Bulletin de déclaration d`images fixes édition - sacd

Bulletin
de déclaration
d’images fixes
édition
Nom
Prénom
Téléphone
Adresse
Courriel (1)
(1) en mentionnant votre
courriel, vous autorisez
la Scam à vous envoyer
des courriers électroniques
(lettre d’information,
invitation, informations
sur les répartitions
de droits…). Vous pourrez
à tout moment vous
désinscrire de la liste
de diffusion
BN
IS
)
ou
(5
EA
N
e
né
4)
t(
No
Su
pp
or
du
tre
An
or
pp
su
)
(2
re
en
(3) Titre du support
Préciser le titre
de l’ouvrage
reproduisant la
ou les images fixes,
le titre de la revue,
du cédérom, du DVD ;
Pour Internet :
adresse URL
m
ou de
de l’é
l’e dite
xp ur
lo
ita
nt
3)
t(
es
ag
im
d’
br
e
m
(2) Genre
Préciser le genre
de l’image fixe
concernée :
P (photographie)
D (dessin)
I (infographie)
Si autre, merci
de préciser
Ti
G
No
Ti
tre
ou de
de l’im
la ag
sé e
rie
d’
im
ag
es
Liste des œuvres publiées (des publications les plus récentes aux plus anciennes)
(4) Pour le livre, préciser le code correspondant :
L1 livres de poche
L2a livres scolaires pour le primaire
L2b livres scolaires pour le secondaire
L3 littérature générale : romans, poésie, théâtre…
L4 livres universitaires et professionnels
L5 livres pratiques : guides, ouvrages de conseils et d’auto-formation…
L6 livres professionnels en sciences et médecine
L7 livres fortement illustrés : beaux livres, BD, livres de jeunesse,
monographies…
Si autre, merci de préciser (site internet, cédérom, DVD…)
(5) Préciser
l’année de
publication / réédition
ou de mise
en ligne
re
at
oi
ac
u
lig
ch
na
tu
re
ob
à
Si
g
re
ve
na
nt
%
-a
ut
eu
rs
co
Pr
én
du om
/ d
es
Ti
tre
de
No
m
du
/ d
es
c
l’œ
uv
re
oau
te
ur
s
n
Si l’une des œuvres citées page précédente a été réalisée en collaboration avec d’autres auteurs, merci de préciser leur(s) nom(s) :
Domaine d’activité Indiquez vos domaines de création
Images d’Art
Images d’illustration générale
Photographies d’art
Dessins et graphismes d’illustration générale
Bandes dessinées
Pochettes de disques
Dessins d’art
Jaquettes ou livrets DVD
Mangas
Affiches de films
Peintures
Dessins et illustrations jeunesse
Architecture
Photographies d’illustration générale
Autres images (à préciser)
Sculptures
Dessins textile
Images de Presse
Vitraux et céramiques
Photographies d’actualité et de presse
Design
Dessins de presse
Photographies prises lors des tournages
Photographies de publicité de mode
Le(s) soussigné(s) déclare(nt) sur l’honneur être le / l’un des auteurs de(s) œuvres(s) déclarée(s)
et certifie(nt) sincères les déclarations du présent bulletin qui n’engagent que sa / leur seule responsabilité.
le
Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé ».
Les informations demandées dans le présent bulletin sont régies par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
En vertu des articles 34 et suivants de la loi, il existe un droit d’accès et de rectification pouvant être exercé auprès de la Scam.
* Société civile des auteurs multimedia Société civile à capital variable – RCS Paris D 323 077 479 – APE 923A
France : 5 avenue Vélasquez 75008 Paris Tél. 01 56 69 58 58 – www.scam.fr
Belgique : Rue du Prince Royal 87. 1050 Bruxelles Tél. (2) 551 03 21 – www.scam.be
Canada : 4446 boulevard Saint-Laurent bureau 202 Montréal H2W 1Z5 (Québec) Tél (514) 738 8877 – www.scam.ca
Conception graphique Gersende Hurpy. Impression Jourdan. 08’2011
Fait à