Troubles psychiatriques de la grossesse et du post-partum

ème
3
IFSI
année:
Troubles psychiatriques de la
grossesse et du post-partum
Dr Lamyae Benzakour
Chef de Clinique Assistant
Service de Psychiatrie et de
Psychotraumatologie de Tenon
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Introduction
• Les troubles liés à la puerpéralité forment un %
conséquent de la morbidité psychiatrique vue en
médecine générale et en pratique psychiatrique.
• Entre 15 et 20% des patients vus en maternité ont des
troubles mentaux susceptibles d’avoir des
conséquences pour les obstétriciens.
• Entre 10 et 20% des accouchées souffriront de
dépression dans l’année suivante et 2 à 5% seront
adressés à un psychiatre.
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• 2% des accouchées auront besoin d’une admission
en psychiatrie et l’on sait qu’une femme a 16 fois
plus de « chances » d’être admise en urgence en
psychiatrie dans les 30 jours du post-partum qu’à
une autre période de sa vie (et 30 fois plus pour un épisode
psychotique)
• Voilà pourquoi la maternité représente un risque
accru pour la santé mentale
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• La période de la grossesse est donc cruciale pour la
mise en place de mesures de surveillance et de
prévention qui vont reposer sur des réseaux
existants de soins, les infirmières de psychiatrie et
de secteur, les sages femmes et des puéricultrices de
secteur et bien sûr les médecins et les psychiatres
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Motifs les plus fréquents de consultation en
urgence de la femme enceinte
• Contractions utérines (cf Fausse couche ou
accouchement)
• Perte de sang
• Fièvre
• Céphalées toujours penser à la pré-éclampsie
• Douleurs abdominales toujours penser à la pré-éclampsie
• Prurit
• Vomissements toujours penser à la pré-éclampsie
• Troubles psychiatriques
Etat dépressifs
• Convulsions
Troubles psychotiques
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La grossesse
• Période de remaniements physiologiques +++
(somatiques et hormonaux)
• Période de remaniements psychologiques +++
(processus de maternalité)
• Moment d’accès privilégié au psychisme
« transparence psychique » (Racamier, 1961)
• Véritable « crise maturative » avec la
reviviscence de conflits +/- archaïques (Bibring,
1961)
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• D’où la fréquence des troubles psychiatriques.
Ainsi, Ey (1989) parlait de « psychose puerpérale »
= tous les accidents psychiatriques de la grossesse de
la puerpéralité et de l’avortement allant de la
réaction névrotique légère à la psychose de long
cours.
L’acceptation du terme psychose puerpérale s’est
depuis limitée au seul trouble psychiatrique aigu
(délirant et/ou affectif) du post-partum immédiat.
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• Certaines études évoquent jusqu’à 38% des
femmes enceintes souffrant de symptomatologie
anxieuse, dépressive, alimentaire ou de prise
d’alcool et autres drogues (réf)
Et pourtant….
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• Contrairement à la période puerpérale du postpartum, la grossesse est souvent considérée comme
une période d’accalmie (notamment pour les troubles psychotiques).
• Mais le développement de la psychiatrie périnatale
(par Kumar et Brockington dès 1982) a montré l’impact délétère
des troubles anxieux et des troubles de l’humeur,
apparaissant durant la grossesse, sur le post-partum
et le développement de l’enfant.
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• Cette sur-représentation des troubles anxieux et dépressifs
réactionnels chez la femme enceinte évoque l’hypothèse
existentielle, telle le processus de deuil ou l’adaptation à un
évenement potentiellement traumatique (cf Roegiers 2003).
• L’anxiété de la femme enceinte est-elle pathologique si les
antécédents révèlent une pré-éclampsie ou la perte d’un bébé
dans l’histoire familiale ?
• Doit-on considérer le fait de ne pas se sentir à la hauteur des
attentes familiales ou sociales pesant sur sa grossesse comme une
dépression ?
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Dépression Anténatale
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ÉPIDÉMIOLOGIE
• Prévalence variable selon Kumar 1984 et Kelly 2001 :
– Entre 2 et 6 % pour les épisodes dépressifs majeurs
(surtout 2ème moitié de grossesse)
– 5 et 12 % pour les épisodes dépressifs mineurs
– Selon Bennett en 2004 une prévalence de 7,4 % au 1er
trimestre
– 12,8 % au 2ème trimestre
– 12 % au 3ème trimestre
• Pour 1/3 de ces femmes c’est un 1er épisode dépressif
majeur
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FACTEURS DE RISQUE ?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
jeune âge, primiparité
antécédents d’accidents obstétricaux et/ou avortement
caractère non programmé de la grossesse –ambivalence
absence de conjoint
violence familiale
difficultés sociales
antécédents de dépression
haut niveau d’anxiété
comportements à risque (tabagime, usage de drogues,
d’alcool)
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Sémiologie: non spécifique
•
•
•
•
•
•
•
Tristesse
Anhédonie – perte d’intérêt pour la grossesse
Anticipation péjorative de l’avenir
Mésestime de soi
Irritabilité – crises de larmes
Rares idées suicidaires
+ signes fonctionnels : diminution de l’appétit, troubles du
sommeil, ralentissement psychomoteur, fatigue.
• Risque ++ d’attribuer les plaintes somatiques
(sommeil, fatigue) aux changements hormonaux et
fonctionnels liés à la grossesse
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ÉVOLUTION
• Régression avant la naissance le plus souvent.
• 20 à 40 % se prolongent ou récidivent durant
le post-partum. Ainsi une dépression majeure en
rémission traitée avant la grossesse ou au début de la
grossesse tend à récidiver dans 50 à 70 % des cas en
cas d’arrêt des psychotropes (contre 25 % si le
traitement est maintenu) (Cohen 2006).
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CONSÉQUENCES ?
• De nombreux facteurs sont en cause
– Les facteurs de risque (toxicomanies, conditions socio-économiques)
– Impact du traitement psychotrope
• Effet propre de la dépression :
– ++ complications obstétricales avec accouchement prématuré,
augmentation des césariennes
– ++ perturbation développement à court et moyen terme de l’enfant
avec des difficultés d’adaptation, des troubles de l’attention, du
comportement et des acquisitions.
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ÉVALUATION DES EFFETS SUR
L’ENFANT?
• Anomalies biologiques (augmentation taux cortisol,
diminution du tonus vagal) (Field, 2008) associé à
un ralentissement de la croissance de l’enfant et de
son développement socio-émotionnel.
• C’est la théorie anglo-saxonne du « Prenatal early
Life Stress (ELS) (par Evans, Brenan, Weinstock).
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• Il y a une élévation de la corticotrophin Releasing
Hormon (CRH) et du cortisol de la mère stressée ou
déprimée.
• Le cortisol exerce un effet délétère sur les différents
paramètres obstétricaux (risque de prématurité, modification
de l’activité fœtale, retard de croissance intra-utérin).
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• Traverse la barrière placentaire et influence le
développement du système nerveux fœtal d’où une
modification de la « programmation » de l’axe
hypothalamique – pituitary - adrenocortex de l’enfant.
• D’où un défaut de fonctionnement impliqué dans les
troubles observés chez l’enfant (troubles de l’attention, du
comportement et troubles dépressifs à l’adolescence) (travaux récents).
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POST-PARTUM BLUES
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Définition
• N’est pas considéré comme un état
pathologique.
• Mais c’est un facteur de risque de trouble
psychiatrique du post-partum lorsqu’il est trop
long ou trop sévère.
• =BABY-BLUES = SYNDROME DU 3ÈME JOUR
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ÉPIDÉMIOLOGIE
• Concerne entre 30 et 80 % des accouchées
selon les études.
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Quand ?
• Entre le 2ème et le 5ème jour après
l’accouchement.
• Pic au 3ème jour.
• Durée parfois réduite à 24 h, comprise en
moyenne entre 4 et 7 jours au maximum.
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SÉMIOLOGIE
•
•
•
•
•
•
•
Anxiété
Irritabilité
Labilité émotionnelle
Dysphorie
Troubles du sommeil
Fatigue
Plaintes somatiques
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• Crises de larmes
• Susceptibilité
• Crainte d’être délaissée ou de ne pas pouvoir
s’occuper du bébé surprenant l’entourage.
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Pourquoi ?
• En rapport avec un état d’hypersensibiliré
émotionnelle.
• Résulte des réaménagements affectifs et
cognitifs IIres à l’accouchement et au
processus de « maternalité ».
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PRISE EN CHARGE
• Pas de traitement médicamenteux
• La relation avec les soignants, la mobilisation
de l’entourage, l’information, une attitude
chaleureuse et compréhensive suffisent le
plus souvent.
• Si les symptômes persistent au-delà de la 1ère
semaine, installation d’un Épisode Dépressif
Du Post-Partum, d’où la nécessité de dépister
et de surveiller le post-partum blues.
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DÉPRESSION DU POST-PARTUM
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ÉPIDÉMIOLOGIE
• 10 à 20% des femmes
• Souvent le 1er Épisode Dépressif Caractérisé
• Souvent d’intensité légère à modérée sans
caractéristiques psychotiques
• Problème de santé publique par leur
fréquence, leur diagnostic difficile et les
risques graves encourus par la mère et le
bébé.
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Quand ?
• En prolongation des symptômes du postpartum blues au-delà de 7 jours.
• Soit dans l’année suivant l’accouchement.
• Le plus souvent dans les 3 à 6 semaines.
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SÉMIOLOGIE
• Dépression du post-partum sans
caractéristiques psychotiques
– Humeur triste avec un sentiment de
découragement et d’incapacité concernant la
fonction maternelle.
Plaintes somatiques insistantes (céphalées,
douleurs abdominales)
– Anxiété importante s’exprimant surtout par les
phobies d’impulsion , des craintes de faire mal au
bébé, et un évitement du contact avec celui-ci.
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• Forte culpabilité « j’ai tout pour être heureuse »
avec minimisation des troubles, voire
dissimulation à l’entourage.
Manifestations devant alerter sur une possible
souffrance psychique du bébé:
–
–
–
–
–
Troubles du comportement (agitation, apathie)
Retard du développement psychomoteur
Troubles fonctionnels (sommeil, alimentation)
Pathologies médicales psychiatriques (coliques)
Troubles des interactions mère-bébé
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• Dépression du post-partum avec symptômes
psychotiques
– Commune à la forme sans symptômes
psychotiques à laquelle s’ajoutent
• Des idées délirantes dont le thème est centré sur le
bébé(idées de substitution, d’empoisonnement,
d’envoûtement) ou sur la filiation (négation du couple,
de la maternité)
• Le risque suicidaire ou le risque d’infanticide doivent
être rigoureusement évalués.
• Le diagnostic différentiel est la psychose puerpérale.
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PRONOSTIC/ÉVOLUTION
• Risque de récidive dépressive au décours d’une
nouvelle grossesse ainsi qu’en-dehors de la
périnatalité.
• Parfois la première manifestation d’un Trouble
Bipolaire (TB)
• L’impact sur le développement psychique de
l’enfant n’est pas négligeable en l’absence de
prise en charge.
• D’où l’importance d’une prise en charge précoce
pour préserver au mieux les effets sur les
interactions mère-enfant.
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PRISE EN CHARGE
• Importance de la prise en charge précoce +++
• Repérage possible par consultations
manquées: les rappeler et les soutenir
• Nécessite parfois l’intervention des services
sociaux quand la patiente refuse les soins et
qu’elle banalise la situation.
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• Psychothérapie
– Individuelle
– Mère-bébé
• Chimiothérapie
– Antidépresseur+/-Anxiolytique
• Arrêt de l’allaitement conseillé
• Sismothérapie indiquée devant un tableau
mélancolique
• Suivi ambulatoire pluridisciplinaire (psychiatre,
pédopsychiatre, pédiatre, médecin généraliste et
service de Protection Maternelle Infantile)
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• Hospitalisation nécessaire en cas de trouble
sévère
• De préférence en unité mère-enfant
• MAIS…Peut être imposée en cas de refus de
soins, en cas de défaillance maternelle grave
nécessitant de séparer la mère de son enfant
• Les contacts mère-enfant doivent être
réinstaurés dès que possible
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TROUBLES ANXIEUX PENDANT LA
GROSSESSE
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ÉPIDÉMIOLOGIE
• Pathologie la plus fréquente chez la femme !
(12 % chez l’homme et 22 % chez la femme)
• ++ entre 18-35 ans (56 %)
• Sundstrom (2001) retrouve une prévalence de 12 % pendant la
grossesse
• Comorbidité ++ entre troubles anxieux et dépressifs
• De nombreuses échelles d’évaluation intègrent les deux
paramètres ajoutant à la confusion
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FACTEURS DE RISQUE ?
• Ambivalence
• Crainte sur l’issue de la grossesse
• Événements de vie stressants
• Absence de soutien familial
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SÉMIOLOGIE
•
•
•
•
Anxiété généralisée
Attaque de panique
Troubles obsessionnels compulsifs
Syndrome de stress post-traumatique (si antécédent
accouchement traumatique)
• Anxiété propre à la maternité (anxiété généralisée)
relation à la grossesse et à l’accouchement
rôle du futur parent.
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L’anxiété est :
•
•
•
•
Maximum au 1er trimestre
Diminue au 2ème trimestre
Accalmie vers le 6ème – 7ème mois
Recrudescence dans les semaines précédent
l’accouchement
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ÉVOLUTION
• Continuité ++ entre pré et post-partum où
l’anxiété est plus marquée (Ross, 2006)
• L’anxiété surtout en fin de grossesse est un
indicateur ++ de troubles dépressifs post-nataux
graves
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CONSÉQUENCES ?
• Idem à celles de la dépression par le mécanisme du
« Early Life Stress ».
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LES TROUBLES BIPOLAIRES (TB)
PENDANT LA GROSSESSE
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EFFETS DE LA GROSSESSE SUR LES TB ?
• Période d’accalmie relative
• Rapport de 1 à 3 par rapport aux décompensations
du post-partum
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FACTEURS DE RISQUE DE
DÉCOMPENSATION
• Certaines formes de troubles bipolaires :
– TB 2
– Début précoce
– Nombre ++ de récurrences pendant l’année
• > 4 épisodes avant la grossesse
• Utilisation d’antidépresseur, d’anticonvulsivant
• Arrêt rapide du lithium (< 2 semaines)
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CLINIQUE
• La sémiologie n’est pas spécifique mais la
proportion de troubles mélancoliques est plus
importante
• A noter la forte tendance à la récidive lors des
grossesses suivantes : dans 30% des cas
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CONSÉQUENCES SUR LA GROSSESSE ET
L’ENFANT?
• À l’accouchement
– Complications liées à la prise de psychotropes ou à l’abus de
substances
– pas d’anomalie typique.
• Devenir des enfants
– Fréquence accrue de troubles du comportement externalisé
(hypo-activité) et internalisé (anxiété, dépression) (Hodgkins en 2002).
– 2,7 X plus de risque de présenter un trouble psychiatrique et 4 X
plus de risque de présenter un trouble bipolaire (Hodgkins, 1997).
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LES TROUBLES PSYCHOTIQUES
CHRONIQUES
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ÉPIDÉMIOLOGIE
• Taux de décompensation des psychoses chroniques
est 5 X moindre pendant la grossesse / postpartum, mais c’est une grossesse à risque car :
– découverte tardive (moindre connaissance de leur corps, aménorrhée
médicamenteuse ancienne)
– déni de grossesse
– milieu social défavorisé
– mauvais suivi obstétrical
– toxicomanies associées
– traitements psychotropes à maintenir
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CONSÉQUENCES ?
• À la naissance ?
– Fréquence accrue de malformations non
spécifiques de l’enfant
– Complications obstétricales :
•
•
•
•
•
Hématomes rétroplacentaires
Souffrance fœtale aiguë avec hypoxie
Hypotrophie
Prématurité
Augmentation de la mortalité néonatale
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CONSÉQUENCES ?
• Développement des enfants ?
– Trouble des interactions mère/bébé corporelles,
visuelles et vocales.
– Fisch en 1997 a évoqué une pandysmaturation avec des
retard de croissance, des troubles du tonus et de la
coordination visuo-motrice.
– 43 % des enfants de mères schizophrènes présenteraient
des troubles d’allure schizophrénique (Mednick, 1971).
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LA PSYCHOSE PUERPÉRALE
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• 1 à 2 naissances sur 1000
• Début brutal
• Dans les 4 premières semaines suivant
l’accouchement
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SÉMIOLOGIE
•
•
•
•
Prodromes fréquents
Éléments de confusion
Bizarrerie
Épisode d’agitation associé à des troubles
thymiques et des éléments confusionnels
fluctuant au cours du temps
• Idées délirantes de mécanismes polymorphes et
de thématique centrée sur la maternité,
l’accouchement, le conjoint
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• Manifestations thymiques marquées par une
alternance de phases mélancoliques et de
phases maniaques avec agitation
• Syndrome confusionnel avec désorientation
temporo-spatale, perturbation du rythme
veille-sommeil.
• Risque majeur suicidaire ou d’infanticide
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DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
•
•
•
•
Thrombophlébite cérébrale
Rétention placentaire
Infections
Prise de toxiques ou de médicaments
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PRONOSTIC/ÉVOLUTION
• DANS 70 % des cas, accès isolé
• 20 à 30 % de récidives au décours de
grossesses ultérieures
• Dans 10 % des cas, évolution vers un trouble
psychiatrique chronique (schizophrénie ou
trouble bipolaire)
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PRISE EN CHARGE
• Urgence thérapeutique
• Hospitalisation en milieu spécialisé avec ou
sans son consentement
• Assurer la sécuité du bébé
• Chimiothérapie par antispychotique +/anxiolytique
• Arrêt de l’allaitement
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• Sismothérapie indiquée en fonction de la gravité
de la symptomatologie, du risque suicidaire et
d’infanticide.
• Suivi ambulatoire multidisciplinaire (psychiatre,
pédopsychiatre, pédiatre, médecin généraliste et
service de la protection maternelle infantile (PMI)
avec psychothérapie individuelle pour la mère et
consultations thérapeutiques mère-bébé, dès la
sortie de l’hospitalisation.
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DÉNI DE GROSSESSE
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DÉFINITIONS
• MULTIPLES…
– Négation de grossesse au delà du 1er mois
– Négation de grossesse à partir du 5ème mois
– Négation de grossesse jusqu’au 3ème trimestre
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• Selon Dayan : toutes les formes de négation de grossesse à
participation inconsciente conduisant la femme souvent tardivement
et brutalement à la reconnaissance pleine et entière de son état lors
du travail, voire seulement à la naissance.
– Du refus ou incapacité de la femme enceinte à reconnaître son état
allant du mensonge ou de la dissimulation ou déni de grossesse des
femmes schizophrènes
– Déni total ou complet : reconnaissance au moment de l’accouchement
– Déni partiel : reconnaissance avant la naissance.
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ÉPIDÉMIOLOGIE
• Prévalence :
– 0,5-3%/1000
–  26-27 ans
– % élevé de femmes vivant en couple
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SÉMIOLOGIE
• Absence de signes physiques de grossesse
– complicité psychosomatique ou de complaisance
psychosomatique.
– Souvent contagion du déni à l’entourage
• La levée du déni :
– Angoisse majeure avec sentiment d’insécurité
– État stuporeux quasi dissociatif
– Réactions inadaptées : fuite, conduite compulsive de ménage
• Après la levée du déni :
– Banalisation du déni d’où rare consultation, ni suivi, psychiatrique
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PSYCHOPATHOLOGIE
• Selon Dayan :
– déni : symptôme basé sur l’ambivalence du désir d’enfant
– ≠ dénégation  dénis partiels, refus inconscient de reconnaître
qu’un élément perçu ou admis puisse se rapporter à une réalité
« non ce n’est pas possible, je ne suis pas enceinte »
– Déni = négation d’une perception, refus de la réalité d’une
perception « je suis enceinte puisque vous me le dites »
– Le refoulement permettrait de maintenir des représentations non
acceptées dans l’inconscient « je savais que j’étais enceinte mais je
n’y pensais pas »
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PSYCHOPATHOLOGIE
• L’annulation autre mécanisme de défense où le sujet considère la
représentation comme gênante et s’efforce par un comportement ou des
pensées magiques de signification opposée, de se maintenir dans un état de
passivité « j’ai bien pensé que j’étais enceinte mais je n’y ai pas cru »
• Déréalisation névrotique ou psychotique : « j’ai eu un bébé mais je pensais que
ce n’était pas le mien »
• Aspect psycho-dynamique : certains dénis sont liés au déni de relation
sexuelles (cf éducation religieuse stricte, ATCD de maltraitance,
conflit œdipien non résolu dans un contexte incestueux)
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– La dissimulation de grossesse
• Suite à une grossesse non désirée, sans lien avec un trouble
psychiatrique
– Déni de grossesse des femmes psychotiques
• Délire à thème de négation de grossesse. A noter des modifications
corporelles présentes
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CONDUITES ADDICTIVES ET
GROSSESSE
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• Toute femme enceinte doit être informée sur
les risques de la prise de toxiques pendant la
grossesse.
• Chercher à favoriser l’alliance thérapeutique.
• Éviter toute culpabilisation et stigmatisation.
• Traitement de l’addiction incluant ou non des
produits de substitution
• Prise en charge précoce:
– dès le stade prénatal voire préconceptuel +++
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ALCOOL ET TABAC PENDANT LA
GROSSESSE
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Risques liés à l’alcool
• Les anomalies congénitales liées à
l'alcool(ACLA)
1. le syndrome d'alcoolisme foetal (SAF)?
2. Le SAF partiel
3. Le trouble neurodéveloppemental lié à l'alcool
(TNLA)
• Le syndrome d'abstinence à la naissance (SAN)
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Comment ?
• L’alcool traverse le placenta.
• A des effets tératogènes physiques et
comportementaux.
• Perturbant le développement cérébral.
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Syndrome d’Alcoolisme Fœtal (SAF)
Tableau complet ou non
Effets dose-dépendants ?
Syndrome multifactoriel dépendant de
l’exposition à d’autres facteurs environnementaux
Facteurs génétiques
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Épidémiologie
• 1,3 /1000 des naissances en France, 9/1000
des naissances dans les pays occidentaux
• 7000 nouveaux cas chaque année
• 1ère cause de retard mental non génétique
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SÉMIOLOGIE
• Dysmorphie faciale parfois difficile à mettre en évidence (comprenant des
fentes palpébrales raccourcies, un sillon naso-labial lisse, allongé, effacé et
une lèvre supérieure mince) ;
• Un retard de croissance non spécifique (taille ou poids ou périmètre
crânien) prénatal ou postnatal ou les deux ;
• des troubles du développement neurologique s’exprimant :
– parfois par un retard mental, plus souvent par des difficultés d’apprentissage
(avec troubles de l’attention, de la mémoire, du raisonnement abstrait), des
troubles du calcul, des troubles du langage, une déficience sensorielle (surtout
visuelle), des troubles du comportement, des troubles des facultés
d’adaptation et des conduites sociales, source de difficultés d’insertion sociale.
– 25 % avec QI < 70
• Les anomalies du système nerveux sont directement liées à l’effet de
l’alcool et leurs effets s’expriment de manière variable avec l’âge.
S509PROCPSYCHO06LB
HAS, 2013
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SYNDROME D’ALCOOLISME FOETAL
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ALCOOL ET GROSSESSE
S509PROCPSYCHO06LB
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Prise en charge
• En France, recommandations pour un arrêt
total pendant toute la grossesse
• Détection prénatale des importantes
consommations d’alcool (questionnaires TACE, TWEAK)
S509PROCPSYCHO06LB
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• Interventions
– Conseils de réduction des risques
– Entretien motivationnel
– Techniques de prévention des rechutes
• Pour qui ?
– Si >1-2 unités 1 à 2/semaine
– Consommations excessives d’alcool régulières
– Niveau dangereux aux questionnaires
Anne Whitaker, L’usage desS509PROCPSYCHO06LB
substances psychoactives pendant la grossesse, 2011
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Prise en charge
•
•
•
•
Si dépendance à l’alcool avérée
Aide au sevrage
Dans cadre d’hospitalisation ou non
Attention aux accidents de sevrage liés à
l’arrêt brutal !
• Traitement par benzodiazépines et vitamines
• Penser à la supplémentation / carences IIres à
la consommation d’alcool
S509PROCPSYCHO06LB
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Risques liés au tabac
• Nombreuses complications de grossesse et
néonatales +++
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Fausses-couches
Grossesses Extra-Utérines
Placenta Praevia
Décollement placentaire
Rupture Prématurée des membranes
Mortinatalité (mort-né)
Accouchement prématuré
Retard de Croissance Intra-Utérin
Faible poids de naissance
Fente labiale et palatine
Réduction de production de lait maternel
Syndrome de de S509PROCPSYCHO06LB
mort subite du Nourrisson (SMSN)
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Risques liés au tabac
• Effets équivalents du tabagisme passif
• Autres facteurs associés
– Jeune âge
– Niveau d’instruction faible
– Précarité sociale
– Mères célibataires
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PRISE EN CHARGE
• Évaluation des consommations
• Informations personnalisées
• Proposer un soutien individuel
– Intérêt des Traitements Substitutifs Nicotiniques
• Taux de nicotine dans le corps inférieur
• Pas de toxines (monoxyde de carbone)
– Réduction parfois conseillée plutôt qu’arrêt total (50% de tabac augmente de 92 g le poids de
naissance…)
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TOXIQUES PENDANT LA GROSSESSE
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CANNABIS ET GROSSESSE
• Pas de preuve directe des effets sur la
grossesse(mortalité périnatale, morbidité,
poids de naissance).
• Effets liés au tabac consommé conjointement
avec le cannabis.
– Augmentation du risque de Syndrome de Mort
Subite du Nourrisson (SMSN)
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Opioïdes et grossesse
• Opiacés (dérivés du pavot)
– Morphine
– Codéine
• Équivalents synthétiques
– Méthadone
– Diamporphine (héroïne)
– Buprénorphine (Subutex, Temgésic, Suboxone)
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Risques liés aux opioïdes
• Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)
• Accouchements prématurés
• Augmentation du taux de mortalité périnatale
(MSN)
• Syndrome de Sevrage Néonatal (Méthadone +)
• À long terme ?
Risques liés à d’autres facteurs associés
 Précarité sociale
 Mauvaise santé maternelle
 Stress
 Tabagisme
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Psychostimulants et grossesse
• Cocaïne et crack
– Pas d’effet tératogène
– RCIU
– Décollement placentaire
– Hypothrophie à la naissance
– Accouchement prématuré
– Effet à long terme sur le développement de l’enfant
– Syndrome d’imprégnation à la naissance (BB excité)
Par leurs effets vasoconstricteurs au détriment du
foetus
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Psychostimulants et grossesse
• Risques liés aux Amphétamines
– RCIU
– Hypotrophie fœtale
– Effets neurocomportementaux à la naissance
• Léthargie, baisse de l’éveil
• Risques liés à l’Ecstasy ou MDMA
• Augmentation du risque de laparoschisis
commune à la cocaïne, amphétamines,
exctasy consommés au 1er T
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Et les médicaments ?
• Certains médicaments sont connus pour être
tératogènes et sont contre-indiqués pendant
la grossesse
– Site du Centre de Référence des Agents
Tératogènes (CRAT)
• http://www.lecrat.org
• Les traitements psychotropes sont à réévaluer
dès la découverte d’une grossesse et à
adapter
• Consultation de psychiatrie périnatale à Saint-Antoine,
Trousseau et Tenon
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CAS CLINIQUE
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Me G., 21 ans
• Me G. consulte une sage-femme pour la
première fois alors qu’elle se trouve à 13
semaines d’aménorrhée (5ème mois, 1er
trimestre).
• Elle dit avoir beaucoup hésité à garder cet
enfant parce qu’elle s’est séparée du père un
mois après la découverte de sa grossesse.
• Elle n’a pas de traitement.
• Elle n’a pas de suivi médical ni psychiatrique
régulier.
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Mlle G., 21 ans
• Elle dit consommer de l’alcool tous les jours (6
verres ), et moins qu’avant sa grossesse (8
verres /jour).
• Elle vous dit avoir connu une période de
dépression à 18 ans quand son grand-père
paternel est décédé, son médecin généraliste
lui avait prescrit un traitement antidépresseur
qu’elle a suivi 6 mois et qu’elle a arrêté se
sentant mieux.
• Elle a recouru à une IVG il y a un an.
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Mlle G., 21 ans
• Elle vit seule et travaille comme vendeuse
dans une boutique de vêtements.
• Elle n’a plus de contacts avec sa famille qui vit
dans le Sud de la France depuis 3 ans.
• Elle vous dit être triste et ne pas se sentir
capable d’assumer cette grossesse mais que
maintenant qu’elle a pris sa décision, « il faut
bien aller jusqu’au bout ».
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Quels sont les facteurs de risque de
dépression anténatale de cette jeune femme
?
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•
•
•
•
•
•
•
Jeune âge
Isolement familial
Consommations d’alcool
Mère célibataire
Ambivalence par rapport à cette grossesse
Antécédent de dépression
Antécédent d’IVG
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FACTEURS DE RISQUE ?
•
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•
•
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•
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•
•
jeune âge, primiparité
antécédents d’accidents obstétricaux et/ou avortement
caractère non programmé de la grossesse –ambivalence
absence de conjoint
violence familiale
difficultés sociales
antécédents de dépression
haut niveau d’anxiété
comportements à risque (tabagime, usage de drogues,
d’alcool)
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Quels sont les risques liés aux
consommations d’alcool de Mlle G?
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• Il s’agit probablement d’une dépendance à
l’alcool avérée associée à des symptômes de
tolérance et de sevrage.
• Au 1er Trimestre, le risque de fausse-couche
est important.
• Le risque de SAF est élevé.
• Faire passer les échelles pour établir le niveau
de risque (T-ACE, TWEAK)
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Quelle(s) aides proposer à ce stade de la
grossesse ?
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102
• Une consultation en psychiatrie périnatale
devant tristesse exprimée par la patiente et
facteurs de risque de dépression anténatale
• Une consultation en addictologie avec
proposition d’une hospitalisation pour aide au
sevrage
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• La patiente se rend à la consultation de
psychiatrie périnatale.
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Quels sont les signes à rechercher qui
confirmeraient une dépression
anténatale ?
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Sémiologie: non spécifique
•
•
•
•
•
•
•
Tristesse
Anhédonie – perte d’intérêt pour la grossesse
Anticipation péjorative de l’avenir
Mésestime de soi
Irritabilité – crises de larmes
Rares idées suicidaires
+ signes fonctionnels : diminution de l’appétit, troubles du
sommeil, ralentissement psychomoteur, fatigue.
• Risque ++ d’attribuer les plaintes somatiques
(sommeil, fatigue) aux changements hormonaux et
fonctionnels liés à la grossesse
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106
• En plus de la confirmation de la dépression
anténatale, une prise en charge pour une aide
au sevrage d’alcool est préconisée.
• La patiente est hospitalisée et bénéficie d’un
traitement antidépresseur et de traitements
de sevrage d’alcool (vitamines et
benzodiazépines).
• Elle se sent progressivement mieux et ne
consomme plus d’alcool.
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Malgré cette prise en charge, quels sont les
risques de complications pendant la
grossesse et après l’accouchement?
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108
• Risques obstétricaux
– Risque de fausse-couche
• Risques maternels
– Dépression du post-partum
• Risques pour le fœtus
– Syndrome d’alcoolisation fœtale
– Syndrome de sevrage néaonatal aux
benzodiazépines
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109
ÉVOLUTION
• Régression avant la naissance le plus souvent.
• 20 à 40 % se prolongent ou récidivent durant
le post-partum. Ainsi une dépression majeure en
rémission traitée avant la grossesse ou au début de la
grossesse tend à récidiver dans 50 à 70 % des cas en
cas d’arrêt des psychotropes (contre 25 % si le
traitement est maintenu) (Cohen 2006).
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• Mlle G. est maintenant à 20 SA (5ème mois)
exprime une certaine appréhension à
l’approche de l’accouchement.
• Elle s’inquiète de ne pas réussir à s’occuper
seule de l’enfant et de reprendre ses
consommations d’alcool.
• Elle a entendu parler d’unités mère-enfant et
demande si elle pourrait en bénéficier.
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Comment aider au mieux cette futuremère à préparer l’arrivée de son bébé ?
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• Évaluation des capacités à se projeter l’arrivée
de son bébé.
– on note beaucoup d’appréhension et sans doute
le besoin d’une guidance.
• Évaluation des risques pendant la période du
post-partum.
– Risque de dépression du post-partum élevé
– Risque de rechute des consommations et les
conséquences pour le nouveau-né d’autant plus
que mère isolée S509PROCPSYCHO06LB
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• Prise en charge multidisciplinaire
• Nécessité de mise en place d’un
accompagnement médico-psycho-social
renforcé avec implication de la Protection
Maternelle Infantile, d’d’un pédopsyciatre,
d’un pédiatre, d’une sage-femme.
• Possibilité de préparer une hospitalisation en
unité mère-enfant pour guidance parentale et
étayage mais aussi pour évaluation psychique
après l’accouchement.
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CONCLUSION
• La période autour de la grossesse est une
période de vulnérabilité psychique.
• Malgré la baisse relative des
décompensations des pathologies
psychiatriques pendant la période de la
grossesse, accompagnement à adapter autour
de la grossesse.
• Importance d’une prise en charge
multidisciplinaire et la plus précoce possible.
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Merci de votre attention…
[email protected]
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