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Assurance Dépendance-Cellule d’évaluation et d’orientation
125, rte d’Esch L-1471 Luxembourg
Aux demandeurs de prestations de l’assurance dépendance VERSION FORMULAIRE DE DEMANDE
Objet: Explications quant au formulaire de demande de prestations de l’assurance dépendance
• Etre dépendant, c’est avoir besoin de l’aide de quelqu’un, un professionnel ou un proche, pour
effectuer les actes essentiels de la vie. Ces actes concernent l’hygiène corporelle (se laver, se brosser
les dents, aller aux toilettes), la nutrition (manger, boire), la mobilité (se lever, se coucher, se déplacer).
Ne pas pouvoir aller aux toilettes ou se lever de son lit ou manger sans aide, c’est être dépendant.
Lorsqu’on ne peut plus effectuer les tâches domestiques sans aide, on n’est pas dépendant au sens de
la loi. On parle de dépendance, lorsque le besoin d’aide persiste pour un minimum de six mois ou
lorsqu’il est irréversible. Une personne qui présente un besoin d’aide pour une courte période n’est
pas dépendante au sens de la loi.
• Le formulaire de demande doit être signé soit par la personne dépendante elle-même; soit par son
représentant légal s’il s’agit d’une personne mineure ou incapable, soit par l’une des personnes qui a le
droit de représenter la personne à l’audience des justices de paix (le conjoint, le partenaire, un parent
ou allié en ligne directe, un parent ou allié en ligne collatérale jusqu’au troisième degré inclus, un
avocat, une personne exclusivement attachée au service personnel ou à l’entreprise de la personne qui
souhaite se faire représenter ou assister); soit par un délégué d’une organisation professionnelle ou
syndicale. Lorsque le formulaire de demande est signé par un délégué syndical ou professionnel ou
l’une des personnes qui a le droit de représenter la personne à l’audience des justices de paix, il est
indispensable que le signataire ait reçu une procuration écrite de la personne qui demande les
prestations. Pour les avocats, cette procuration n’est pas nécessaire. Il arrive que la personne ne soit
plus capable de signer sa demande, ni une procuration. Dans ce cas, le médecin traitant l’indiquera sur
la demande (incapacité d’agir). La demande sera recevable, à condition que le médecin certifie avoir
procédé à la déclaration au juge des tutelles
• les renseignements fournis doivent être complets. Si la dépendance est due à un accident du travail ou
une maladie professionnelle, vous êtes prié de renseigner le numéro d’accident. P. ex U2002/42356.
• la demande doit être adressée à la Caisse nationale de santé – Assurance dépendance, B.P. 1023, L-
1010 Luxembourg, ;
• votre demande n’est considérée complète qu’à partir de la date où le formulaire de demande et le
rapport médical sont entrés à la Caisse nationale de santé. Veillez donc à ce que le rapport médical, à
compléter par le médecin traitant, soit transmis dans les meilleurs délais à la Caisse nationale de santé,
de préférence avec le formulaire de demande ;
• vous n’avez pas besoin de payer le rapport médical. Le mémoire d’honoraires y relatif est à joindre par
votre médecin au dit rapport et la Caisse nationale de santé se charge de le régler ;
• la réception de la demande vous sera confirmée par la Caisse nationale de santé moyennant un accusé
de réception ;
• en principe, les prestations de l’assurance dépendance sont dues à partir de la date de la réception de
la demande et du rapport médical ;
• la demande complète (formulaire de demande et rapport médical) sera transmise par la Caisse
nationale de santé à la Cellule d’évaluation et d’orientation (organisme qui constate l’état de
dépendance) ;
• la Cellule d’évaluation et d’orientation prendra contact avec vous ou avec la personne que vous avez
indiquée sur la demande en vue de l’évaluation de l’état de dépendance ;
• vous serez invité à vous présenter dans une des salles de consultation de la Cellule d’évaluation et
d’orientation à Luxembourg-Hollerich. Si votre état de santé ne vous permet pas de vous déplacer.
l’évaluation aura lieu à votre domicile ou dans l’établissement d’aides et de soins dans lequel vous
séjournez. Dans certains cas, votre dossier pourra être clôturé sans visite de notre part.