influence de l ’âge : 2 pics 18-44 : 4.8% femme et 1.9% homme 45-64 : 4% femme et 2.3% homme >65 : 2.3% femme et 1% homme Adolescents : 2 femmes pour 1 homme Particularités Statut marital Mariage : classique facteur de protection mais célibataires jamais mariés ont une prévalence plus basse (- d'interférence et - de conflits conjugaux) 2 femmes pour 1 homme et prévalence dépressive augmente dans les couples Expression plus lisible chez la femme (?) séparés ou divorcés et veufs(ves) Variabilité hormonale (?) Sex-ratio La meilleure longévité des femmes expliquerait une prévalence féminine plus élevée (?) Statut socio-économique Relation dépression et NSE controversée NSE faible favorise la pérennisation des troubles (par défaut de Influence de l ’âge : 2 pics traitement), mais pas leur survenue (USA) : 18-44 : 4.8% femme etÉtude 1.9% ECA homme Prévalence 45-64 : 4% femme et 2.3% hommedépression UP 3 fois supérieure chez les chômeurs ou homme en aide sociale que chez ceux qui travaillent ou sont >65 : 2.3% femme et 1% autonomes Adolescents : 2 femmes pour 1 homme Pas d’influence du NSE chez les BP 2 05-09-16 Particularités Troubles de l'humeur Statut marital Mariage : classique facteur de protection mais célibataires jamais mariés ont une prévalence plus basse (- d'interférence et - de conflits conjugaux) 2 femmes pour 1 homme : impact augmente dans les couples etDépression prévalence dépressive Expression plus lisible chez la femme (?) séparés ou divorcés et veufs(ves) Variabilité hormonale (?) Sex-ratio • Risque dépressif = 25% vie entière La meilleure longévité des femmes expliquerait une • 3 millions de personnes par an concernées prévalence féminine plus élevée (?) socio-économique • 2 fois plusStatut de femmes que d’hommes • Risque suicidaire du déprimé X 30 Relation dépression et NSE controversée • Prévalence annuelle du suicide chez les déprimés = 1% NSE faible favorise la pérennisation des troubles (par défaut de consulte les leur services médicaux 3 fois plus que Influence• dePatient l ’âge : 2déprimé pics traitement), mais pas survenue les autres Unipolaires Bipolaires Dépression récurrente Bipolaire de type 1 Dépression saisonnière Bipolaire de type 3 Dépression récurrente brève Bipolaire de type 2 Cycles rapides (USA) : 18-44 : 4.8% femme etÉtude 1.9% ECA homme Prévalence 45-64 : 4% femme et 2.3% hommedépression UP 3 fois supérieure chez les chômeurs ou homme en aide sociale que chez ceux qui travaillent ou sont >65 : 2.3% femme et 1% autonomes Adolescents : 2 femmes pour 1 homme Pas d’influence du NSE chez les BP Trouble Unipolaire Troubles de l'humeur intensité des symptômes Épisode, Rechute, Récidive Traitement Aigu Épisode Consolidation Entretien Guérison Rechute Récidive Bipolaire de type 1 Dépression saisonnière Bipolaire de type 3 Il n'y a pas d'UP maniaque seuil temps Bipolaires Dépression récurrente Dépression récurrente brève Prévention Rémission 6 mois (à 2 ans) Unipolaires Bipolaire de type 2 Cycles rapides Récurrence : génie propre de la maladie … 50% après 1er épisode, 70% après 2ème épisode, 90% après 3ème épisode. in F.Vorspan & Ph.Fossati (2003) 3 05-09-16 Troubles de l'humeur Unipolaires Trouble Bipolaire Bipolaires Dépression récurrente Bipolaire de type 1 Dépression saisonnière Bipolaire de type 3 Dépression récurrente brève Bipolaire de type 2 intensité des symptômes Manie Manie Intervalle libre Cycles rapides Dépression Unipolaires D-M-I Trouble Bipolaire Bipolaires Dépression récurrente Bipolaire de type 1 Dépression saisonnière Bipolaire de type 3 Dépression récurrente brève temps Dépression M-D-I Troubles de l'humeur Seuil manie/hypomanie Intervalle libre Bipolaire de type 2 intensité des symptômes M I Cycles rapides Maladie cyclique et récurrente Traitement Régulateurs de l'humeur PAS D'ANTIDEPRESSEURS Traitement à vie dès le 1er ép. maniaque Traitement à vie dès le 2ème ép. mélancolique D Lithium Seuil manie/hypomanie m I D Dépakote I D vie entière ECT + Dépakote 4 05-09-16 Clinique de la dépression • La triade dépressive Clinique et Étiologie de la Dépression Il n’y a pas de dépression autre qu’endogène – Tristesse pathologique de l'humeur (jusqu'au délire d'incurabilité) Idéation Suicidaire & Anxiété (angoisse) – Ralentissement psychomoteur & perte de l'élan vital – Syndrome somatique • Sommeil, Appétit, Sexualité • Asthénie, Céphalées, Constipation, Polyalgies diffuses, Aménorrhée, … (… =>Température, TA) La dépression est endogène Cadre étiologique • La dépression réactionnelle n’existe pas ! – Sinon à quoi servirait l’antidépresseur ? – Souvent confondue avec les dépressions névrotiques, mineures, contextuelles – Pas de relation de cause à effet entre les événements de vie et la dépression. Il n’y a que des facteurs déclenchants (heureux ou malheureux), des « catalyseurs ». • Dépression primaire • Tristesse n’est pas dépression – Dépression = tristesse pathologique • Dépression secondaire – À un trouble psychiatrique • névrotique ou psychotique – À un trouble somatique • Neurologique (SEP, Parkinson, Démence) Endocrinologique (Thyroïde, Diabète, Addison) Maladie de Système (PR, Lupus, Crohn) Cancers (pancréas, autres) – Iatrogénique • NLP, Corticoïdes, -bloqueurs, INH, pilule OP, etc. – Toxique • Alcool, Amphétamines, Cocaïne 5 05-09-16 La dépression au féminin La dépression au féminin • • • • • • • • Trouble dysphorique prémenstruel Dépression et cancer Dépression et grossesse Dépression prénatale Post-partum blues Dépression du post-partum Psychose puerpérale Dépression deuil périnatal Périnatalité X 20 le risque psychopathologique Quelques chiffres • 25% des dépressions seraient correctement traitées (soit 1 à 2,5% des dépressions totales) Quelques règles du « bien prescrire » • 75% sont mal traités ou non traitées (parce que non reconnues) • Correctement traitée par ATD à dose efficace associé à une psychothérapie => efficacité à 70% • Sans traitement un EDM peut durer de 3 à 5 ans 6 05-09-16 Premier contact (1ère CS°) Premier contact (2ème CS°) • Il (ou elle) pleure … • Mieux – Surveillance et évaluation • Rechercher triade, résolution de crise, etc. • Orienter : ambulatoire ou hospitalisation • Attention, un mélancolique peut s’améliorer sous BZD – Tristesse ou Angoisse ou les 2 ??? • Pas de dg en urgence => pas d’antidépresseur en urgence • L’urgence est à l’action = protection [par famille, par l’hôpital (HL, HDT, HO), par les sédatifs] 1er – Anxiolytiques en lieu à forte doses (BZD) • À revoir dans les jours qui suivent • Évaluer la clinique : mieux , moins bien, pareil • Moins Bien ou Pareil – Mesurer la nécessité d’hospitalisation – Antidépresseurs • IRS nouvelle génération de préférence • Beaucoup moins d’effets secondaires • À maintenir longtemps (1 à 2 ans) – Psychothérapie indispensable Deuxième épisode = récidive Rechute dépressive • En aigu – Même attitude que pour un premier épisode • Rechute sous traitement (rare) – Impose d’abord un doublement des doses – Impose un changement de traitement en cas d’inefficacité après 4 semaines • Et si confirmation d’un deuxième épisode – Choix de l’ATD en fonction de son efficacité lors de l’épisode précédent – Durée de prescription augmentée – Psychothérapie indispensable • Rechute par arrêt inopiné du traitement – Reprendre l’alliance thérapeutique – Mesurer le rapport bénéfice-risque – Associer à nouveau des BZD 7 05-09-16 Dépression résistante Électroconvulsivothérapie • Cadre nosologique difficile • Une histoire italienne – Beaucoup de dépressions névrotiques, de troubles de personnalité mal diagnostiqués (ou le contraire) – Traitement proposé par les ATD ancienne génération (en particulier tricycliques) – Électroconvulsivothérapie – Régulateurs de l’humeur – Ceux qui convulsent guérissent (Kraepelin et autres) – Ugo Cerletti : Abattoirs de Rome – 8 à 12 séances sous AG • À 2 ou 3 séances par semaine : guérison en 3 à 4 semaines (ATD efficace au bout de 4 à 6 semaines) – Indications : dépression mélancolique, catatonie (SZ, D, médicale) Trouble Bipolaire Trouble Bipolaire • Premier épisode maniaque • Récidive maniaque – Le problème de la compliance – Travailler l’alliance thérapeutique – Choisir le régulateur le mieux supporté – Souvent hospitalisé (et svt sous contrainte) – D’abord sédation • préférence pour les BZD (NLP très mal adaptés) • à doses importantes – Choisir le régulateur de l’humeur • Lithium (BP I, II, III) Carbamazepine (Cycles Rapides) • Mais tenir compte de la compliance et des effets secondaires (Dépamide, Dépakote …). Traitement à vie. • Manie résistante … ou échappante … – Antipsychotique • Clozapine, Risperidone … Olanzapine 8 05-09-16 Mélancolie • Bipolaire ou Unipolaire – Electroconvulsivothérapie (cf. supra) • Unipolaire – Relais avec antidépresseur comme régulateur • Bipolaire – Relais avec régulateur de l’humeur • Lithium, Carbamazépine, Dépamide, Dépakote • Autres … Place de la psychothérapie Psychothérapie indispensable Psychothérapie seule < ATD seuls < ATD + Psychothérapie Quelle psychothérapie ? Psychothérapie indispensable • Pendant l’épisode – Soutien psychothérapeutique, Psychothérapie de soutien, Psychothérapie éducationnelle, “Counseling” • Au moment de l’épisode : conseils et éducation • Après l’épisode – Psychothérapie selon les écoles (Psychanalyse, Restructuration cognitive, Thérapies brèves, Thérapies familiales) – La dépression est une maladie • La tristesse pathologique et les idées de suicide • Le ralentissement physique et psychique • L’anxiété, l’irritabilité, le sommeil, l’appétit, etc. – Les modalités du traitement et du suivi médical • Un antidépresseur pour deux ans, une psychothérapie pour maintenant et après • Le critère de guérison = mieux qu’avant (comme avant => risque de récidive) 9 05-09-16 Psychothérapie indispensable Psychothérapie indispensable • Au moment de l’épisode : conseils et éducation • Au moment de l’épisode : conseils et éducation – Qu'est ce qu'un antidépresseur ? • Ni un tranquillisant ni un somnifère • Délai d’action de 3 à 6 semaines • Moins de douleur morale et moins d’angoisse • Rapport bénéfice – risque : effets secondaires apparaissent tôt, téléphoner au médecin • « Moins on en prend, meilleur c’est » est FAUX • Lire l’expérience des autres peut être positif – Ce qu'il faut éviter de faire • Tenir sa place coûte que coûte • Justifier ses problèmes et ses difficultés au travail par autre chose que la dépression mais ne pas tout justifier par la dépression • Prendre des décisions engageant l’avenir • Prendre de l’alcool pour tenir le coup • Arrêter le médicament sans avis médical (effets secondaires) • Arrêter le traitement plus tôt que prévu sous prétexte d’une amélioration • Reprendre le travail sans en avoir parlé à son médecin Psychothérapie indispensable Psychothérapie indispensable • Pour l’entourage : du bon sens avant tout • Pour l’entourage : du bon sens avant tout – Comprendre que la dépression est une maladie – Informer sur le traitement et sa surveillance – Affection et compréhension • Être présent sans excès de sollicitude • Reconnaître sa propre souffrance • Maladie guérissable – Éviter les faux remèdes • (alcool, vitamines, utiliser le médicament d’un autre) • Éviter de précipiter des décisions qui engagent l’avenir • Tu devrais te changer les idées • Prends sur toi • Il faut y mettre du tien • Objectivement, il n'y a pas de quoi se ronger les sangs • C'est une question de volonté • Secoue-toi … Fais un effort • Aide-toi, le ciel t'aidera • Tu t'écoutes trop • Cesse de ne penser qu'à toi • Ça ira mieux demain • Ton bilan de santé est normal, tu n'as rien • Il y a des coups de pied aux fesses qui se perdent • Pourtant, tu as tout pour être heureux 10 05-09-16 Conclusions • Pas d’ATD seuls +++ Quelques Conclusions Risque accru de syndrome sérotoninergique Effets secondaires accentués Mauvaise compliance Levée d’inhibition anxieuse au moment du début d’efficacité de l’ATD – Politique des firmes pharmaceutiques – – – – Conclusions Syndrome sérotoninergique • Benzodiazépines indispensables +++ • Forme mineure – Ne soignent pas la dépression, mais empêchent le passage à l’acte suicidaire, diminuent le Syndrome sérotoninergique – Dépendance physique rare, psychique fréquente (savoir les arrêter) – Ressentis comme stimulant intellectuel chez les déprimés soignés – Antalgique psychique – nausées, une agitation, un comportement agressif, des paresthésies – Évolution favorable en qq h après arrêt ISRS – Peut passer inaperçue si dg pas évoqué 11 05-09-16 Syndrome sérotoninergique Syndrome sérotoninergique • Forme majeure (manifestations psychiques, motrices et végétatives ) • Critères diagnostiques de Sternbach (1991) – Agitation, confusion, hypomanie – Tremblements, myoclonies – Hypertonie diffuse avec hyperréflexie ostéotendineuse, puis rigidité musculaire avec ses conséquences (difficulté respiratoire, trismus gênant l'intubation, rhabdomyolyse...) – Mydriase (parfois aréactive), sueurs profuses, hyperthermie, frissons – Augmentation de la pression artérielle, tachycardie, tachypnée – Survenue de 3 symptômes parmi les suivants lors d'une mise en route ou de l'augmentation posologique d'un traitement sérotoninergique : • troubles du comportement (confusion ou hypomanie), agitation, myoclonies, hyperréflexie, hypersudation, frissons, tremblements diarrhée, incoordination, fièvre – Élimination d'une autre étiologie en particulier infectieuse ou métabolique – Pas de traitement neuroleptique mis en route ou majoré avant l'apparition des symptômes Syndrome sérotoninergique Syndrome sérotoninergique • Diagnostic différentiel • Physiopathologie – Syndrome malin des neuroleptiques – Intoxication aiguë par les IMAO non sélectifs ou la strychnine – Traitement antidépresseur => augmente le taux des monoamines (dopamine, sérotonine, noradrénaline) au niveau de la transmission synaptique C'est ce que réalisent : • Les IMAO en inhibant le catabolisme de ces amines • Les imipraminiques qui inhibent la recapture post synaptique de la dopamine, sérotonine et noradrénaline • Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de sérotonine (ISRS) paroxétine, fluoxétine... 12 05-09-16 Syndrome sérotoninergique Syndrome sérotoninergique • Physiopathologie (suite) • Traitement – Cas bénins • Prévention par la prescription de benzodiazépines en début de traitement – L'excès de sérotonine peut apparaître : • Qq. h à qq j après le début du traitement • Quand un IMAO-A (toloxatone, moclobémide) est administré avec un ISRS ou relais après intervalle trop court (Contre-indication) • Lors d'une intoxication aiguë • Qq. h après ingestion simultanée d'un imipraminique ou IMAO-A et d'un ISRS – Cas sévères • Ventilation assistée après intubation avec sédation (midazolam) • Voire … curarisation si les benzodiazépines sont inefficaces pour traiter l'hypertonie • Habituellement, bonne évolution en 1 à 2 jours avec un traitement symptomatique précoce et bien conduit. • Des décès ont été rapportés Conclusions Arrêt de Travail ? • Benzodiazépines indispensables +++ • Le travail c’est la santé ? – Ne soignent pas la dépression, mais empêchent le passage à l’acte suicidaire, diminuent le Syndrome sérotoninergique – Dépendance physique rare, psychique fréquente (savoir les arrêter) – Ressentis comme stimulant intellectuel chez les déprimés soignés – Antalgique psychique !! • À décider avec le patient et au cas par cas – Arrêt de travail si • Harcèlement professionnel, travail destructeur, personnalité victime de son « devoir » … – Pas d’arrêt de travail si • Travail protecteur, ressourçant, hiérarchie compréhensive, etc. 13 05-09-16 Perspectives Particularités • Développer les « primary cares » de la dépression par les médecins généralistes – – – – Réticence des patients Délai d’attente Diminution du nombre de psychiatres Traiter vite et fort pour mieux adapter par la suite … • Diminution de la souffrance • Impact médico-économique Quelques chiffres … Rappel Prévalence : Nombre de cas survenant dans une population déterminée, sans distinction entre les cas nouveaux et les anciens à un moment précis ou au cours d'une période donnée Incidence: Nombre de nouveaux cas dans une population déterminée et durant un laps de temps donné. Statut marital Mariage : classique facteur de protection mais célibataires jamais mariés ont une prévalence plus basse (- d'interférence et - de conflits conjugaux) 2 femmes pour 1 homme et prévalence dépressive augmente dans les couples Expression plus lisible chez la femme (?) séparés ou divorcés et veufs(ves) Variabilité hormonale (?) Sex-ratio : impactdes femmes expliquerait une La Dépression meilleure longévité prévalence féminine plus élevée (?) • Risque dépressif = 25% vie entière Statut socio-économique • 3 millions de personnes par an concernées • 2 foisRelation plus de femmes queetd’hommes dépression NSE controversée • Risque suicidaire du déprimé X 30 NSE faible favorise la pérennisation des troubles (par défaut de Influence de l •’âge : 2 pics Prévalence annuelle dupas suicide chez les déprimés = 1% traitement), mais leur survenue • Patient déprimé consulte les services médicaux 3 fois plus Étude ECA (USA) : 18-44 : 4.8% femme 1.9% homme queetles autres Prévalence 45-64 : 4% femme et 2.3% hommedépression UP 3 fois supérieure chez les chômeurs ou homme en aide sociale que chez ceux qui travaillent ou sont >65 : 2.3% femme et 1% autonomes Adolescents : 2 femmes pour 1 homme Pas d’influence du NSE chez les BP La dépression est la plus fréquente des affections psychiatriques : Prévalence vie entière : 15% (16,6% R-NCS) Prévalence sur 1 an : 5% Incidence : 15,3 à 22 % des patients vus en méd générale Trouble dépressif appartient au trouble unipolaire ou bipolaire (1%) Dépression récurrence +++ Maladie encore=sous-diagnostiquée • 30 75% à 50 de % rechute ne sontsur pas viediagnostiquées entière • (présentation algique, symptômes somatiques trompeurs, symptomatologie fonctionnelle) Fait partie des pathologies qui engendreraient la plus forte DALY (lost disability-adjusted life-years). 14
