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blueprint 94 Trimestriel - N°94 – Mars 2010 Port payé tarif postal préférentiel Ed. resp.: Association des médecins exerçant aux Cliniques Saint-Joseph DANS CE NUMERO Vie des cliniques 10 ans de service SUS aux urgences de la clinique Saint-Joseph���������������page 2 Clinique de l’Espérance – L’obésité chez les jeunes, une bombe à retardement������������������������������������page 3 Editorial Marie Van Gyseghem, juriste-chercheur au centre de recherche informatique et droit (CRID) des Facultés universitaires de Namur. Nouveautés à l’école du dos�������������page 3 Voici quelques manifestations à épingler dans votre agenda: Les nouvelles technologies de l’information et de la communication se sont largement imposées dans le secteur de la santé. Elles ont fait apparaître de nouveaux acteurs sur la scène et modifié la relation thérapeutique, tant pour le soignant que pour le patient. Clinique Saint-Joseph – Consultation nutrition������������������������page 4 Samedi 24/04, 8h30-13h, Sport et pubalgie: du diagnostic au traitement Organisée par le CHC en collaboration avec le CER (Centre européen de rééducation), cette matinée scientifique s’adresse essentiellement aux médecins de l’appareil locomoteur, médecins orthopédistes, médecins du sport, physiothérapeutes, radiologues, médecins généralistes et kinésithérapeutes (pratiquants et étudiants). Lieu: UAL (Unités administratives et logistiques du CHC), Avenue Georges Truffaut 44, 4020 Liège Jeudi 29/04, 19h30, Quand l’art de soigner rencontre les nouvelles technologies: quels enjeux juridiques ? Le comité d’éthique médicale des Cliniques Saint-Joseph organise sa conférence-débat annuelle sur le thème Quand l’art de soigner rencontre les nouvelles technologies: quels enjeux juridiques? Elle sera présentée par Jean- Lieu: Clinique Saint-Joseph, salles de réunion du 6e étage. Bienvenue à tous les acteurs de soins ! Samedi 09/10, 13h, Journée médicale Une nouvelle édition de la Journée médicale qui s’intéressera aux maladies inflammatoires du tube digestif, aux pathologies de la colonne et aux examens de biologie clinique. Lieu: Château du Val Saint-Lambert, Esplanade du Val, 4100 Seraing N’hésitez pas à me contacter pour tout renseignement complémentaire ou toute inscription. || Marianne Lebrun service communication Hypnose et douleur���������������������������page 4 Nouvelles têtes ���������������������������������������������������� pages 4-5 Le point sur Rein et chimiothérapie����������������� pages 5-6 RGO et évaluation fonctionnelle du reflux���������������������������������������������page 7 Comment je traite Les hémangiomes infantiles: révolution thérapeutique avec le propanolol��������������������������������������page 8 viedescliniques Saint-Joseph - Une nouvelle RMN Une nouvelle RMN, de marque Philips, est opérationnelle à la clinique Saint-Joseph depuis le 8 mars. Elle possède un aimant de 3.0 Tesla et remplace une machine Siemens de 1.5 Tesla (la plus ancienne des 2 RMN, datant de 1999), ce qui signifie que le champ de l’aimant est plus puissant. Cela comporte pas mal d’avantages, essentiellement dans tous les examens neurologiques et ostéo-articulaires, en permettant une définition anatomique supérieure et donc une meilleure qualité d’image. Cette nouvelle machine ouvre aussi la porte au domaine de l’imagerie fonctionnelle, qui étudie les fonctions des organes. Au rang des inconvénients, vu le champ magnétique plus important, les contre-indications sont aussi plus nombreuses. Ainsi, les patients porteurs d’une prothèse cardiaque métallique, de certains tatouages et maquillages permanents sont orientés vers l’autre machine du service, une Siemens 1.5 Tesla. D’où l’intérêt de garder les 2 machines. Contact Rendez-vous au 04.224.88.00 ||Marianne Lebrun service communication Clinique Saint-Joseph Clinique de l’Espérance Clinique Notre-Dame Clinique Notre-Dame Rue de Hesbaye 75 4000 Liège Rue Saint-Nicolas 447- 449 4420 Montegnée Rue Sélys-Longchamps 47 4300 Waremme Rue Basse Hermalle 4 4681 Hermalle /s Argenteau tél. 04.224.81.11 fax.04.224.87.70 tél. 04.224.91.11 fax.04.224.90.02 tél. 019.33.94.11 fax.019.33.96.55 tél. 04.374.70.00 fax.04.374.70.02 Comité de rédaction : Dr Boris Bastens, Dr Christian Focan, Dr Jean-Pierre Lambert, Marianne Lebrun, Dr Christian Mossay, Dr Didier Noirot, Dr Philippe Olivier, Dr Martine Smeekens Secrétariat : Anne-Marie Mandic 04.224.80.98 Contact rédaction : Marianne Lebrun tél. 04.224.85.62 - fax. 04.224.80.93 Rue de Hesbaye 75, 4000 Liège - [email protected] blueprint est le périodique de l’association des médecins exerçant aux Cliniques Saint-Joseph, membres du Centre Hospitalier Chrétien (CHC) 2 viedescliniques 10 ans de service SUS aux urgences de la clinique Saint-Joseph Anesthésiste-réanimateur de formation, spécialisé en médecine d’urgence, le Dr Bekir Tekatli est médecin responsable des urgences à Saint-Joseph depuis 2008. Un service qui va fêter en juin prochain le 10e anniversaire de sa reconnaissance comme service SUS. Un anniversaire qui booste toute l’équipe. Quelle perception aviez-vous du service quand vous êtes arrivé ? Premier constat, les lignes de gardes de l’équipe médicale étaient déséquilibrées en termes de compétences. Deuxième élément: une infrastructure difficile et des conditions de travail assez pénibles pour tous: engorgé en permanence, le service ne permettait pas un accueil optimal des patients. D’une manière générale, une image des urgences peu encourageante au sein même de la clinique. Quelles ont été vos premières actions en tant que chef du service des urgences ? D’abord, stabiliser l’équipe médicale, recentrer les compétences notamment en engageant des urgentistes et des spécialistes et en fidélisant les médecins à l’institution. Ensuite, créer un poste de coordinatrice facturation et administration médicale pour optimaliser la gestion de la facturation et la communication des urgences. Enfin, la nouvelle infrastructure a permis de scinder les entrées: les patients valides, qui ne nécessitent pas une exploration, sont pris en charge via une entrée séparée. L’engorgement continu, c’est inévitable aux urgences ? L’activité est en constante augmentation. En 2009, nous avons eu 19.000 patients, soit 10% d’augmentation par rapport à 2008: des cas lourds, toutes disciplines confondues, qui nécessitent une exploration et un alitement. Dès 11h du matin, nos box d’examens sont occupés. Rappelons qu’un patient sur trois admis aux urgences est hospitalisé à Saint-Joseph ou sur un site du CHC. L’hospitalisation constitue une énorme difficulté: très peu de lits sont attribués aux urgences et aucune programmation n’est clairement envisagée. Heureusement, une réflexion avec la gestion des lits est mise en place et devrait améliorer les choses. L’image du service des urgences a-t-elle changé selon vous ? A mon arrivée, j’avais le sentiment que certains spécialistes considéraient les médecins des urgences comme peu compétents et donc peu fiables. Cet anniversaire est l’occasion de montrer que le service a bien évolué, tant en ce qui concerne nos conditions de travail et de prise en charge que nos relations avec les membres de la clinique. Le niveau de compétence est plus haut. Nous allons poursuivre et intensifier la formation continue des médecins des urgences. Nous envisageons aussi de nouvelles perspectives avec notamment la réactualisation des guidelines de prise en charge. Par ailleurs, notre équipement s’améliore. Nous allons intégrer l’utilisation de l’échographie dans notre pratique quotidienne. L’institution a donné son accord pour l’achat d’un appareil et la formation annuelle de 10 médecins urgentistes à l’utilisation des échographies appliquée aux urgences. Autre nouveauté: deux nouveaux appareils ECG avec traçabilité intégrée sur Omnipro sont installés dans l’unité. Last but not least, nous allons finaliser nos travaux: la deuxième phase vient de commencer, elle consiste à réaménager nos locaux en veillant à une ergonomie plus adaptée, à améliorer les conditions de travail et à veiller à un confort plus adéquat pour les patients. En quoi va consister ce 10e anniversaire ? Cet anniversaire va être divisé en plusieurs parties. Une journée médicale est prévue le 29 mai, à l’attention des médecins et des infirmiers, avec des thèmes et des ateliers en lien direct avec les urgences: prise en charge de l’AVC, urgence de la main, urgence maxillo-faciale, management des voies aériennes, … Une soirée doit réunir le service pour un moment festif. Il est question d’inaugurer le service une fois que les travaux seront finalisés. Enfin, une journée portes ouvertes s’adressera au grand public en octobre. Elle proposera une visite des urgences et des ateliers pratiques auxquels les visiteurs pourront participer (atelier plâtre, suture, réanimation cardio-pulmonaire, …). ||Propos recueillis par Laure Virzi coordinatrice facturation et administration médicale, urgences Saint-Joseph En haut de gauche à droite: H. Khelifa (assistant anesthésiologie), H. Diagne (assistant SMU), C. Lebras (MG), C. Defays (neurologue), C. Lupica (SMA), P. Douandjou (SMA), S. Kalin (assistant anesthésiologie), L. Virzi (coordination facturation et administration médicale) En bas de gauche à droite: G. Onga (cardiologue), B. Tekatli (anesthésiste-urgentiste et chef de service), V. Schoumaker (SMA), J.-R. Doudou (BMA) Médecins absents de la photo: M. Yerna (cardiologue-urgentiste), A. Rahal (chirurgien-urgentiste), B. Hansez (BMA), A. Nogue (anesthésiste-urgentiste), J. Boossy (SMA), O. Chojnacki (BMA), P. Kapinga (assistant anesthésiologie), F. Wandji (assistant anesthésiologie), A. Kravets (MG), K. Kalin (MG), I. Malpas (MG), H. Ntula (assistant anesthésiologie) viedescliniques 3 Clinique de l’Espérance L’obésité chez les jeunes, une bombe à retardement Reconnue comme une maladie par l'OMS, l'obésité est devenue un problème de santé publique majeur. Aussi bien chez les adultes que chez les plus jeunes. En février 2009, la clinique de l'Espérance a créé le centre d'action contre le surpoids pour enfants et adolescents (Casea). Une équipe pluridisciplinaire, composée de deux pédiatres, une psychologue, une diététicienne, une assistante sociale et un professeur d'éducation physique, prend en charge des patients âgés de 4 à 18 ans. L'idée a germé après une visite de l'hôpital Armand Trousseau (service du Prof. Tounian), à Paris, où est traitée l'obésité pédiatrique. Nous constations qu'un accompagnement diététique n'était pas suffisant, confie la psychologue Christelle Nicolas, à l'origine du projet Casea. Souvent, les parents rejettent la faute sur leur enfant, estimant qu'il n'a aucune volonté. Or, ce n'est pas seulement sa gourmandise, mais les habitudes alimentaires de toute la famille qu'il faut changer. Ajoutons que la population qui fréquente l’Espérance est très diversifiée, les adaptations de régime alimentaire s’opposent parfois à des freins culturels. La prise en charge au sein du Casea dure de six à neuf mois. Le patient suit en alternance des séances individuelles et en groupe à l'Espérance. Il rencontre d’abord la pédiatre qui effectue une anamnèse. Si l’obésité de l’enfant et l’adolescent est le plus souvent la conséquence d’une alimentation inadéquate associée à une trop grande sédentarité, une évaluation médicale au préalable est nécessaire afin d’exclure des causes plus rares, comme par exemple l’hypothyroïdie pour laquelle un traitement médicamenteux est nécessaire, explique le Dr Olimpia Chivu, pédiatre. Rappelons que l'obésité, surtout si elle est précoce, accroît le risque d’hypertension, de diabète ou de maladie cardiovasculaire à l'âge adulte. Le patient est ensuite reçu par la psychologue et la diététicienne. Nous le voyons une fois par mois environ, précise Christelle Nicolas. En fin de parcours, il y a une évaluation (perte de poids, changements au sein de la famille, ...). On assure un suivi pour éviter une rechute. L'implication des parents est cruciale aux yeux de la psychologue. Nous sommes face à un problème d'éducation plus large: les parents ne savent plus dire non à leur enfant. Pourtant, le frustrer, ce n'est pas le rendre malheureux. Ça l'aide au contraire à se construire. De son côté, la diététicienne, Servane Grosjean, travaille sur les aliments, les goûts. L'erreur principale est l'absence de fruits et légumes, l'omniprésence des biscuits et les trop grosses portions au souper, soulignet-elle. Nous veillons à rééquilibrer les volumes et à réduire les sucres simples. Le Casea a l'ambition d'étendre son action. Notamment en dehors de la clinique, en organisant un camp, en collaborant avec les écoles, les communes, les Contact clubs sportifs, ... Pour pouvoir Clinique de l’Espérance aller de l’avant, l’équipe espère Casea obtenir une convention avec l'INAMI. 04.224.98.31 Espérance - ND Waremme - ND Hermalle Nouveautés à l’école du dos L'école du dos, ce programme de rééducation pluridisciplinaire des affections de la colonne vertébrale, vous est maintenant bien connu sur les sites de l'Espérance et de Notre-Dame Waremme. Cette prise en charge est, depuis octobre 2009, également proposée sur le site d'Hermalle selon les mêmes modalités: trente-six séances, de deux heures chacune, de reconditionnement physique, de séances d'information psycho-éducatives et de correction ergonomique des gestes et postures, à réaliser en maximum six mois à raison de deux séances par semaine. Ce traitement complet de rééducation s'applique pour les patients présentant des cervicalgies et dorso-lombalgies mécaniques aspécifiques apparues depuis plus de six semaines, ou à moins de trois mois d'une chirurgie vertébrale correctrice. Il peut être attesté une deuxième fois, uniquement en cas de nouvelle intervention chirurgicale sur la colonne vertébrale ou avec l'accord du médecin conseil de la mutuelle pour une pathologie vertébrale dans le cadre d'une réinsertion socioprofessionnelle. Remplissant ces critères d'inclusion nécessaires, les patients en fin de traitement d'une maladie oncologique peuvent également bénéficier de ce programme de rééducation pluridisciplinaire et donc d'une revalidation oncologique. Dans tous les cas, cette prise en charge a pour but principal une amélioration de la fonctionnalité et par là même un accroissement du bien-être individuel et des capacités de réinsertion familiales et socioprofessionnelles. ||Dr Sophie Moureau médecine de l’appareil locomoteur Contact Pour tout renseignement complémentaire et rendez-vous: Espérance secrétariat de physiothérapie 04.224.67.30 Notre-Dame Waremme polyclinique 019.33.94.42 Notre-Dame Hermalle secrétariat de physiothérapie 04.374.70.65 4 viedescliniques Hypnose et douleur Dans certains cas où la médecine traditionnelle est limitée, l'hypnose apparaît comme une technique complémentaire présentant un certain succès. L'hypnose est un outil qui permet de développer des stratégies d'accompagnement et de prise en charge des personnes (couples, familles) face à des problèmes de douleur, d'affections (psycho) somatiques, de troubles psychiques, de difficultés relationnelles, mais aussi pour toute préparation à des évènements particuliers: investigations médicales, compétitions sportives, examens, prestations artistiques ou activités professionnelles ou privées, ...(*) Cette technique thérapeutique peut s'utiliser en association avec d'autres approches psychothérapeutiques, mais aussi comme thérapie adjuvante des traitements médicaux traditionnels dont elle ne dispense aucunement de la nécessité le cas échéant, ni d'ailleurs de l'utilité de toute mise au point préalable. L'utilisation de cette technique en médecine est très ancienne, comme peut en témoigner la littérature et ce qui est utilisé actuellement, contrairement à l'aspect spectaculaire de l'hypnose véhiculé par les médias, est une forme d'hypnose allégée de la suggestibilité démonstrative, de la perte de tout contrôle, de l'exhibitionnisme forcé et de tout catharsis, pour le respect du patient et l'utilisation des ressources propres du sujet.(*) Formée pendant deux ans aux techniques d'hypnose ericksonienne et à la communication stratégique à l'Institut Milton H. Erickson de Liège et pendant un an plus spécifiquement dans la prise en charge des douleurs aiguës et chroniques avec les Professeurs M.E. Faymonville et A.S. Nyssen au CHU de Liège, je propose cette prise en charge, au sein du CHC, dans le service de médecine de l'appareil locomoteur, sur les sites de Notre-Dame Waremme et NotreDame Hermalle. Cette prise en charge, orientée vers l'apprentissage de l'autohypnose par le patient, est habituellement composée de 6 ou 7 consultations d'environ ¾ d'heure (+/- 40€ la consultation), la première étant entièrement Contact et uniquement consacrée à une anamnèse fouillée et déjà Renseignement complémenorientée vers les solutions. taire et rendez-vous: (*) Paul-Henri Mambourg, Institut Milton H. Erickson de Liège ||Dr Sophie Moureau médecine de l'appareil locomoteur Notre-Dame Waremme polyclinique 019.33.94.42 Notre-Dame Hermalle secrétariat de physiothérapie 04.374.70.65 Clinique Saint-Joseph - Consultation nutrition La prise en charge nutritionnelle chez nos patients est un domaine qui s’est beaucoup développé ces dernières années. Cela s’explique par le rôle délétère de la dénutrition sur l’évolution de multiples pathologies, clairement démontré par de nombreuses études. La plupart du temps, la dénutrition est la conséquence d’une maladie aiguë ou chronique et est le témoin de la gravité de celle-ci. Un support nutritionnel adapté, complétant le traitement instauré, donne la possibilité d’améliorer le pronostic des patients. Des techniques de dépistage précoce se sont mises en place et des équipes multidisciplinaires (médecins, infirmières, diététiciennes, logopèdes, kinésithérapeutes, assistantes sociales, …) se sont formées pour assurer de manière continue ce type de prise en charge, pour les patients hospitalisés mais aussi ambulatoires. Le CHC a créé un comité nutritionnel constitué de tous les intervenants impliqués dans l’alimentation du patient. Ce comité, depuis plusieurs années, a réorganisé la prise en charge nutritionnelle du patient par de multiples projets institutionnels, mais aussi nationaux. Pour assurer la qualité de cette prise en charge, une équipe spécifique est en place et active dans un maximum de services de l’institution. Pour améliorer l’accès à ce domaine, une consultation de support nutritionnel destiné à tout patient pouvant présenter une dénutrition ou un risque de dénutrition est accessible aux Contact différents médecins généralistes et spécialistes. Consultation ||Drs Arnaud Colard et le lundi matin sur RDV 04.224.89.60 ||Dr Philippe Paris Dr Arnaud Colard 0497.58.08.36 Boris Bastens gastroentérologie anesthésiologie nouvellestêtes Dr Zahra Pourhashemi Médecin hospitalier en gériatrie Diplômée de la faculté de médecine de l’ULg en 1996 (médecine générale et ECG), le Dr Zahra Pourhashemi a travaillé une dizaine d’années en cabinet médical privé. Elle a également participé au rôle de garde en médecine aiguë de plusieurs hôpitaux, dont la clinique Notre-Dame Hermalle durant plusieurs années. Clinique Saint-Joseph Service de gériatrie 04.224.87.21 Elle a aujourd’hui rejoint l’équipe de gériatrie de la clinique Saint-Joseph où elle assure la supervision quotidienne en salle d’hospitalisation (2A). nouvellestêtes 5 Dr Sophie Smeets Pédiatrie Diplômée de la faculté de médecine de l’UCL en 2004, le Dr Sophie Smeets termine sa spécialisation en pédiatrie en 2009, toujours à l’UCL. Clinique Saint-Vincent Après plusieurs mois de stage au sein du service néonatal de la clinique Saint-Vincent, elle a rejoint son équipe au 1er janvier 2010. Service néonatal 04.239.46.30 Du lundi au jeudi Son activité principale se situe à la clinique Saint-Vincent: supervision de salle au service néonatal et à la maternité et consultations de maternité et pédiatrie générale. Elle a, entre autres centres d'intérêt, le lien mère-enfant. Dr Marjorie Sabic Chirurgie orthopédique Diplômée de la faculté de médecine de l’Université de Liège en 2003, le Dr Marjorie Sabic a réalisé son assistanat en chirurgie orthopédique et obtenu son diplôme en 2009. Durant l’année académique 2007-2008, elle a réalisé le DIU de chirurgie du pied et de la cheville en France. Ses domaines de prédilection sont le pied, la cheville et l’épaule, mais elle prend également en charge les autres pathologies. Elle a rejoint les cliniques Notre-Dame Hermalle et Sainte-Elisabeth Heusy en début d’année. Clinique Notre-Dame Hermalle 04.374.70.70 Mardi après-midi 1x/mois, mercredi matin et jeudi après-midi Clinique Sainte-Elisabeth 087.21.37.00 Lundi et mercredi après-midi, vendredi toute la journée CER (Centre européen de rééducation) 04.224.10.90 Mardi matin lepointsur... Rein et chimiothérapie La chimiothérapie, traitement anticancéreux, expose le rein à des atteintes fonctionnelles ou organiques graves, aiguës, parfois mortelles ou chroniques irréversibles. La prévention rénale est rappelée dans cet article. Le patient atteint de cancer est exposé à tous les types d’atteinte rénale: fonctionnelle, obstructive, organique secondaire aux traitements, à une glomérulopathie paranéoplasique, à une microangiopathie thrombotique, à la radiothérapie par fibrose, … L’index thérapeutique des anticancéreux est souvent faible et les doses prescrites élevées pour obtenir une efficacité optimale sur la cellule cancéreuse. Ceci expose à une toxicité rénale. L’amélioration de la tolérance passe par une meilleure adaptation des doses, elles-mêmes conditionnées par l’évaluation correcte de la fonction rénale. La prévention est indispensable, d’autant que la mortalité associée à l’insuffisance rénale aiguë est très élevée. Les principaux facteurs de risque de néphrotoxicité chez le sujet cancéreux sont l’âge, un indice de comorbidité accru (diabète, hypertension) et une insuffisance rénale préalable. Les facteurs favorisant l’insuffisance rénale aiguë sont une déshydratation ou défaut d’hydratation, une acidose, une hypokaliémie, une carence en magnésium, une hyperuricémie, une uricosurie, une infection ou choc septique, une obstruction des voies excrétrices. L’utilisation conjointe d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens, de certains antibiotiques ou de produits de contraste iodés peut potentialiser la néphrotoxicité des chimiothérapies. Détermination de la fonction rénale Les patients cancéreux sont souvent dénutris et déshydratés, ce qui influence l’évaluation de la fonction rénale et la pharmacocinétique des médicaments. La clearance MDRD (Modification of Diet in Renal Disease: formule simplifiée ne faisant pas intervenir le poids) est la méthode la plus simple et la plus valide pour évaluer la filtration glomérulaire. Elle n’est pas validée pour des patients de faible poids (inférieur à 40kg) ou chez les patients âgés: la mesure de clearance de créatinine par urines de 24h reste nécessaire dans ces cas. 6 Toxicité rénale des anticancéreux Le tableau ci-dessous reprend les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la toxicité rénale des anticancéreux. Tous les anticancéreux sont susceptibles de déterminer une insuffisance rénale fonctionnelle par les troubles digestifs qu’ils induisent: vomissements et diarrhée. • L’insuffisance rénale aiguë au Cisplatine est dose dépendante et principalement observée pour des doses supérieures à 50mg/m2. Son incidence augmente avec le nombre de cures réalisées. Elle est largement favorisée par une hydratation insuffisante ou par déshydratation suite aux troubles digestifs qui suivent son administration. L’hypomagnésiémie est fréquente et doit être corrigée car elle augmente la toxicité du Cisplatine. L’atteinte rénale peut être irréversible. Une adaptation de la dose est donc indiquée, voire l’arrêt du traitement quand la fonction rénale se dégrade. • Le Carboplatine, moins toxique, peut être utilisé même en hémodialyse. • Le Cyclophosphamide occasionne des cystites hémorragiques et une hyponatrémie par augmentation de l’activité de l’ADH. • L’Ifosfamide peut provoquer une atteinte tubulaire proximale, avec induction de syndrome de Fanconi, associant une acidose tubulaire proximale, avec hypo-uricémie, hypokaliémie et glycosurie. Il peut induire une insuffisance rénale aiguë surtout en association avec d’autres médications néphrotoxiques. La posologie d’Ifosfamide doit être adaptée à la fonction rénale. • Les nitrosurées déterminent une insuffisance rénale chronique par néphropathie interstitielle chronique, avec ou sans nécrose papillaire. Ils doivent être évités en dessous d’une clearance de 30ml/min de créatinine. • La Mitomycine C, le 5-Fluorouracile et la Gemcitabine peuvent être responsables d’un syndrome urémique hémolytique. • La néphrotoxicité du Méthotrexate est son principal effet secondaire et surtout lorsque des doses supérieures à 50mg/m2 sont administrées. Elle est liée à sa précipitation intra-tubulaire avec syndrome obstructif intra-parenchymateux. Il est indispensable là aussi d’hydrater le patient et d’alcaliniser les urines en prévention. • L’Interleukine 2 détermine une insuffisance rénale aiguë prérénale par fuite capillaire, nécessitant un remplissage vasculaire pour corriger l’atteinte hémodynamique. • Des glomérulopathies sont décrites sous Adriamycine, Mitomycine, anticorps monoclonaux (Bevacizumab) et immunomodulateurs (Interféron alpha). Prévention de la toxicité rénale des anticancéreux Avant la chimiothérapie • Evaluer la fonction rénale (MDRD) • Vérifier l’état d’hydratation (examen clinique, pression artérielle, ionogramme) Pendant la chimiothérapie • Hydratation par sérum physiologique, à débuter plusieurs heures avant la chimiothérapie • Prévention des complications digestives (antiémétiques) • Contrôle biologique de la créatinine et de l’ionogramme, magnésiémie et kaliémie (surtout si Cisplatine) • Surveillance de la diurèse, de la pression artérielle • Eviter les médicaments néphrotoxiques (AINS, produits de contraste iodés) Après la chimiothérapie et avant la cure suivante • Vérifier que la fonction rénale est restée normale ou est redevenue normale et adapter la dose suivante en fonction de l’évolution • Des mesures spécifiques (Gemcitabine, Interferon, Ifosfamide, Interleukine 2) sont à prendre par le spécialiste oncologue ou néphrologue ||Drs Marie-Christine Parotte, Philippe Bovy et Fatima Ait-Oile service de néphrologie-dialyse Contact Clinique Saint-Joseph Service de néphrologie-dialyse 04.224.83.90 Cette liste non exhaustive illustre la toxicité intrinsèque de certaines chimiothérapies anticancéreuses. Mécanisme physiopathologique impliqué Classe thérapeutique ou médicament Insuffisance rénale fonctionnelle Tous les anticancéreux induisant vomissements et diarrhée (Cisplatine, Cyclophosphamide) Hypoperfusion rénale par atteinte hémodynamique Interleukine 2 (par fuite capillaire) Glomérulopathie Adriamycine, Mitomycine Toxicité tubulaire directe Cisplatine, Méthotrexate, immunoglobulines intraveineuses, Ifosfamide Obstruction intratubulaire par précipitation du médicament ou de ses métabolites Méthotrexate Syndrome hémolytique et urémique Mitomycine, 5-Fluorouracile, Gemcitabine Anomalie du bilan de l’eau-hyponatrémie Vincristine Insuffisance rénale chronique par néphropathie interstitielle chronique Nitrosurées Néphropathie immunoallergique Cisplatine, Interféron, Cytosine arabinoside lepointsur... 7 RGO et évaluation fonctionnelle du reflux pH-métrie de 24 heures, pH-métrie de 48 heures (BRAVO®) et pH-impédancemétrie de 24 heures Le service de gastroentérologie dispose depuis peu d’une nouvelle technique d’évaluation du reflux gastro-oesophagien (RGO): la pH-impédancemétrie de 24 heures. C’est l’occasion de faire une mise au point sur l’exploration fonctionnelle de ce RGO. Le RGO désigne une affection fréquente caractérisée par des symptômes et/ou des lésions oesophagiennes (œsophagite diagnostiquée lors d’une gastroscopie). Il constitue un problème important de santé publique en raison de sa prévalence élevée, de son évolution chronique et du recours fréquent aux soins qu'il génère. La physiopathologie du RGO est multifactorielle, mais correspond, pour l'essentiel, à une défaillance de la barrière anatomique ou fonctionnelle située à la jonction oesogastrique. L'agression de la muqueuse oesophagienne par la sécrétion gastrique acidopeptique, bien que secondaire à cette défaillance, joue un rôle pathogène majeur dans la survenue des symptômes et des lésions du RGO. pH-métrie classique, avec moins d’interférences avec les activités de la vie quotidienne, et un enregistrement prolongé sur 48h. La sensibilité et la spécificité sont comparables, voire supérieures, à la pH-métrie standard. Les inconvénients principaux sont le coût élevé (capsule non remboursée, environ 210€) et l’inconfort thoracique (10 à 20%). • La pH-impédancemétrie de 24 heures pourrait révolutionner l’exploration du reflux. Elle permet la détection de tous les mouvements intra-oesophagiens, caractérisés en fonction de leur acidité grâce à un capteur intégré de pH. Son principe est résumé dans la figure 2. La sonde d'enregistrement utilisée pour les mesures dans l'œsophage comporte plusieurs couples d'électrodes répartis sur toute sa hauteur. La présentation clinique et l'endoscopie tiennent une place essentielle, et le plus souvent suffisante, dans la conduite diagnostique et thérapeutique du RGO. Il est peu fréquent, surtout au début de l'histoire d'un RGO, d'avoir recours à d'autres explorations, sauf en cas de doute diagnostique. Même dans cette dernière situation, le recours à des méthodes d'exploration n'est généralement pas immédiat. En pratique clinique, le recours aux explorations fonctionnelles vise avant tout à tenter de résoudre des difficultés diagnostiques et/ou thérapeutiques et donc à répondre à 2 types de questions: les plaintes et les manifestations du malade sont-elles dues à un RGO ? et pourquoi y a-t-il échec du traitement ? Elles ont également une place importante dans la mise au point préopératoire de ces patients. Nous disposons de trois techniques d’évaluation quantitative et qualitative du reflux: pH-métrie de 24 heures, pH-métrie de 48 heures (BRAVO®) et pH-impédancemétrie de 24 heures. • Actuellement, le gold standard reste la pH-métrie de 24 heures, mais en passe d’être dépassé par les deux autres techniques. Les inconvénients principaux de cette technique sont le passage de la sonde par le nez, l’inconfort de la sonde qui sort du nez et passe dans la gorge et le manque de discrétion durant 24 heures. • La pH-métrie de 48 heures (BRAVO®) est une petite capsule que l’on implante dans le bas œsophage dans le décours d’une gastroscopie (figure 1). Il s’agit donc d’un système sans fil qui a pour avantages une meilleure tolérance clinique que la Figure 2 L'impédance est la résistance au passage du courant électrique entre deux électrodes reliées à un générateur de courant. L'unité de mesure de l'impédance est l'ohm. Dans un organe creux, lorsqu'il y a présence de gaz entre deux électrodes d'enregistrement, la résistance au passage du courant augmente et par conséquent l'impédance augmente. Lorsqu'il y a du liquide entre les électrodes, le passage du courant est facilité et l'impédance diminue. Cette répartition des couples d'électrodes permet d'identifier la progression du bolus et donc de distinguer les épisodes de reflux des épisodes de déglutition. Les mesures sont généralement effectuées 3, 5, 7, 9, 15 et 17cm au-dessus du bord proximal du sphincter inférieur de l'œsophage. Cette technique a donc pour avantages de mieux caractériser les épisodes de reflux en fonction de leur pH (acides, non acides et faiblement acides), de leur contenu (liquides ou gazeux) et de leur étendue proximale. Les inconvénients principaux sont le coût élevé (la sonde n’est que partiellement prise en charge par l’INAMI, il reste 130€ à charge du patient) et la nécessité de la mise en place d’un cathéter nasal avec des inconvénients similaires à la pH-métrie de 24 heures. En pratique, les indications de ces différentes explorations fonctionnelles doivent être limitées à des circonstances bien particulières: • symptomatologie atypique (manifestations ORL, pulmonaires, douleurs pseudo-angineuses, …) compatible avec un éventuel RGO • symptomatologie typique de reflux mais sans lésions endoscopiques chez des patients non améliorés par le traitement médical • évaluations pré ou postopératoires Contact Clinique Saint-Joseph || Service de gastroentérologie Cliniques Saint-Joseph Figure 1 Service de gastroentérologie 04.224.89.59 8 comment jetraite comment j’explore Les hémangiomes infantiles: révolution thérapeutique avec le propanolol L'hémangiome cutané infantile est la tumeur la plus fréquente des tissus mous de la petite enfance (5 à 10% des nourrissons). Absent à la naissance ou sous la forme fruste d'une petite tache vasculaire, c'est une tumeur bénigne qui apparaît dans les premières semaines de vie, évolue jusqu'à l'âge de 6 à 12 mois, se stabilise puis régresse spontanément sur une période de 6 ans. Il est à distinguer du RICH et du NICH (Rapidly ou Non Involutive Congenital Hemangioma), qui représentent des tumeurs différentes, présentes à la naissance et avec un profil évolutif différent. La régression spontanée de l'hémangiome infantile fait que, dans la grande majorité des cas, l'abstention thérapeutique est la règle. Dans 10% des cas cependant, un traitement est nécessaire soit par le risque de compression d'un organe noble (paupière), d'ulcération (région génitale), par un préjudice esthétique majeur (gros hémangiome de la face) ou plus rarement par un risque de décompensation cardiaque (hémangiomatose diffuse). Jusqu'il y a peu, la corticothérapie orale ou intralésionnelle était alors le traitement de premier choix, avec 30% de cas améliorés, 40% stabilisés et 30% d'échecs. Le report des vaccinations, la diminution de l'immunité ou l'infléchissement réversible de la courbe de croissance étaient autant de facteurs à prendre en compte avant toute décision de traitement par voie orale. En 2008 est publié à Bordeaux le cas d'un nourrisson traité par corticoïdes pour un hémangiome de la pyramide nasale avec une cardiomyopathie hypertrophique induite par la corticothérapie. Le traitement par propanolol qui est initié pour la cardiopathie va entraîner une régression inattendue et spectaculaire de l'hémangiome dès les premières 24h. Son mode d'action semble s'expliquer par une vasoconstriction périphérique rapide, des propriétés antiangiogéniques bloquant la prolifération des cellules endothéliales, et une apoptose forcée. Depuis le cas princeps, plusieurs études sont en cours dans le monde pour mieux cerner les effets du propanolol et les modalités de son utilisation. Le département de pédiatrie, en collaboration avec le service de radiologie pédiatrique du CHC, est ainsi inclus depuis mai 2009 dans le protocole d'étude du centre des malformations vasculaires des Cliniques universitaires Saint-Luc, intitulé Effets du propanolol dans le traitement des hémangiomes de l'enfant. Depuis lors, 9 enfants ont déjà pu bénéficier de ce traitement. Sont ainsi concernés les hémangiomes avec répercussion fonctionnelle (digestive, respiratoire, oculaire ou ulcérations) ou répercussion esthétique majeure (face). Les hémangiomes doivent être pris en charge pendant la phase de prolifération (< 6 mois). Une fois les critères d'inclusion rencontrés et le consentement des parents obtenu à la première consultation, le nourrisson est hospitalisé pendant 24h pour un bilan cardiologique et un échodoppler de l'hémangiome avant traitement, et une surveillance monitorisée de la FC, TA et glycémie. Le propanolol est donné à la dose de 2mg/kg/j en 4 prises, jusqu'à l'âge de 6 à 12 mois. Des clichés photographiques sont pris avant le début du traitement et à chaque consultation mensuelle de dermatopédiatrie. Des contrôles cardiologiques et échographiques espacés sont également prévus. Un suivi ophtalmologique est réalisé dans toute atteinte des zones orbitaires. Les premiers résultats ne font que confirmer l'efficacité rapide et progressive du traitement dans tous les cas (volume, couleur, ulcérations). Aucun effet secondaire (bradycardie, hypotension, hypoglycémie) n'a été retrouvé jusqu'à présent. Avant traitement Les conclusions préliminaires que l'on peut retenir de ces premiers cas et des autres études en cours est que le propanolol apparaît rapidement efficace, même sur les récidives éventuelles, et que son utilisation est sûre. Il apparaît aussi que plus le traitement est précoce, plus on évitera des excès ou ulcères cutanés et ipso facto le recours à une chirurgie de correction. Les résultats des différentes études en cours permettront aussi de préciser le dosage et la durée optimale de traitement, de probablement étendre les indications et de proposer des formulations plus adaptées au nourrisson (sirop et formes topiques dans les atteintes superficielles). 15 jours post-traitement ||Dr Vincent Bernier dermatopédiatrie Contact Clinique de l’Espérance Département de pédiatrie 04.224.98.36 4 mois post-traitement
