La gestion des voies veineuses centrales

Cartographie et gestions des risques
liés à l’identification du patient au
cours de son parcours de soins à la
structure d’accueil des urgences
adultes (SAUA) au CHU de Reims
Par la méthode de l’Analyse Préliminaire des
Risques (APR)
5e Rencontre des métiers de la santé à Strasbourg :
management de la qualité et gestion des risques
23 et 24 mai 2013
Mounir JEBABLI, Ingénieur, gestionnaire des risques
Direction Qualité – Gestions des risques - CHU de REIMS
INTRODUCTION
Manuel de certification des ES
« L’identification fiable et unique du patient à
toutes les étapes de sa prise en charge et à
chaque venue permet de relier toutes les
données relatives à une personne et de
délivrer l’acte prescrit à la bonne
personne…».
Source : HAS, manuel de certification V2010
Hôpital numérique
Démarche d’identito-vigilance (IdV) comme
indicateur des 3 pré-requis indispensables
pour assurer une prise en charge du patient
en toute sécurité (Indicateur P1.2)
Source : DGOS, Programme Hôpital numérique
CONTEXTE
Identito-vigilance au CHU :
état des lieux avant le 1er janvier 2011
• absence de politique, travaux basés sur l’identité du patient
• charte en 2005 non formalisée, absence de procédures
• pas de réunion Cellule IdV depuis 2 ans (membres bur. des Adm)
• pas de communication sur l’IdV (Intranet, GED, …)
• EPP (2007) : mise en place des bracelets au bloc et aux urgences
CONTEXTE
Depuis le 1er janvier 2011 :
• nouveaux membres CIV, réunion (1/mois)
• périmètre IdV élargi , bracelet pour tous
• charte réactualisée, 4 procédures diffusées dans la GED,
• communication : page intranet, flashoxygène, affiche,…
• projet de GDR a priori aux urgences
Certification HAS (novembre 2011) :
• 2 réserves (2 PEP) dont cr.15a (Id patient, score : 73%),
• 11 recommandations dont cr.8d (GDR a priori, score : 59%)
2012 - 2013 :
• CIV : commission de la CME,
• sous-groupes de travail / thème : formation, procédures,
cartographie, …
• gestion des risques a posteriori : CREX spécifique IdV
IDENTIFICATION DU PATIENT
Démarche d’amélioration de la qualité et sécurité
des patients
• un processus de soins systémique,
systématique, pluri-professionnel,
• chaque phase du processus est source
d’erreurs potentielles pouvant mettre en jeu la
sécurité du patient.
OBJECTIFS VISÉS
Objectifs :
 fiabiliser l’identification du patient à toutes les
étapes de sa prise en charge aux urgences
 diminuer les erreurs liés à l’identification du patient
 former les personnels d’accueil administratif ET les
professionnels de santé à l’IdV et à la gestion des
risques
 sensibiliser le patient : acteur de son identification
But : contribuer à l’amélioration de la qualité et sécurité de
la prise en charge du patient admis aux urgences
RÉSULTATS ATTENDUS ET MESURABLES
• identifier et hiérarchiser les risques liés à
l’identification du patient
• élaborer une cartographie des risques
• mettre en place un plan d’actions en réduction
de risque
• assurer un suivi des risques résiduels
MÉTHODE
l’Analyse Préliminaire des Risques
APR*
démarche de gestion des risques a priori
* APR : Méthode analytique, inductive, qualitative et semi-quantitative d’analyse des
risques mise en œuvre pour identifier les situations dangereuses et les scénarios
d’accidents associés
DÉFINITION
Scénario d’accident : enchaînement ou combinaison
d’événements aboutissant à un accident
Système : ensemble d ’éléments (naturels, humains,
sociaux, techniques, matériels, logiciels,
financiers,...) en interaction, organisé pour
remplir une activité donnée et atteindre des
objectifs, dans des conditions données (délais,
financières, environnements…)
Source : cours de A. Desroches ECP, GRS 09-10
MÉTHODE : APR
Le processus de l’APR se décline en 2 phases :
• cartographie des SITUATIONS DANGEREUSES
• cartographie des RISQUES
APR système
• analyser le système : comprendre le système,
besoin fondamental, fonctions principales,
performances et contraintes
• élaborer une cartographie des dangers
• évaluer les interactions Dangers / Système
Cartographie des situations dangereuses
APR scénario
• établir les éléments d’évaluations des risques
(échelles de gravité et de vraisemblance)
• établir, à partir des éléments d’évaluations, les
éléments de décision (échelles de criticité et
d’efforts) qui caractérisent l’acceptabilité du
risque.
• analyser, évaluer et traiter, à partir de la
cartographie des SD, les scenarii d’accidents
• définir et consolider les actions de réduction
des risques initiaux
• gérer les risques résiduels.
Cartographie des risques
APR système : analyse fonctionnelle
Comprendre le système
Périmètre de l’étude : structure d’accueil des urgences
adultes (SAUA)
Système : identification du patient au cours de son
parcours de soins à la SAUA
Analyse fonctionnelle externe (AFE) :
un projet n’a de sens que s’il satisfait au besoin
Besoin fondamental du système : l’identification du
patient à son entrée, au cours de son parcours de soins,
lors de sa sortie permet à l’établissement de dispenser la
bonne prestation au bon patient (Méthode : APTE® (la bête à corne))
Fonction principale : identification
APR système : analyse fonctionnelle
L’AFE permet de :
situer le système dans son environnement (éléments extérieures)
Familles / Proches
Patients
Recommandations
Personnel médical
Personnel paramédical
Législation / Réglementation
Imagerie
Architecture / locaux
Bloc
Identifier le patient au cours de son
parcours de soins à la SAUA
Laboratoire
Achats
Pharmacie
Dossier patient
Système d'information
Informatique
DIM / T2A
APR système : analyse fonctionnelle
L’AFE permet de :
définir les performances à atteindre, les contraintes auxquelles
le processus d’identification du patient est exposé
Performances : objectifs quantifiés ou non à atteindre pour répondre directement au besoin
fondamental
- Satisfaction du patient
- Diminution de la gravité des conséquences des mauvaises identifications
- Indicateurs
- Délais
Identification du patient au cours de son parcours de soins à la SAUA
Contraintes : phénomène qui s’oppose à la réalisation du besoin
- Financières
- Certification
- Réglementation
- Patient
- Matériels
- Humaines
- Ethique
APR système : analyse fonctionnelle
Analyse fonctionnelle interne (AFI) : Méthode : RELIASEP
Principe : Décrire fonctionnellement le besoin, décomposer les
fonctions sous forme arborescente (capter, transformer, transmettre)
Accueillir au bureau des admissions
P1, P2, P3, P4
Recueillir les données Administratives du
patient
Rechercher l’ancien dossier
Accueillir le patient
Créer nouveau dossier (si nouveau)
Réaliser l’enregistrement administratif
Performances
P1 - Satisfaction du patient
P2 – Diminution de la gravité des
conséquences des
mauvaises Id
P3 – Indicateurs
P4 - Délais
C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7
Renseigner le registre chronologique
P1, P2, P3, P4
Identification du patient au
cours de son parcours de
soins à la SAUA
Proposer une prise en charge
adaptée
C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7
Contraintes
C1 - Financières
C2 - Certification
C3 - Réglementation
C4 - Patient
C5 - Matériels
C6 - Humaines
C7 - Ethiques
Collecter les données médico-sociales
Réaliser pré diagnostic / Diagnostic
Réaliser les prescriptions
Réaliser les examens ou explorations hors
SAUA
Administrer le traitement
P1, P2, P3, P4
Préparer la sortie
Préparer et organiser la sortie du
patient
Assurer le transport
Clôturer le dossier
C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7
Archiver le dossier
IDENTIFICATION DU PATIENT AU COURS DE SON PARCOURS DE SOINS A LA SAUA
ACCUEILLIR
LE PATIENT
Réaliser pré
diagnostic /
Diagnostic
- Accueillir le patient
- Recueillir les données Adm du patient
- rechercher l’ancien dossier
1
2
3
PREPARER ET ORGANISER
SA SORTIE
PROPOSER UNE PRISE
EN CHARGE ADAPTEE
- Créer un nouveau dossier
- Réaliser l’enregistrement Adm
- Collecter les données médico-sociales - Renseigner le registre chronologique -
-
Réaliser les
Réaliser les
examens ou
Administrer
prescriptions explorations hors le traitement
SAUA
Préparer
la sortie
Prioriser / organiser la prise en charge
Réaliser l'examen clinique
Récupérer les documents réalisés en externe
Analyser les informations collectées en externe
Elaborer la synthèse médicale
Informer des prescriptions
Recueillir le consentement du patient
Prescrire les soins / examens
Consulter les prescriptions
Réaliser les examens ou explorations internes
Tracer les actions dans le dossier
Recevoir la demande
Planifier le transport
Préparer les conditions de transport adaptées
Réaliser le transport Aller
Assurer le transport Retour
Récupérer les résultats
Interpréter les résultats
Adapter les prescriptions
Préparer et administrer les médicaments
Réaliser les soins
Tracer les actions dans le dossier
4
2
3
1
-
-
Assurer
le transport
Clôturer
le dossier
Archiver
le dossier
Faire une synthèse d'hospitalisation
Rechercher une orientation adaptée
Préparer le patient pour la sortie
Rassembler le dossier
1
Réaliser les prescriptions et courriers de sortie
Valider la sortie physique du patient
Conclure le dossier médical informatisé
Planifier le transport
Préparer les conditions de transport adaptées
Contacter le transporteur
Confier le patient au transporteur
Tracer les actions dans le dossier
- Réaliser la sortie administrative
- Assurer la cotation des actes réalisés
- Rassembler les différents éléments du
dossier et les résultat d'examens
- Archiver le dossier papier
- Tracer la présence du dossier dans les
archives
3
4
2
APR système : Cartographie des dangers
• Dangers externes : politique, insécurité,
environnement, image, …
• Dangers gouvernance : management,
stratégie, technologique, communication,
social, éthique, juridique, financier, …
• Dangers moyens techniques : infrastructures,
matériels et équipements, système
d’information, …
• Dangers activité de soins : projet,
opérationnel, facteur humain, clinique,
professionnel, …
* : source « Cartographie générique des dangers sanitaires »- projet collectif du Mastère GRS Promo 09-10 ECP
APR système : Cartographie des dangers
Dangers génériques : 14 dangers retenus / 27
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
client / patient / usager
clinique
communication
éthique
facteur humain
financier
infrastructures
insécurité
management
opérationnel
projet
politique
professionnel
système d'information
APR système : Cartographie des dangers
Processus
Danger
Générique
Danger
spécifique
Evènements ou éléments
dangereux
interruption des tâches
Organisation
Activité de
soins
absence ou mauvaise diffusion des
procédures
mauvaise gestion (afflux de patients)
défaut de transmission
Facteur
humain
défaut d'identité patient
Individu
non respect des procédures
d’identification du patient
erreur de saisie / mal écrit
Inter relations
mauvaise coordination entre les
soignants
APR système : Echelle des interactions
Dangers / Système
Indice de
priorité (IP)
Interaction
Dangers/Système
Décision d’analyse,
d’évaluation et de
traitement
Aucune interaction
1
Forte à très forte
Immédiatement
10
Forte à très forte
Ultérieurement
2
Faible à moyenne
Dans un deuxième temps
Source : cours de A. Desroches ECP, GRS 09-10
Cartographie des situations dangereuses (SD)
Usager
Famille,
entourage
Organisation
Management
Communication
Ethique
Organisation
Non respect de la confidentialité
Infrastructures Locaux
Système
Locaux non conformes à l'activité
Indisponibilté des locaux
Système
d'information
Logiciel
Données
Financiers
Projet
Gestion
financière
Contrats
Production
Opérationnel
organisation
Facteur humain
individu
Clinique
Professionnel
Acte médical
(Clinique,
traitement,
prescription)
Psychologiques
Physiques
1
2
2
1
Tracer la présence du dossier dans les
archives
Archiver le dossier papier
Rassembler les différents éléments du
dossier et les résultat d'examens
Assurer la cotation des actes réalisés
Réaliser la sortie administrative
Tracer les actions dans le dossier
Confier le patient au transporteur
Contacter le transporteur
Préparer les conditions de transport
adaptées
Planifier le transport
Conclure le dossier médical informatisé
Valider la sortie physique du patient
Réaliser les prescriptions et courriers de
sortie
Rassembler le dossier
Préparer le patient pour la sortie
Rechercher une orientation adaptée
Adapter les prescriptions
Préparer et administrer les
médicaments
Réaliser les soins
Interpréter les résultats
Récupérer les résultats
Assurer le transport Retour
Réaliser le transport Aller
Préparer les conditions de transport
adaptées
2
1
2
2
1
2
1
1
2 2
2
1
2
1
1
2
1
2
1
1
2
2
2
1
2
2
10
10
2
2
1
1
1
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
2
1
2
1
2
1
1
2
1
2
1
1
2
2
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
1
1
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
1
1
2
1
2
2
1
Absence des données dans millenium du
passage d'un patient déjà hospitalisé
2
1
1
2
2
1
2
2
2
1
2
1
1
2
1
1
Erreur de données liées à l'identité du patient
1
2
2
2
2
1
1
2
2
1
2
1
2
2
2
1
2
2
2
1
1
2
2 1
1
1
1
1
2
1
2
1
2
1
2
2
2
1
2
1
2
2
2
1
Matériels indisponibles
Panne logiciel MILLENIUM
Mauvaise Interface entre URQUAL et
MILLENIUM (doublons)
Panne ou maintenance du réseau, lenteurs ou
blocages en cas de surcharge
changement d'identité du patient
1
2
2
2
2
2
10
Défaut d'anticipation des besoins
Non réalisation des objectifs fixés dans le
projet d'établissement / CPOM
Mauvais étiquetage (données incomplètes)
2
2
1
2
2
1
incapacité de produire un nombre suffisant
d'identité par rapport aux nombres de patients
1
1
1
10
2
2
2
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
1
1
2
2
1
2
1
2
2
1
1
Sédation du patient qui altère la conscience
Fatigue, épuisement
Planifier le transport
2
1
1
1
Défaut d'équipements (Etiquettes / Bracelets)
Mauvaise prescription (Interface entre
URQUAL et Cristalnet)?
Ordonnance de sortie non établie
Stress
Agitation, irritation
Recevoir la demande
Consulter les prescriptions
Prescrire les soins / examens
Recueillir le consentement du patient
Informer des prescriptions
Elaborer la synthèse médicale
Analyser les informations collectées en
externe
Récupérer les documents réalisés en
externe
2
1
Difficulté d'accès aux informations/ MAJ
Transferts ou transports de patients assurés
par des équipes extérieures au SAU ( SMUR ou
autre transporteur)
Interruption des tâches
capacité d'accueil insuffisante
Défaut de transmission d'information
Erreur de saisie / mal écrit
Non respect des procédures d'identification du
patient
Faire une synthèse d'hospitalisation
2
1
Panne de matériel
Matériel
2
1
1
2
Absence d'information dans le livret d'accueil
2
Assurer le Clô Archiver
2
1
Indisponibilité des équipes
Absence du personnel compétent
Effectifs insuffisant
Défaut de définition des missions (fiche de
poste)
Confidentialité
Préparer la
1
1
2
2
Supports
2
Préparer et organiser la sortie du patient
Administr
2
2
Patient ou Famille qui entrave la procédure
Absence de communication envers le patient (
sur l'identitovigilance, organisation, etc…)
1
Réaliser les
Tracer les actions dans le dossier
Patient,
Client/Patient/ Résident
1
Tracer les actions dans le dossier
Physique
Défaut de respect de la réglementation
Changement de réglementation
Agression physique ou verbale
Patient réfractaire
Patient agité accompagné par les forces de
l'ordre ou les pompiers
Patient mal ou non communicant (étranger,
muet)
Homonymie
défaut involontaire d'information (absence de
documents)
Anonymat
Fausse déclaration d'identité du patient
Réaliser
Réaliser les examens ou explorations
internes
Insécurité
Défaut de connaissance ou d'interprétation de
la réglementation
Réaliser l'examen clinique
Nationale,
régionale,
locale
Réglementation
Prioriser / organiser la prise en charge
Politique
Proposer une prise en charge adaptée
Réaliser pré
Renseigner le registre chronologique
Elèments ou évèments
dangereux
Collecter les données médico-sociales
Dangers
spécifiques
Réaliser l’enregistrement administratif
Danger
Générique
Créer nouveau dossier (si nouveau)
4
Rechercher l’ancien dossier
183
Recueillir les données Administratives
du patient
124
Accueillir le
patient
Accueillir au bureau des admissions
Cartographie des risques liés à l’identification du patient
au cours de son parcours de soins au SAUA
2
Cartographie des SD : analyse
124 SD
183 SD
4 SD
8
Professionnel
3
8
Clinique
Préparer et
organiser la
sortie du patient
7
Facteur humain
20
69
26
4
Opérationnel
8
8
Projet
66
Système d'information
48
Proposer une
prise en charge
adaptée
14
Infrastructures
8
4
Ethique
81
64
4
21
Communication
2
17
Management
5
22
Client/Patient/Usagers
3
Insécurité
33
Accueillir le
patient
22
34
3
1
Politique
1
0
10
Interaction Dangers/Système forte à très forte
SD par
20
30
40
50
60
70
Interaction Dangers/Système faible à moyenne
danger
73% des SD sont liés à 3 /11
dangers : système d’information,
facteur humain, clinique et
management
0
10
20
Interactio n Dangers/Système fo rte à très fo rte
30
40
50
60
70
80
Interactio n Dangers/Système faible à mo yenne
SD par phase
52% des SD concernent la phase
: Proposer une prise en charge
adaptée (PEC)
90
APR scénario
• établir les éléments d’évaluation des risques
(échelles de gravité et de vraisemblance)
• établir, à partir des éléments d’évaluation, les
éléments de décision (échelles de criticité et
d’efforts) qui caractérisent l’acceptabilité du
risque.
• analyser, évaluer et traiter, à partir de la
cartographie des SD, les scenarii d’accidents
• définir et consolider les actions de réduction
des risques initiaux
• gérer les risques résiduels.
Cartographie des risques
APR scénario : Echelle de gravité
permet de définir l’impact en termes de préjudice ou de dommage pour le système
Classe
de
gravité
Intitulé
(classe)
Sous
index
G1
Mineure
G2
Significative
G3
Grave
G4
Critique
10
11
12
20
21
22
23
24
25
30
31
32
33
34
40
41
G5
Catastrophique
42
43
44
45
50
51
52
Intitulé des conséquences
Aucun impact sur les performances et la sécurité de l'activité
Perte de temps pour le professionnel
Signalement oral d'une mauvaise identité ou identifiant
Dégradation des performances du système sans impact sur la sécurité
Allongement du temps de passage < 1h
Désorganisation temporaire du service
Examens supplémentaires
Insatisfaction des personnels et/ou des patients
Retard de codage des actes médicaux
Forte dégradation ou échec des performances du syst sans impact sur la sécurité
Allongement du temps de passage > 1h
Remise en question des processus organisationnels
Absence de codage des actes médicaux
Absence de traçabilité du passage
Dégradation de la sécurité ou de l'intégrité du système
Surveillance et thérapeutiques supplémentaires entrainant un allongement du
séjour >3j
Invalidité temporaire / dommages réversibles
Plainte des patients avec judiciarisation donnant lieu à indemnisation
Médiatisation de l'événement
Retard de prise en charge
Forte dégradation ou échec de la sécurité ou perte du système
Décès du patient
Incapacité fonctionnelle définitive / invalidité permanente/dommages irréversibles
APR scénario : Echelle de vraisemblance
permet d’évaluer l’occurrence des gravités des conséquences des évènements redoutés
Classe de
Vraisemblance
Intitulé de la classe
V1
Impossible à improbable
Intitulés des vraisemblances
1 Moins d'1 fois tous les 5ans
T1
V2
5 ans
Très peu probable
Entre 1 fois tous les 5ans et 1 fois
2 par an
T2
V3
1 an
Peu probable
Entre 1 fois par an et 1 fois par
3 mois
T3
V4
1 mois
probable
Entre 1 fois par mois et 1 fois par
4 semaine
T4
V5
T (Période)
1 semaine
Très probable à certain
5 Plus d'1 fois par semaine
APR scénario : Echelle de criticité
Gravité
Vraisemblance
1
2
3
4
5
5
2
2
3
3
3
4
1
2
3
3
3
3
1
2
2
3
3
2
1
1
1
2
3
1
1
1
1
1
2
Classe de
criticité
Intitulé de la
classe
C1
Acceptable en
l’état
Aucune action n’est à entreprendre
C2
Tolérable sous
contrôle
On doit organiser un suivi en termes de gestion du
risque tel que le contrôle ou le transfert
Inacceptable
On doit refuser la situation et prendre des mesures
en réduction des risques
sinon … on doit refuser toute ou partie de l’activité
C3
Intitulés des décisions et des actions
Exemple : erreur de retranscription des données
d’un patient (non conscient)
PIP au cours de son
parcours de soins
à la SAUA
(système)
+
Facteur Humain
(Danger)
Situation
dangereuse
Admission ne
pouvant pas
être faite en
présence du
patient
3
+
Identité manuscrite
donnée par un
transporteur ,
Absence de
procédure
+
4
5
Erreur dans
l'identité
saisie
Retranscription
des données non
vérifiées
6
Événement contact
Événement qui met le système au
contact du danger
= facteur d’exposition
Événement
redouté
(accident)
Retard de prise
en charge
Événement amorce
Événement qui met le système au
contact du danger
= facteur d’initiation de la
dangerosité
Conséquences
APR scénario : chaque SD
Usager
Famille,
entourage
Organisation
Management
Communication
Ethique
Organisation
Non respect de la confidentialité
Infrastructures Locaux
Système
Locaux non conformes à l'activité
Indisponibilté des locaux
Système
d'information
Logiciel
Données
Financiers
Projet
Gestion
financière
Contrats
Production
Opérationnel
organisation
Facteur humain
individu
Clinique
Professionnel
Acte médical
(Clinique,
traitement,
prescription)
Psychologiques
Physiques
1
2
2
1
Tracer la présence du dossier dans les
archives
Archiver le dossier papier
Rassembler les différents éléments du
dossier et les résultat d'examens
Assurer la cotation des actes réalisés
Réaliser la sortie administrative
Tracer les actions dans le dossier
Confier le patient au transporteur
Contacter le transporteur
Préparer les conditions de transport
adaptées
Planifier le transport
Conclure le dossier médical informatisé
Valider la sortie physique du patient
Réaliser les prescriptions et courriers de
sortie
Rassembler le dossier
Préparer le patient pour la sortie
Rechercher une orientation adaptée
Adapter les prescriptions
Préparer et administrer les
médicaments
Réaliser les soins
Interpréter les résultats
Récupérer les résultats
Assurer le transport Retour
Réaliser le transport Aller
Préparer les conditions de transport
adaptées
2
1
2
2
1
2
1
1
2 2
2
1
2
1
1
2
1
2
1
1
2
2
2
1
2
2
10
10
2
2
1
1
1
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
2
1
2
1
2
1
1
2
1
2
1
1
2
2
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
1
1
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
1
1
2
1
2
2
1
Absence des données dans millenium du
passage d'un patient déjà hospitalisé
2
1
1
2
2
1
2
2
2
1
2
1
1
2
1
1
Erreur de données liées à l'identité du patient
1
2
2
2
2
1
1
2
2
1
2
1
2
2
2
1
2
2
2
1
1
2
2 1
1
1
1
1
2
1
2
1
2
1
2
2
2
1
2
1
2
2
2
1
Matériels indisponibles
Panne logiciel MILLENIUM
Mauvaise Interface entre URQUAL et
MILLENIUM (doublons)
Panne ou maintenance du réseau, lenteurs ou
blocages en cas de surcharge
changement d'identité du patient
1
2
2
2
2
2
10
Défaut d'anticipation des besoins
Non réalisation des objectifs fixés dans le
projet d'établissement / CPOM
Mauvais étiquetage (données incomplètes)
2
2
1
2
2
1
incapacité de produire un nombre suffisant
d'identité par rapport aux nombres de patients
1
1
1
10
2
2
2
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
1
1
2
2
1
2
1
2
2
1
1
Sédation du patient qui altère la conscience
Fatigue, épuisement
Planifier le transport
2
1
1
1
Défaut d'équipements (Etiquettes / Bracelets)
Mauvaise prescription (Interface entre
URQUAL et Cristalnet)?
Ordonnance de sortie non établie
Stress
Agitation, irritation
Recevoir la demande
Consulter les prescriptions
Prescrire les soins / examens
Recueillir le consentement du patient
Informer des prescriptions
Elaborer la synthèse médicale
Analyser les informations collectées en
externe
Récupérer les documents réalisés en
externe
2
1
Difficulté d'accès aux informations/ MAJ
Transferts ou transports de patients assurés
par des équipes extérieures au SAU ( SMUR ou
autre transporteur)
Interruption des tâches
capacité d'accueil insuffisante
Défaut de transmission d'information
Erreur de saisie / mal écrit
Non respect des procédures d'identification du
patient
Faire une synthèse d'hospitalisation
2
1
Panne de matériel
Matériel
2
1
1
2
Absence d'information dans le livret d'accueil
2
Assurer le Clô Archiver
2
1
Indisponibilité des équipes
Absence du personnel compétent
Effectifs insuffisant
Défaut de définition des missions (fiche de
poste)
Confidentialité
Préparer la
1
1
2
2
Supports
2
Préparer et organiser la sortie du patient
Administr
2
2
Patient ou Famille qui entrave la procédure
Absence de communication envers le patient (
sur l'identitovigilance, organisation, etc…)
1
Réaliser les
Tracer les actions dans le dossier
Patient,
Client/Patient/ Résident
1
Tracer les actions dans le dossier
Physique
Défaut de respect de la réglementation
Changement de réglementation
Agression physique ou verbale
Patient réfractaire
Patient agité accompagné par les forces de
l'ordre ou les pompiers
Patient mal ou non communicant (étranger,
muet)
Homonymie
défaut involontaire d'information (absence de
documents)
Anonymat
Fausse déclaration d'identité du patient
Réaliser
Réaliser les examens ou explorations
internes
Insécurité
Défaut de connaissance ou d'interprétation de
la réglementation
Réaliser l'examen clinique
Nationale,
régionale,
locale
Réglementation
Prioriser / organiser la prise en charge
Politique
Proposer une prise en charge adaptée
Réaliser pré
Renseigner le registre chronologique
Elèments ou évèments
dangereux
Collecter les données médico-sociales
Dangers
spécifiques
Réaliser l’enregistrement administratif
Danger
Générique
Créer nouveau dossier (si nouveau)
4
Rechercher l’ancien dossier
183
Recueillir les données Administratives
du patient
124
Accueillir le
patient
Accueillir au bureau des admissions
Cartographie des risques liés à l’identification du patient
au cours de son parcours de soins au SAUA
2
APR scénario
N
Code_Danger
Code_Phas
e
Situation dangereuse
Mauvais recueil des
données adminitratives
E21 COM
ACC
Mauvais recueil des
données adminitratives
E23 ETH
ACC
Causes
contact
Evénement redouté
E50 FH
D44 FH
J44 FH
D24 INF
Conséquences
Absence de
Mauvaise identification du Présence du
communication patient
patient
sur l'identité du
patient
procédure de contrôle de
l’identité du patient à son
accueil dans un secteur
administratif ou médicoadministratif
32 Remise en question
des processus
organisationnels
Non respect de Mauvaise identification du Présence du
la
patient
patient dans le
confidentialité
service
des
informations
relatives au
patient
?
24 Insatisfaction des
personnels et/ou des
patients
Admission ne pouvant pas Identité
Erreur dans l'identité
être faite en présence du manuscrite
saisie
patient
donnée par un
transporteur
E49 FH
Traitements déjà existants
Causes amorce dont moyens de détection ou
d'alerte
Retranscription Procédure de contrôle
d'une donnée
d'identité pour les patients
non vérifiée
conscients
2
A 65
Procédure de respect de la confidentialité
des informations relatives au patient
3
2
Agent hostile au Formation du personnel
changement
32 Remise en question
des processus
organisationnels
ACC
La création du dossier
médico-administratif
demande un déroulement
rigoureux
les agents
d'accueil
assurent
plusieurs
tâches en
même temps
Erreur de saisie ou perte
d'information dans le
dossier
Les agents
Poste de saisie administrative 24 Insatisfaction des
peuvent être
dissocié de la banque
personnels et/ou des
interrompus
d'acceuil
patients
pendant la
phase d'accueil
les agents
d'accueil
assurent
plusieurs
tâches en
même temps
Oubli d'enregistrer le
passage du le registre
ACC
La création du dossier
médico-administratif
demande un déroulement
rigoureux
Les agents
Contrôle du registre le
peuvent être
lendemain lors du bilan
interrompus
d'activité de la veille
pendant la
phase d'accueil
L'accueil et le recueil des
données administratives
se fait au niveau de la
zone d'arrivée et de la
salle d'attente
On ne peut
Erreur d'identité du patient Agitation et bruit Le secrétariat est
32 Remise en question
limiter l'accès à lors du recueil des
excessif au
partiellement isolé de la zone des processus
cette zone
données administratives niveau de la
d'arrivée
organisationnels
zone d'arrivée
1
1
2
A 67
Rédaction d'une procédure de validation
de l'identité du patient non conscient
avec une identité donnée par un
transporteur, avant sa sortie du service
4
Non respect de la
procédure avec risque
d'erreur de patient
Gestion du risque
résiduel
1
Dégradation de la sécurité
ou de l'intégrité du
système
Mauvaise vérification de
Modification
l'identité du patient lors de des pratiques
l'accueil
d'accueil
ACC
3
2
ACC
ACC
Actions de réduction des risques et
Gi Vi Ci Identification de l’autorité de décision de E Gr Vr Cr
leur application
3
4
4
2
4
1
2
3
1
A 45
Formation de sensibilisation des
nouveaux agents, reformation des agents
3 expérimentés sur les risques induits par 1
l'erreur d'identification du patient
A 85
Revoir la répartition des tâches dans le
fiches de poste des agents d'accueil
2 Basculer la ligne téléphonique vers la
3eme secrétaire
4
2
3
2
1
C2
Évaluation de la
Formation et
sensibilisation des
professionnels à la
validation de l'identité
des patients non
conscients
2 C3
Évaluation : Suivi du
nombre d'identité non
validées avant la sortie
pour des patients
accompagnés par les
transporteurs
1
1
2
3
2
3
1
2
1
11 Perte de temps pour le
professionnel
3
3
1
2
A 97
Réorganisation de la zone d'arrivée et de
la salle d'attente
C7
Recueil des plaintes du
personnel
APR SCÉNARIO GLOBALE : analyse
133 scénarii analysés (à partir des 124 SD)
dont 91 (68,4%) de criticité C2 ou C3
Criticité 3
10,5%
Criticité 1
31,6%
Gravité
Vraissemblance
1
2
3
4
5
2
3
1
1
4
7
14
7
3
18
15
2
15
7
25
4
1
3
3
2
1
5
5
Criticité 2
57,9%
Plan d’actions en réduction de risque (PARR)
Distribution des scénarii par phase, par danger
Nb scénario Nb scénario
Phase
C1
C2
Accueillir le patient (ACC)
12
21
Proposer une prise en charge adaptée (PEC)
24
38
Préparer et organiser la sortie du patient (POS)
6
18
Total
42
77
Danger générique
Politique
Insécurité
Client/Patient/Usager
Management
Communication
Ethique
Infrastructures
Système d'information
Opérationnel
Facteur humain
Professionnel
Total
POL
INS
PAT
MAN
COM
ETH
INF
SI
OPE
FH
PRF
Nb scénario
C3
9
3
2
14
Nb scénario
Nb scénario
Nb scénario
C1
0
1
12
0
2
3
3
14
3
4
0
42
C2
1
2
10
6
0
1
5
31
6
12
3
77
C3
0
1
2
1
0
0
0
6
0
4
0
14
Analyse des risques initiaux et résiduels par phase
Accueillir le patient
Préparer et organiser
la sortie du patient
Risque inacceptable
Risque M ax
Accueillir le patient
Proposer une prise en
charge adaptée
Risque to lérable so us co ntrô le
Risque M o yen
Préparer et organiser
la sortie du patient
Risque acceptable
Risque M in
Risques initiaux
Risque inacceptable
Risque to lérable so us co ntrô le
Risque acceptable
Risque M ax
Risque M o yen
Risque M in
Risques résiduels
PARR
5
5
Classe de probabilité
4
Vraissemblance
Proposer une prise en
charge adaptée
ACC
3
POS
PEC
2
1
4
3
ACC
2
POS PEC
1
0
0
1
2
3
Classe de gravité
4
5
0
0
1
2
3
Classe de gravité
4
5
Analyse des risques initiaux et résiduels par danger
Politique
Professionnel
Politique
Insécurité
Facteur hum ain
Professionnel
Risque inacceptable
Risque Max
Risques initiaux
Risque acceptable
Risque Min
PARR
5
Risques initiaux
Risque inacceptable
Risque to lérable so us co ntrô le
Risque acceptable
Risque M ax
Risque M o yen
Risque M in
5
Risques résiduels
Classe de probabilité
Vraissemblance
SI
PAT POL
INS
FH
INF
PRF
ETH
OPE
2
Ethique
4
MAN
3
Com m unication
Infrastructures
Ethique
Risque tolérable sous contrôle
Risque Moyen
Managem ent
Systèm e d'inform ation
Com m unication
Infrastructures
Client/Patient/Usager
Opérationnel
Managem ent
Systèm e d'inform ation
4
Facteur hum ain
Client/Patient/Usager
Opérationnel
Insécurité
3
ETH POL PAT
OPE
SI
MAN
INF
INS
2
COM
1
FH
COM
PRF
1
0
0
0
1
2
3
Classe de gravité
4
5
0
1
2
3
Classe de gravité
4
5
PLAN D’ACTIONS EN RÉDUCTION DE RISQUE
43 actions en réduction de risque (actions de prévention
et/ou protection) dont 10 actions prioritaires,
concernent :
•Démarche qualité
 création de procédure : admission rapide aux
urgences, rattachement de dossiers à l’admission
(logigramme), contrôle de l’identité au moment de
départ, mise en attente pour archivage après
rectification des données, validation de l’identité du
patient non conscient donnée par un transporteur,
respect de la confidentialité des informations, gestion
des identifications en cas d’afflux massif, mise à jour
de la procédure d’anonymisation des patients.
PLAN D’ACTIONS EN RÉDUCTION DE RISQUES
•Compétences et connaissances
 formation des personnels : accueil du patient en salle
d’admission, nouveaux agents à l’identification du
patient, personnels habilités à créer un dossier,
gestion des homonymes , rattachement des dossiers,
transport des patients, gestion de l’agressivité,
 sensibilisation à la procédure de contrôle de l’identité
patient, à la création des doublons, informer le patient
des risques encourus et des blocages que l’anonymat
engendre.
PLAN D’ACTIONS EN RÉDUCTION DE RISQUES
• Organisation
 réorganisation de la zone d’arrivée et de la salle
d’attente, assurer une permanence IAO 24h/24,
revoir l’habilitation des agents adm. pour assurer la
modification de l’identité, revoir les règles de
transmission des demandes de transport, reprise
systématique des dossiers à la sortie, redéploiement
du matériel informatique des chambres.
PLAN D’ACTIONS EN RÉDUCTION DE RISQUES
• Système d’information
 bloquer la création du timbre Urqual à la reprise des
données dans Millenium, créer un message de
rattachement des données médicales à un dossier
existant.
GESTION DES RISQUES RESIDUELS (GRR)
12 scénarii en criticité C2
Gravité
1
Vraissemblance
5
3
4
9
3
2
2
3
2
3
4
2
8
34
14
4
1
12
16
3
23
5
C riticité 2
9,0%
C riticité 1
91,0%
GRR
Catalogue des paramètres de sécurité
CATALOGUE DES PARAMETRES DE SECURITE
Plan de suivi : gestion des risques résiduels (GRR)
10 actions : (pratiques professionnelles, compétences et connaissances)
• Evaluation des pratiques professionnelles :
 procédure d’identification du patient,
 suivi des taux des doublons mensuel, suivi du nombre de dossiers
archivés en double, suivi du nombre de messages de rattachement,
suivi des dossiers non facturés, suivi du nombre d’identité non
validées avant la sortie pour les patients accompagnés par les
transporteurs, suivi des erreurs liées à des homonymies,
• Evaluation des formations
 validation de l’identité des patients transportés
 validation de l’identité des patients (non conscients)
DISCUSSION
Forces
• Démarche qualité / sécurité
 approche de la gestion des risques a priori : intéressement des
acteurs avec une vision différente de la problématique de
sécurité
 mise en place de la cartographie des risques liés à l’identification
du patient
 programme efficace de maîtrise des risques liés à l’identification
du patient

Plan de suivi garantissant la sécurité du système
Faiblesses
• Lourdeur
 nature et organisation de groupe de travail : charge de travail,
adaptation à la méthode, indisponibilité.
CONCLUSION
•l’identito-vigilance est un enjeu majeur pour la
continuité et la sécurité des soins
•l’identification du patient repose sur la vigilance de
tous, tout au long du parcours de soins
•partenariat patients / professionnels
Merci pour votre attention
Le groupe de travail (Cellule identito-vigilance)
Nom
Fonction
Service
François FERRIERE
Cadre supérieur de santé
Structure d’accueil des urgences
adultes
Mounir JEBABLI
Ingénieur, gestionnaire des risques
Direction Qualité – Gestions des
risques
Alain MAUROY
Cadre supérieur de santé
Service d’archivage et de gestion du
dossier patient
Laurence POUGET
Adjoint des cadres
Bureaux des admissions
Maryvonne SARTELET
Secrétaire chef de service
Structure d’accueil des urgences
adultes