Traitement pharmacologique de la dépression
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Caractéristiques et traitements de la dépression bipolaire Jean-Michel Aubry Service des Spécialités Psychiatriques Département de Santé Mentale et de Psychiatrie Hôpitaux Universitaires de Genève 27 janvier 2017 Quadrimed Conflits d’intérêt Jean-Michel Aubry a reçu des honoraires versés sur un compte universitaire servant à financer des projets de recherche, pour des conférences et pour sa participation à des advisory board de la part de: AstraZeneca, Bristol Myers, Eli Lilly, Glaxo-SmithklineBeecham, Janssen, Lundbeck, Organon, Otsuka, Servier, Vifor. La dépression bipolaire 1. Caractéristiques de la dépression bipolaire 2. Rôle des antidépresseurs 3. Autres approches pharmacologiques Prévalence des troubles bipolaires Données actuelles : 2 à 3 %, plus si l’on tient compte de tous les sous-types du « spectre bipolaire ». Manie Hypomanie Normothymie Dépression légère à modérée Dépression sévère Variations d'humeur Cyclothymie normales Goodwin et Jamison, 2007 Bipolaire II Bipolaire I Co-morbidités troubles bipolaires et autres diagnostics psychiatriques 5-10% 9-20% Trouble anxieux généralisé TDAH 39-55% 25-38% Troubles liés à l’abus de substances Trouble panique Troubles bipolaires Trouble obsessionnel compulsif Troubles de personnalité Troubles alimentaires Phobie sociale 8-30% Boylan et al 2004 13-25% 8-20% 3-15% Ages de début du TB I Baldessarini et al, World Psy 2012 Hasler et al 2015 Dépression bipolaire • Le trouble bipolaire commence par un épisode dépressif dans 50-60% des cas. • Le trouble bipolaire II commence plus souvent avec une dépression. • Le trouble bipolaire I commence plus souvent avec un épisode maniaque. • La polarité et les caractéristiques de l’épisode initial sont un bon prédicteur de la morbidité future du tableau clinique. Baldessarini et al Act Psy Scand 2013 Dépression bipolaire Les patients dont le TB a commencé avec un épisode dépressif ont tendance à avoir: des épisodes dépressifs plus longs, plus de récidives, des comportements suicidaires plus marqués. Perugi et al, Comp. Psychiatry 2000; Kawa et al, Bipolar Disorder 2005; Chaudhury et al J Affect Disord 2007 Dépression bipolaire versus unipolaire • Pas de caractéristiques pathognomoniques de la dépression du TB I comparé au trouble unipolaire. • Mais…. certaines caractéristiques sont plus fréquentes dans chacune des 2 entités cliniques. Caractéristiques de la dépression suggérant un TB I Bipolaire Premier épisode avant 25 ans très fréquent Caractère saisonnier fréquent Plaintes somatiques occasionnel Symptômes atypiques Variations d’humeur rapide, on/off fréquent très fréquent Unipolaire parfois occasionnel fréquent occasionnel rare Mitchell et al, Bipolar Disord 2008 Caractéristiques de la dépression suggérant un TB I Bipolaire Unipolaire Ralentissement psychomoteur fréquent niveau d’activité plus élevé Dépression récurrente, épisodes brefs (moins de 3 mois). fréquent parfois Episodes dépressifs récurrents (plus que 3) fréquent parfois positive pour TB surtout positive pour TU Anamnèse familiale (mais souvent plus de 6 mois) Caractéristiques de la dépression suggérant un TB I Bipolaire Unipolaire Dépression post-partum assez fréquent parfois Symptômes psychotiques assez fréquent moins fréquent hypersomnie plutôt que insomnie insomnie plutôt que hypersomnie Sommeil Dépression et TB I • 1er épisode avant 25 ans • Hypersomnie, hyperphagie • Ralentissement psychomoteur • Labilité de l’humeur • Symptômes psychotiques Mitchell et al, Bipolar Disord 2008 Caractéristiques de la dépression suggérant un TB II • Symptômes atypiques (hyperphagie, prise pondérale) • Hypersomnie • Agitation psychomotrice • Idées de dévalorisation ++ • Troubles de concentration + Benazzi, Psychiatry Res 2002; Benazzi J Affect Disord 2003 Dépression et trouble unipolaire • Insomnie avec difficultés d’endormissement • Baisse de l’appétit, perte pondérale, plaintes somatiques • Niveau d’activité plus élevé Mitchell et al, Bip Disorder 2008 Nombre de symptômes maniaques lors d’un épisode dépressif chez 1400 patients avec TB Goldberg JF et al., Am J Psychiatry 2009 Symptômes résiduels et risques de rechutes Judd et al, Arch Gen Psychiatry 2008 La dépression bipolaire 1. Caractéristiques de la dépression bipolaire 2. Rôle des antidépresseurs 3. Autres approches pharmacologiques Antidépresseurs: quelle efficacité et quelle durée pour le traitement ? Effet d’un AD lors d’un état mixte Kaplan-Meier Curve for Time to Recovering/Recovered by Antidepressant Use Goldberg et al., Am J Psychiatry 2007 Effet d’un AD lors d’un état mixte • Délai jusqu’à la rémission symptomatique n’est pas plus rapide avec l’adjonction d’un AD à un SH comparé à un SH en monothérapie. • Patients avec état mixte ayant reçu un AD avaient des symptômes maniaques plus sévères à 3 mois de follow-up que les patients n’ayant pas pris d’AD. • Patients avec TB I (70%) ou II, avec un épisode dépressif ayant répondu à un traitement AD + SH et euthymique pendant 2 mois. • Randomisé pour arrêter l’AD ou le continuer pendant une période de 1-3 ans. • Dans les 2 groupes le SH était maintenu Résultats • Pas de bénéfice de la continuation de l’AD sur le nombre et la sévérité de nouveaux épisodes dépressifs. • Pas d’augmentation du temps passé en rémission. • La présence de cycles rapides antérieurement au traitement AD était accompagnée de 3 fois plus d’épisodes dépressifs chez les patients qui avaient continué l’AD versus ceux qui l’avaient arrêté. Risques de virage hypo/maniaque • La majorité des études récentes ne montre pas de risque significatif de virage hypo/maniaque lors de traitement AD, en monothérapie et en association avec un SH. • Sauf…. pour les patients avec TB I, présence de cycles rapides ou plusieurs essais de traitements AD. Amit and Weizman, Depress Res Treat, 2012 Que disent les guidelines et recommandations officielles ? Utilisation des antidépresseurs (AD) • Controverse non résolue sur l’utilisation des antidépresseurs pour la dépression bipolaire. • Etudes réalisées ne soutiennent pas l’efficacité des AD et le niveau d’évidence est relativement faible… • Niveau d’évidence un peu meilleur pour les TB II mais bcp de biais méthodologiques… • Le nombre d’essais avec un AD est associé avec une mauvaise réponse au traitement du TB à long terme et à une polypharmacie. Utilisation des antidépresseurs (AD) 2013 Recommandations de la Société internationale des troubles bipolaires • On peut ajouter un AD au traitement SH chez un patient avec TB I ou II lorsqu’il y a une réponse positive antérieur à un AD. • Mais…éviter de donner un AD lorsqu’il y a au moins 2 symptômes maniaques associés ou lors de cycles rapides. • Pour le traitement de maintien, un traitement AD peut être envisagé si l l’humeur devient dépressive après l’arrêt de l’AD. • Ne pas prescrire d’AD si il y a une anamnèse de virage hypomaniaque, maniaque ou mixte ! • Ne pas prescrire d’AD lorsqu’il y a une instabilité marquée de l’humeur, avec beaucoup d’épisodes. • Arrêter sans attendre l’AD lors d’état mixte. La dépression bipolaire 1. Caractéristiques de la dépression bipolaire 2. Rôle des antidépresseurs 3. Autres approches pharmacologiques Lithium Niveau d’évidence Faible niveau d’évidence en monothérapie Recommandations 1er choix en monothérapie ou association Remarques Effet stabilisateur de l’humeur long terme et prévention du suicide Marge thérapeutique étroite Köhler et al, Pharmacopsychiatry 2014 Lamotrigine Niveau d’évidence Recommandations Etudes principalement 1er ou 2eme choix négatives (4/5 RCTs) Effet antidépresseur modeste dans une métaanalyse Remarques Limitation supplémentaire avec la nécessité d’augmenter lentement la posologie Bonne tolérance Köhler et al, Pharmacopsychiatry 2014 Valproate Niveau d’évidence 4 RCTs positifs mais effet modeste Recommandations 2eme ou 3eme choix dans la majorité des guidelines Remarques Effet stabilisateur long terme mal démontré Prise pondérale Köhler et al, Pharmacopsychiatry 2014 Quétiapine Niveau d’évidence 3 RCTs en monothérapie (300 ou 600 mg/d) vs placebo, avec grands collectifs de patients Recommandations 1er choix dans tous les guidelines récents Remarques Semble efficace pour la dépression lors de TB I ou II Protège contre les virages hypomanes/maniaques Sédation et prise pondérale Köhler et al, Pharmacopsychiatry 2014 Olanzapine Niveau d’évidence 2 RCTs positifs mais niveau d’évidence assez faible en monothérapie Recommandations Proposé en 2eme choix dans la plupart des guidelines Remarques Meilleurs résultats lors d’association avec la fluoxétine Sédation et prise pondérale Köhler et al, Pharmacopsychiatry 2014 Lurasidone Niveau d’évidence 2 RCTs positifs en monothérapie ou combinaison avec le lithium ou valproate Recommandations Mentionné dans le CANMAT update 2013 comme 2eme choix Remarques Pas de prise pondérale mais effets extrapyramidaux dose dépendant Nécessité de prendre la lurasidone avec un repas Köhler et al, Pharmacopsychiatry 2014 Traitement de la dépression bipolaire Pharmacothérapie Psychothérapie individuelle Groupale Traitement épisode aigu, et prévention des rechutes Psychoéducation patient famille Conclusions • Le traitement de la dépression bipolaire reste un défi en 2017 ! • Le rôle des antidépresseurs est controversé. Leur prescription est particulièrement délicate lors de TB I mais reste possible en respectant certains critères. • Par d’antidépresseurs en monothérapie. • Le lithium, la lamotrigine et la quétiapine sont recommandés en 1er choix dans les guidelines. • Différentes approches psychothérapeutiques sont également recommandées pour le traitement de la dépression bipolaire. Merci de votre attention
