Présentation - Formation continue Jeudi 3 octobre 2013

Œil et inflamma+on TECHNIQUES D’INVESTIGATION DES PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES DE L’ŒIL Nadia Bouchenaki
Centre de Recherche Clinique ,Fondation Rothschild
Clinique Générale Beaulieu, Genève
Centre d’Ophtalmologie Spécialisée, Lausanne
Forma;on con;nue du service d'immunologie et allergie du 03.10.2013 1 Œil et inflamma+on Toutes les structures oculaires peuvent être a6eintes: • 
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Sclérite Conjonc+vite Kéra+te Névrite op+que Orbite: Pseudotumeur inflammatoire Inflamma+on intra-­‐oculaire: uvéite Nadia Bouchenaki 3.10.2013 2 Œil et inflamma+on Toutes les structures oculaires peuvent être a6eintes: •  Uvéites: inflamma+on intra-­‐oculaire •  Classifica+on des uvéites selon localisa+on anatomique Nadia Bouchenaki 3.10.2013 3 Œil et inflamma+on: Uvéites Type Site primi;f inflamma;on Antérieure Chambre antérieure Iri+s, iridocyclite Intermédiaire Vitré Hyalite, pars planite Postérieure Ré+ne ou choroïde Ré+nite, chorioré+nite, ré+nochoroïdite, neuroré+nite Panuvéite Chambre antérieure, vitré, ré+ne ou choroïde Nadia Bouchenaki 3.10.2013 Structures aQeintes 4 Uvéite: manifesta+ons cliniques •  Précipités rétro-­‐cornéens: dépôts cellules inflammatoires sur endothélium cornéen Nadia Bouchenaki 3.10.2013 5 Uvéite: manifesta+ons cliniques •  Nodules iriens: agréga+on de lymphocytes et cellules épithélioïdes (a6einte granulomateuse: TBC, BBS, syphilis…) Nadia Bouchenaki 3.10.2013 6 Uvéite: manifesta+ons cliniques •  Atrophie irienne: •  Synéchies iriennes: post. Adhérence inflammatoire iris-­‐face antérieure cristallin Nadia Bouchenaki 3.10.2013 7 Uvéite: manifesta+ons cliniques •  Hypopion: sédimenta+on de cellules inflammatoires (HLA B27, Behçet) Nadia Bouchenaki 3.10.2013 8 Uvéite: manifesta+ons cliniques •  Examen du vitré: présence de cellules inflammatoires à flou vitréen Nadia Bouchenaki 3.10.2013 9 Uvéite: manifesta+ons cliniques •  Examen du fond d’oeil: Foyer ré+nochoroïdien infec+eux Nadia Bouchenaki 3.10.2013 10 Uvéite: manifesta+ons cliniques •  Examen du fond d’oeil: Vasculite ré+nienne Nadia Bouchenaki 3.10.2013 Granulomes choroïdiens 11 Uvéite: techniques d’inves+ga+on •  Laser flare photometry (LFP) ou photométrie automa+sée du Tyndall •  Angiographies: fluorescéine et vert d’indocyanine •  Op+cal coherence tomography (OCT) Nadia Bouchenaki 3.10.2013 12 Uvéite: évalua+on de l’inflamma+on •  Inflamma+on en chambre antérieure: cellules inflammatoires et protéines en suspension dans l’humeur aqueuse, visibles comme « des grains de poussière dans un rayon de soleil » (effet tyndall) Quan+fica+on cellules et Tyndall à la lampe à fente: 0+, 1+, 2+, 3+, 4+ Mais peu sensible et subjec+f Même évalua+on pour l’inflamma+on du vitré Nadia Bouchenaki 3.10.2013 13 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Laser flare photometry (LFP) Photométrie automa+sée du Tyndall Principe: Laser diode dirigé vers la chambre antérieure avec balayage ver+cal mesurant les photons difractés à par+r des protéines libérées par l’inflamma+on. Comptabilisa+on quan+fiée en ph/ms Nadia Bouchenaki 3.10.2013 14 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Laser flare photometry (LFP) Photométrie automa+sée du Tyndall LFP permet évalua+on non invasive ainsi que le suivi d’uvéite antérieure sous traitement (ainsi que de l’inflamma+on postérieure lorsque le spill-­‐over inflammatoire antérieur est important), la détec+on précoce de récidive. Mesure objec+ve, reproduc+ble, non-­‐invasive perme6ant l’évalua+on de la sévérité de l’uvéite Nadia Bouchenaki 3.10.2013 15 Uvéite: techniques d’inves+ga+on 2 types d’angiographie du fond d’œil 1.  Angiographie à la fluorescéine (AF) à analyse structures superficielles (nerf op+que, ré+ne, vaisseaux ré+niens) 2.  Angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) à analyse structures choroïdiennes Examens invasifs, injec+on de produit de contraste dans la circula+on veineuse et analyse temporelle et dynamique du fond d’œil par photographie. Nadia Bouchenaki 3.10.2013 16 Uvéite: techniques d’inves+ga+on 2 types d’angiographie du fond d’œil Ré+ne Choroïde Nadia Bouchenaki 3.10.2013 17 Uvéite: techniques d’inves+ga+on 2 types d’angiographie du fond d’oeil Vert d’indocyanine : Fluorescéine: -­‐  Grosse molécule 775D -­‐ Pe+te molécule 375D -­‐  Fluorescence dans -­‐  Fluorescence dans lux infrarouge à accès à la visible -­‐  Détecte lésions structures choroïde -­‐  Forte liaison protéine superficielles -­‐ Extravasa+on facile avec -­‐  Exsuda+on de la choriocapillaire et imprégna+on +ssu imprégna+on choroïde Nadia Bouchenaki 3.10.2013 18 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie à la fluorescéine Remplissage Précoce Intermédiaire Séquence normale: fluorescéine demeure intravasculaire Tardif Nadia Bouchenaki 3.10.2013 19 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie à la fluorescéine Interpréta+on: •  Hypofluorescences: absence ou diminu+on d’une fl uorescence normalement présente par masquage (blocage fluorescence) ou par hypoperfusion •  Hyperfluorescences: fluorescence anormale -­‐ anomalies vaisseaux -­‐ transmission de la fluorescence choroïdienne: effet fenêtre par perte de masquage de l’épithélium pigmentaire -­‐ fuite de colorant: par imprégna+on +ssulaire, par diffusion Nadia Bouchenaki 3.10.2013 20 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie à la fluorescéine: vasculite ré+nienne Hyperperméabilité vasculaire liée à l’inflamma+on avec diffusion du produit de contraste + territoire ischémique Nadia Bouchenaki 3.10.2013 Maladie de Behçet 21 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie à la fluorescéine: vasculite ré+nienne Examen de choix pour déceler la vasculite ré+nienne, souvent difficile 22 à déceler à l’examen du FO Nadia Bouchenaki 3.10.2013 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie à la fluorescéine: papillite Dilata+on des capillaires épipapillaires, accumula+on du colorant dans la tête du nerf op+que avec diffusion tardive Nadia Bouchenaki 3.10.2013 23 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie à la fluorescéine: foyer ré+nien Nadia Bouchenaki 3.10.2013 24 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie à la fluorescéine: œdème maculaire Nadia Bouchenaki 3.10.2013 25 Uvéite: techniques d’inves+ga+on 2 types d’angiographie du fond d’oeil Angiographie au vert d’indocyanine: méthode la plus sensible actuellement pour l’analyse de l’espace choroïdien et la choriocapillaire Perme6ant visualisa+on: Vaisseaux choroïdiens et choriocapillaire à la phase ini+ale de l’angiographie (3-­‐4’) Stroma et vaisseaux choroïdiens à la phase intermédiaire (8-­‐12’) Imprégna+on de l’épithélium pigmentaire à la phase tardive(30-­‐40’) Interpréta+on toujours en complément de l’AF Nadia Bouchenaki 3.10.2013 26 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie au vert d’indocyanine Remplissage Précoce Intermédiaire Séquence angiographique ICG normale Nadia Bouchenaki 3.10.2013 Tardif 27 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie au vert d’indocyanine: inflamma+on choroïdienne Hyperfluorescence
Diffusion excessive de la
molécule ICG depuis les
gros vaisseaux choroïdiens
Courtesy Dr CP Herbort Nadia Bouchenaki 3.10.2013 28 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie au vert d’indocyanine: vasculite choroïdienne Nadia Bouchenaki 3.10.2013 29 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie au vert d’indocyanine: inflamma+on choroïdienne Courtesy Dr CP Herbort Hypofluorescence
1.  Non perfusion choriocapillaire
2.  Effet masse causé par lésion
choroïdiennel stromale
(granulome)
Nadia Bouchenaki 3.10.2013 30 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie au vert d’indocyanine: non-­‐perfusion choriocapillaire Nadia Bouchenaki 3.10.2013 31 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie à la fluorescéine: papillite Foyer ré+nien, hypofluorescence par effet de masse Nadia Bouchenaki 3.10.2013 32 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie au vert d’indocyanine: granulomes choroidiens: lésions hypofluorescentes (non visuables sur l’AF) AF ICGA Nadia Bouchenaki 3.10.2013 33 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Angiographie au vert d’indocyanine: u+lité dans le suivi et l’adapta+on thérapeu+que Aigu Après 1 mois TTT Nadia Bouchenaki 3.10.2013 Récidive après 6 mois 34 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Op+cal coherence tomography (OCT) •  Principe similaire à l’ultrason de type B
•  Non invasif, visualisation transpupillaire, sans
contact
•  Visualisation des structures rétiniennes in
vivo
•  Etude macula et nerf optique
Nadia Bouchenaki 3.10.2013 35 Uvéite: techniques d’inves+ga+on Op+cal coherence tomography (OCT) • D étec+on épaisseur ré+nienne: pouvoir de discrimina+on -­‐ Oeil humain: 100µ -­‐ OCT: 10µ OCT permet la détec+on précoce de l’oedème maculaire •  Résolution (longitudinale) de 10-17 microns
•  Les couches anatomiques de la rétine peuvent être
différenciées et l’épaisseur de la rétine mesurée.
•  Difficultés si milieux non transparents (cataracte,
œdème cornéen, kératite en bandelette…)
Nadia Bouchenaki 3.10.2013 36 Rôle de l’OCT dans l’évaluation de
l’atteinte inflammatoire lors d’uvéite
1. Exclusion
d’une atteinte maculaire
2. Confirmation de lésions identifiées
3. Apport d’information essentielle
4. Suivi thérapeutique
Lésions décelables par l’OCT lors d’uvéite:
•  Œdème maculaire
•  Membrane éprétinienne inflammatoire
•  Lésions rétiniennes infectieuses et foyers
Nadia Bouchenaki 3.10.2013 37 Rôle de l’OCT dans l’évaluation de
l’atteinte inflammatoire lors d’uvéite
1. Exclusion
d’une atteinte maculaire
OCT normal Nadia Bouchenaki 3.10.2013 38 Rôle de l’OCT dans l’évaluation de
l’atteinte inflammatoire lors d’uvéite
AF 2. Confirmation de lésions identifiées
Œdème maculaire Nadia Bouchenaki 3.10.2013 AF 39 Rôle de l’OCT dans l’évaluation de
l’atteinte inflammatoire lors d’uvéite
2. Confirmation de lésions identifiées
Par+culièrement indiqué pour quan+fica+on du degré d’œdème maculaire Nadia Bouchenaki 3.10.2013 Sous TTT 40 Rôle de l’OCT dans l’évaluation de
l’atteinte inflammatoire lors d’uvéite
2. Confirmation de lésions identifiées
Foyer ré+nien infec+eux AF Nadia Bouchenaki 3.10.2013 ICGA 41 Rôle de l’OCT dans l’évaluation de
l’atteinte inflammatoire lors d’uvéite
essentielle
3. Apport
d’information
Sarcoïdose: OMC résistant avec membrane épiré+nienne, non décelée sur l’angio. fluo.
AF Nadia Bouchenaki 3.10.2013 42 Conclusion Les progrès technologiques récents perme6ent une meilleure visualisa+on et donc un meilleur accès aux structures oculaires et sont une aide précieuse au diagnos+c des pathologies oculaires Nadia Bouchenaki 3.10.2013 43 Conclusion •  Pas de manifesta+on uniforme ou spécifique de l’inflamma+on oculaire •  Pas de méthode d’examen spécifique non plus •  Il faut donc cibler ± combiner les différentes méthodes d’inves+ga+on afin de préciser au mieux l’a6einte et la localisa+on inflammatoire afin d’orienter le bilan é+ologique et conduire le suivi thérapeu+que de façon op+male •  Inflamma+on évolu+ve, répéter, diversifier les examens selon l’évolu+on clinique Nadia Bouchenaki 3.10.2013 44