Bulletin de déclaration d`images fixes édition - sacd

Titre de l’image ou de la série d’images Nombre d’images Genre (2) Titre du support (3) Support (4) Nom de l’éditeur ou de l’exploitant Année (5) EAN ou ISBN
Bulletin
de déclaration
d’images fixes
édition
Nom Prénom Téléphone
Adresse Courriel (1)
Liste des œuvres publiées (des publications les plus récentes aux plus anciennes)
(1) en mentionnant votre
courriel, vous autorisez
la Scam à vous envoyer
des courriers électroniques
(lettre d’information,
invitation, informations
sur les répartitions
de droits…). Vous pourrez
à tout moment vous
désinscrire de la liste
de diffusion
(2) Genre
Préciser le genre
de l’image fixe
concernée :
P (photographie)
D (dessin)
I (infographie)
Si autre, merci
de préciser
(3) Titre du support
Préciser le titre
de l’ouvrage
reproduisant la
ou les images fixes,
le titre de la revue,
du cédérom, du DVD ;
Pour Internet :
adresse URL
(4) Pour le livre, préciser le code correspondant :
L1 livres de poche
L2a livres scolaires pour le primaire
L2b livres scolaires pour le secondaire
L3 littérature générale : romans, poésie, théâtre…
L4 livres universitaires et professionnels
L5 livres pratiques : guides, ouvrages de conseils et d’auto-formation…
L6 livres professionnels en sciences et médecine
L7 livres fortement illustrés : beaux livres, BD, livres de jeunesse,
monographies…
Si autre, merci de préciser (site internet, cédérom, DVD…)
(5) Préciser
l’année de
publication /
réédition
ou de mise
en ligne

Titre de l’œuvre Nom du / des co-auteurs Prénom du / des co-auteurs % revenant à chacun
Signature obligatoire
Si l’une des œuvres citées page précédente a été réalisée en collaboration avec d’autres auteurs, merci de préciser leur(s) nom(s) :
Domaine d’activité Indiquez vos domaines de création
Images d’Art Images d’illustration générale Autres images (à préciser)
Photographies d’art Dessins et graphismes d’illustration générale
Bandes dessinées Pochettes de disques
Dessins d’art Jaquettes ou livrets DVD
Mangas Affiches de films
Peintures Dessins et illustrations jeunesse
Architecture Photographies d’illustration générale
Sculptures
Dessins textile Images de Presse
Vitraux et céramiques Photographies d’actualité et de presse
Design Dessins de presse
Photographies prises lors des tournages Photographies de publicité de mode
Le(s) soussigné(s) déclare(nt) sur l’honneur être le / l’un des auteurs de(s) œuvres(s) déclarée(s)
et certifie(nt) sincères les déclarations du présent bulletin qui n’engagent que sa / leur seule responsabilité.
Fait à le
Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé ».
Conception graphique Gersende Hurpy. Impression Jourdan. 08’2011
Les informations demandées dans le présent bulletin sont régies par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
En vertu des articles 34 et suivants de la loi, il existe un droit d’accès et de rectification pouvant être exercé auprès de la Scam.
* Société civile des auteurs multimedia Société civile à capital variable – RCS Paris D 323 077 479 – APE 923A
France : 5 avenue Vélasquez 75008 Paris Tél. [phone] – www.scam.fr
Belgique : Rue du Prince Royal 87. 1050 Bruxelles Tél. [phone] – www.scam.be
Canada : 4446 boulevard Saint-Laurent bureau 202 Montréal H2W 1Z5 (Québec) Tél [phone] – www.scam.ca