Imagerie des otites moyennes chroniques chez l`enfant
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Imagerie des otites moyennes chroniques chez l’enfant K.Mardi, F.El Arkam, M.Zerhouni, L.Ouzidane. Service de Radiologie Pédiatrique CHU Ibn Rochd Casablanca Introduction L’otite moyenne chronique est une inflammation des cavités tympano-mastoïdiennes dépasse trois mois. dont la durée Les otites moyennes chroniques se subdivisent en deux catégories: otites moyennes chroniques cholestéatomateuses (OMCC) et otites moyennes non cholestéatomateuses (OMCNC) ou simples. Les OMCC ont un potentiel agressif avec risque de complications labyrinthiques ou cérébro-méningées justifiant un traitement chirurgical. La TDM confirme souvent le diagnostic et permet surtout un bilan pré-opératoire et une évaluation post-thérapeutique. L’IRM a un intérêt cholestéatome résiduel. dans la détection d’un Rappel anatomique L’oreille moyenne se situe entre la membrane tympanique et l’oreille interne en forme de sablier. Elle contient la chaîne ossiculaire et communique avec les cavités mastoïdiennes dont la principale cellule est l’antre par l’aditus ad antrum. La cavité tympanique est divisée en trois étages: L’épitympan ou attique: se situe au dessus du plan horizontal passant par le toit du méat auditif externe (MAE), limité en dehors par le mur de la logette et contient l’articulation uncudomaléaire. Le mésotympan ou atrium: s’étend jusqu ’au plan passant par le plancher du MAE. Il contient la branche verticale de l’enclume, l’étrier, le manche du marteau et la 2éme portion du nerf facial. L’épitympan: partie déclive de la caisse, communique avec le cavum par la trompe d’Eustache. Parois de la caisse du tympan Paroi latérale: formée par le mur de la logette. Son extrémité est effilée et symétrique appréciée sur les coupes coronales. Paroi supérieure: tegmen tympani, d’épaisseur variable. Il peut être très mince. Paroi postérieure: rétrotympan comprend: - Aditus ad antrum - Eminence pyramidale contenant la 3éme portion du nerf facial - Récessus du facial - Sinus tympani - Golfe de la jugulaire. Paroi antérieure: protympan contient à sa partie supérieure les cellules sus tubaires, la fossette sus tubaire et la saillie du bec de l’attique. Et à sa partie inférieure la trompe d’Eustache et la carotide. Paroi interne: labyrinthique contient de haut en bas et d ’avant en arrière: - Relief du canal semi-circulaire latéral. - Canal de la 2éme portion du nerf facial. - Canal du muscle du marteau. - Fenêtre ovale qui répond à la platine de l’étrier. - Promontoire: coque osseuse recouvrant la cochlée - Fenêtre ronde La chaîne ossiculaire est composée de trois os de dehors en dedans: Marteau: le plus antérieur et externe présente un manche et une tête qui s’articule avec le corps de l’enclume formant l’articulation uncudo-malléaire. Enclume: composée d’un corps, courte apophyse horizontale et longue apophyse verticale qui s’articule avec l’étrier formant l’articulation stapédo-vestibulaire. Etrier: comprend un bouton, une branche antérieure, une branche postérieure et le platine qui ferme la fenêtre ovale. Ils permettent de transmettre les vibrations sonores de la membrane tympanique à la fenêtre ovale. a c b Les trois étages de l’oreille moyenne a- attique ou épitympan b- additus ou mésotympan c- antre ou épitypan 1 2 3 Aspect TDM en coupes axiales 1- manche du marteau 2- tour basale de la cochlée 3- cellules mastoïdiennes 2 1 1- tête du marteau 2- longue apophyse de l’enclume 3 1 2 1- étrier 2- enclume 3- canal semi-circulaire latéral 1 2 1- 2ème portion du nerf facial en coupes axiales 2- articulation uncudo-malléaire 2 1 3 1- 2ème portion du nerf facial en coupes coronales 2- paroi supérieure: tegmen tympani 3- paroi externe: mur de la logette ou mur de l’attique 1 4 2 3 1- cochlée 2- CSC postérieur 3- sinus tympani 4- canal du muscle de l’étrier 2 3 1 1- conduit auditif externe 2- membrane tympanique 3- golf de la jugulaire Fenêtre ovale visualisée en coupes coronales Particularités anatomoradiologiques chez l’enfant Structures labyrinthiques: il peut persister un liseré peri-chochléaire jusqu’à 4-5 ans. Le méat auditif interne est court à la naissance et s’allonge pendant les 10 ères années. Les osselets peuvent présenter une hypodensité centrale correspondant à la moelle hématopoïétique jusqu’à l’âge de 2 ans. La pneumatisation des cavités tympanomastoïdiennes est peu développée à la naissance expliquant le risque de paralysie faciale obstétricale traumatique lors d’utilisation de forceps. Otites moyennes chroniques cholestéatomateuses (OMCC) Généralités - Il s’agit de la présence d’un épithéluim malpighien kératinisant dans les cavités de l’oreille moyenne. - L’hypothèse la plus vraisemblable est celle de la migration épithéliale à partir des berges d’une perforation tympanique ou d’une poche de rétraction de la membrane tympanique. Clinique - Otorrhée chronique purulente et fétide - Hypoacousie - Vertiges - Complications: paralysie faciale, méningite - Découverte fortuite à l’examen otoscopique Imagerie TDM Technique - Coupes axiales millimétriques en haute résolution sans injection de produit de contraste avec des reconstructions coronales. - L’injection est indiquée en cas de suspicion de malformation vasculaire ou de tumeur. Résultats Deux signes à rechercher: Présence d’une masse tissulaire dans les cavités tympano-mastoïdeinnes, homogène non calcifiée. Elle est très évocatrices en cas de: - Opacité nodulaire « en boule » dont les contours sont convexes ou polylobés, ou encore irréguliers et « hérissés ». - Localisation préférentielle dans l’attique et/ou antre. - Effet de masse sur la chaîne ossiculaire qui est refoulée en dedans vers la paroi médiale de la caisse. Ostéolyse: - Lyse du mur de la logette ou son bord inférieur. émoussement de - Lyse du tegmen tympani en regard de la masse. - Lyse de la coque osseuse du CSC latéral: signe tardif mais très spécifique. -Lyse du canal de la 2ème portion du facial. -Lyse de la chaîne ossiculaire fréquente mais non spécifique. Extension du cholestéatome Tegmen tympani: une déhiscence osseuse du tegmen en regard d’une masse atticale doit faire rechercher une méningocèle par IRM. CSC latéral: la lyse de sa coque osseuse est mise en évidence par la TDM. L’atteinte vestibulaire nécessite une IRM. Récessus postérieur de la caisse du tympan: l’extension vers le rétrotypan est fréquente chez l’enfant. Extension vers la mastoïde. Extension vers le conduit auditif externe. TDM coupes coronales: comblement total de l’oreille moyenne avec un aspect érodé du mur de la logette, une lyse du tegmen tympani en regard de la masse et une lyse partielle de la chaîne ossiculaire évoquant une OMCC. TDM coupes coronales: comblement des cellules mastoïdiennes avec lissage de leur parois évoquant une OMCC OMCC responsable d’une lyse de la chaîne ossiculaire avec atteinte du nerf facial et de l’oreille interne compliquée d’un abcès cérébelleux homolatéral chez une fille de 10 ans. TDM coupes coronales: comblement attical avec émoussement du mur de la logette. Tegmen tympani respecté. Imagerie et surveillance post opératoire Une TDM doit être réalisée 12mois après la chirurgie. On peut rencontrer trois éventualités: Absence de masse tissulaire épaississement de la muqueuse. Présence d’une masse tissulaire polylobée ou d’un foyer d’ostéolyse faisant suspecter un cholestéatome résiduel. ou simple Un comblement diffus et non spécifique de la cavité de tympanoplastie sans image de lyse associée pouvant correspondre à une muqueuse inflammatoire hyperplasique, à un tissu cicatriciel ou à un cholestéatome résiduel. C’est l’indication d’une IRM: séquences axiales et coronales en spin écho T1 réalises 30-45 min après injection. La séquence de diffusion repose sur l’absence de diffusion de l’eau au sein du tissu cholésteatomateux. Celui-ci apparaît en hypersignal. Résultats de l’IRM: Le cholestéatome ne se rehausse jamais. Le tissu cicatriciel se rehaussent tardivement. Otites moyennes chroniques non cholestéatomateuses La TDM est indiquée en cas d’hypoacousie importante associée et en cas d’otorrhée intarissable. Résultats Comblement non spécifique tympano-mastoïdiennes. des cavités Epaississement inflammatoire de la muqueuse. Epaississement de la chaîne ossiculaire notamment de l’étrier. Epaississement des parois de la caisse notamment de l’attique et/ou du corps de l’enclume. Epaississment voire ossification des ligaments annexes aux osselets. Tympatosclérose aboutissant à une hypoacousie de transmission. TDM en coupes coronales: comblement de l’épitympan par un matériel de densité similaire à celle des parties molles avec respect du tegmen tympani, du mur de la logette et de la chaîne ossiculaire évoquant une OMCNC Comblement de l’aditus avec respect de la chaîne ossiculaire et du mur de la logette évoquant un otite moyenne simple TDM en coupes axiales: comblement total de la caisse du tympan avec respect de la chaîne ossiculaire et de la 2éme portion du nerf facial. attique aditus 2ème portion de facial antre Comblement total de l’oreille moyenne avec respect du nerf facial 3 2 1 Comblement de la caisse du tympan avec respect du CSCE 1- CSC externe en coupes axiales 2- 1ére portion du nerf facial 3- ganglion géniculé Surveillance post thérapeutique La TDM est indiquée après chirurgies si une hypoacousie de transmission persiste après tympanoplastie. Deux anomalies peuvent être retrouvées: Disjonction de l’ossiculoplastie. Comblement des cavités de l’oreille moyenne responsable d’un défaut de fonctionnement de l’ossiculoplastie. Conclusion La TDM et l’IRM jouent actuellement un rôle important dans la prise en charge des otites chroniques. La TDM permet de faire le diagnostic positif et le bilan d’extension des lésions. L’IRM est surtout utile chez les patients opérés.
