Informations pour donneurs de sang autologue Généralités

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01.05.2016
Informations pour donneurs de sang autologue
Coordonnées du patient
Nom
Prénom
NPA/Lieu
Date de naissance
Généralités
Date de l’opération: Un don de sang autologue ne peut être effec-
tué dans l’absence d’une date définitive de l’opération. Le service de
transfusion décline toute responsabilité pour un don de sang si cette
date est retardée, le sang ne se conserve que pour une durée de 5
semaines.
Langage: Si vous ne parlez pas allemand, français, italien ou anglais,
vous devez être accompagné d’une personne traduisante.
Durée du don: environ 2 heures pour le premier don, une heure pour
les dons suivants.
Alimentation: Il est préférable de prendre un léger repas avant le don,
une alimentation grasse est à éviter.
Vêtements: Les deux coudes doivent pouvoir être libérés facilement.
Malgré un travail soigneux, des taches de sang peuvent occasionnelle-
ment apparaîtrent sur les vêtements. Le service de transfusion décline
toute responsabilité.
Médicaments: Il est important de noter tous les médicaments sur le
questionnaire médical (apporter l’emballage si possible).
Substitution de fer: Une perte en fer résultant du don répété de sang
doit être substitué (ordonnance par votre médecin ou par médecin du
service). La prise régulière de comprimés est très importante. En cer-
tain cas le médecin du service peut vous ordonner des injections de fer
ou de l’érythropoïétine (hormone qui stimule la moelle osseuse).
Indication: Une transfusion de sang n’est pas sans risque même s’il
s’agit de votre propre sang. Elle n’est ordonnée que si elle est néces-
saire. Des dons non transfusés sont détruits.
Sang hétérologue: L’intervention chirurgicale peut conduire à un be-
soin en sang qui dépasse le nombre de produits autologues donnés.
Dans ce cas, il peut être nécessaire de vous donner en plus du sang
hétérologue.
Nombre de dons: Aucune garantie ne peut être prise en charge pour
les produits fabriqués. Pour la perte ou le dommage de dons effectués,
le service de transfusion décline toute responsabilité.
Tests: Le don autologue est testé comme tout autre don. Si les tests
pour l’hépatite B ou C ou HIV ne sont pas négatifs, le sang ne peut pas
être transfusé. Des résultats non spécifiques peuvent avoir la même
conséquence.
Coûts: Les prestations de don de sang autologue sont facturés aux
patients, même si le sang n’est pas transfusé. Nous vous recomman-
dons une clarification auprès de votre caisse maladie. Si un don ne
peut pas être effectué pour des raisons médicales ou techniques une
somme d’indemnité est facturée.
Après le don: repos d’environ 30 minutes. Pour la rentrée vous ne de-
vez pas conduire une voiture. Des activités fatigantes ou dangereuses
sont à éviter le jour du don et le lendemain.
A l’hôpital: Lors de l’entrée vous devez informer le personnel que vous
avez donné du sang autologue.
Infections: Si vous avez de la fièvre ou autre signe d’une infection (diar-
rhée, urination douloureuse, maux de gorge, toux), veuillez en informer
tout de suite le service de transfusion. Il est alors possible qu’il y ait des
bactéries dans le sang qui pourrait causer de graves problèmes lors de
la transfusion.
Visite chez le dentiste ou l’hygiéniste dentaire: ne doivent pas être
effectuées 72 heures avant le don de sang. Lors de cas d’urgence ou
d’ambiguïtés nous vous prions de nous en informer.
Veuillez lire le verso

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A remplir après l’entretien avec le médecin du service
Date et signature du patient (Mineurs: Autorisé d’éducation)
Date et signature médecin du service
Déclaration de renonciation
Je déclare qu’après l’entretien avec le médecin je renonce au don de sang autologue.
Date et signature du patient (Mineurs: Autorisé d’éducation)
Date et signature médecin du service
Risques
Endroit de la ponction: des hémorragies, des saignées dans la peau,
une irritation ou une infection à l’endroit de la ponction sont possibles.
Il peut arriver très rarement une blessure de l’artère ou d’un nerf.
Circulation sanguine: Nausées, vertige, transpiration, troubles circula-
toires faibles, perte de connaissance voir très rarement des problèmes
cardiaux. Ces symptômes peuvent apparaître des heures après le don,
veuillez en informer tout de suite votre médecin.
Infusions: Sur la base de votre état de santé ou lors de fortes réac-
tions de la circulation sanguine, il peut être nécessaire de donner des
remèdes de remplacement de volume. Ceux-ci peuvent déclencher
rarement des réactions allergiques. Des réactions allergiques sont éga-
lement rarement possibles lors de l’application de médicaments.
Confusion: Le risque d’une confusion de conserves de sang ne peut
pas être empêché par un don de sang autologue. Veuillez considérer
que par conséquent lors d’une erreur, d’autres personnes pourraient
également être menacées, si vous vous êtes exposé à un risque d’in-
fection.
Protection de données
Avec sa signature le donneur se déclare être d’accord que les données
nécessaires sont stockées et archivées par le service de transfusion
conformément aux normes juridiques. De plus, les données collectées
par le service de transfusion peuvent être transmises au chirurgien et
médecin traitant, pour autant que celles-ci soient nécessaires pour le
don de sang autologue, l’opération prévue ou le traitement du donneur.
L’évaluation statistique des données anonymisées est admise.
Consentement pour le don autologue
J’ai compris les informations ci-dessus et j’ai été informé amplement et
intégralement par le médecin du service de transfusion. Je me déclare
d’accord que des collaborateurs du service de transfusion me collecte
du sang à l’intention d’une retransfusion. Je consens aux mesures
nécessaires dans le cadre du don autologue, spécialement aux tests
concernant l’hépatite B/C et l’HIV. Je prends la responsabilité pour des
dommages causés par ma négligence intentionnelle d’indications con-
cernant des maladies ou des médicaments pris ou par le mépris des
remarques ci-dessus.
J’ai eu l’occasion de discuter sur les questions encore ouvertes avec
le médecin. Je vous donne l’autorisation de transmettre les indications
requises pour l’établissement de la facture à la Caisse des Médecins, à
la société éventuellement chargée de l’encaissement ainsi qu’aux ins-
tances officielles compétentes (Office des poursuites, juge de paix,
tribunaux).