La réforme des soins psychiatriques sans consentement

La loi relative aux droits
et à la protection des personnes
faisant l’objet
de soins psychiatriques
et aux modalités de leur prise en charge
CLUB 10-13 5 juillet 2011
Brigitte de LARD
Juriste, Consultante
Centre de droit JuriSanté
La réforme des soins psychiatriques sans
consentement
ATTENTION: document non réactualisé
depuis la publication de la loi
Le projet de loi
 Il est relatif « aux droits et à la protection des personnes faisant





l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en
charge »
Enregistré à l’Assemblée Nationale le 5 mai 2010
Adopté en troisième lecture le 22 juin 2011
Prise d’effet au 1er août 2011
Dispositions transitoires, notamment quant à l’intervention du
JLD
Saisine du conseil constitutionnel?
Les grands principes
oPrincipe 1: La substitution des soins sans consentement à
l’hospitalisation sous contrainte
Art.L.3211-2-1 CSP: Une personne faisant l’objet de soins
psychiatriques sans son consentement est prise en charge :
- 1° Sous la forme d’une hospitalisation complète
- 2° Sous une autre forme incluant des soins ambulatoires,
pouvant comporter des soins à domicile, et le cas échéant des
séjours effectués dans un établissement.
Lorsque les soins prennent la forme prévue au 2°, un programme de
soins est établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil. Ce
programme, dont le contenu est fixé par décret, définit le ou les
types de soins, les lieux de leur réalisation et leur périodicité
Les grands principes
o Principe 1: La substitution des soins sans consentement à
l’hospitalisation sous contrainte
 Le principe: permettre d’offrir des alternatives à
l’hospitalisation à temps complet
 Il s’agit de « dissocier les modalités des soins de la
mesure des soins sans consentement » (projet de loi)
 Il s’agit également de « décharger » les proches de la
responsabilité d’une demande d’hospitalisation
 Exclu pour les patients détenus
Les grands principes
o Principe 2: Mise en place d’un période d’évaluation initiale:
« Lorsqu’une personne est admise en soins psychiatriques sans son
consentement, elle fait l’objet d’une période d’observation et de soins
initiale sous la forme d’une hospitalisation complète = 72h
Dans les 24h suivant l’admission:
- un médecin réalise un examen somatique complet
- + un psychiatre de l’établissement d’accueil établit un certificat médical
constatant l’état mental de la personne et confirmant ou non la
nécessité de maintenir les soins au regard des conditions d’admission.
Ce psychiatre ne peut être l’auteur du [des] certificat médical à l’origine
de l’admission.
Les grands principes
o Principe 2: Mise en place d’un période d’évaluation initiale:
Dans les 72h suivant l’admission, un nouveau certificat médical est
établi dans les mêmes conditions.
Lorsque les deux certificats ont conclu à la nécessité de prolonger
les soins, un psychiatre de l’établissement propose dans un avis
motivé, établi avant l’expiration du délai de 72h:
 la forme de la prise en charge
 et, le cas échéant, le programme de soins »
Les grands principes
o Principe 2: Mise en place d’un période d’évaluation initiale:
Dans les 72h suivant l’admission, un nouveau certificat médical est
établi dans les mêmes conditions.
Lorsque les deux certificats ont conclu à la nécessité de prolonger
les soins, un psychiatre de l’établissement propose dans un avis
motivé, établi avant l’expiration du délai de 72h, la forme de la
prise en charge et, le cas échéant, le programme de soins »
Les grands principes
 Important, pour les établissements MCO en particulier les
services d’urgences:
Art. L. 3211-2-3. – Lorsqu’une personne remplissant les conditions
pour être admise en soins psychiatriques [sans consentement] est
prise en charge en urgence par un établissement de santé qui
n’exerce pas la mission de service public (soins sans
consentement], son transfert vers un établissement exerçant cette
mission est organisé, selon des modalités prévues par convention,
dans des délais adaptés à son état de santé et au plus tard sous
48h.
La période d’observation et de soins initiale prend effet dès le début
de la prise en charge
Les grands principes
o Principe 3: Création d’un collège de soignants
 Composition:
- Un psychiatre participant à la prise en charge
- Un psychiatre ne participant pas à la prise en charge
- Un représentant de l’équipe pluridisciplinaire participant à la
PenC
 Mission: consultation dans diverses situations:
- Procédure de levée immédiate de la mesure
- Soins sans consentement excédant un an
- Modalités de prise en charge ou levée de la mesure en cas de
soins sans consentement décidés par le préfet, si UMD ou
irresponsabilité pénale
Les grands principes
o Principe 4: Changement du régime des sorties
 Suppression des sorties d’essai
 Constat: « Dans les faits, certains patients pour lesquels les
médecins jugent nécessaire de maintenir un cadre structurant
et contraignant demeurent parfois plusieurs années en sortie
d’essai. Si elles répondent aux besoins réels, ces pratiques
n’entraient pas dans les prévisions du législateur de 1990. Il
est donc nécessaire d’adapter les textes »
 Conséquences:
- La réintégration progressive des patients se fera
désormais dans le cadre de l’hospitalisation à temps
partiel ou des soins ambulatoires
- Les sorties < 12h sont maintenues
Les grands principes
o Principe 4: Changement du régime des sorties
 Sorties de coure durée maintenues: Art.L.3211-11-1 CSP
 Elle devaient déjà être accompagnée par un ou plusieurs
membres du personnel de l’établissement
 Elles peuvent être désormais également accompagnées par:
 Un membre de la famille
 La personne de confiance
D’où l’intérêt d’en désigner une?
Les grands principes
o Principe 5: Le juge des libertés et de la détention
 NOUVEAU: saisine systématique
 Cette disposition fait suite aux QPC 26/11/2010 + 9/06/2011:
Le conseil constitutionnel a censuré le dispositif d’HO/HDT en
ce qu’il ne prévoit pas d’intervention systématique du juge à
J15
 Le juge peut être saisi à tout moment par certaines personnes
(c’était déjà le cas, L.3211-12)
 Peut se saisir lui-même d’office
 L’avis du collège est obligatoire dans certains cas (UMD,
hospitalisation suite à poursuites pénales…)
Les grands principes
o Principe 5: Le juge des libertés et de la détention
La procédure de saisine systématique: Art.L.3211-12-1
 Il est automatiquement saisi et doit se prononcer
 avant J15 à partir de l’admission en soins sans
consentement (ex-HO ou ex-HDT)
 Avant J15 en cas de décision d’hospit.complète
 Avant un délai de 6 mois en cas d’hospitalisation sur le
fondement art.706-135 CPP OU décision JLD saisi sur
requête OU absence de levée de mesure malgré avis
médical contraire (en ex-HO)
Les grands principes
o Principe 5: Le juge des libertés et de la détention
La procédure de saisine systématique: Art.L.3211-12-1
 Délais prolongés de 15 jours en cas d’expertise
 La saisine du JLD est accompagnée d’un avis conjoint de 2
psychiatres (l’un intervenant dans la PenC, l’autre non)
 L’ordonnance peut être prise sans audience préalable
 Le JLD peut ordonner la mainlevée de la mesure
d’hospitalisation complète
 Il peut alors décider la mise en place d’un programme de
soins
Les grands principes
o Principe 5: Le juge des libertés et de la détention
La procédure de saisine systématique: Art.L.3211-12-1
 A l’audience, le patient est entendu; pour motifs médicaux, il
peut être assisté/représenté par avocat.
 L’audition peut se faire à distance
 Organisation à mettre en place: système de télécomm’,
salle dédiée, Recours au collège…
 Règles procédurales strictes: délai, appel suspensif ou non…
Les grands principes
o Principe 5: Le juge des libertés et de la détention
 Lorsqu’il est saisi sur requête (hors intervention
systématique)
 Il peut décider la mainlevée de la mesure
d’hospitalisation complète
 Sous un délai max de 24h
 Pour mise en place d’une mesure alternative (programme
de soins)
 Peut-il ordonner la levée d’une mesure de soins sous
contrainte sans hospitalisation complète?
Les grands principes
o Principe 7: Les droits du patient:
 Art.L.3211-3:
 La loi pose une obligation d’information à chacune des
étapes de la procédure: maintien des soins ou définition
du mode de PenC
La procédure des soins sans consentement
sur décision du directeur
o Il s’agit de l’ex-HDT
o La procédure s’appelle désormais: « Admission en soins
psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril
imminent »
o Conditions (presque) inchangées:
 Les troubles mentaux rendent impossible le
consentement
 L’état mental de la personne impose des soins immédiats
assortis soit d’une surveillance médicale constante
justifiant une hospitalisation complète, soit d’une
surveillance médicale régulière justifiant une prise en
charge sous la forme mentionnée au 2° de l’article L.
3211-2-1.
La procédure des soins sans
consentement sur décision du directeur
o A côté du péril imminent, est posée une procédure d’urgence:
Art.L.3212-3
 Conditions
 Demande d’un tiers
 Urgence
 Risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade
 À titre exceptionnel
 Procédure
 Admission au vu d’un seul CM
 Par un médecin pouvant émaner de l’établissement
 Dans ce cas, les CM de H24 et H72 doivent émaner de
deux psychiatres différents
La procédure des soins sans
consentement sur décision du directeur
o Déroulement de la procédure
 Art.L.3212-4: Lorsque l’un des deux certificats médicaux (H24
et H72) conclut que l’état de la personne ne justifie plus la
mesure de soins, le directeur de l’établissement d’accueil
prononce immédiatement la levée de cette mesure
Cette levée de la mesure est de droit!
 Sinon, le directeur prononce le maintien de la mesure et
« retient » le mode de PenC proposé par le psychiatre
 Idem pour toute modification de la PenC
Les grands principes
 L’art.L.312-9 reprend les cas de levée par le directeur de la
mesure sur demande de la CDSP ou du demandeur aux soins
 Mais le directeur peut écarter cette demande!
« le directeur n’est pas tenu de faire droit à cette demande
lorsqu’un certificat médical ou, en cas d’impossibilité
d’examiner le patient, un avis médical, établi par un
psychiatre de l’établissement et datant de moins de 24h
atteste que l’arrêt des soins entraînerait un péril imminent
pour la santé du patient. Le directeur de l’établissement
informe alors par écrit le demandeur de son refus en lui
indiquant les voies de recours »
La procédure des soins sans
consentement sur décision du Préfet
o Il s’agit de l’ex-HO
o La procédure s’appelle désormais: « Admission en soins
psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat »
o Art.L.3213-1
o Conditions inchangées:
 La personne est atteinte de troubles mentaux
nécessitant des soins
 Elle compromet la sûreté des personnes ou porte
atteinte, de façon grave, à l’ordre public
La procédure des soins sans
consentement sur décision du Préfet
Procédure générale inchangée:
Mêmes critères
HYPOTHESE:
Personne dont les
troubles mentaux
nécessitent des soins
et compromettent la
sûreté des personnes
ou portent gravement
atteinte à l’ordre public
+ Certificat
Médical
Hors psychiatre
exerçant dans
l’établissement
Décision
du Préfet
La procédure des soins sans
consentement sur décision du Préfet
o Commentaires:
 Dans un délai de trois jours francs suivant la réception du
certificat médical H72, le préfet « décide de la forme de prise
en charge, en tenant compte de la proposition établie, le cas
échéant, par le psychiatre et des exigences liées à la sûreté
des personnes et à l’ordre public. Il joint à sa décision, le cas
échéant, le programme de soins établi par le psychiatre »
 Dans l’attente de la décision, le patient reste en HC
 L’avis du collège est requis dans certains cas (706-135, UMS)
o



La procédure des soins sans
consentement sur décision du Préfet
Commentaires:
La procédure de « danger imminent » en ex-HO est maintenue
Dans ce cas, la période d’observation démarre dès le début
des mesures provisoires
Art.L.3213-3: Après le 5e jour et au plus tard le 8e jour puis
dans le mois qui suit la décision ou, le cas échéant, suivant la
mesure provisoire et ensuite au moins tous les mois, la
personne malade est examinée par un psychiatre qui établit
un certificat médical circonstancié confirmant ou infirmant, s’il
y a lieu, les observations contenues dans les précédents
certificats. Ce certificat précise si la forme de prise en charge
demeure adaptée et, le cas échéant en propose une nouvelle
La procédure des soins sans
consentement sur décision du Préfet
o Commentaires
 Lorsqu’un psychiatre de l’établissement estime que l’état de
santé d’une personne faisant l’objet de soins psychiatriques
sans son consentement sur décision du directeur nécessite
des soins et compromet la sûreté des personnes ou porte
atteinte de façon grave à l’ordre public, il en est donné
aussitôt connaissance au préfet qui peut prendre une mesure
d’admission en soins sur la base de l’article L. 3213-1.
 Procédure particulière de levée de la mesure en cas
d’irresponsabilité pénale ou de séjour en UMD
- Avis préalable du collège
- Avis concordants de 2 psychiatres
La procédure des soins sans
consentement sur décision du Préfet
o Commentaires
 Dispositions diverses sur:
- Levée à tout moment de la mesure par le préfet (L3213-4)
- Information par le directeur au préfet quand un CM atteste
que les conditions de la mesure ne sont plus réunies
(Art.L.3213-5)
- Procédure en cas de refus par le préfet de lever la mesure
d’hospitalisation complète: saisine JLD L3213-5 + examen par
2e psychiatre L3213-9-1
- Possibilité de transformation d’une procédure sur décision
directeur (ex-HDT) en procédure sur décision du préfet (exHO) – L.3213-6
Autres apports du projet de réforme
 Prise en charge des détenus en psychiatrie
 Révision des dispositions pénales (modification des quantums) –
Art.L.3215-1s
 Le unités pour malades difficiles (UMD) font désormais l’objet
d’une définition légale et non seulement réglementaire
 CDHP devient CDSP
 ARS et organisation des activités - L.3221-4-1
o désignation des établissements concernés
o CPOM et projet d’établissement
o Organisation de la réponse aux urgences psychiatriques
o Conventions à conclure par les établissements de santé
concernés
Pour tout renseignement:
Nadia HASSANI
[email protected]
01 41 17 15 43