Formulaire d`information et de consentement

Faculté
Département
C.P. 6128, succursale Centre-ville Téléphone : NoTel [e-mail]
Montréal QC H3C 3J7 Télécopieur : NoTelec www.umontreal.ca
Formulaire d’information et de consentement
Renseignements généraux
[Texte]
Description du projet de recherche
[Texte]
Nature, durée et conditions de la participation
[Texte]
Risques et inconvénients
[Texte]
Avantages et bénéfices
[Texte]
Compensation
[Texte]
Diffusion des résultats
[Texte]
Protection de la confidentialité
[Texte]
Droit de retrait
Vous pouvez vous retirer de cette étude à n’importe quel moment, sans avoir à donner de raison.
Vous avez simplement à aviser la personne-ressource de l’équipe de recherche et ce, par simple
avis verbal.
Responsabilité de l’équipe de recherche
En acceptant de participer à cette étude, vous ne renoncez à aucun de vos droits ni ne libérez les
chercheurs, le commanditaire ou l’établissement de leurs responsabilités civiles et
professionnelles.

[Titre du projet de recherche] Formulaire d’information et de consentement
[Prénom et nom du chercheur] Version AA_MM_JJ
Ce projet a été évalué par le [Nom du comité d’éthique de la recherche et de son institution]
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Personnes-ressources
Si vous avez des questions sur les aspects scientifiques du projet de recherche, vous pouvez
contacter [Nom, profession et coordonnées institutionnelles complètes (téléphone et courriel) de
la personne ressource parmi l’équipe de recherche pour répondre aux questions des participants.]
Si vous voulez vous retirer de l’étude, vous pouvez contacter [Nom, profession et coordonnées
institutionnelles complètes (téléphone et courriel) de la personne ressource parmi l’équipe de
recherche pour traiter une demande de retrait de l'étude.]
Pour toute information d’ordre éthique concernant les conditions dans lesquelles se déroule votre
participation à ce projet, vous pouvez contacter le coordonnateur Comité d’éthique de la
recherche en santé (CERES) par courriel : [e-mail] ou par téléphone au (514) 343-
6111 poste 2604.
Pour plus d’information sur vos droits comme participants, vous pouvez consulter le portail des
participants de l’Université de Montréal à l’adresse suivante :
http://recherche.umontreal.ca/participants.
Toute plainte relative à votre participation à cette recherche peut être adressée à l’ombudsman de
l’Université de Montréal, au numéro de téléphone [phone] ou à l’adresse courriel
[email protected]. L’ombudsman accepte les appels à frais virés. Il s’exprime en
français et en anglais et prend les appels entre 9h et 17h.
Consentement
Votre participation à cette étude est tout à fait volontaire. Vous êtes donc libre d’accepter ou de
refuser d’y participer sans que cela n’affecte [adapter selon le type de relation entretenue entre le
chercheur et le participant; par exemple, les traitements auxquels vous avez droit, la qualité de
votre évaluation académique, etc.]
Prénom et nom du participant
(caractère d’imprimerie)
Signature du participant
Date :