Faculté Département Formulaire d’information et de consentement Renseignements généraux [Texte] Description du projet de recherche [Texte] Nature, durée et conditions de la participation [Texte] Risques et inconvénients [Texte] Avantages et bénéfices [Texte] Compensation [Texte] Diffusion des résultats [Texte] Protection de la confidentialité [Texte] Droit de retrait Vous pouvez vous retirer de cette étude à n’importe quel moment, sans avoir à donner de raison. Vous avez simplement à aviser la personne-ressource de l’équipe de recherche et ce, par simple avis verbal. Responsabilité de l’équipe de recherche En acceptant de participer à cette étude, vous ne renoncez à aucun de vos droits ni ne libérez les chercheurs, le commanditaire ou l’établissement de leurs responsabilités civiles et professionnelles. C.P. 6128, succursale Centre-ville Montréal QC H3C 3J7 Téléphone : NoTel Télécopieur : NoTelec [email protected] www.umontreal.ca Formulaire d’information et de consentement Version AA_MM_JJ [Titre du projet de recherche] [Prénom et nom du chercheur] Personnes-ressources Si vous avez des questions sur les aspects scientifiques du projet de recherche, vous pouvez contacter [Nom, profession et coordonnées institutionnelles complètes (téléphone et courriel) de la personne ressource parmi l’équipe de recherche pour répondre aux questions des participants.] Si vous voulez vous retirer de l’étude, vous pouvez contacter [Nom, profession et coordonnées institutionnelles complètes (téléphone et courriel) de la personne ressource parmi l’équipe de recherche pour traiter une demande de retrait de l'étude.] Pour toute information d’ordre éthique concernant les conditions dans lesquelles se déroule votre participation à ce projet, vous pouvez contacter le coordonnateur Comité d’éthique de la recherche en santé (CERES) par courriel : [email protected] ou par téléphone au (514) 3436111 poste 2604. Pour plus d’information sur vos droits comme participants, vous pouvez consulter le portail des participants de l’Université de Montréal à l’adresse suivante : http://recherche.umontreal.ca/participants. Toute plainte relative à votre participation à cette recherche peut être adressée à l’ombudsman de l’Université de Montréal, au numéro de téléphone (514) 343-2100 ou à l’adresse courriel [email protected]. L’ombudsman accepte les appels à frais virés. Il s’exprime en français et en anglais et prend les appels entre 9h et 17h. Consentement Votre participation à cette étude est tout à fait volontaire. Vous êtes donc libre d’accepter ou de refuser d’y participer sans que cela n’affecte [adapter selon le type de relation entretenue entre le chercheur et le participant; par exemple, les traitements auxquels vous avez droit, la qualité de votre évaluation académique, etc.] Prénom et nom du participant (caractère d’imprimerie) Signature du participant Date : Ce projet a été évalué par le [Nom du comité d’éthique de la recherche et de son institution] Page 2 sur 2