cacit 2

CONF D4
CACIT 2
Enoncé
Un homme de 35 ans consulte en ophtalmologie pour un œil droit rouge et douloureux et
une baisse de l’acuité visuelle.
Question N°1
Quel(s) diagnostic(s) ophtalmologique(s) faut-il évoquer devant un œil rouge douloureux
avec baisse de l’acuité visuelle ?
Question N°2
Quel diagnostic ophtalmologique évoquez-vous devant l’aspect suivant (cf. Photo) ?
Quels autres signes cliniques recherchez-vous en faveur de ce diagnostic ?
Question N°3
Quel bilan paraclinique minimum faut-il demander ?
Question N°4
L’ophtalmologue vous l’adresse car le patient se plaignait d‘une douleur inflammatoire
aigue de son genou gauche. Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ? Quels
signes d’interrogatoire faut-il rechercher en faveur de ce diagnostic ?
Question N°5
Quel est le pronostic de l’atteinte ophtalmologique ?
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010
CONF D4
Question N°1
Quel(s) diagnostic(s) ophtalmologique(s) faut-il évoquer devant un œil rouge douloureux
avec baisse de l’acuité visuelle ?
Q1/
Une uvéite (inflammation de l’uvée, la tunique intermédiaire de l’œil)
Une kératite (inflammation de la cornée)
Un glaucome aigu (ne pas oublier le glaucome : urgence ophtalmologique ++)
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Question N°2
Quel diagnostic ophtalmologique évoquez-vous devant l’aspect suivant (cf. Photo) ?
Quels autres signes cliniques recherchez-vous en faveur de ce diagnostic ?
Q2/
Il faut évoquer une uvéite antérieure, l’inflammation de la chambre antérieure
de l’oeil (iritis) et du corps ciliaire (cyclite) = iridocyclite, de loin la plus
fréquente des uvéites (50% des cas).
A différentier des uvéites intermédiaire (pars planite), postérieure (choroïdite
ou choroido-rétinite) ou totale (panuvéite).
Il faut rechercher en dehors des douleurs et de la baisse de l’acuité visuelle :
 un larmoiement (parfois)
 un œil rouge + cercle perikératique
 une photophobie et des myodésopsies (« mouches volantes »).
 un phénomène de Tyndall (présence de leucocytes flottants dans l’humeur
aqueuse) et des dépôts rétro-cornéens (précipités rétrodescemétiques).
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Question N°3
Quel bilan paraclinique minimum faut-il demander ?
Q3/
Un bilan biologique (bilan minimum devant une uvéite) :
 NFS – VS ; CRP
 Phénotype HLA (HLA B27 +++)
 TPHA, VDRL
 Dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensinogène (BBS ??)
 Sérologie de la toxoplasmose (uvéite postérieure surtout +++)
Un bilan de tuberculose :
 IDR 10 UI
 Rx thorax +/- BK (au moindre doute)
Un bilan radiographique :
 Rx panoramique dentaire
 Rx des sinus
NB/ Les uvéites sont dans 50% des cas en rapport avec une infection à
herpèsvirus, BK ou toxoplasme et dans 50% des cas avec un rhumatisme
inflammatoire (spondylarthropathie, arthrite juvénile, sarcoïdose, Behçet).
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CONF D4
Question N°4
L’ophtalmologue vous l’adresse car le patient se plaignait d‘une douleur inflammatoire
aigue de son genou gauche. Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?
Q4/
Chez cet adulte jeune, il faut évoquer une spondylarthropathie primitive ou
secondaire (affection liée au HLA B27) :
 une spondylarthrite ankylosante (SPA)
 une arthrite réactionnelle
 une entérocolopathie (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique)
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Question N°5
Quels signes d’interrogatoire faut-il rechercher en faveur de ce diagnostic ?
Q5/
Il faut rechercher :
 Des douleurs rachidiennes lombaires ou dorsales avec réveil dans la
deuxième moitié de la nuit et raideur matinale
 Des douleurs fessières uni ou bilatérales pseudo-sciatalgiques nocturnes
(sacro-illite)
 Un antécédent de doigt ou d’orteil en saucisse
 Un antécédent de talalgie ou de toute autre douleur tendineuse
(enthésiopathie).
L’interrogatoire peut être négatif et la spondylarthropathie peut ne se révéler
que secondairement
30% des patients atteints de SPA développent une uvéite, antérieure surtout
+++, très inflammatoire, unilatérale le plus souvent, et récidivante.
L’uvéite peut être inaugurale et il faut rechercher un antécédent d’uvéite par
l’interrogatoire chez tout patient présentant des épisodes douloureux
articulaires inflammatoires.
NB/ En l’absence de ces signes, le diagnostic doit s’aider de la mise en
évidence d’une sacro-illite en imagerie et de la recherche du phénotype HLA
B27, dont la présence confirme le diagnostic suspecté (il est positif dans 95%
des cas) même si son absence ne permet pas de l’exclure.
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Question N°6
Quel est le pronostic de l’atteinte ophtalmologique ?
Q6/
Le pronostic de l’uvéite antérieure est globalement favorable.
Le pronostic fonctionnel est rarement mis en jeu par la possibilité de synéchies
antérieures et postérieures avec risque de cataracte secondaire et d’hypertonie
oculaire génératrice de glaucome uvéitique.
NB/ Le traitement repose sur une corticothérapie locale le plus souvent
suffisante et les cycloplégiques. La sulfasalazine pourrait être intéressante
dans les formes récidivantes.
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