DEMANDE D`ACCÈS DU PATIENT À SON DOSSIER MEDICAL

Centre François Baclesse  3 avenue général Harris  BP 5026 - 14076 CAEN cedex 05  France
Tél. : [phone] - fax [phone] - [email protected] - www.baclesse.fr
FORMULAIRE : DEMANDE D’ACCÈS DU PATIENT À SON
DOSSIER MEDICAL
Réf. : COM-EN-0008-02
L’accès au dossier médical est garanti par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité de la prise en charge. Vous souhaitez obtenir des informations sur le contenu de votre dossier
médical. Afin de satisfaire votre demande, veuillez compléter ce formulaire et le retourner à la
Direction générale du Centre François Baclesse. Votre demande sera recevable uniquement si elle
est accompagnée des pièces justificatives suivantes :
 Photocopie d’une pièce d’identité : carte d’identité (recto/verso), passeport ou permis de conduire
 Photocopie du jugement pour un patient mineur émancipé
Nom……………………………….Prénom………………………Date de naissance ..................................
Adresse .....................................................................................................................................................
Code postal ……………………… Ville ...................................................................................................
Numéro de téléphone ………………………………… Numéro de dossier médical ...............................
Cocher les éléments du dossier que vous souhaitez obtenir :
 L’intégralité du dossier médical informatisé
 Compte rendu d’anatomie cyto-pathologique
 CD d’examen d’imagerie
 Dossier de soin
 Résultats d’analyses d’examen biologique
 Autre : préciser ..................................................................................................................................
Important : la reproduction et l’envoi des documents seront facturés au demandeur (conformément à
l’article L 1111-7 du Code de la Santé Publique). La consultation sur place est gratuite.
 Envoi postal en recommandé avec AR
 Remis en main propre
 Consultation sur place sans la présence d’un médecin
 Consultation sur place avec la présence d’un médecin
Si vous souhaitez consulter votre dossier sur place, le secrétariat de direction organisera un rendez-
vous. Au cours de cette consultation, il est possible d’être accompagné par un médecin du Centre qui
vous aidera à comprendre le contenu du dossier.
Fait à ................................................... Le ..........................................
Signature :
DDE N° ................................................
Identité du patient demandeur
Pièce à fournir
Eléments du dossier communicable
Modalités de consultation

Centre François Baclesse  3 avenue général Harris  BP 5026 - 14076 CAEN cedex 05  France
Tél. : [phone] - fax [phone] - [email protected] - www.baclesse.fr
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Votre demande doit être adressée par écrit à la Direction
générale du Centre François Baclesse, accompagnée des pièces
justificatives d’identité, à cette adresse :
Centre François Baclesse
Direction générale
BP 5026
14076 CAEN CEDEX 05
Délais (article L 1111-7 du Code de la santé publique)
Vous pouvez accéder aux informations du dossier médical répondant à votre demande, directement
ou par l’intermédiaire d’un médecin que vous désignerez, et en obtenir communication dans des
conditions définies par voies réglementaires au plus tard dans les huit jours ouvrés, et, au plus tôt
après qu’un délai de réflexion de quarante-huit heures ait été observé. Ce délai est porté à deux mois
lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans. Ce délai court à compter de la date de
réception de la demande réputée complète par le Centre François Baclesse.
Il vous sera adressé un accusé de réception vous précisant les informations complémentaires à
fournir si nécessaire et :
1. Si vous avez demandé l’envoi d’une copie des éléments du dossier :
 La facture relative au coût de reproduction (conformément à l’article L 1111-7 du Code de
la Santé Publique) et d’envoi des documents à régler au préalable.
2. Si vous avez demandé le retrait du dossier au Centre François Baclesse :
 La date à partir de laquelle vous pourrez vous déplacer pour retirer les documents auprès
de la Direction générale,
 La confirmation de la date de consultation au cours de laquelle vous pourrez retirer les
documents.
3. Si vous avez demandé une consultation sur place :
 Les coordonnées du secrétariat du praticien du Centre François Baclesse afin de prendre
rendez-vous pour la consultation sur place du dossier.
 Une facture vous sera adressée indiquant la somme due, relative au règlement des frais de
reproduction et/ou des frais d’envoi. Ce règlement devra être effectué, préalablement à l’envoi
des documents, à l’ordre du Centre François Baclesse.
 Si vous choisissez de venir retirer les éléments du dossier médical directement au Centre
François Baclesse, vous devrez régler la somme correspondant à la reproduction du dossier.
 La consultation des éléments du dossier médical sur place est gratuite. Toutefois, si vous
demandez lors de cette consultation la reproduction de documents, les photocopies vous seront
facturées et seront à régler sur place.
Copie d’une feuille de format A4 ou équivalent en impression noir et blanc
(une feuille de format A3 correspondant à 2 feuilles de format A4)
0.20 €
CD-Rom
5.00 €
Frais d’expédition en courrier simple ou recommandé avec avis de réception
Tarif en vigueur appliqué
par la Poste
À réception de votre demande
Règlementation
Facturation des copies des dossiers
médicaux
Les informations du dossier médical sont strictement personnelles. Un usage non maîtrisé par
la révélation ou la diffusion de certaines de ces informations, notamment auprès des médecins
conseils des compagnies d’assurances ou de crédit, peuvent nuire à son titulaire. Certaines
demandes de tiers peuvent être illégitimes, il est vivement conseillé de prendre un avis auprès
d’un médecin avant de les communiquer.
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