L`ANXIETÉ Comment mieux la prendre en charge avec votre patient ?
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L’ANXIETÉ Parce qu’il n’y a pas de jour sans que l’on prescrive un anxiolytique… Parce que malgré ces traitements, certains patients souffrent toujours… Parce que la classification sur les troubles anxieux est relativement mal connue… Parce qu’il n’est pas satisfaisant de renouveler de façon systématique les prescriptions d’anxiolytiques … Comment mieux la prendre en charge avec votre patient ? Nous mettons à votre disposition un ordonnancier qui comprend : ■ Un outil synthétique d’aide au diagnostic et les propositions thérapeutiques possibles en introduisant les alternatives aux traitements pharmacologiques. La classification des principaux troubles anxieux et les symptômes associés sont rappelés en préambule. ■ Des fiches d’informations et de conseils pour vos patients sur les troubles anxieux. Elles peuvent être personnalisées par vos soins. Ce document est soutenu par le Fond d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) Ces outils ont pour but d’ouvrir le dialogue avec votre patient et d’envisager avec lui des alternatives à une prise en charge uniquement médicamenteuse. En effet, en fonction de la nature d’un trouble anxieux, la conduite à tenir, le pronostic et l’évolution seront différents. La prescription d’un traitement psychotrope répond à une démarche de soins logique, après un diagnostic précis en tenant compte des co-morbidités psychiatriques et somatiques, des précautions d’emploi et des contre-indications. La monothérapie doit être privilégiée dans la mesure du possible. L’objectif, en dehors du fait de traiter de façon adaptée les patients qui souffrent de troubles anxieux, est de limiter les abus notamment en matière de consommation d’anxiolytiques. MIEUX IDENTIFIER LE TROUBLE ANXIEUX Depuis 1980, le terme de trouble anxieux est utilisé par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSMIV-TR), classification de l'Association américaine de psychiatrie (APA), pour désigner : ■ Le trouble panique (sans ou avec agoraphobie), ■ L’agoraphobie sans antécédent de trouble panique, ■ Les phobies spécifiques, ■ La phobie sociale, ■ Le trouble obsessionnel-compulsif, ■ Le trouble état de stress post-traumatique, ■ Le trouble de stress aigu, ■ Le trouble d’anxiété généralisée, ■ Les troubles anxieux dû à une affection médicale générale ou induit par une substance. La 10ème version de la Classification internationale des maladies, élaborée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), retient la notion de troubles anxieux pour les troubles névrotiques, liés à des facteurs de stress et somatoformes : ■ Troubles anxieux phobiques : agoraphobie (sans ou avec trouble panique), phobies sociales, phobies spécifiques. ■ Autres troubles anxieux : trouble panique, anxiété généralisée, trouble anxieux et dépressif mixte. ■ Trouble obsessionnel-compulsif. ■ Réactions à un facteur de stress important et troubles de l'adaptation : réaction aiguë à un facteur de stress, état de stress post-traumatique, troubles de l'adaptation (réaction dépressive brève ; réaction dépressive prolongée ; réaction mixte, anxieuse et dépressive ; avec prédominance d'une perturbation d'autres émotions ; avec prédominance d'une perturbation des conduites ; avec perturbation mixte des émotions et des conduites ; avec prédominance d'autres symptômes spécifiés). ■ Troubles dissociatifs (de conversion). ■ Troubles somatoformes. LA SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE PEUT SE DÉCRIRE DE LA FAÇON SUIVANTE : Le trouble d’anxiété généralisée Il se caractérise par une anxiété présente en permanence dont la thématique concerne la santé du sujet ou de ses proches ou d’autres soucis quotidiens, l’anticipation anxieuse de malheurs hypothétiques, des troubles de l’endormissement consécutifs à l’aggravation vespérale des troubles, des troubles neurovégétatifs et une sensation de tension. L’attaque de panique Elle correspond à une crise d’angoisse aiguë dont la survenue est brutale et l'anxiété maximale en quelques minutes. L'attaque de panique est une période bien circonscrite au cours de laquelle le sujet ressent une sensation de peur ou un malaise très intense. Elle est caractérisé par au moins 4 de ces symptômes dont l’intensité atteint son maximum en moins de 10 minutes : 1. palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque 2. transpiration 3. tremblements ou secousses musculaires 4. sensations de "souffle coupé" ou impression d'étouffement 5. sensation d'étranglement 6. douleur ou gêne thoracique 7. nausée ou gêne abdominale 8. sensation de vertige, d'instabilité, de tête vide ou impression d'évanouissement 9. déréalisation (sentiments d'irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi) 10. peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou 11. peur de mourir 12. sensations d'engourdissement ou de picotements 13. frissons ou bouffées de chaleur Les symptômes physiques sont le résultat de perturbations du système nerveux autonome et d'une hyperventilation. Le comportement du sujet peut se caractériser par une inhibition ou à l'inverse par une hyperactivité UNE CLASSIFICATION POUR AMELIORER SA PRISE EN CHARGE stérile ou une expression émotionnelle intense. On a parfois désigné ces crises par les expressions suivantes : spasmophilie, crises tétaniformes, crises hystériques ou dystonie neurovégétative. Le trouble panique La répétition des attaques de panique constitue le trouble panique. Il se caractérise par des attaques de panique récurrentes sévères et imprévisibles, alors même que le sujet n'est pas exposé à un danger réel ou à une situation particulière (sauf dans le cas des phobies associées au trouble panique) avec apparition d'une anxiété anticipatoire (peur de la survenue d'une nouvelle crise). Les phobies spécifiques Elles sont très fréquentes dans la population générale (10-15%), elles sont limitées à un stimulus déterminé (objet ou situation) comme la proximité de certains animaux, les endroits élevés, les orages, l’obscurité, la foule, les espaces clos, la vue du sang… Face au stimulus phobogène, la réaction anxieuse est immédiate et systématique, pouvant parfois atteindre l’intensité d’une attaque de panique ; cette confrontation peut aussi donner lieu à une anticipation anxieuse ou à un évitement plus ou moins systématique mais le handicap fonctionnel est habituellement minime. L'agoraphobie Elle est caractérisée par la crainte d'être confronté à certaines situations (espaces découverts, être en dehors du domicile, magasins, foules, endroits publics, transports en commun…). Les situations sont soit évitées (par exemple, restriction des voyages) soit subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d’avoir une attaque de panique ou des symptômes à type de panique ou bien nécessitent la présence d'un accompagnement. La CIM-10 distingue "agoraphobie avec trouble panique" et "agoraphobie sans trouble panique", alors que le DSMIV distingue le "trouble panique sans agoraphobie" du "trouble panique avec agoraphobie". La phobie sociale L’anxiété sociale pathologique se caractérise par une perturbation du fonctionnement social, permanente ou répétée avec crainte ou évitement excessif des étrangers. Le trouble interfère de façon significative avec les relations sociales. Le trouble anxieux dû à une affection médicale générale ou induit par une substance Ce trouble doit être systématiquement envisagé chez tout sujet qui présente des symptômes anxieux non étiquetés, car les interventions thérapeutiques seront alors à visée étiologique. Les symptômes anxieux retrouvés sont en règle générale des symptômes d'anxiété généralisée, des attaques de panique, voire des symptômes obsessionnels compulsifs ou phobiques. Ces symptômes peuvent se rencontrer dans de nombreuses pathologies médicales. Il peut survenir dans un contexte d'intoxication ou de sevrage à une substance. Pathologies post-traumatiques Le terme de traumatisme psychique est utilisé pour désigner un phénomène d’effraction et d’envahissement du psychisme par un afflux d’excitations violentes, vécues comme agressives et susceptibles de déborder les capacités de défense, psychologique de l’individu. La réaction aiguë de stress se développe dans les suites immédiates d’un traumatisme ayant eu un impact émotionnel majeur. Son évolution est souvent spontanément résolutive et centrée sur la répétition involontaire et stéréotypée de l’événement traumatique, que ce soit sous forme de cauchemars, d’images récurrentes ou de pensées obsédantes. Ces reviviscences sont soit spontanées, soit provoquées par la confrontation à des stimuli évoquant le traumatisme ou le contexte dans lequel il est survenu. L’état de stress post-traumatique est la continuation au-delà d’un mois des symptômes observés dans la réaction aiguë de stress. Il peut apparaître avec retard par rapport au traumatisme, le plus souvent dans les jours ou les semaines qui suivent ce dernier, parfois aussi après plusieurs mois ou années. Le syndrome de répétition reste au centre du tableau avec les émotions intenses qui lui sont associées. LES TROUBLES ANXIEUX NECESSITENT UNE PRISE EN CHARGE ET UN TRAITEMENT ADAPTES CLINIQUE PEUR DE RISQUE/ PREVALENCE TRAITEMENT ATTAQUE DE PANIQUE Angoisse aiguë de courte durée (10 min.) atteignant son paroxysme en quelques secondes Mourir Devenir fou Perdre le contrôle S'évanouir Pas d’estimation Pas de valeur pathologique si crise unique TROUBLE PANIQUE Crainte persistante d'une nouvelle attaque de panique avec changements de comportement Peur de la peur Prévalence vie entière : Femmes : 3.3% Hommes : 1.4% Complications : Agoraphobie, abus de substance et dépendances Psychoéducation Thérapie comportementale Exposition aux sensations physiques redoutées Respiration abdominale Pharmacothérapie AGORAPHOBIE Peur de se retrouver dans une situation où, en cas d'attaque de panique, il serait difficile de s'échapper ou de trouver du secours Peur de ne pouvoir s'échapper de la situation Prévalence vie entière : Femmes : 9.1% Hommes : 3.3% Complications : Chronicisation, dépression, suicide, dépendances Psychoéducation Exposition aux situations redoutées Pharmacothérapie PHOBIE SPECIFIQUE Peur persistante et intense à caractère irraisonnée d’un objet ou d'une situation Objet ou situation spécifique Prévalence vie entière : Femmes : 23.1% Hommes : 10.5% Complications : Agoraphobie Thérapie comportementale Exposition aux stimuli phobogènes Intolérance à l'incertitude Prévalence vie entière : Femmes : 12.2% Hommes : 6.6% Complications : Dépression, suicide, dépendances, autres troubles anxieux Relaxation Restructuration cognitive Processus de résolution de problème Exposition en imagination Pharmacothérapie Peur du jugement d'autrui Prévalence vie entière : Femmes : 5.4% Hommes : 2.1% Complications : Dépression, suicide, dépendances Psychoéducation Restructuration cognitive Exposition Pharmacothérapie Psychoéducation Restructuration cognitive Exposition Pharmacothérapie Psychoéducation Restructuration cognitive Exposition Pharmacothérapie TROUBLE ANXIETE GENERALISEE Tendance incontrôlable à s'inquiéter excessivement pour des situations du quotidien PHOBIE SOCIALE Peur d'agir de façon embarrassante ou humiliante devant des personnes dont le jugement est redouté ÉTAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Confrontation à un événement pendant lequel la vie ou l'intégrité physique de la personne a pu être menacée Peur de revivre le traumatisme Prévalence vie entière : 11% Complications : Chronicisation, dépression, suicide TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF Présence d'obsession et/ou de compulsion qui créent une détresse significative. Les rituels visent à diminuer l'anxiété causée par les pensées obsédantes. Peur intense d'être responsable d'un malheur Prévalence vie entière : 2-4% Complications : Chronicisation, dépression, suicide TOUS CONFONDUS Prévalence vie entière : Femmes : 36% Hommes : 17.3% Certains de ces troubles sont repris et expliqués dans la fiche que vous pourrez remettre à vos patients.
