Annexe 2 du règlement – Formulaire de candidature

TROPHEE DE L'ECONOMIE CIRCULAIRE BW
– ANNEXE 2 DU REGLEMENT 2017 –
– FORMULAIRE DE CANDIDATURE –
Rappel
Ce concours a pour objectif de mettre en valeur des initiatives de PME, TPE & Indépendants ou
agriculteurs du Brabant wallon dans le secteur de l'économie circulaire. Ces initiatives peuvent être
des projets déjà entamés et/ou des projets qui vont être mis en place prochainement.
Seuls les formulaires dûment complétés et respectant le règlement seront examinés. Pour vous aider
à compléter ce document, veuillez contacter [email protected]
Le dépôt des candidatures doit se faire avant le vendredi 31 mars 2017 12.00.
Coordonnées
Nom de l'entreprise : Cliquez ici pour entrer du texte.
Adresse de l'entreprise : Cliquez ici pour entrer du texte.
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Date de création : Cliquez ici pour entrer une date.
Personne de contact : Cliquez ici pour entrer du texte.
Fonction de cette personne : Cliquez ici pour entrer du texte.
Téléphone : Cliquez ici pour entrer du texte.
Mail : Cliquez ici pour entrer du texte.
Site internet : Cliquez ici pour entrer du texte.
Je candidate en tant que :
☐PME
☐TPE & Indépendant
☐Exploitant agricole
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Présentation de l'entreprise
Activités de mon entreprise
•
Décrivez les activités de votre entreprise (historique, principales missions)
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•
Nombre de personnes employées dans votre entreprise
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Structuration des coûts de l’entreprise
Postes
Approvisionnement mat 1ères
RH
Energie
Eau
Consommables et fournitures
Logistique
Autres
% du CA
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Autres remarques/commentaires
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Liens avec l'économie circulaire
Critère principal
Pour plus de détails, consultez l'annexe n°1 du règlement « Les 4 axes de l'économie circulaire »
•
Mon entreprise a le projet de s'inscrire dans l'économie circulaire très prochainement en
développant cet aspect :
☐Axe 1 : Conception & production circulaire
☐Axe 2 : Logistique inversée
☐Axe 3 : Symbioses
☐Axe 4 : Nouveaux modèles économiques
En quoi votre projet se relie-t-il concrètement à un (ou plusieurs) des 4 axes :
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• Expliquez en quoi votre projet s’inscrit dans un processus d’économie circulaire et décrivez les
grandes lignes de votre plan d’actions.
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Critères complémentaires
• Mon initiative (mon/mes projet(s)) prend en compte des dimensions économique, sociale et
environnementale
Comment évaluez-vous votre implication sur une échelle de 0 (ne satisfait pas du tout à ce critère) à
10 (satisfait pleinement à ce critère) ?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dimension économique
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐
Dimension sociale
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐
Dimension environnementale
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐
Expliquez votre choix :
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• Mon initiative (mon/mes projet(s)) limite les externalités négatives pour la collectivité (ex : pas de
nuisances à supporter à court ou long terme)
Comment évaluez-vous votre implication sur une échelle de 0 (ne satisfait pas du tout à ce critère) à
10 (satisfait pleinement à ce critère) ?
0
Limite les externalités négatives
1
2
3
4
5
6
7
8
9
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Expliquez votre choix :
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10
☐
• Mon initiative (mon/mes projet(s)) est innovante technologiquement
Comment évaluez-vous votre implication sur une échelle de 0 (ne satisfait pas du tout à ce critère) à
10 (satisfait pleinement à ce critère) ?
0
Innovante technologiquement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Expliquez votre choix :
Cliquez ici pour entrer du texte.
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10
☐
• Mon initiative (mon/mes projet(s)) est innovante socialement
Comment évaluez-vous votre implication sur une échelle de 0 (ne satisfait pas du tout à ce critère) à
10 (satisfait pleinement à ce critère) ?
0
Innovante socialement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Expliquez votre choix :
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10
☐
Critères additionnels
S'il s'agit d'un projet à moyen terme (avec business plan complet en attente d'investisseurs) ou à
court terme (à implanter dans les 6 mois avec des investisseurs connus.
• Mon initiative (mon/mes projet(s)) répond à plusieurs critères additionnels
Comment évaluez-vous votre implication sur une échelle de 0 (ne satisfait pas du tout à ce
critère) à 10 (satisfait pleinement à ce critère) ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Elle crée ou pourrait créer des emplois
supplémentaires
Elle génère ou pourrait générer de nouveaux
métiers
Elle contribue à rendre l'entreprise plus solide
et/ou plus résiliente
Elle offre des perspectives de développement
Elle est répliquable et donc non contingente d'un
lieu ou d'une personne spécifique
Expliquez :
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
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Intérêts
1) Un workshop devrait être organisé pour les lauréats (voir 6.3 du règlement).
Au cas où votre candidature serait retenue, seriez-vous intéresser de participer à cet atelier sur les
financements en économie circulaire ? OUI ☐ NON ☐
2) Une mission d’entreprises devrait être organisée pour les finalistes (voir 6.2 du règlement).
Au cas où votre candidature serait retenue, seriez-vous intéresser de participer à cette mission
d’entreprises ? OUI ☐ NON ☐
3) Il est prévu d’accorder un soutien concret aux lauréats (voir 6.3 du règlement).
Au cas où votre candidature serait retenue, quel type de soutien souhaiteriez-vous recevoir ? Et quoi
serait-il utile à la réalisation de votre projet ?
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Annexes
-
Veuillez joindre vos derniers comptes annuels disponibles.
Vous pouvez également joindre tout document décrivant votre activité ou votre projet, voire
un résumé d'un business plan. Ceci nous permettrait d'analyser au mieux votre candidature.
Des photos, des articles de presse, des outils de communication interne ou autres éléments
que vous jugez opportuns peuvent également être fournis en annexe.
Accord de la direction.
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Document à renvoyer complété et signé en annexe à la candidature
Accord de la Direction
Monsieur/Madame ………………………………………………………………………………………………………..………………,
en tant que représentant de la direction de l'entreprise ………………………………………………………………..,
autorise la participation de mon entreprise au concours "Trophées de l'économie circulaire BW".
Date :
Signature :
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