Prise en charge des cancers avancés dans l`estomac
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Adénocarcinome gastrique avancé G Piessen Service de chirurgie digestive et générale Hôpital C. Huriez, CHRU de Lille Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Introduction • Cancer de l’estomac – 5ème cause de cancer, 3ème cause de décès par cancer • < 25% survie à 5 ans • Adénocarcinome : 95% cancer estomac – Chirurgie = pierre angulaire – Rôle croissant des Ttt périopératoires – Rôle croissant de la personnalisation des Ttt Signature génomique tumeurs différente – Modulation de la réponse à la chimiothérapie – Impact en cas d’immunothérapie Wang Ann Surg Oncol 2015 Duncan PLOSone 2013 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et DigestiveOhtsu J Clin Oncol 2011 Tan GUT 2014 • Etendue de l’exérèse – Aucune étude de qualité n’a montré qu’elle pouvait être modifiée dans les CSE • Résection endoscopique – T1a, <2cm, bien différencié, non ulcéré – NCC Tokyo (dissection sous-muqueuse) • Type Intestinal LVI neg – sans ulcération qq soit taillle – T1a avec ulceration ou T1b sm1 < 3 cm • Curage ganglionnaire – Aucune étude randomisée ne l’a évalué dans les CSE • T1A = 4%, N1 vs. T1B=19-23%, N1 ou N2 • D1 si T1A, D1.5 si T1B Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 TNCD Coburn, Ann Surg 2013 ESMO-ESSO-ESTRO, Waddell Radiother Oncol 2014 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Adénocarcinome gastrique • Epidémiologie • Facteurs de risque • Bilan • Prise en charge chirurgicale • Rôle des traitements péri-opératoires • Evolutions récentes et perspectives Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Bilan : systématique • Endoscopie oesogastrique – 5-8 biopsies / Distance (Accord d’experts) • Scanner TAP – Résécabilité /Métastases (grade C) • Echoendoscopie : – Tumeurs superficielles (mucosectomie?) – Linite (grade C) – Tumeurs candidates à un traitement néoadjuvant (Accord d’experts) • Terrain TNCD Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Bilan : alternatives • Laparoscopie exploratrice ++ début PEC – – – – En cas de tumeur volumineuse Résécabilité / Métas hépatiques / carcinose (grade C) Cytologie péritonéale +++++ ADCI • Tomographie à émission de positrons – Place non définie • TOGD – < EE pour linites / Loc tumorale? • Marqueurs tumoraux – optionnels (AE) TNCD Coburn Ann Surg 2013 CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Adénocarcinome gastrique • Epidémiologie • Facteurs de risque • Bilan • Prise en charge chirurgicale • Rôle des traitements péri-opératoires • Evolutions récentes et perspectives Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Prise en charge chirurgicale Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 • Résection tumeur + aires ganglionnaires – +/- résection organes de voisinage monobloc • Facteurs pronostiques – Résection R0 – Envahissement ganglionnaire • Nombre de ganglions envahis • Ratio ganglions envahis/examinés Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive • Gastrectomie Totale vs Distale – Distal ( > 6 cm JOG) : NS survie 5 ans et mortalité (NP1) – Qualité de vie (QlQ30) GD > GT (NP3) • Gastrectomie Totale vs Proximale – Morbidité précoce et tardive (reflux) GT<GP (NP 3) – Taux de récidive GT<GP (NP 3) Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Quel geste? En cas de cancer gastrique distal (antral), une gastrectomie distale est recommandée (Grade A) avec une marge de résection supérieure d’au moins 5 cm[CFE relatif]. En cas de cancer du corps de l’estomac, une gastrectomie totale est recommandée [CFE fort]. En cas de cancer proximal, une gastrectomie totale est recommandée (Grade C) [CFE fort]. Linite gastrique : Gastrectomie totale Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Quel curage? • Intérêt du curage? – Meilleur staging (Migration de stade) – Amélioration survie ? – Morbi-mortalité des curage extensifs Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 Triboulet, Masson Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Curage défini en fonction du type de résection D1 ≥15 et D2 ≥25 ganglions Expertise anatomopathologique 7 = appartient au D1 Gastric Cancer Treatment guidelines, Japan, 2010 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Quel curage? Inclusion études 1980-2008 Memon, Ann Surg 2011 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Quel curage? Inclusion études 1980-2008 Memon, Ann Surg 2011 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive DC autres causes p=0.12 N=711 21% vs 29% p = 0.34 DC K Gastrique p=0.01 N=711 Songun, Lancet Oncol 2010 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Songun, Lancet Oncol 2010 RESULTATS D2 : - : Surmorbidité (5-15%) et surmortalité (2-9%) + : Contrôle loco-régional Sous groupe sans SPC Survie 15 y D1 N=339 D2 N=206 22% (n=75) 35% (n=71) Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive P=0.006 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et DigestiveJiang, J Surg Oncol 2013 D1 (n=133) vs D2 sans SPC syst. (n=134) Prospectif randomisé multicentrique (5) (1998-2005) RESULTATS A COURT TERME MORBIDITE 12% vs 18% (ns) MORTALITE HOSPI 3% vs 2.2% (ns) Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Degiuli, Br J Surg 2010 D1 (n=133) vs D2 sans SPC syst. (n=134) Prospectif randomisé multicentrique (5) (1998-2005) RESULTATS A LONG TERME Contamination++ (D1 28 gg vs. D2 37 gg) Bcp de T1-T2, type intestinal, excellente survie SG 5 ans 66,5% vs. 64,2%, P=0,695 35% vs. 51%, P=0,055 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Degiuli, Br J Surg 2014 Lors du traitement chirurgical d’un cancer gastrique, un curage D2 avec splénectomie n’est pas recommandé (Grade B). Malgré l’absence d’étude le comparant au curage D1, le curage communément appelé « D1,5 » (D1+curage 7,8,9, et en cas de gastrectomie proximale sans splénectomie) est recommandé afin d’obtenir un staging ganglionnaire suffisant. Il est aussi recommandé qu’un tel curage emporte au moins 25 ganglions (Grade C) [CFE relatif]. Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Quelle place en 2015? • SPC – Envahissement du pancréas par la tumeur primitive ou les adénopathies • Curage groupe 10 – Risque envahissement • Tumeur grande courbure du tiers proximal S+ : 22% • Tumeur petite courbure ou grande courbure S- : 5% – Adénopathies macroscopiques – Si splénectomie : préservation du pancréas avec ligature distale afin de diminuer dévascularisation et risque de fistule • Augmentation morbidité infectieuse+++, rôle sur la survie? Gastric Cancer Treatment guidelines, Japan, 2010 JCO, IGGC 2015 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Résultats de la chirurgie • Risque de récidive : 37-55% – ++ péritonéal • Stratégies de traitement périopératoires : phase III – Taux de survie globale – Taux de survie sans récidive Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Adénocarcinome gastrique • Epidémiologie • Facteurs de risque • Bilan • Prise en charge chirurgicale • Rôle des traitements péri-opératoires • Evolutions récentes et perspectives Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive CT postopératoire vs. chirurgie seule • • ACTS-GC study : 8 cycles S1 Classic : 8 cycles capécitabine+oxaliplatine – 1035 stade II-IIB après chir+curage D2 • SAMIT: paclitaxel UFT vs. S1 vs. UFT DFS 3 ans : 74% vs 59%, P<0.001 Sasako JCO 2011 Bang Lancet 2012 Tsuburaya Lancet Oncol 2014 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive CT postopératoire vs. chirurgie seule The GASTRIC group JAMA 2011 • Méta-analyse la plus récente – Retour aux données individuelles – 3838 patients – HR survie globale 0.82 [0.76-0.90] en faveur CT adjuvante – Bénéfice significatif sous groupe Européen HR 0.82 [0.74-0.94] • AU TOTAL – CT adjuvante a un réel mais faible bénéfice sur la survie dans K estomac avec morbidité faible Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive RCT postopératoire vs chirurgie seule • Étude INT 0116: 556 ADK gastriques (stade Ib à IV) – Surveillance vs protocole FUFOL 45 gy – Bénéfice de survie de 11% à 2 ans – Suivi à 10 ans HR=1,32, p=0,004 ⦿ AU TOTAL › RCT adjuvante option TTT pour K gastrique, surtout si chirurgie inadaptée (D0) ou haut risque de récidive (N2-N3) Mac Donald New England J med 2001 Smalley J Clin Oncol 2012 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive CT postopératoire vs. RCT postopératoire Artist 2 en cours Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Lee J Clin Oncol 2012 Min Oncology 2014 CT pré/périopératoire vs. chirurgie seule N Stade Loc Protocole Résection R0 (%) CT Cochrane 582 II-III Essai Magic 503 2006 II-III Ychou 2011 224 II-III Schumach er 2010 144 II-III Wei 2010 2271 - - 26% JOG - Chir RR 0.96 (0.51-1.83) Survie médiane Survie à 5 ans (%) (mois) CT Chir RR 1.05 (0.73-1.5) CT Chir - - p - 3 EpCDDP 5FU pré- et postop 69 66 24 20 36 23 0,009 87 74 - - 38 24 0,02 75% JOG 2 -3 CDDP-5 FU préop 47% JOG 2 5FUcisplatine 82 67 64,6 52,3 ~57 ~ 55 0,466 - - RR 1.51 RR 1.27 (1.19-1.91) (1.04-1.55) 75.2% vs 48.1% vs 46.9% Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive 66.9% Bénéfice CT périopératoire : Survie globale Wei World J Gastroenterol 2010 Ronellenfitsch Cochran 2013 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Bénéfice CT périopératoire: Downstaging Wei World J Gastroenterol 2010 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Bénéfice CT périopératoire: Plus de patients traités sans surmortalité CT préop CT postop MAGIC 2006 91% 42% Ychou 2011 97% 50% Mac Donald 2001 - 64% Wei World J Gastroenterol 2010 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive ASCO2015 • OEO5 – Survie meilleure que prévue, NS – 4 cycles ECX plus toxique 2 CF • FLOT 4 – FLOT vs. ECF lorenzen Ann Oncol 2013 – Meilleure réponse histologique (PCR: 15.6% vs. 5.8%- Alderson ASCO 2015 Pauligk ASCO 2015 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Adénocarcinome gastrique • Epidémiologie • Facteurs de risque • Bilan • Prise en charge chirurgicale • Rôle des traitements péri-opératoires • Evolutions récentes et perspectives Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Evolutions récentes et perspectives • Approche personnalisée Bang Lancet 2010 – Trastuzumab 10-25% Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive ⦿295 gastric adenocarcinomas ⦿Without neoadjuvant treatment ⦿Large genetic study › Analysis of variations of DNA copy nb › Transcriptomic analysis › Methylation analysis › miRNA › Proteom array › MSI Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Unsupervised clustering 4 subtypes according to type of alterations Genomically stable group • 73% SRC 1. Chromosomal instability • Younger patients CIN=147 • 37% CDH1 somatic mutations 2. Genomically stable GS=58 (not known as pathogenic) 3. Microsatellite instability MSI=64 • 15% RHOA mutations ++ 4. targets Epstein Barr Virus EBV=26 • “Few other clear treatment were observed” Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Evolutions récentes et perspectives • Approche personnalisée : ADCI – Pronostic péjoratif Piessen Ann Surg 2009 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Evolutions récentes et perspectives • Approche personnalisée : ADCI – – Chimiorésistance AJANI ASCO 2015 • diffuse cancer, S1cisplat vs. 5FU cisplat, benefit of S1, NS survie Messager Ann Surg 2011 Ajani ASCO2015 Median survival S group 14.0 months PCT group 12.8 months P = 0.043 3-year survival rate 13.1% 3-year survival rate 3.6% Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Evolutions récentes et perspectives Etude randomisée de phase II/III: PRODIGE 19- FFCD1103 ADCI002- PHRC 2011 – PI: Pr C Mariette/G Piessen Flowchart 4 à 6 semaines 6 à 12 semaines 4 semaines max 3 à 4 semaines Début chimiothérapie néo-adjuvante Inclusion Randomisation Bilan de Chirurgie réévaluation Début chimiothérapie adjuvante Bras A Chirurgie Début chimiothérapie adjuvante /4 mois, 3 ans Bras B Bilan de pré-inclusion 4 semaines max 6 à 12 semaines Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Chimiothérapie ECF Evaluation des traitements péritonéaux • A visée curative – CHIP : 1,5 patients/centre/an – PCI limité <12, bon état général – Immunotherapy : • IIPOP : Role du Catumaxomab® en intra péritonéla après chirurgie de cytoréduction (phase I/II), IP : Dr D Elias, IGR • Prophylactique – GASTRICHIP : Esssai randomisé de phase III comparant chirurgie seule vs. Chirurgie+CHIP – Cancer estomac cT3 ou cN+, IP : Pr O Glehen, CHU Lyon Sud Glehen, Ann Surg Oncol, 2010 Yang, Ann Surg Oncol 2011 Goere, BMC Cancer 2014 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale Glehen, et Digestive BMC Cancer 2014 SURGIGAST – Impact de l’exérèse du primitif sur la survie globale dans l’adénocarcinome • Patients ASA 1 ou 2, opérables, naïfs de tout traitement, avec une maladie métastatique limitée (un seul site métastatique) et non évolutive sous chimiothérapie REGATTA trial, Yang ASCO 2015 M+ : Foie ou Peritoine or Gg Pas de bénéfice à une gastrectomie palliative Sous-groupe : délétère tumeurs proximales, possible bénéfice tumeur distale PHRC 2014, IP Pr C Mariette Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Evolutions récentes et perspectives • Asie – KLASS : celio vs laparo G partielle: petite (1), avancées (2) et G totale (3) – Prodigy : CT neoadju et adj vs rien et adj – JCOG0210 : phase II dédiée linite • Association CT-RCT – CRITICS trial: • CT (ECC) chir D1+ CT vs. CT chirD1+ RCT (capecisplat) • Recrutement fini, analyse intermédiaire ok • 85% CT préop, 77% résection, 62% débutent postop (20% drop-out ++ progression) • RCT néoadjuvante – TOP GEAR study: • MAGIC vs. 2ECF puis RCT néoadjuvante • En cours (180 patients recrutés) – CRITICS 2 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Messages clés • Résection complète avec curage D2 sans splénopancréatectomie • Place des traitements péri-opératoires bien établie – Chimiothérapie périopératoire • Evolution – Approche personnalisée – Rôle de la RT? – Prise en charge de la maladie péritonéale Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive INCa - SIREN : 187 512 777 - Janvier 2013 - DEPES13 Prévention • Eradication helicobacter pylori (grade A) Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive Korwin Presse Med 2013 Prévention • Consultation oncogénétique (18 ans) Van der Post J Med Genet 2015 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive
