Prise en charge des patients avec problèmes de toxicomanie et de

Prise en charge des patients
avec problèmes de toxicomanie
et de santé mentale
Journée Alliance, Laval
18 novembre 2016
Didier Jutras-Aswad MD, MS, FRCPC
Médecin psychiatre et directeur, Unité de psychiatrie des toxicomanies du CHUM
Chercheur, Centre de recherche du CHUM
Professeur agrégé de clinique, Département de psychiatrie, Universtié de Montréal
Déclaration des conflits d’intérêt potentiels
Nom de la compagnie/organisation
Insys
Type d’affiliation
Soutien pour recherche, consultation
2015-2018,2016
Date
Pfizer
Subvention de recherche
2014-2016
Lundbeck-Otsuka
Présentation (sans droit de regard sur le contenu)
2015-2016
Mylan
Présentation (sans droit de regard sur le contenu)
2014
Objectifs
• Définir les enjeux entourant l’intervention chez une
personne présentant des problèmes concomitants de
toxicomanie et de santé mentale;
• Utiliser les données probantes dans le traitement des
troubles concomitants;
• Développer des approches et stratégies de collaboration
pour mieux intervenir auprès des personnes souffrant de
troubles concomitants.
Pertinence clinique de la comorbidité:
épidémiologie
Compton, W. M. et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:566-576.
Pertinence clinique de la comorbidité:
l’exemple de la dépression
• La dépression prédit le risque de développer une
toxicomanie et vice versa1
• La dépression prédit le risque de rechute chez le patient
dépendant à une substance2
• La présence de toxicomanie est associé à une évolution
défavorable de la dépression3
1Gilman
et al, Drug Alcohol Depend 2001; 2Greenfield SF et al. Arch
Gen Psychiatry 1998; 3 Mueller et al Am J Psychiatry 1994
Pertinence clinique de la comorbidité:
l’exemple de la dépression
Greenfield et al, Arch Gen Psychiatry. 1998;55(3):259-265
Pertinence clinique de la comorbidité:
l’exemple de la dépression
A Double-Blind, Placebo-Controlled Trial Combining Sertraline and Naltrexone for
Treating Co-Occurring Depression and Alcohol Dependence
Pettinati et al, Am J Psychiatry. 2010;167(6):668-675
Modèles de traitement des troubles
concomitants toxicomanie et santé mentale
•
Traitement séquentiel
•
– Traitement d’une première condition (toxicomanie) et traitement de l’autre
condition par la suite (p. ex. trouble de l’humeur)
Traitement parallèle
•
– Les 2 conditions sont traitées simultanément par 2 équipes de traitement
différentes, chacune étant spécialisée dans l’une des problématiques
Traitement intégré
– Les 2 conditions sont traitées par la même équipe de traitement (intégration des 2
programmes)
Modèle à quatre quadrants
Sévérité toxicomanie
Très sévère
Services spécialisés en
dépendance
Programmes intégrés
spécialisés en
comorbidité
Services de première
ligne
Services spécialisés en
santé mentale
Légère
Très sévère
Sévérité du trouble de santé mentale
SAMHSA, 2005; NASADAD, 1999
1er problème…
Le diagnostic
Défis du diagnostic d’un trouble psychiatrique chez le
patient qui consomme activement
• Les substances peuvent induire des symptômes semblables à
plusieurs troubles psychiatriques
• Difficulté à obtenir une histoire détaillée de la
symptomatologie
• Préjugés/stigmatisation de la population souffrant de
toxicomanie et de troubles de santé mentale
• Difficulté à avoir accès à une évaluation spécialisée
Fiabilité et persistance des diagnostics
remises en question…
 535 patients
 Diagnostic de psychose
induite par le cannabis
 Suivi 3 ans
 Autre épisode
psychotique pendant le
suivi: 77.2%
 Dx de psychose du
spectrum de la
schizophrénie: 44.5%
Arendt et al., Br J Psychiatry, 2005
La comorbidité n’a pas que 2 axes…
Problématiques
relationnelles
Problèmes
médicaux
Motivation
Toxicomanie:
symptômes
physiques et
comportementaux
Problèmes
psychologiques
et
psychiatriques
Problèmes
sociaux
Complexité de certains (plusieurs) patients
• Jeune homme de 29 ans
• TLU sévère cocaïne et alcool; TLU modéré amphétamine; utilisation de
cannabis
• Trouble psychotique induit par les substances à répétition
• Trouble anxieux non-spécifié
• Trouble de personnalité mixte limite et antisociale
• VIH +
• En bris de lien avec sa famille, hébergement instable
2e problème…
Les interventions
Un réseau complexe…
Lahaie, Jutras-Aswad et coll, 2015
Traitement intégré des comorbidités
Psychosocial interventions for people with both severe mental
illness and substance misuse
Hunet GE, Siegfried N, Morley K, Sitharthan T, Cleary M
Cochrane Review 2013
‘’We included 32 RCTs and found no compelling evidence to support any one
psychosocial treatment over another for people to remain in treatment or to reduce
substance use or improve mental state in people with serious mental illnesses.
Furthermore, methodological difficulties exist which hinder pooling and interpreting
results. Further high quality trials are required which address these concerns and
improve the evidence in this important area.’’
Traitement pharmacologique de la dépression chez les
patients souffrant de toxicomanie
Héroïne
Amphétamines
Premier choix
Aucun
Deuxième choix
Aucun
Premier choix
Aucun
Deuxième choix
Aucun
Troisième choix
Ajout buprénorphine
Aucun
Troisième choix
Aucun
Non recommandé
Non recommandé
Aucun
Opiacés
Cannabis
Premier choix
Aucun
Deuxième choix
Aucun
Troisième choix
Aucun
Non recommandé
Fluoxétine
Premier choix
Aucun
Deuxième choix
Aucun
Troisième choix
Ajout imipramine à methadone
Non recommandé
Ajout fluoxétine à méthadone
Ajout sertraline à méthadone
Traitement de maintien
CANMAT; Beaulieu S et al, Ann Clin Psychiatry. 2012 Feb;24(1):38-55.
Traitement intégré des comorbidités:
bémols…
– Le traitement intégré n’est pas une panacée: mêmes défis
qu’en psychiatrie et en toxicomanie
– Pour l’instant, le bénéfice se situe davantage dans la
structure des programmes et la capacité à offrir des
services pour les deux problématiques que dans la
spécificité des interventions
– Tout patient ne doit pas nécessairement être traité dans
un programme DD: risques et périls des transferts
– Traitement intégré ≠ service 3e ligne…
Qu’est-ce qu’on fait?
Il faut améliorer la capacité d’intégration des
services à tous les niveaux de soins
Il faut changer la recette
• Organisation centrée sur les besoins des patients et non des
institutions
– Bonne connaissance des populations
– Prise en considération des autres problèmes de la personne: aspects
sociaux, maladies physiques (p. ex. VIH, VHC)
– Concertation entre les acteurs clés impliqués auprès des patients
• Minimiser la fréquence et l’impact des références
– Améliorer l’intégration des services à tous les niveaux de soins
– Attention portée aux mécanismes de références
Il faut changer la recette
• Fluidité et flexibilité du système
– C’est aux institutions de s’adapter aux patients, non l’inverse
– Identifier et vaincre les barrières CONCRÈTES à la fluidité des
trajectoires de services
– Porter attention aux détails du fonctionnement du réseau qui peuvent
mener à des échecs d’offre de services aux patients
– Développer des réflexes différents: ‘’ jusqu’où je peux aller et qu’estce que je peux faire pour cette personne compte tenu de mon
expertise?’’ vs ‘’est-ce que cette personne correspond à nos critères?’’
Il faut aider le patient ‘’ici’’ le plus souvent possible
Sévérité toxicomanie
Très sévère
Services spécialisés en
dépendance
Programmes intégrés
spécialisés en
comorbidité
-No wrong door
-Flexibilité
-Organisation centrée sur le patient et ses besoins
-Fluidité
-Dimensions sociales et physiques
Services de première
ligne
Services spécialisés en
santé mentale
Légère
Très sévère
Sévérité du trouble de santé mentale
SAMHSA, 2005; NASADAD, 1999
Modèles de traitement des troubles
concomitants toxicomanie et santé mentale
Un pari…
• Le défi: créer un programme de ‘’3e ligne’’ qui ne
répond pas aux prémisses habituelles d’un tel service
– Critères d’admission strictes
– Interventions spécifiques ultracomplexes, nonreproductibles
– Activité principale: prise en charge à moyen-long terme
Un pari…
• Le résultat:
– Critères centrés sur les besoins du patient et la capacité du
réseau actuel de répondre à ses besoins
– Programme multidisciplinaire et flexible misant sur
plusieurs modalités thérapeutiques et une diversité
d’interventions selon le profil clinique du patient de même
qu’où il se trouve dans son parcours
– Possibilité de prise en charge, mais emphase sur le soutien
flexible aux acteurs du réseau
UPT du CHUM
•
Sources de référence
–
CHUM
•
•
•
•
–
–
•
Département de psychiatrie
Médecine des toxicomanies
Hépatologie (hépatite C, greffe)
Clinique de la douleur, neurologie
Départements de psychiatrie du RUIS
Partenaires du réseau (CRAN, GASMA…)
Indications
–
–
–
Toxicomanie et troubles psychiatriques sévères
Échecs répétés de référence (ou refus) dans les services de 1re et 2ème ligne habituels, impasses
thérapeutiques
Sévérité-complexité clinique justifie une évaluation surspécialisée et-ou un suivi en équipe
interdisciplinaire intensif
UPT: Continuum de services
MODALITÉS D’INTERVENTION
RÔLES ET SERVICES CLINIQUES OFFERTS
URGENCES
-Évaluation des situations de crise et des complications aigues de la toxicomanie et des problèmes de
santé mentale
-Orientation vers les ressources appropriées de traitement
UNITÉ INTERNE
-Stabilisation de la condition psychiatrique et de la problématique de consommation de façon intégrée
-Traitement des sevrages complexes
-Précision du diagnostic et du plan de traitement en milieu protégé
-Orientation vers les ressources de traitement appropriées
PROGRAMME EXTERNE
-Évaluation, suivi et traitement intégré des problèmes de santé mentale et de toxicomanie
-Thérapies individuelles et de groupe, prise en charge globale, suivi médical et psychiatrique
-Collaboration et coordination avec les autres de ressources de traitement dans le réseau
SERVICE DE CONSULTATION-CONSEIL
-Évaluation, précision du diagnostic et recommandations thérapeutiques pour les collaborateurs intra
hospitaliers et du réseau
Évaluation-conseil
• Procédure d’évaluation flexible
• Pré-évaluation nursing, discussion en équipe
• Évaluation multidisciplinaire
– Une seule ou plusieurs rencontres
• Issue de l’évaluation modulée selon les besoins
du patient et de l’équipe: rapport évaluation,
discussion, court suivi, prise en charge globale
Un centre d’expertise en trouble concomitant
du RUIS de l’Université de Montréal
•
Proposition
–
•
Objectif général
–
•
Améliorer la santé, le bien-être et le fonctionnement des personnes souffrant de troubles concomitants
Objectifs sous-jacents
–
–
•
Créer un centre d’expertise qui permettra de regrouper les forces existantes du réseau dans le champ des
troubles concomitants
Offrir des services appropriés au bon moment et au bon endroit aux personnes souffrant de troubles
concomitants
Diminuer les coûts liés à l’utilisation sous-optimale des services
Moyen
–
Créer une entité capable d’offrir un leadership clair sur les plans clinique et académique afin de consolider
l’offre de soins surspécialisés en comorbidité, optimiser la hiérarchisation des soins et permettre le
développement des compétences par les différents acteurs en 1 ère et 2e ligne
Objectifs du Centre d’expertise
1.
Consolider l’offre de services de 3e ligne en troubles concomitants et systématiser
les mécanismes d’accès à ces services
2.
Développer un programme de soutien clinique et mentorat en troubles concomitants
aux équipes de 1ère et 2e ligne du réseau
3.
Consolider un programme de transfert des connaissances en troubles concomitants
auprès des équipes de 1ère et 2e ligne du réseau
4.
Favoriser le regroupement des différents acteurs du réseau pour améliorer la fluidité
et la hiérarchisation optimale des services en troubles concomitants
5.
Continuer d’assurer un leadership en recherche et innovation en troubles
concomitants et faciliter le transfert des connaissances générées par ces travaux
Le mot de la fin
• Augmenter la capacité d’intervention en trouble concomitant
à tous les niveaux de services
• Créer des partenariats simples et efficaces pour donner accès
au bon service, au bon moment, au bon endroit
• Flexibiliser les modalités de soutien offerts par les ressources
spécialisés
• Créer un leadership fort en trouble concomitant
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