ANTIBIOPROPHYLAXIE en Chirurgie Pédiatrique
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Antibioprophylaxie en Chirurgie Pédiatrique Dr I. Gaudet-Ferrand CHU Montpellier Développement immunitaire Système immunitaire immature à la naissance Colonisation de l’intestin par les bactéries est un stimulus essentiel du développement immunitaire Ecologie bactérienne Fœtus dans milieu stérile. Rupture membranes Colonisation cutanée et digestive par flore vaginale Différences qualitatives et quantitatives fonction mode d’accouchement Puis colonisation cutanée et digestive rapide Alimentation Environnement, soins Antibiothérapie, antiseptiques Ecologie bactérienne NN prématuré: Environnement protégé mais soins ++ Flore plus homogène Prédominance staphylocoques coagulase négatif 80 % de la flore microbienne Ombilic-plis cutanés-fesses-plante des pieds S. aureus, bacille gram négatif, candida, entérocoque Ecologie bactérienne Colonisation digestive Varie +++ selon alimentation 0 à 3 mois: Entérobactéries (E Coli +++), lactobacilles et bifidobacilles Diversification: Augmente diversité population bactérienne Bacteroides, clostridies Evolution vers flore adulte Ecologie bactérienne 0 à 3 mois: Strepto B, Listeria, E Coli 1 à 3 mois: Émergence H. influenzae et S. pneumoniae > 3 mois H. influenzae et S. pneumoniae Système immunitaire NN Déficit immunité cellulaire: Déficit de la fonction T Déficit immunité humorale Déficit concentration sérique Ig: Passage transplacentaire a partir de 6 mois Déficit +++ chez prématuré Chute entre le 3 ième et le 6 ième mois des IgG d’origine maternelle sensibilité aux infections. Ig A et Ig M apportés par lait maternel Défaut quantitatif et qualitatif de cellules phagocytaires Faible taux de complément Système immunitaire NN Susceptibilité aux infections bactériennes NN et nourrisson Diminution et retard de la réponse immunitaire rapidité d’ évolution de l’infection. localisations secondaires plus fréquentes résolution plus lente processus infectieux Tableau clinique et biologique « moins franc » (leucopénie) Chez le NN et Nourrisson Écologie bactérienne variable Problème antibioprophylaxie complexe ++ Si prématurité ou hospitalisation prolongée: Bactériologie antérieure / dépistages Précautions d’asepsie +++ Détection précoce infection Antibiotiques et enfant Utilisation des ATB chez l’enfant Adaptation posologique (mg/kg) Prescriptions antibiotiques fréquentes chez enfant +++ Amoxicilline-acide clavulanique Ceftriaxone (C3G) Métabolisme antibiotiques NN • concentration d’albumine et d’alpha un-glycoprotéine acide diminués ATB à forte fixation protéique majore risque d’hyper bilirubinémie libre et augmentent le risque d’ictère nucléaire clindamycine, cefazoline, cefamandole, ceftriaxone • diminution de la filtration glomérulaire. •Β lactamines, C2G +++ •NN et jeune nourrisson: espacer les prises • Aminosides: •Augmentation Vd •Augmentation demi vie élimination ISO en chirurgie pédiatrique Epidémiologie Incidence infections nosocomiales décroit avec l’âge: NN: 22 % Nourrisson: 8 à 12 % En chirurgie générale pédiatrique: Pic entre un mois et un an Septicémies NN > Nss > enfant Infections pariétales post-opératoires: 2,5 à 5,4 % NN : 13, 7 % FR et Bactériologie Infections pariétales post-opératoires: Staphylocoque +++ Durée intervention Terrain: IMC (taux ISO plus élevé que dans un groupe contrôle, étude rétrospective) Les bonnes pratiques en antibioprophylaxie Introduction •Situations cliniques très diverses: •Âge •Chirurgies variées •Terrain ( polyhandicapés, oncologie) Pas de recommandations spécifiques • Classification D’Altemeier ( 1955) Classe 1: Chirurgie propre Sans ouverture de viscères creux Pas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable. Classe 2: Chirurgie propre contaminée Ouverture de viscères creux avec contamination minime Rupture d'asepsie minime Classe 3: Chirurgie contaminée Contamination importante par le contenu intestinal Rupture d'asepsie franche Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée. Classe 4: Chirurgie sale Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus dévitalisés Contamination fécale Corps étranger Viscère perforé Inflammation aiguë bactérienne sans pus Présence de pus. Objectifs Diminution des ISO (~ 50%) But: maintien d’une concentration tissulaire efficace jusqu’à la fermeture pour éviter la prolifération bactérienne. Mais chercher a couvrir toutes les situations => escalade thérapeutique … Règles générales Protocoles validés par le CLIN et diffusés au bloc opératoire. Prescription « à la carte » doit rester l’exception Mesures associées: Désinfection cutanée Chlorhexidine avant 30 mois Prévention hypothermie Durée chirurgie Règles générales Molécules prophylaxie : ≠ thérapeutique Actif sur bactéries cibles Avec le plus faible risque émergence bactérienne C1G C2G à concentration efficace Toxicité la plus faible possible Dose initiale = 2 x dose standard Réinjection toutes les 2 demi-vies d’élimination Administration avant garrot, 30 à 60 minutes avant incision Durée < 48 h Prescription en phase pré interventionnelle: Molécule Posologie Durée Application a l’enfant Dose max = Dose adulte Administration dès que VVP en place Adaptation des protocoles adulte de l’établissement si possible Crainte de l’infection amène souvent à des prolongations injustifiées: La présence de drains ou de cathéters ne justifie pas une antibioprophylaxie Principales « erreurs » Erreurs de dosage Erreurs de timing Prescription prolongée >48h ….. Comment améliorer adhésion ???? Protocoles disponibles Kits d’atb? Prescription informatique ? Sensibilisation des différents acteurs +++++ Répéter… (épuisement de l’effet d’action correctrice) Proposition de protocole d’antibioprophylaxie en chirurgie pédiatrique Dépistages bactéries multi-résistantes Dépistage BMR (SARM/EBLSE) nez et rectum si: • Patient hospitalisé en réanimation, structure de long • • • • ou moyen séjour dans l’année qui précède l’hospitalisation Patient avec lésions cutanées chroniques (SARM) Patient ayant présenté antérieurement une infection ou colonisation à BMR Patient présentant une maladie chronique avec hospitalisation ou antibiothérapie itérative (ex: mucoviscidose) Patient au passé médical mal connu (ex: intervention pour une association humanitaire) ATB en Orthopédie Pédiatrique Adaptation protocoles adultes. Population rencontrée: Peu de nouveau-né et de nourrisson (sauf PBVE ) IMC. Chirurgie orthopédique INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE •Arthroscopie •Ténotomies •AMO •Mise en place de matériel •Greffe osseuse •Chirurgie osseuse/articulaire Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h •Prothèses articulaires •Rachis sans fixation sacrée Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h Durée: 24h •Rachis avec fixation sacrée (Luque Galveston) Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h Durée: 24 h + Métronidazole 10 mg/kg Allergie β-lactamines: < 3 ans 10mg/kg/8h Durée: 24 h En fonction de l’âge Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour Durée: 24 h Adaptation posologique en période néonatale ≥ 3ans •SARM + •Reprise chirurgicale précoce sur matériel Clindamycine + Gentamycine 15 mg/kg Vancomycine 20 mg/kg ± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h ± 5 mg/kg/j Durée: 24 h 5 mg/kg ± 40 mg/kg/jour Durée: 24 h Adaptation posologique en période néonatale Traumatologie INTERVENTION •Fracture fermée avec ostéosynthèse MOLECULE Céfamandole si allergie β-lactamines POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h Cf. « chirurgie orthopédique » •Fracture ouverte Grade 1 Céfamandole 25 mg/kg si allergie β-lactamines ≥ 3ans Clindamycine 15 mg/kg (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) + Gentamycine 50 mg/kg •Fracture ouverte Grade 2 et 3 si allergie β-lactamines ≥ 3ans POST OPERATOIRE Clindamycine + Gentamycine 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h Durée: 24 h ± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h 25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h Durée : 48 h 5 mg/kg/j monodose 15 mg/kg 5 mg/kg/j monodose ± 10 mg/kg/6h Durée: 48 h ATB en chirurgie abdominale Chirurgie néonatale: malformations congénitales(omphalocèle, laparoschisis, MAR, Hirschsprung), invaginations intestinales compliquées… Si contexte IMF: Antibiothérapie en cours ciblant: E coli, Listeria , strepto B et D C3G + amoxicilline+ aminoside. programmée INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE •Chirurgie herniaire sans résection •Sténose du pylore •RGO •Chirurgie sus-méso colique stricte: •œsophagienne (sans plastie colique) •gastroduodénale, •Hépatique •Biliaire (cholecystectomie) •pancréatique (sans anastomose digestive) Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h •Chirurgie sous-méso colique: •colo-rectale •Intestin grêle •Anastomose bilio-digestive •Pancréatique avec anastomose digestive •Plastie colique Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h •Chirurgie proctologique 15 mg/kg/6h Durée: 48 h + Métronidazole 10 mg/kg 10mg/kg/8h Durée: 48 h Si anastomose périnéale ou sous péritonéale Métronidazole 10 mg/kg Chirurgie viscérale urgente INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE •Souffrance digestive ou résection intestinale en urgence (Volvulus, ECUN,IIA) •perforation, péritonite Cefotaxime + Métronidazole + Amikacine 60 mg/kg •Réduction IIA chirurgicale « simple » (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg PER OPERATOIRE 30 mg/kg/2h 10 mg/kg 15 mg/kg POST OPERATOIRE 30 mg/kg/8h Durée : 5 jours 10 mg/kg/8h Durée: 5 jours 15 mg/kg/j Durée: 48 h 25 mg/kg/4 h Appendicectomie: Appendicite aigue simple (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg Appendicite phlegmoneuse (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg 25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h Durée : 48 h Chirurgie néonatale Posologies, intervalles entre les doses à ajuster en fonction du terme INTERVENTION Chirurgie avec ouverture du tube digestif ou distension digestive importante •Atrésie de l’œsophage •Hernie diaphragmatique •Omphalocèle •laparoschisis, •imperforation anale basse •Colostomie •Canal artériel MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE Cefotaxime + Métronidazole + Amikacine 60 mg/kg 30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 5 jours 10 mg/kg/8h Durée: 5 jours 15 mg/kg/j Durée: 48 h Cefotaxime + Métronidazole + Amikacine 60 mg/kg 30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 48h 10 mg/kg/8h Durée: 48h 15 mg/kg/j Durée: 48 h (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6h Durée : 48h Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h 12,5 mg/kg/6h Durée : 48 h 10 mg/kg 15 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg POST OPERATOIRE ATB en urologie Chirurgie infantile très différente de l’adulte ECBU Urines stériles Méga uretère, cure de jonction pyelo-urétérale, RVU, néphrectomie, hypospade, phimosis, cystoscopie interventionnelle, ectopie testiculaire… ATB en urologie Cure d’uropathies malformatives: ATCD d’infection urinaire ATB au long cours ECBU stérile Prophylaxie adaptée à germes responsables infections urinaires si ECBU + ( E Coli, protéus mirabilis, Klebsielles, pseudomonas..) adapter posologie si insuffisance rénale Chirurgie urologique autre que malformative: Céphalosporine de première ou deuxième génération ( posologie identique autres chirurgies) Antibioprophylaxie au long cours uropathies malformatives… Pas de consensus d’indication Alfatil (C1G) ou bactrim Diminution nb de cicatrices rénales Augmente survenue E coli BLSE… Au cas par cas… Chirurgie urologique En cas de bactériurie, trois situations peuvent être distinguées: 1. Colonisation simple (= pas de signe d'infection): l'intervention doit être repoussée jusqu'à stérilisation des urines; si la stérilisation des urines est impossible: antibiothérapie adaptée au microorganisme isolé et couvrant également le spectre de l'antibioprophylaxie proposée pour l'intervention; traitement à débuter 48h avant l'intervention et à poursuivre 48 h après. 2. Infection et absence de relation entre l'infection et la situation pour laquelle la chirurgie est indiquée : l'intervention doit être repoussée jusqu'à guérison de l'infection et stérilisation des urines. 3. Infection favorisée par obstacle ou matériel qui ne peut être retiré que par la chirurgie: intervention sous antibiothérapie adaptée. INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE •Hypospadias Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h •RVR, méga uretere, JPU Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h •Reconstruction vésicale •Génitoplastie Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h POST OPERATOIRE 12,5 mg/kg/6h Durée: 48 h 12,5 mg/kg/6h Durée: 48 h + •Cystoscopie, •Ureteroscopie Métronidazole 10 mg/kg Céfamandole 25 mg/kg 10mg/kg/8h Durée: 48 h ATB en ORL et CMF ORL: Adénoïdectomie, amygdalectomie, Antibioprophylaxie non recommandée chez adulte Chirurgie plastique / CMF INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE 12,5 mg/kg/6h Durée: 48 h •Craniosténose Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h •Chirurgie des parties molles durée > 2h •matériel (ex: prothèse expansion) •chirurgie avec exposition osseuse ou cartilagineuse (ex:otoplastie, rhinoplastie) Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h •ostéotomie bi maxillaire Lefort I II III (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h •FLP, vélopharyngoplastie •Kystes du tractus thyréoglosse •Kystes/fistules arc branchiaux •greffe osseuse alvéolaire/maxillaire (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h •Chirurgie des parties molles durée < 2 h 25 mg/kg/6h Durée : 24 h ATB en Neurochirurgie Interventions: DVP, craniotomie ( ex craniosténose) dysmorphies cranio-faciales, tumeurs..), myeloméningocèles Populations: âge variable ATCD hospitalisations répétées. Gravité des infections post-opératoires Infection sur DVP dysfonctionnement et HTIC. Germes staphylocoques épidermidis et aureus (44%) bacille gram négatif ( 5 à 10 %) ATB en Neurochirurgie Craniotomie, DVP, myeloméningocèle: C1G ou C2G Myeloméningocèle ouvert: + métronidazole En cas d’allergie: clindamycine + gentamicine Vancomycine Reprise précoce DVP: vancomycine ATB en chirurgie cardiaque et thoracique Cardiopathies congénitales Cathétérismes cardiaques Drainage thoracique, médiastinoscopie thoracotomie /thoracoscopie Chirurgie thoracique INTERVENTION •Chirurgie pulmonaire •Chirurgie médiastinale •Médiastinoscopie •Drainage thoracique MOLECULE Céfamandole POSOLOGIE INITIALE 25 mg/kg PER OPERATOIRE 12,5 mg/kg/2h POST OPERATOIRE Endoscopies INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE •FOGD / coloscopie +/biopsies •Fibroscopie bronchique •GEP •Dilatation œsophagienne +/prothèse œsophagienne Cefazoline 30 mg/kg •Cathéterisme biliaire, wirsungographie, sphinctérotomie •Coloscopie chez patient ascitique •Prothèse colique Cefazoline 30 mg/kg + Métronidazole 10 mg/kg PER POST OPERATOIRE OPERATOIRE Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en pédiatrie Nouvelles recommandations publiées par European Society of cardiology ( 2010) Population à risques: Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée opérée mais avec des communications anormales persistantes matériel fuite valvulaire persistante. Chirurgie cardiaque il y a moins de 6 mois Prothèses valvulaire Atcd EI Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en pédiatrie Les procédures à risques: chirurgie dentaire uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse orale Pas d’allergie Blactamines: 50 mg/kg IV ou per os d’amoxicilline Allergie : Clindamycine 20mg/kg PO ou IV. Conclusion Personnalisation prescription à éviter Respect règles de bonnes pratiques. Pas plus de 48 heures +++ Nécessité de protocoles nationaux comme chez l’adulte. Bibliographie Antibioprophylaxie chirurgicale en pédiatrie ( Conférence Actualisation SFAR 2000. Pr C. Lejus) Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle ( Conférence actualisation SFAR 2010 Pr C. Martin)
