La presbytie : les nouveaux traitements

Lapresbytie:lesnouveaux
traitements
CABINETMEDICAL"Qualitophta"
Adressedusite:www.docvadis.fr/patrice-godard
Lapresbytieestunphénomènenaturelethabituelcheztouslesindividusàpartirdela
quarantaine.C'estlaperteprogressivedelacapacitévisuelledeprès:impossiblitéàla
lecture,autravailsurécran,auxactivitésrapprochées.......Cettedifficultéenvisionde
prèsetàmidistancevaprogresserlentementetinéluctablementjusqu'àsestabiliservers
60ans.20millionsdepersonnessontàcejouratteintesenFrance,etchaqueannée700
000personnesdécouvrentcehandicapvisuel.Depuisdessiécles,elleestcompensée
parleportdeverrescorrecteursadaptésquiserontrégulièrementréajustés.Maisla
nécessitéd'unportdeverrescorrecteursàunâgeprécoceestleplussouventmalvécue
etn'estpastoujourscompatibleaveclesactivitésdechacun(loisir,profession,sports,
vierelationelle.....etc....).Ainsidepuis10ans,leslaboratoiresderechercheetles
ophtalmologistesontélaboréd'autresprincipesdecorrection:ilexisteaujourd'huides
traitementschirurgicauxmodernesetfiables.Cestraitementssontenamélioration
constante,deplusenplusbiencodifiés,stablesettrèsefficaces.Ilsnepeuvent
cependantpasêtreproposésàtoutlemondeetaussiparfoisauprixd'uncompromis
acceptabled'unevisiondeloinmoinsperformante.
Définitions:
Lapresbytieestuneamétropieenvisionrapprochée:c'estl'impossibilité
croissanted'obtenirunevisionnetteenlecture,surécranetprogressivement
pourtoutesactivitésde0à60cm.Elleestsecondaireauvieillissement
précocedelalentilleaccomodativenaturelledel'oeil:lecristallin.
Lecristallinestsituéàl'intérieurdel'oeil,justeenarrièredel'iris.Ilest
suspenduàunmusclecirculairecontractile:lemuscleciliaire.
Sousl'effetdestimuliscérébraux,lacontractiondecemuscleciliaireentraine
unedéformationducristallinavecunbombementantérieuretainsiune
modificationdesonpouvoirréfractif:c'estlephénomèned'accommodation.
Cetteaccommodationvisuellepermetderestitueruneimagenettesurla
rétineensituationdevisionrapprochée:lecture,écran...etc....
Levieillissementnaturelducristallin,verslaquarantaine,concourtaune
diminutionprogressivedesonélasticitéjusqu'àunerigidificationinéluctable(
vers60ans).Lestadesuivantduvieillissementdecettelentilleestsapertede
transparence:c'estledébutdelacataracte.
Lacontractiondumuscleciliairen'estplusefficacesurlecristallinvieilliet
n'entraineplussadéformation:c'estlapertedel'accommodationet
l'impossibilitéderestitueruneimagenettesurlarétine:lesobjetsrapprochés
nesontplusvusnettement.Ladistanceàlaquellelesyeuxlisaientva
augmenteraufuretàmesurejusqu'àdevenirimpossible.
Lapresbytietoucheinévitablementtoutlemondemaissonâged'expression
cliniqueestplusoumoinsprécoceselonledéfautvisuelpréexistant.
Lesamétropes(sansdéfautvisuel)sonthandicapésàpartirde45ansen
moyenne.
Leshypermétropessonthandicapésplusprécocemment,parfoisdès35ans.
Eneffetetparticuliérement,encasd'hypermétropiefaibleméconnueoude
portinsuffisantdelacorrectionantérieure,l'accommodationestdéjàsollicitée
envisiondeloin.Ainsi,l'effortaccrud'accommodationpourlavisiondeprés
devientplusprécocemmentimpossible:leressentidepertedevisiondelecture
survientplustôt.
Al'inverse,lesmyopesserontprivilégiésetconserverontunecapacitéàla
visiondeprèspluslongtemps.Ilssontégalementtouchésparlapresbytie,
maissousconditionparfoisd'ajusterladistancedelecture,lavisionde
prèsdemeurepossibleenretirantlacorrectionoptiqueportée.Lesmyopes
faiblesetmoyens(de-1.50à-4.00)compensentainsilapresbytieenlisant
sanscorrectionoptiquesouventjusquàplusde55-60ans.
Lapertedelavisiondeprés(lecture)etàmidistance(ordinateur)
s'accompagneleplussouventdesensationsdepicotement,defatiguabilitéet
d'irritabilité,delarmoiementetdecéphalées(migraines).
Lecristallinvadeplusperdredesatranparence(débutdelacataracte)etles
capacitesvisuellesglobalessedégradentdemanièreprogressiveplusou
moinsressentiesparchacunselonsaprofessionsesactivitésetses
exigencesvisuelles.
Lasensibilitéauxcontrastes(visiondiurneetnocturne)diminue,lescouleurs
seternissent,desphénomènesvisuelsinhabituelscommedes
éblouissements,desflashscolorés,desmigrainesapparaissent,puisl'acuité
visuelle(nettetévisuelledeloin:conduite,télévision....etc...)diminue
lentement.
Pourchacun,leressentiestvariableetlesdemandesd'améliorationdela
visionsontdifférentes.
Lacorrectiondelapresbytiepeutêtreréaliséeàl'aidedeméthodesmultiples
etparfoisassociées:verrecorrecteur,lentilleprécornéenne,lasercornéen
photoablatif,implantmonooumultifocalintraoculaire.
Traitements:
Lunettes:verrescorrecteurs
C'estlemoyenleplusancienettoujoursleplusrépandupourcorrigerla
presbytie.Lesverrescorrecteurssontmultiplesetfacilementadaptésau
défautdechacun(presbytieisoléeouassociéeàuneamétropiedeloin).Un
contrôlerégulierdesavuepermetderéajusterlacorrectionaufildesannées.
Ondistingue:
Verremonofocalpourlacorrectiondeprès.
Verreproximalpourlacorrectiondeprèsetdemidistance(écran)
Verreprogressifpourlacorrectiondetoutedistance
Lentillesprécornéennes:
Lacorrectiondesamétropiesdeloin,surtoutcommelamyopie,estpossible
parleportdelentillesdepuislongtemps.
L'améliorationdesmatériaux,desconceptsréfractifsetdesprocédésde
fabricationpermettentmaintenantdeproposerfacilementdeslentilles
progressivessouplesàrenouvellementmensuelouquotidien.
Leconceptestdeproposerunecorrectionsimultanéedelavisiondeloinetde
prèssurunesurfaceoptiqueunique.
L'adaptabilitécérébraleetcognitiveentrentenjeupoursélectionnerleszones
decorrectionpréférentiellesdelalentilleselonladistancedevision(deloinou
deprès).
Encasd'amétropiepréexistante(etsurtoutl'hypermétropie),ellesera
corrigéeainsiparlalentilledemanièrebénéfiqueautantquelapresbytie.
L'adaptationestpluslonguechezlemyope,quipréfereralongtempslavision
deprèssansaucunecorrection.
L'emmetropeseraleplussouventdéçupuisqueleconceptréfractifdelalentille
seragénantpoursavisiondeloinquis'entrouvemoinsperformantequesans
lentille.
Pourlemyopefaible,uneautresolution,dite"correctionenbascule",peutêtre
proposée:lentillemonofocalecorrectriceenvisiondeloinsurl'oeildirecteuret
correctionmonofocalesousévaluée(delavaleurdelapresbytie)surlalentille
del'oeildominéquiluipermettradelire.
Desessaisetuneadapatationseronttoujoursréalisésavantlaprescription
définitive.Uneréévaluationannuelledelavisionetdel'étatcornéen(tolérance
auportdelentilles)permettrad'adapterlacorrectionaufildesannées.
Laserréfractifcornéen:
LelaserréfractifExcimeremetunrayonultravioletquivasculpterlacornée
avecuneprécisiondel'ordreduquartdemicron:soitunquartdemillièmede
millimètre.
Lacorrectiondesamétropiesenvisiondeloinestréaliséedepuisplusde10
ansparl'utilisationdelaserdetypeEximer.Lesinterventions(PKR,LASIK
...etc....)ontpourprincipedemodelerledioptreréfractifcornéen(paramètres
précalculésdeprofondeur,diamètre,progressivitéetcentrage)parle
faisceaudulaserafindecorrigerledéfautdevision:myopie,hypermétropieet
astigmatisme.
Cettetechniquechirurgicaleestréaliséeenambulatoirerapide,ensalle
stérile,sousanesthésiecornéennelocaletopiqueetdemanièrequasi
systématiqued'embléebilatérale.
Descritéresstrictsd'éligibilitéauxtraitementsserontàrespecterpournepas
exposerl'oeilopéréàdescomplicationsmêmetardives.Unbilanpréopératoire
précis(examenscomplémentairesspécifiques:pachymétrie,topographie,
abérrométrie.....)permetdeproposercetypedecorrectionchirurgicaleselon
chaquepatient.
Toutlemondenepeutpasbénéficierdecetraitement(maladiesoculaires
intercurrentes,amétropietropforte,cornéetropfineoudéformée.............)
Al'heureactuelle,lasophistificationdeslasersdedernièregénérationetleurs
logicielsinformatiquesassurentuntraitementefficace,fiable,reproductifet
stablesousconditionderespecterlescritéresprérequis.
Concernantlacorrectiondelapresbytie:lelaserquinepermetderéaliser
qu'unmodélecorrectifstatiquen'estpasàproprementditune"réparation"de
laperted'accommodationquiestunaffaiblissementprogressifd'unsystème
dynamique.
Cependant,lacorrectiondedéfautsvisuelspréexistantsréaliséeaprés35-40
anspermetuneaméliorationglobaledescapacitésvisuelles.Ainsila
suppressiond'unehypermétropievolontairementexagéréesurl'oeildominéou
lacorrectiond'unemyopievolontairementinsuffisantesurl'oeildominépermet
decorrigerlavisionéloignéeetaussilapresbytie,aumoinsàmoyenterme.
Cettecompensationd'unepresbytiedébutanteestainsipossiblegrâceàde
nouveauxalgorithmesdetraitementd'autantqu'ellesurvientchezune
personneprésentantdéjàunecorrectionantérieureenvisiondeloin.
Unnouveauprincipedetraitementdelapresbytieestdemodelerledioptre
cornéenensurfaceoptiquemultifocale(progressifouparfoisbifocal)de
maniéreàcréerdeszonesdevisionfavorablesàlavisiondeloinetdeprès.
Letraitementestleplussouventbilatéralencasd'amétropiepréexistanteou
parfoisunilatéralsurl'oeildominéencasd'emmetropie.
Cetraitementpeutdoncthéoriquementêtreproposéencasdepresbytie
isolée.
Lesrésultatsvisuelssontévaluéssurdescritéresd'acuitévisuelle,deconfort
visuel,demodedevie,desatisfactionindividuelle.
Uncompromisvisuel(nettetédeloinmoindre)doitleplussouventêtre
accepté.
Pourtoutesceschirurgiesparlaserphotoablatif,deseffetsindésirablesà
typedehaloscolorésetdegêneenfaibleluminositéplusoumoinsdurables
sontfréquentsetleplussouventtrésacceptables.
Cetraitementdelapresbytien'estpasoupeuréversible(encasd'inconfort
visuelsecondaire,ilseradifficilederetraiter).
Lerésultatnepeutpasêtredéfinitifpuisquelavaleurdecorrectiondela
presbytieàcorrigeràunâgedonnéestdéfiniedemanièreempiriqueet
statistique.
Deplusletraitementparlaserestréalisésurlacornée,maislesmodifications
progressivesdelapresbytie,voiredelavisiondeloinsontliéesau
vieillissementducristallin,cequivadiminuerpeuàpeuleseffetsbénéfiquesde
cetraitementlaserponctuel.Desréinterventionsdélicatespeuventparfoisêtre
proposéesenfonctiondescentresLaser.
Deplus,àl'âgedelacataracteetdelanécessitéd'uneintervention,les
résultatsvisuelsdelachirurgiecristalliniennestandardseronttempéréspar
l'existenced'unlaserréfractifcornéenantérieur.
Acejour,d'autreslasers(laserFemtoseconde)sontencoreencours
d'évaluationpourlacorrectiondelapresbytieavecdesrésultatsplus
prometteurs:correctionmultifocaledel'oeildominéencasdepresbytieisolée.
Lacorrectiondelapresbytieparlaserexcimerphotoablatifdoitdoncêtre
réservéeauxpersonnesbienselectionnées,désireusesdeneplusporterde
lunettesounesupportantplusleportdelentilles.
Ilfautconsidérercetteméthodedetraitementdelapresbytiecommeune
chirurgiedeconfort,thérapeutique,efficaceetnondéfinitive.
Ellepeutêtreproposéeentre45et55ansenmoyenne.
Parmilescontreindicationsabsoluesàlaréalisationdecetraitement,
l'existenced'unecataractedéjàavérée,surtoutsiellen'estquedébutante,doit
faireopterpourunechirurgie"classique"decettecataracteetunecorrection
visuelleàl'aided'implantsintraoculairesmonofocauxoumultifocauxselonle
cas.
Implantsintraoculairesmultifocaux:
Lacataracteestopéréeaumoyend'appareilsspécifiques(
phacoémulsificateur)sousmicroscopeopératoireensallechirurgicalestérile.
Encasd'atteintebilatérale,lesdeuxyeuxdoiventêtretraitésàquelquesjours
d'intervalle.
Lecristallinopacifiéestremplacé,enmêmepositionintraoculaire,parune
lentilleartificielle(implantintraoculaire)dontlepouvoirréfractifprécalculé
permetderestitueruneacuitévisuelleexcellente.
Cetteintervention,pratiquéepresqu'exclusivementenambulatoiresous
anesthésielocaleestdevenueunechirurgiesûre,répandue,bienmaitrisée,
reproductible,àcomplicationsexceptionnellesetdonnantdesrésultasvisuels
précisetprédictifsdetrésbonnequalité.
Jusqu'àprésent,lacorrectiondelavisionparcesimplants"individualisés"était
possiblesoitpourlavisiondeloinousoitpourlavisiondeprès,leportde
lunettesrestantnécessairepourlavisionnoncompensée.
Depuisquelquesannées,l'améliorationdestechniquesdefabrication,la
complexitédesmatériauxetlastandardisationdesmodèlesréfractifsont
permislacommercialisationdemultiplesnouveauximplants.
Ilestainsipossibledeproposerunecorrectionvisuellepourtoutedistance
aprésunechirurgiedecataracteparl'utilisationd'implantsintraoculaires
multifocaux(réfractifsoudiffractifs)ouaccomodatifs.
Cesimplantspermettentunecorrectionsimultanéed'amétropiesfaiblesou
moyennes(hypermétropie,myopieetastigmatisme)etdelapresbytie.
Deplus,lestechniqueschirurgicalesmodernes(microchirurgieoculairepar
microincisions,phacoémulsificateursdedernièregénération,injection
d'implantspliables....etc...)permettentmaintenantdeproposerune
interventiondecataracteàunstadeprécoce,d'autantquelavisionobtenue
estpossibleàtoutedistance(sansverrescorrecteurs)demanièrestableet
définitive.
Toutefois,lamiseenoeuvred'unechirurgieintraoculairebilatéraleendeux
tempsenblocopératoireestunfreinréelàl'approbationdeceprincipe
thérapeutiqueencasdepresbytieisolée.
L'implantationmultifocaleunilatéralen'estpasbiensupportéeetl'intervention
doitpresquetoujoursêtreréaliséesurlesdeuxyeux.
Unbilanpréopératoireophtalmologiqueetbiométriqueprécispermetde
proposercettetechniqueàcertainspatientsbienselectionnés.
Sontexclueslespersonnesprésentantdefortesamétropiesinitiales(myopie
forte,astigmatismeélevé)etdesmaladiesoculairesintercurrentes(
dégénérescenceoucicatricecornéenne,glaucome,DMLA,atrophieoptique,
amblyopie.......etc....).
Ilestlicitedeproposercettealternativeauportdelunettesàdespatients
demandeursd'unesolutionfiableetstable,répondantauxcritéresprérequiset
présentantdessignesvisuelsouphysiquesdecataractedébutante.
C'estlachirurgie"PRELEX":correctiondelapresbytiepourdespatientsde
55ansetplus,depréférencehypermétropes,porteursd'unecorrection
optiquedeloinetdeprès,présentantdessignesdedifficultésvisuelles,et
surtoutencasdecataractedébutante.
Lespatientsemmetropesetmyopes(dansunecertainemesure)peuvent
aussibénéficierdecettetechniquedepréférenceaprès60ansetsurtouten
casdecataractedébutantesymptomatique.
Ladéterminationetlechoixdel'implantindividualisénécessitentdes
examensspécifiques(biométreoptiquededernièregénération,topographie
cornéenne)etreposentaussisurdescritèrespersonnels:profession,mode
devie,loisir....etc.
Endehorsd'exceptionnelleserreursdepuissanceréfractivedel'implant,des
complicationsàtyped'éblouissementenlumièrevive(phares,néons),de
haloscolorés,devisioninsuffisanteàmidistancepeuventexisteraprésla
posed'unimplantmultifocal:ainsicettetechniquepeutêtredéconseilléedans
certainesprofessions(conduitenocturne,horloger,informaticien................)
Selonletyped'implantmultifocalchoisi,lacorrectionobtenueseraplus
prédominanteenvisiondeloinquedeprèsetàmidistanceetinversement.
Ilestcependantpossiblede"mixer"deuxtypesd'implantmultifocaldifférent
surchaqueoeilpouraméliorerlescapacitésvisuellesquelquesoitladistance
devision.
Cettechirurgie,encasd'inconfortconfirmé,estpartiellementréversibleparle
biaisd'unchangementd'implant(réinterventionprécoce).
Uneprésimulationparportdelentillescornéennesprogressivespeutêtreutile
pouraffinerladécisionchirurgicale.
Lavaliditédecettechirurgies'appuiesurdesétudesinternationalesmenées
depuisplusieursannées.Elleconnaitunessoractuelremarquableliéàla
qualitédesrésultatsobtenus.
Devantunecataracteavérée,l'indicationopératoirequiestmotivéeparune
réductionsignificativedel'acuitévisuellen'estpasdiscutable.
Aprés55ansetavantmêmequel'opacificationcristallinienneneréduisela
valeurdel'acuitévisuelle,ladiffusionqu'elleengendreaffectelasensibilitéaux
contrastesetpeutprovoquerdiverssymptômesvisuelsdontles
éblouissements,lesflashscolorésetlafatiguabilité.Ilestprouvéquela
réductiondelaqualitévisuelleestalorssignificativementplusprononcéeque
celleobtenueapréschirurgieducristallinencoreclairetimplantation
multifocale.
Lacommunautémédicaleophtalmologiquerestenéanmoinsencorepartagée
àcejoursurlamiseenoeuvredecestechniqueschirurgicalessophistiquées
pourtraiterunebaissedevisionavantmêmequelestadedecataractesoit
avéré.
Ilestcependantnécessaire,pourêtreconvaincudel'utilitédecettechirurgie
dereconsidérerlacapacitéetlesaptitudesvisuelledechacunaudelàde55
ans.
Ainsiqualitéoptiqueetperformancevisuellesontdeuxentitéssouvent
distinctes.Chezlaplupartdespatientsayantoptéspourcestechniques,la
performancevisuellenesemesurepasqu'endizièmed'acuitévisuelle,mais
aussiparlacapacitéàvivreetvoirsanslunettesdeloinetdeprès.L'image
mentaleressentiepourlavisiondifféredel'imageprojetéesurlarétineetde
faitcertainescaractéristiquesdelavisionhumainecompensentunepartiedu
compromisoptiquedelamultifocalité.
Ainsi,paroppositionauxreprochesessentielsfaitsauximplantsmultifocaux:
commelavisiondehaloscolorés,ladiffractionlumineuseinduitepardefortes
lumières(phares...etc...)etlefaitquelarépartitiondelalumièreentrante
dansl'oeilopéréestdiviséepourlavisiondeloinetlavisiondeprès(sous
tendantlefaitquelalumièrecaptéepourlavisiondeloinestmoindrepar
oppositionàunimplantmonofocal):ilestmaintenantadmisqueces
inconvénientssontpartiellementetdemaniérecroissantequelquesmoisaprès
l'intervention,avantageusementneutralisésparlesystèmevisuelcognitif.
Deplusl'oeilhumainestcapabledes'adapterquasiinstantanémentàdes
luminositésextrèmementdiverses:onestimequ'ellepeutvarierde1à10
puissance10entrel'éclairementd'uncieldenuitsansluneetceluid'unsoleilau
zénith.L'adaptationàl'obscuritéestlefruitdemécanismesliésàlasensibilité
remarquabledesphotorecepteursrétiniensetàlamodulationrétino-cognitive
dusignal.
Lecodagedel'informationcommenceauniveaudelarétine:seulementun
milliondefibresaxonalesauniveaudunerfoptiquealorsqu'ilexisteplusde
130millionsdephotorecepteursdanslarétine.
Ainsi,lagrandemajoritédespatientsopérésparimplantsmultifocaux
attestentd'unequalitédevisionaccrueetd'uneperformancevisuelleencore
meilleurequelquesmoisaprèsleurintervention.