Argumentaire
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Recommandations professionnelles par consensus formalisé d’experts Pilotes Danièle Landriu, Anne-Marie Rogues Chargés de projet Aurélie Bertaut et Pierre Cassier Méthodologie Hervé Blanchard et Bruno Grandbastien Groupe des experts rédacteurs Odile Albert (AFITCH) Serge Alfandari (SPILF) Stéphane Bourez (SFAP) Jacques Delarue (SFN) Christian Dupont (SFM et VLM) Jean-Pierre Gekière (SFC) Muriel Grouselle (FNEHAD) Irène Kriegel (FNLCC) Béatrice Pottecher (FNLCC) CCI - 2012 Groupes de cotation et de lecture Définition d’une Chambre à Cathéter Implantable Norme NFS 94-370 Dispositif stérile placé directement sous la peau, constitué - d’un réservoir d’injection sous-cutané (la chambre) dont la partie supérieure est recouverte d’une membrane souple - et d’un cathéter long qui pénètre dans une veine de gros calibre. L’injection se fait à travers la peau, l’aiguille traversant la membrane. CCI - 2012 http://www.sf2h.net Indications des Chambres à Cathéter Implantables Référentiel Anaes 2000 Traitement de longue durée avec nécessité d’accès veineux répétés supérieure à 3 mois Chimiothérapies anti-cancéreuses Nutrition parentérale Antibiothérapie Transfusions répétées Augmentation croissante depuis 1982 • En France en 2000 : 45 000 poses • Actuellement plus de 150 000 poses par an • Utilisables dans divers contextes pathologiques CCI - 2012 http://www.sf2h.net Avantages des Chambres à Cathéter Implantables Avantages par rapport aux cathéters à émergence cutanée • Meilleure qualité de vie du patient - Moins visible, autorise une activité physique - Respect du capital veineux périphérique • Confort et sécurité pour le patient et le soignant • Réduction du risque de thrombose • Réduction du risque de complication infectieuse Kurul et al. Lancet Oncology 2002 CCI - 2012 http://www.sf2h.net Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux Contexte Méthodologie CCI 2012 http://www.sf2h.net Justification Justification du du travail travail (1) (1) Augmentation croissante de l’utilisation de ces dispositifs • Indications élargies à de nombreux groupes de patients pour traitement de longue durée avec accès vasculaires répétés Recommandations existantes au plan national • Référentiel Anaes 2000 « Évaluation de la qualité de l’utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables » • CClin Paris-Nord 2001, CClin Sud-Ouest 2001 • Nombreux protocoles « locaux » Nécessité de recommandations consensuelles pluriprofessionnelles CCI - 2012 http://www.sf2h.net Justification du travail (2) L’infection est une des complications les plus fréquentes • Yildizeli et al. 2004 – Infection : 2,2%, thrombose : 1,3%, extravasation : 1,3%, rupture du cathéter : 1,8% • Samaras et al. 2008 – Infection locale : 6,5%, bactériémie : 0,5%, thrombose : 6%, malposition du cathéter : 4,5%, hématome : 2,5%, pneumothorax : 2% L’infection est la principale cause de retrait • notamment en cas d’infection à Candida ou S. aureus • 20 à 50 % des retraits Barbut et al. 2004 ; Fisher et al. 2008, Kassis-Chikhani N et al. Med Mal Infect 2008 ; Narducci et al. 2011 CCI - 2012 http://www.sf2h.net Délimitation du thème A la prévention des infections associées aux systèmes implantables placés sous la peau permettant un accès cutané à un cathéter directement implanté dans une veine de gros calibre = accès intraveineux Exclusion des autres accès • Intra-artériel, intrapéritonéal, intrathécal et péridural Ne sont pas abordés les aspects portant sur • les indications médicales • la définition de l’infection CCI - 2012 http://www.sf2h.net Cibles Cibles des des recommandations recommandations Population cible • Patients porteurs d’une Chambre à Cathéter Implantable quelle que soit la pathologie sous-jacente ou l’indication de la pose • Enfants et adultes Utilisateurs cibles • Domaines des soins hospitaliers et extrahospitaliers – chirurgiens, radiologues, anesthésistes, autres médecins spécialistes (infectiologues, cancérologues, hématologues, pneumologues, pédiatres, …) et médecins généralistes, médecins coordonateurs HAD, nutrition à domicile – infirmières, puéricultrices, manipulateurs-radio CCI - 2012 http://www.sf2h.net Recherche documentaire Guide d’analyse de la littérature et de gradation des recommandations Anaes 2000 Interrogation des bases de données nationales et internationales Articles et thèses publiés depuis 2000 données épidémiologiques essentiellement et peu d’articles de haut niveau de preuve Analyse de la documentation des fabricants de CCI, de divers protocoles « locaux » et résultats d’évaluation des pratiques professionnelles Objectif : repérer les hétérogénéités de recommandations ou de pratiques et les soumettre à cotation CCI - 2012 http://www.sf2h.net Méthodologie retenue Recommandations Professionnelles par Consensus Formalisé d’experts (HAS Janvier 2006 – Décembre 2010) • Peu de travaux bibliographiques spécifiques au risque infectieux • Hétérogénéité des pratiques (protocoles existants) • Nécessité d’une continuité de la prise en charge du patient Rédaction à partir de l’avis et de l’expérience pratique d’un groupe de professionnels tout en utilisant les données de la littérature scientifique Finalité • Proposer des recommandations avec une gradation en fonction du degré d’accord (ou de désaccord) entre professionnels ayant une pratique régulière dans le domaine – fort, relatif/modéré/simple ou absence de consensus CCI - 2012 http://www.sf2h.net Recommandations par consensus formalisé d’experts Groupe de pilotage et de rédaction • décline les questions posées, analyse critique des données bibliographiques, rédige des propositions de recommandations et un argumentaire Groupe de cotation • donne son accord avec les propositions et y apporte éventuellement des modifications 1 2 3 4 5 6 7 - deux tours de cotation à écarter absolument 8 9 à garder absolument Groupe de lecture • évalue le fond et la forme du document (lisibilité, applicabilité et acceptabilité des recommandations) Groupes pluridisciplinaires constitués à partir des membres désignés par les sociétés partenaires et organismes sollicités CCI - 2012 http://www.sf2h.net Recommandations professionnelles par consensus formalisé d’experts Pilotes Danièle Landriu, Anne-Marie Rogues Chargés de projet Aurélie Bertaut et Pierre Cassier Méthodologie Hervé Blanchard et Bruno Grandbastien Groupe des experts rédacteurs Odile Albert (AFITCH) Serge Alfandari (SPILF) Stéphane Bourez (SFAP) Jacques Delarue (SFN) Christian Dupont (SFM et VLM) Jean-Pierre Gekière (SFC) Muriel Grouselle (FNEHAD) Irène Kriegel (FNLCC) Béatrice Pottecher (FNLCC) Groupes de cotation et de lecture Sociétés et organismes partenaires – – – – – – – – – – – – – – Société Française d’Accompagnement et de soins palliatifs Société Française d’Anesthésie Réanimation Société Française du Cancer Société Française de Chirurgie Société Française de la Mucoviscidose Société Française de Nutrition Société Française de Radiologie Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française Association Française des Infirmier(e)s de Thérapie Cellulaire et d’Hématologie Afssaps Fédération Nationale des centres de lutte contre le cancer Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation A Domicile Vaincre la Mucoviscidose 5 CClin Plus de 80 professionnels de santé ! CCI - 2012 http://www.sf2h.net Les questions posées 1. Quel est l’intérêt des CCI en termes de risque infectieux par rapport aux autres accès vasculaires centraux ? 2. Quelles mesures de prévention du risque infectieux à la pose et au retrait ? 3. Quelles mesures de prévention du risque infectieux lors de l’utilisation ? 4. Quelles mesures de politique générale? CCI - 2012 http://www.sf2h.net Recommandations pour la prévention des infections associées aux Chambres à Cathéter Implantables 281 propositions soumises à cotation 1 2 3 4 5 6 7 8 à écarter absolument 1° tour 2° tour Au final Regroupement 9 à garder absolument 146 Accord fort 135 à débattre Dont 42 à reformuler 1 à supprimer 83 Accord fort 51 Accord simple 229 Accord fort 51 Accord simple Cotation en 7,8,9 pour 90 % des experts Médiane > 6 ou <4 98 Recommandations CCI - 2012 http://www.sf2h.net Sommaire • Participants • Contexte et méthodologie Justification du travail, délimitation du thème, cible des recommandations, méthodologie, questions posées • Synthèse des recommandations • Introduction • PARTIE 1 : Pose et retrait de la CCI 32 recommandations argumentées • PARTIE 2 : Utilisation de la CCI 57 recommandations argumentées • PARTIE 3 : Aspects de politique générale 9 recommandations argumentées • Références bibliographiques • Annexes N.B. !!! Pour chaque chapitre 1- Revue de la littérature A - Réglementation et recommandations existantes B - Analyse de la littérature et argumentaire 2- Recommandations http://www.sf2h.net Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux Physiopathologie Epidémiologie CCI 2012 http://www.sf2h.net Tableaux cliniques et mécanismes Divers mécanismes Divers tableaux cliniques (locorégional ou général) • • • • • Infection superficielle du site opératoire ou au point de ponction de l’aiguille Abcès de la poche/loge sous-cutanée Cellulite du trajet tunellisé du cathéter Bactériémie Infection du cathéter • • • • • Contamination au moment de la pose Migration de microorganisme de la flore cutanée sur la paroi externe du cathéter Par voie endogène ou exogène à travers la lumière du cathéter (rôle ++) Infusions contaminées Dissémination hématogène depuis un foyer infectieux situé à distance de la CCI Vescia et al. Ann Oncol 2008 Revue de la littérature CCI - 2012 http://www.sf2h.net Mécanismes des infections associées aux Chambres à Cathéter Implantables Endo-luminale Manipulation pavillons, raccords.. Extra-luminale Pose de la CCI (ISO) Extra-luminale Pose de l’aiguille Réfection du pansement Voie hématogène Foyer infectieux Perfusat contaminé Rôle de chacun de ces mécanismes non étudié CCI -2012 http://www.sf2h.net Moment de survenue des infections Infections précoces liées à la pose Infections tardives liées aux manipulations Délai variable selon les études • toujours supérieur à celui observé avec d’autres CVC 52 jours, 111 jours,164 jours,…, 32 mois Délai moyen 192 jours Groeger et al. Ann Intern Med 1993 Mais une période à risque élevé • la moitié dans les 100 jours qui suivent la pose Chang et al. Am J Infect Control 2003 • 100 ou 200 premiers jours d’utilisation mais 9% d’infections à distance de toute utilisation (risque « résiduel ») Crisinel et al. Med Mal Infect 2009 CCI - 2012 http://www.sf2h.net Epidémiologie des infections associées aux Chambres à Cathéter Implantables Crnich et al. Clin Infect Dis 2002 CCI - 2012 http://www.sf2h.net Epidémiologie des infections associées aux Chambres à Cathéter Implantables Etudes épidémiologies descriptives • Revue de la littérature Incidence moyenne des bactériémies associées aux CCI pour 14 études 0,10 pour 1000 jours-cathéter Maki et al. Mayo Clin Proc 2006 • Incidence pour 1000 jours-cathéter très variable chez l’adulte 0,016 à 0,24 pour les bactériémies 0,010 à 0,23 pour les infections locales chez l’enfant 0,11 à 1,94 tous types d’infections • Méthodologies des études souvent différentes Définition de l’infection, modalités de calcul de l’incidence, durée de suivi… Pathologies sous-jacentes avec facteurs de risque spécifiques = cancérologie, infectiologie, hématologie, mucoviscidose… CCI - 2012 http://www.sf2h.net Epidémiologie des infections associées aux Chambres à Cathéter Implantables Incidence variable selon la pathologie sous-jacente • Patients d’onco-hématologie 0,15 à 0,21 pour 1000 jours-cathéter Infections plus fréquentes en hématologie qu’en oncologie • Patients en nutrition parentérale 1 à 4 pour 1000 jours-cathéter • Patients séropositifs pour le VIH 1,5 à 3,8 pour 1000 jours-cathéter Lebeaux et al. Rev Med Interne 2010 CCI - 2012 http://www.sf2h.net Epidémiologie des Infections associées aux Chambres à Cathéter Implantables Nombreux facteurs de risque • Age<2 ans Ignatov et al. 2008 ; Penel et al. 2007 , Poids<10Kg Carausu et al. 2007 • Neutropénie au moment de la pose Howwell et al.1995 • Greffe de cellule souche hématopoïetique Adler et al 2006 • Thrombose partielle Barbut et al. 2004 • Nutrition parentérale Biffi et al.1998 ; Munck et al. 2004 ; Penel et al. 2007 • Prélèvements sanguins Munck et al. 2004 • Notion d’infection bactérienne récente Astagneau et al. 1999 • Réimplantation Nam et al. 2010 • Difficulté de mise en place du cathéter Penel et al. 2007 • Corticothérapie, malnutrition, diabète, antibiothérapie préalable, insuffisance respiratoire, indice de Karnofsky<80%, fréquence d’utilisation… CCI - 2012 http://www.sf2h.net Epidémiologie des Infections associées aux Chambres à Cathéter Implantables Fréquence d’utilisation • Patients infectés par le VIH 3,04 infections pour 1000 jours-cathéter si 20-40% de jours de manipulations 5,07 infections pour 1000 jours-cathéter si 80-100% de jours de manipulations • Patients en oncologie 0,17 infections pour 1000 jours-cathéter si 0-20% de jours de manipulations 4,9 infections pour 1000 jours-cathéter si 60-80% de jours de manipulations Astagneau et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999 CCI - 2012 http://www.sf2h.net Microorganismes en cause dans les infections Munck et al. Eur Respir J 2004 - Candida sp. : 66% - S. epidermidis : 22% - S. aureus : 6% - BG négatif : 6% Crisinel et al. Med Mal Infect 2009 Etude rétrospective, 219 patients suivis pour chimiothérapie entre 2003 et 2007 à Dijon CCI - 2012 Etude rétrospective, 452 patients suivi pour mucoviscidose sous atb +/- nutrition parentérale http://www.sf2h.net Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux Partie 1 Pose et retrait CCI 2012 http://www.sf2h.net Partie 1 : Prévention du risque infectieux à la pose et au retrait Intérêt des CCI par rapport aux autres accès vasculaires centraux Choix du moment de la pose (++) Choix du dispositif Choix du site d’implantation (++) Technique de pose (++) Préparation cutanée et conditions de pose (R) Antibioprophylaxie chirurgicale (R) Retrait de fin de traitement ++ points particulièrement débattus R = recommandations existantes Un total de 80 propositions soumises au groupe de cotation : - 38 « Accord Fort » au 1° tour de cotation Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Partie 1 : Prévention du risque infectieux à la pose et au retrait Au total, 32 recommandations argumentées qui • Précisent les contextes pathologiques pour lesquels une CCI doit être privilégiée • Insistent sur le moment idéal pour poser la CCI • Discutent du choix du site d’implantation et de l’intérêt des diverses techniques de pose • Rappellent les conditions chirurgicales de pose et de retrait • et absence d’intérêt d’une antibioprophylaxie systématique • Proposent d’envisager un retrait consensuel de la CCI dès suspension prévisible de plus de 6 mois du traitement Recommandations reposant sur - Existence de travaux scientifiques mais peu de haut niveau de preuve - Recommandations existantes Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Partie 1 : Prévention du risque infectieux à la pose et au retrait Quelques unes des 32 recommandations… Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Intérêt des CCI par rapport aux autres accès vasculaires centraux Incidence des infections associées aux CCI ou aux cathéters à émergence cutanée dans un même type de population Référence Contexte Incidence des Infections pour 1000 jours-cathéter CCI CVC Adler A, 2006 Oncohématologie Greffe moelle osseuse 1,45 4,56 Conter C, 2006 Enfants Greffe moelle osseuse 1,38 2,69 Ng F, 2007 Adultes Oncologie 0,86 2,54 Johansson E, 2004 Adultes leucémiques Arrêt essai randomisé car hématome de loge Etudes souvent en faveur des CCI mais • non randomisées et pas d’ajustement sur la fréquence et les modalités d’utilisation • autres domaines : nutrition parentérale, mucoviscidose…?? Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Intérêt des CCI par rapport aux autres accès vasculaires centraux Au regard du risque infectieux R1 Au regard du risque infectieux, la CCI est l’abord veineux central de longue durée (supérieur à 3 mois) à privilégier AS R2 La CCI est l’abord veineux central de longue durée (supérieur à 3 mois) à privilégier en oncologie • mais n’est pas recommandée en hématologie dans les situations d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ou d’induction de leucémie aiguë AF R3 La CCI peut être utilisée comme abord veineux central de longue durée pour la prise en charge des patients atteints de mucoviscidose dans une logique de répétition des cures les patients nécessitant une nutrition parentérale discontinue la prise en charge thérapeutique des tumeurs solides en pédiatrie AF Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Choix du moment de la pose Loi 2002-303 du 4 mars Lien avec aplasie en oncohématologie • Neutropénie profonde à la pose Ohno et al. Int J Clin Oncol 2010 • Thrombopénie, facteur indépendant d’infection (OR=4,2) Nam et al. Pediatr Blood Cancer 2010 R6 En onco-hématologie la pose d’une CCI doit être envisagée et réalisée le plus tôt possible et ceci en dehors d’une période de neutropénie induite AF R5 …Au moment de la pose, le taux de plaquettes doit être supérieur à 50 000/mm3 et l’INR doit être inférieur à 1,5 AS Lien avec un épisode infectieux Astagneau et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999 ; Sonobe et al. Int J Clin Oncol 2009 Lien avec un traitement par bevacizumab Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Choix du dispositif Supériorité des CCI avec valve ? Etude rétrospective avec 1348 CCI • Cathéter sans valve distale : facteur de risque indépendant d’infection /type Groshong (OR : 1,68 ; IC95% : 1,43 -1,98 ; p<0,001) Hsieh et al. World J Gastroenterol 2009 Trois essais randomisés Biffi et al. Cancer 2001 : 302 patients tumeurs solides - 10,7% et 17,1% NS • Lamont et al. Proc (Bayl Univ Med Cent)2003 : 54 patients atteints de cancer (suivi à J80) - 2 infections superficielles CCI sans valve proximale NS • Carlo et al. Am J Surg 2004 : 73 patients atteints de cancer (suivi à J80) - 3 infections parmi les 37 CCI sans valve proximale et 1 parmi les 36 CCI avec valve NS • R10 Le dispositif doit répondre au marquage CE et à la norme ISO 13485 (Réglementaire)… Il n’existe pas de preuve formelle de l’intérêt d’une CCI à valve pour réduire le risque infectieux AF Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Choix du site d’implantation Système cave supérieur • Jugulaire interne (risque d’hématome), sous-clavière (risque de pneumothorax, de pinch off), axillaire, jugulaire externe, céphalique (dénudation chirurgicale) Sous-clavière (gauche+) plus à risque de complications que la veine jugulaire interne Ignatov et al. Eur J Surg Oncol 2008 ; Aurojo et al. Eur J Surg Oncol 2008 Veine brachiale ou basilique plus accessible et plus discrète mais taux de thrombose plus élevé Marcy et al. J Radiol 2009 Système cave inférieur • Fémorale plus à risque : 0,7 vs < 0,4 /1000 J Wolosker et al. Eur J Surg Oncol 2004 mais biais de l’étude car patients plus graves Hamilton et al. Cochrane Database Syst Rev 2007 Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Choix du site d’implantation Trajet intravasculaire du cathéter Trajet du cathéter souscutané 2ème espace intercostal antérieur 3 Extrémité distale du cathéter 4 Chambre Dr E. DESRUENNES http://www.sf2h.net Choix du site d’implantation R12 …L’implantation dans le système cave inférieur doit être de deuxième intention car elle majore le risque infectieux et thrombotique AF R13 En cas de cancer du sein, poser la CCI du côté opposé à la tumeur AF mais pas de contre-indications formelle à la pose du côté homolatéral à la lésion AS …Le cancer du sein bilatéral non synchrone n’est pas une indication à la pose d’une CCI en système cave inférieur AF Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Technique de pose Abord chirurgical par dénudation ou ponction percutanée ? Etudes observationnelles • Pose en radiologie interventionnelle ou en chirurgie Lorentz et al. Am J Roentgenol 2001 ; Gebauer et al. Eur J Radiol 2009 • Accès percutané ou dénudation chirurgicale de la veine Di Carlo et al. Ann Surg Oncol 2005 ; Marcy et al. J Radiol 2009 R24 En termes de complications infectieuses, il n’y a pas de différence entre la technique de pose par dénudation et celle par ponction percutanée AS Etude randomisée • Chez 403 patients atteints de tumeurs solides, trois bras Accès percutané jugulaire interne : 1 infection Abord chirurgical de la veine céphalique : 1 infection Veine sous-clavière par échoguidage : 3 infections • Echoguidage réduit le nombre d’échec à la pose mais pas celui des infections Biffi et al. Ann Oncol 2009 R26 Quel que soit l’abord veineux, la pose de la CCI est facilitée sous guidage échographique AF Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Technique de pose Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Conditions de pose Référentiels existants • Centre for healthcare related infection surveillance and prevention, Queensland Health, Australie, 2009 • SFHH, Surveiller et prévenir les infections associées aux soins, 2010 • Centers for Disease Control, USA, 2011 • • • • • • Réalisée au bloc opératoire Conditions d’asepsie chirurgicale Opérateur entrainé en habillage chirurgical Aide opératoire portant tenue propre, coiffe et masque Large champ débordant largement la zone de cathétérisation Préparation cutanée type champ opératoire : douche pré-op et antisepsie en 4 temps avec un antiseptique alcoolique Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Conditions de pose R18 La pose d’une CCI est un acte opératoire programmé exécuté par un opérateur entrainé ou encadré. La rigueur dans l’exécution de la pose doit être du même niveau d’exigence que pour toute autre intervention chirurgicale…. Salle à empoussièrement maîtrisé, utilisation d’une check-list, habillage chirurgical… AF R20 En chirurgie ambulatoire, l’organisation doit permettre de respecter les recommandations en matière de préparation du site opératoire AF R21 Il n’est pas recommandé de réaliser systématiquement un dépistage nasal à la recherche de Staphylococcus aureus avant la pose d’une CCI en vue d’une décontamination individuelle AS Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Conditions de pose Corrélation entre la colonisation cutanée à la pose et la survenue d’une infection durant les premiers jours d’utilisation Laurenzi et al. Support Care Cancer 2003 R19 La préparation du site opératoire avant la pose d’une CCI doit suivre les recommandations en vigueur pour toute intervention chirurgicale… AF • hygiène corporelle (douche ou toilette avec un savon antiseptique) • dépilation uniquement si nécessaire (tondeuse) • au bloc opératoire : désinfection cutanée respectant les différents temps au plus près de l’incision – détersion, rinçage, séchage, application d’un antiseptique en solution alcoolique Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Intérêt d’une antibioprophylaxie chirurgicale – Plusieurs auteurs disent utiliser une atbp Di carlo et al. Surg Oncol 2011; Yeste Sanchez et al. Clin Transl Oncol 2006 Recommandations SFAR 2010 • Antibioprophylaxie chirurgicale non proposée Un essai randomisé monocentrique : 1 g céfazoline versus placebo • 432 patients pas de différence à J30 Karanlik et al. Am J Surg 2011 R22 Il est recommandé de ne pas utiliser une antibioprophylaxie chirurgicale lors de la pose • même en cas d’antécédent d’infection sur CCI ou de portage connu de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline AF • quel que soit le statut immunitaire du patient, adulte AS et enfant AF Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Pose d’une nouvelle CCI après infection Réimplantation : facteur de risque indépendant de survenue d’une infection (OR : 4,5 ; p=0,03) dans une étude rétrospective portant sur 225 CCI en onco-hématologie Nam et al. Pediatr Blood Cancer 2010 Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Retrait de la CCI « Retrait des CCI dans même conditions que la pose, au bloc opératoire ou équivalent » British Committe for Standard in haematology, 2007 Centre for healthcare related infection surveillance and prevention, Queensland Health, 2009 « Tout DIV est retiré dès qu’il n’est plus indispensable » SFHH, Surveiller et prévenir, 2010 Risque infectieux résiduel : 9% des infections à distance de toute utilisation Cohorte française de 219 CCI Crisinel et al. Med Mal Infect 2009 Partie 1 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux Partie 2 Utilisation de la CCI http://www.sf2h.net Partie 2 : Prévention du risque infectieux lors de l’utilisation Choix du matériel de perfusion et aspects techniques (++) Pose de l’aiguille et première utilisation (++) Pansement : choix, indications et techniques Préparation et gestion des produits administrés Manipulations et gestion des connexions Retrait et rythme de changement de l’aiguille (++) Entretien périodique (++) ++ points particulièrement débattus Peu de travaux scientifiques Un total de 170 propositions soumises au groupe de cotation : - 87 « Accord Fort » au 1° tour de cotation Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Partie 2 : Prévention du risque infectieux lors de l’utilisation Au total, 57 recommandations argumentées qui • Précisent le moment idéal de première utilisation • Insistent sur - les indications et la technique du rinçage pulsé - la qualité de la préparation cutanée avant la pose d’une aiguille de Huber • Précisent le rythme de retrait de l’aiguille de Huber • Recommandent une tenue de l’opérateur pour chaque soin • Soulignent l’absence d’intérêt démontré d’un entretien périodique en routine pour la prévention du risque infectieux • Rappellent les règles de préparation et de gestion des perfusions Recommandations reposant sur - Peu de travaux scientifiques spécifiques aux CCI - Avis des experts ++ Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Partie 2 : Prévention du risque infectieux lors de l’utilisation Quelques unes des 57 recommandations… Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Choix de l’aiguille de Huber • Aiguille à biseau tangentiel • Lettre circulaire DH/EM No. 96-6225 du 28 octobre 1996 R35 Rg • Aiguille de Huber de type 2 • R36 Il est préférable d’utiliser une aiguille de Huber de type 2, c’est-àdire munie d’un prolongateur afin de limiter les manipulation de l’embase de l’aiguille AF Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Choix de l’aiguille de Huber Aiguille sécurisée Circulaire 248 du 20/04/98 Directive 2010/32 UE du 10/05/10 Risque AES +++ 22,3 AES pour 105 aiguilles commandées Réseau RAISIN.AES 2009 R34 Rg R34 Il est fortement recommandé d’utiliser du matériel sécurisé répondant aux critères du GERES… Circulaire 248 du 20/04/98 Bon diamètre un calibre trop gros endommage la membrane du septum : adapter le diamètre de l’aiguille au soluté perfusé R34 Rg R35 Si l’emploi d’une aiguille de 19 Gauge s’avère nécessaire, il est préférable de la retirer dès la fin de la perfusion AS Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Choix de l’aiguille de Huber Bonne longueur R36 La longueur de l’aiguille est adaptée à la profondeur de la chambre et à la corpulence du patient AF – Aiguille trop courte : risque d’extravasation – Aiguille trop longue : effet de bascule, instabilité, extravasation R36 AF Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Pose de l’aiguille de Huber R44 Première ponction = acte médical en per opératoire (Réglementaire) L’absence de signes cutanés locaux (rougeur, douleur, gonflement œdème) est vérifiée avant la pose de l’aiguille AF Eviter la pose sur un site non cicatrisé AS MC. Douard Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Pose de l’aiguille de Huber • Tenue professionnelle propre, à défaut blouse à UU • Masque type chirurgical • Friction PHA • Gants stériles R47 AF Masque de type chirurgical pour le patient R45 AF Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Pose de l’aiguille de Huber Préparation cutanée juste avant de ponctionner la chambre • Dépilation déconseillée Si nécessaire par tonte R46 AS • Quatre temps obligatoires 1. 2. 3. 4. Détersion Rinçage à l’eau stérile Séchage avec des compresses stériles Antisepsie avec un antiseptique alcoolique majeur R46 La pose de l’aiguille est réalisée après séchage spontané de l’antiseptique AF Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Pose de l’aiguille de Huber Poser l’aiguille de Huber en maintenant la CCI et piquer perpendiculairement en douceur jusqu’à buter le socle de la chambre sans écraser l’aiguille R48 L’intégrité de la peau et l’étanchéité du septum sont préservées en variant les points de ponction dans la chambre R49 Le bon fonctionnement du dispositif est vérifié par les indicateurs suivants : présence de reflux veineux, absence de douleurs spontané ou à l’injection, bon débit de perfusion (débit observé = débit attendu), injection à la seringue aisée AF Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Pansement Principe général • Le pansement ne doit pas être mouillé R50 AF • le protéger +++ si douche • NB : douche non autorisée en présence d’une aiguille R50 AS Choix du pansement • Stérile avec compresse si exsudation, saignement (post opératoire) • Stérile semi-perméable transparent, préférable dès cicatrisation • permet la surveillance du site R51 AF Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Technique de réfection du pansement R55 Lors de la réfection du pansement, la tenue de l’opérateur et du patient seront les mêmes que lors de la pose de l’aiguille AF Technique : – antisepsie en 4 temps avec séchage complet de l’antiseptique avant pose du pansement Pansement souillé ou décollé refait sans délai R59 Si un pansement adhésif stérile avec compresse est utilisé, il est changé toutes les 96h. Si le pansement transparent est semiperméable stérile, il peut rester en place jusqu’au changement de l’aiguille (c’est-à-dire 8 jours maximum) AF R54-55-5658-59 AF Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Préparation et gestion des produits administrés Recommandations identiques à tout accès central Surveiller et prévenir les IAS, SFHH, 2010 • Désinfection des mains avant toute manipulation • Rampes de perfusion fixées en dehors du lit (pas de protection par des boîtes spécifiques imprégnées par des antiseptiques) • Manipulation avec compresses stérile et un ATS alcoolique • Limiter le nombre de connexions et robinets • Remplacer la ligne principale /96 H • Changement tubulure toutes les 24h • Soluté lipidique (nutrition parentérale ) • Tubulure de seringue électrique • et systématiquement après • Produit sanguin ou dérivé de sang • Perfusion de produit passé en discontinu Partie 2 - CCI - 2012 Brancher les lipides et le sang en proximal pour faciliter le rinçage http://www.sf2h.net Rinçage de la CCI Le rinçage doit être pulsé par poussées successives sur le piston de la seringue • le rinçage pulsé est plus efficace car il permet 90% de décrochage de particules par rapport à 49% pour le rinçage continu à la seringue et 18% avec un garde de veine sur 6 heures Merckx et al. Sang Thrombose Vaisseaux 2010 R42 Le rinçage se fait avec une seringue de 10 ml de NaCl 0,9 % AF R43 L’utilisation de seringues de rinçage pré-remplies de NaCl à 0,9% facilite le respect des bonnes pratiques AS Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Rinçage de la CCI Pour éviter la précipitation de produits incompatibles dans la CCI, un rinçage efficace de la CCI est systématiquement réalisé : • avant le retrait de l’aiguille • après chaque administration de médicament • après vérification du reflux • après un prélèvement sanguin AF L’efficacité du rinçage est vérifiée par l’absence de résidus visibles Seringues >10 ml • Utiliser uniquement des seringues >10 ml R42 AS Lettre Circulaire du 24 mai 1996 NB : Seringue <10 ml engendre une surpression pouvant être à l’origine de rupture du cathéter Ronchi et al. Ann Fr Anesth Reanim 2005 Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Rinçage : technique X x A : Rinçage laminaire Dépôt reste sur les parois B : Rinçage pulsé Merckx et al. Sang Thrombose Vaisseaux 2010 Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Gestion des manipulations Manipulations limitées et regroupées R71 AF Manipulations avec des compresses stériles et imprégnées d’antiseptique En proximal • Masque de type chirurgical • Gants stériles R73 AF R73 AS Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Gestion des accès aux lignes Les dispositifs : robinets, rampes, valves ou connecteurs de sécurité positionnés en distal ne restent pas en place plus de 96 h R78 AF Si un connecteur est placé en proximal, il est changé au changement d’aiguille tous les 8 jours R81 AS Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Gestion des accès aux lignes R80 Les sites d’injection doivent toujours être désinfectés avant utilisation AF • Si robinet : obstruction immédiate avec bouchon stérile • Si connecteur : désinfection efficace (antiseptique alcoolique) et rinçage de la lumière interne Partie 2 - CCI - 2012 R80 AF R81 AF http://www.sf2h.net Exemple de montage Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Prélèvements sanguins Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Retrait de l’aiguille de Huber R87 L’aiguille ne peut pas être maintenue plus de huit jours AF • retirée dès que inutilisée R87 En cas d’utilisation en discontinu il est possible de laisser l’aiguille en place sous réserve d’avoir évalué le bénéfice risque pour le patient AS • dans les autres situations, l’aiguille est retirée après utilisation AF • l’existence de signes inflammatoires locaux imposent le retrait de l’aiguille AF Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Retrait de l’aiguille de Huber Retirer obligatoirement l’aiguille en pression positive pour éviter un reflux veineux dans l’extrémité distale du cathéter Rincer avant le retrait R85-86 AF • • Retraits sans pression positive : reflux observé dans 99 % des cas (n=435) Retraits avec pression positive : absence de reflux dans 80 % des cas (n=435) Lapalu et al. J Vasc Access 2010 • Opérateur et patient port de masque • Opérateur port de gants non stériles (AES) • Formation à la technique indispensable • Accessoire de protection en l’absence d’aiguille sécurisée Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Tenue de l’opérateur et du patient selon le soin Soin Pose de l’aiguille de Huber Réfection du pansement Manipulations proximales Retrait de l’aiguille de Huber Opérateur Patient Tenue propre* professionnelle Masque chirurgical Gants Coiffe Masque chirurgical AF AF Stériles AS AF AF Stériles AS Non stériles A défaut, blouse à usage unique AF A défaut, blouse à usage unique en milieu hospitalier AF en milieu extrahospitalier AS AF AS AS AS AS * NB : Le port d’une casaque stérile n’est demandé que si le patient est placé en isolement protecteur dans un environnement à empoussièrement maîtrisé AS Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Entretien périodique Flush ou verrou préventif • forte concentration d’un produit antithrombotique ou antimicrobien • en fin d’utilisation et/ou à rythme régulier Pas de protocole de référence et rares travaux • Flush de vancomycine : essai randomisé en oncopédiatrie 64 enfants pas de différence sur bactériémie Daghistani et al. Med Pediatr Oncol 1996 • Verrou minocycline-EDTA chez 14 patients versus cohorte historique 2,2/1000 jours-cathéter Chatzinikolaou et al. Infect control Hosp Epidemiol 2003 Expose aux effets secondaires liés aux produits utilisés et aux manipulations • Série de 561 patients avec flush mensuel d’héparine : Incidence 0,15 pour 1000 jours-cathéter Dal Molin et al. Eur J Oncol Nurse 2011 Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Entretien périodique R88 L’utilisation en routine de flush ou de verrou (héparine ou antibactérien) n’a pas d’intérêt pour prévenir les infections AF R89 L’utilisation d’un verrou antibactérien préventif peut être proposée • - si capital veineux central est limité chez un patient ayant eu plusieurs bactériémies sur CCI • - ou si risque accru de complications infectieuses en cas de bactériémie sur cathéter AS Ne pas mélanger les produits et nécessité d’un protocole institutionnel détaillé AF Partie 2 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux Partie 3 Aspects de politique générale http://www.sf2h.net Partie 3 : Prévention du risque infectieux et politique générale Information et éducation du patient et/ou de son entourage Formation des professionnels et évaluation des pratiques professionnelles • Décrets et arrêtés relatifs aux actes professionnels Surveillance épidémiologique Un total de 29 propositions soumises au groupe de cotation : - 13 « Accord Fort » au 1° tour de cotation Partie 3 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Partie 3 : Prévention du risque infectieux et politique générale Au total, 9 recommandations argumentées qui • Rappellent la nécessité d’informer et d’éduquer le patient • Insistent sur la formation des professionnels et l’intérêt d’une équipe spécialisée « référente » • Soulignent l’importance des pratiques et matériels communs dans un même réseau de soin • Proposent des règles pour une surveillance épidémiologique des infections • Recommandent fortement d’utiliser le carnet de surveillance Recommandations reposant sur - Pas de travaux scientifiques spécifiques aux CCI - Avis des experts ++ Partie 3 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Partie 3 : Prévention du risque infectieux et politique générale Quelques unes des 9 recommandations… Partie 3 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Aspects de politique générale Information et éducation du patient et/ou de son entourage • Loi du 4 Mars 2002 • Utilisation du carnet de surveillance (Lettre-circulaire DH/EM n°96-6225) Formation des professionnels • Circulaire de mars 1990 relative à la formation continue des infirmiers participants aux chimiothérapies anticancéreuses stipulant une attestation de formation • Intérêt d’une équipe spécialisée Santarpia et al. Clin Nutr 2002 Réduction de l’incidence des infections avec programme de formation de 6,8 à 3,2 pour 1000 jours-cathéter Evaluation des pratiques et surveillance épidémiologique • Intérêt de la surveillance et signalement Partie 3 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Carnet de surveillance Il doit comporter • • • • le nom du patient l'hôpital ayant implanté le dispositif le modèle et le numéro de lot du dispositif implanté les précautions essentielles à respecter lors de l'utilisation du dispositif implanté • les dates des perfusions ou injections réalisées Il doit être remis au patient • Celui-ci doit le présenter systématiquement aux équipes médicales intervenant sur la chambre, ce qui permet ainsi d'améliorer l'information entre les équipes médicales Lettre-circulaire DH/EM n°96-6225 du 28 octobre 1996 Partie 3 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Information et éducation du patient R90 Il est fortement recommandé qu’un carnet de surveillance comportant tous les éléments prévus dans la lettre circulaires n°96-6225 soit remis au patient (Réglementaire) R91 Il est fortement recommandé d’informer le patient du risque infectieux associé à la pose ainsi qu’à l’utilisation de la CCI ainsi que des incidents survenus sur la CCI (Réglementaire) Le patient ou ses proches sont associés à la prévention des infections associées aux CCI et à la détection des infections associées aux CCI. Ils sont informés de la conduite à tenir en cas de problème et des numéros de téléphone à contacter. L’information donnée au patient ou à ses proches est évaluée et, si besoin, réajustée de façon régulière au cours de sa prise en charge AF Partie 3 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Formation des professionnels et évaluations des pratiques R92 Les structures de soins prenant en charge des patients porteurs d’une CCI identifient une équipe spécialisée ou des personnes référentes dans l’utilisation de ces dispositifs. Elles sont susceptibles de venir en aide aux professionnels de santé qui souhaitent un conseil. Seul le personnel ayant reçu une formation spécifique est autorisé à utiliser une CCI. Tout changement de modalités de prise en charge ou de matériels utilisés fait l’objet d’une information ou d’une formation de l’ensemble des professionnels du réseau de soins AF R93 Les opérateurs doivent disposer de protocoles de bonnes pratiques en matière de prévention du risque infectieux, protocoles écrits et actualisés concernant la pose, l’utilisation et la surveillance de la CCI. Ces protocoles sont communs dans un même réseau de soins AF Partie 3 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Formation des professionnels et évaluations des pratiques R94 Une surveillance clinique régulière à la recherche d’une complication locale ou générale inhérente à la pose ou à l‘utilisation est indispensable AF R95 Les connaissances et les pratiques des professionnels chargés de la pose des CCI et ceux chargés de l’utilisation des CCI sont régulièrement évaluées. L’ensemble des professionnels amenés à prendre en charge le patient doit être sensibilisé à l’importance du remplissage consciencieux du carnet de surveillance. La traçabilité des gestes s’appuie sur le carnet de surveillance avec sa mutualisation (avec tous les intervenants hospitaliers et extrahospitaliers) AS Partie 3 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Surveillance épidémiologique R96 En établissement de santé, un programme de surveillance épidémiologique du risque infectieux associé aux CCI est établi. La définition de l’infection associée à une CCI utilisée est celle préconisée par le CTINILS en 2007. Taux d’infections exprimés en nombre d’infections pour 1000 jours de présence d’une CCI AF Dans ce cadre, les données recueillies dans le carnet de surveillance peuvent être utilisées pour calculer le dénominateur. Une surveillance épidémiologique est réalisée lors des changements de modalités de prise en charge ou de matériels utilisés dans un réseau de soins AS R98 La survenue d’une infection grave associée à une CCI (bactériémie, décès, infection justifiant un retrait) fait l’objet d’un signalement à l’équipe opérationnelle en hygiène hospitalière AF et d’une analyse des causes AS Partie 3 - CCI - 2012 http://www.sf2h.net Recommandations pour la prévention des infections associées aux Chambres à Cathéter Implantables Sociétés et organismes partenaires – Société Française d’Accompagnement et de soins palliatifs – Société Française d’Anesthésie Réanimation – Société Française du Cancer – Société Française de Chirurgie – Société Française de la Mucoviscidose – Société Française de Nutrition – Société Française de Radiologie – Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française – Association Française des Infirmier(e)s de Thérapie Cellulaire et d’Hématologie – Afssaps – Fédération Nationale des centres de lutte contre le cancer – Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation A Domicile – Vaincre la Mucoviscidose – 5 CCLINs CCI - 2012 http://www.sf2h.net
